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1、 學 生 本 人 基 本 情 況 姓 名 性 別 出生年月 申 報 人 照 片 政治面貌 民 族 貧困建檔立卡戶 口是 口否 家 庭 人口數(shù) 身份證 號 碼 就讀學校 專業(yè) 年級 孤 兒 口是 口否 烈士子女 口是 口否 單親 口是 口否 通訊 信息 詳細通訊地址 郵政編碼 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 戶 籍 家 庭 成 員 情 況 姓名 年齡 稱謂 從事產業(yè)（職業(yè)） 年收入（元） 是否低保 人 口 健康狀

2、況 家庭收入來源 2015年家庭人均純收入_________________（元，）主要來源于： 造成家庭貧困主要原因 一卡通（一折通）帳號 簽 字 學生本人 學生家長或監(jiān)護人 山西省雨露計劃實施方式改革試點縣 農村貧困生補助資金申報審批表 學生戶籍所在 村委意見 （蓋 章） 年 月 日 學生戶籍所在 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）意見 （蓋 章） 年 月 日 學生所在 學校意見 （蓋 章） 年 月 日 縣扶貧辦 意 見 （蓋 章） 年 月 日 縣財政局 意 見 （蓋 章） 年 月 日 備注：此表一式三份（省扶貧辦、縣財政局、縣扶貧辦各一份） 2 三類材料#