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1、小兒發(fā)熱的診斷及處理小兒發(fā)熱的診斷及處理正常體溫直腸溫度一般比口腔高0.30.5,腋窩溫度比口腔溫度低0.20.4。測定部位 測量時間（min） 正常值（） 肛門（直腸5cm） 2-336.238 口腔(舌下) 2-33637.4 皮膚(腋下) 53637發(fā)熱的概念 當(dāng)機體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。體溫超過其基礎(chǔ)體溫1以上時，則應(yīng)考慮有病理情況存在。發(fā)熱的分度(以口腔測量為準(zhǔn))可分為: 低熱 37.338 中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41以上感染性疾病感染性疾?。翰〔?因因 發(fā)熱

2、的首位原因 全身性或局灶性 病原體：細菌細菌、病毒病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等。結(jié)締組織疾?。捍ㄆ椴?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等腫瘤：白血病、淋巴瘤等；甲狀腺功能亢進重度脫水其他非感染性疾病非感染性疾病 病病 因因 某些致熱因素使體溫調(diào)定點上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱 物理性，如中暑 化學(xué)性，如重度安眠藥中毒 機械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱。其中高熱、無汗是這類發(fā)熱的特點 是小兒的常見病癥，許多疾病的始發(fā)癥狀，最常見者為上呼吸道感染?？砂橛蓄^痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但發(fā)熱又是一系列潛在

3、或嚴(yán)重疾病的先兆，伴隨多樣的臨床表現(xiàn)。因此，發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴(yán)重疾病或自限性疾病 可根據(jù)臨床癥狀或體征來預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重疾病的危險性。一般情況下，可根據(jù)患者的皮膚顏色、活動情況、呼吸狀態(tài)及有無脫水等表現(xiàn)對發(fā)熱進行警示分級評估。同時可根據(jù)心率、血壓和毛細血管充盈時間預(yù)示嚴(yán)重疾病的存在可能。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床評估臨床評估 嚴(yán)重細菌感染的臨床癥狀和體征包括:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動、痰鳴音、濕啰音、腫塊2 cm和面色蒼白或前囟飽滿。 6個月的患兒與嚴(yán)重疾病相關(guān)的癥狀主要為嗜睡、活動減少、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、尿量減少和膽汁樣嘔吐。臨床評估臨床評估 發(fā)熱患兒的常規(guī)評估指標(biāo)

4、：體溫、心率、呼吸頻率和毛細血管充盈時間，當(dāng)出現(xiàn)不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細血管充盈時間3s時，提示存在嚴(yán)重疾病的可能，并需監(jiān)測血壓；發(fā)熱時出現(xiàn)心率減慢或不齊建議作為嚴(yán)重疾病的預(yù)警因素之一。 脫水情況下的臨床表現(xiàn)：與其他臨床表現(xiàn)(皮膚彈性改變、呼吸異常、眼眶凹陷、皮膚黏膜干燥、無淚心、率增快、囟門凹陷、精神萎靡和四肢發(fā)冷等)相比，毛細血管充盈時間延長較其他臨床表現(xiàn)特異度高，為85%。癥狀癥狀體征體征正常正常黃色預(yù)警（危險因素）黃色預(yù)警（危險因素）橙色警戒（中毒癥狀）橙色警戒（中毒癥狀）皮膚皮膚顏色顏色皮膚、嘴唇皮膚、嘴唇和舌顏色正常和舌顏色正常蒼白（家長主訴）蒼白（家長主訴）蒼白，花紋，倉灰

5、和發(fā)紺蒼白，花紋，倉灰和發(fā)紺活動活動反應(yīng)正常、反應(yīng)正常、清醒、正常清醒、正?？蘼暬蛭⑿蘼暬蛭⑿χ車h(huán)境無正常反應(yīng)、常刺激方能清對周圍環(huán)境無正常反應(yīng)、常刺激方能清醒、動作減少和無微笑醒、動作減少和無微笑對外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面對外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭叫弱、哭聲尖或持續(xù)哭叫呼吸呼吸鼻翼扇動，鼻翼扇動，呻吟呻吟氣促：氣促：6-126-12個月呼吸頻率為個月呼吸頻率為50/min50/min， 1212個月呼吸頻率為個月呼吸頻率為40/min40/min氣促：呼吸頻率氣促：呼吸頻率60/min60/min中至重度吸氣性凹陷中至重度吸

6、氣性凹陷氧飽和度氧飽和度95%95%，聞及濕啰音，聞及濕啰音脫水脫水正常皮膚、正常皮膚、眼睛和黏膜眼睛和黏膜濕潤濕潤黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細血管充盈時黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細血管充盈時間間3s3s和尿量減少和尿量減少皮膚彈性減弱皮膚彈性減弱其他其他發(fā)熱發(fā)熱5d5d、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負重、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負重、肢體癱瘓和腫塊肢體癱瘓和腫塊2cm2cm皮疹壓之不退、前囟飽滿、皮疹壓之不退、前囟飽滿、頸項強直、驚厥狀態(tài)、頸項強直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁樣嘔吐汁樣嘔吐建議建議選選擇實擇實驗驗室檢室檢查查血尿常規(guī)血尿常規(guī)評估臨床癥評估臨床癥狀和體征狀和體征尿液檢查、

7、血常規(guī)、尿液檢查、血常規(guī)、CRPCRP、血培養(yǎng)、血培養(yǎng)、腰椎穿刺（特別腰椎穿刺（特別1 1歲以內(nèi)）、歲以內(nèi)）、X X線胸片（體溫線胸片（體溫3939+ +血血WBC20WBC20109/L109/L）全血檢查、血培養(yǎng)、全血檢查、血培養(yǎng)、CRPCRP、尿液檢查、腰椎穿刺和尿液檢查、腰椎穿刺和X X線胸片、水電解質(zhì)和線胸片、水電解質(zhì)和血氣分析血氣分析重復(fù)重復(fù)評評估時估時間間4h4h3h3h1h1h 血常規(guī)檢查：血紅蛋白、血小板和白細胞 尿常規(guī)、大便常規(guī) C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT） 血、尿、糞便或痰培養(yǎng) X胸片 腦脊液檢查 腦電圖檢查 實驗室檢查實驗室檢查 腰椎穿刺檢查盡量爭取在抗生

8、素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、13個月嬰幼兒一般情況不佳者、13個月嬰幼兒WBC 15 109 L - 1。發(fā)熱的對癥治療 臨床常用的降溫措施主要有兩種， 一種是物理降溫 一種是藥物降溫 具體應(yīng)用哪一種降溫方法為好，應(yīng)該根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)和發(fā)熱程度來決定。 WHO規(guī)定，肛溫在39C以上、腋溫38.5時應(yīng)用解熱劑。不同情況小兒退熱方法不同 新生兒期發(fā)熱不宜采用藥物降溫，可以松開包被，降低溫箱溫度。因為新生兒體溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完善。嬰幼兒一般感染所致的發(fā)熱最好先采用適當(dāng)?shù)奈锢斫禍卮胧?3個月以下嬰兒肛溫大于38.5C時均應(yīng)認為有感染或嚴(yán)重感染存在，應(yīng)首先進行抗感染治療，而不主張先用

9、解熱劑。 但對麻疹等出疹性疾病的患兒不宜采用冷敷和酒精擦浴降溫，以免刺激皮膚，影響皮疹透發(fā)。藥物降溫需注意劑量不要太大，以免使患兒出汗過多引起虛脫或電解質(zhì)紊亂。 易發(fā)熱驚厥或肛溫在39以上時，可用非甾體類解熱藥物如對乙酰氨基酚、布洛芬等。一、物理降溫法輻射降溫法溫水降溫法冷敷降溫法輻射降溫法 小兒高熱時，若周圍環(huán)境溫度不很冷，采用揭去被子、解開衣服等是促進人體散熱的最好方法。主要適用于新生兒。 溫水降溫法溫水擦?。航忾_患兒衣服，如室溫在22以上可脫去所有衣服。用小毛巾在溫水(32-34)中浸透，給患兒進行擦浴，持續(xù)擦洗前額、枕部、頸部、腋窩、腹股溝部等大血管流經(jīng)處及四肢20min左右。 溫水洗

10、?。簩㈤T窗關(guān)好，不可有對流風(fēng)或直吹風(fēng)，室溫在2426之間，水量以沒至軀干為宜。托起關(guān)肩部，身體臥于盆中，時間以510min為宜，半小時后測體溫。注意：水溫不可過冷或過熱，浴中需加水時應(yīng)在遠離患兒處攪動。病情重及精神、面色、呼吸出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止。(3) 溫濕敷：30度左右溫水沾濕大毛巾。注意事項同上。按著熱的擴散原理，隨孩子的大小，用小毛巾或大毛巾浸泡于低于病兒體溫12度的溫水中，擰干后輔放在患兒的胸腹部，或裹住患兒身體，只需露出面部及足底約10min左右更換一次。如病兒臉色發(fā)紫、發(fā)抖、四肢發(fā)涼時，應(yīng)停止使用。(4) 溫水浸足法：用低于體溫23的溫水浸足30min。3.冷敷降溫法溫水降溫法及解

11、熱劑無效時，在應(yīng)用冬眠靈的基礎(chǔ)上使用。(1) 冷濕敷法：將毛巾浸濕在冰水或冷水中后擰成半干，將毛巾放在病孩頭上，待毛巾變暖后更換，兩塊小毛巾可交替使用。高熱時還可以放在額部、腋下、大腿根部。(2) 冰敷法：將10%鹽水冰袋外邊用布包好，將冰袋按平，置于前額或置于枕后 注意：皮膚和冰袋之間要用毛巾或手絹隔開，以免患兒不舒服或局部組織凍傷。胸部和腹部不可放冰袋，以防止心率減慢或腹瀉。(3) 酒精擦?。簩⒓啿冀冈?050的酒精或白酒中(加等量溫水或加熱到30左右)，擰成半干后進行擦浴。 按全身方向如下，上肢：腋下頸側(cè)上臂外側(cè)手背；腋下上臂內(nèi)側(cè)手心；下肢：側(cè)髖部大腿外測足背；腹股溝大腿內(nèi)側(cè)。 注意:

12、3歲以下不應(yīng)用；胸腹部不可擦，以免引起心率減慢及腹瀉；動作要輕柔，皮膚擦至發(fā)紅為宜，不要將皮膚擦破。(4) 冷鹽水灌腸：嬰幼兒用冷鹽水150-300ml，兒童用300-500ml，冷鹽水溫度為20左右。 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 腎上腺皮質(zhì)激素二、藥物降溫解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥對乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，腋溫38.5或出現(xiàn)明顯不適時，建議采用退熱劑治療。3個月以上兒童常用退熱劑劑量：對乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg)，口服，隔時間4h，每天最多4次（最大劑量為2400mg/d）,用藥不超過3天。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3個月以內(nèi)的

13、嬰幼兒建議采用物理降溫方法嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法 先用布洛芬10mg/kg, 4h后對乙酰氨基酚15mg/kg。 對乙酰氨基酚12.5mg/kg, 4h后布洛芬5mg/kg。每4h交替使用，療程不超過3d。單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對乙酰氨基酚強且維持時間久，特別是用藥后4、6h，但口服對乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0.5h比布洛芬更明顯。注意事項 安乃近可致中性粒細胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用。 阿司匹林與其他退熱劑（對乙酰氨基酚和布洛芬）退熱效果相當(dāng)，但增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險；同時可影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合癥風(fēng)險。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。 鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻報道，反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。使用退熱藥物時，劑量不宜過大，以防患兒出汗過多導(dǎo)致虛脫。發(fā)熱時鼓勵患者多喝水。小嬰兒的發(fā)熱或其他患者體溫超過39-40時，應(yīng)及時對癥處理。病因不明時，不要濫用抗菌素。使用冰塊進行物理降溫時，應(yīng)注意患者的反應(yīng)。注意事項