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1、 第十三章第十三章 腎功能不全腎功能不全 (Renal insufficiency) 本章內(nèi)容本章內(nèi)容1 1、急性腎功能衰竭、急性腎功能衰竭（1 1）急性腎功能衰竭的病因、分類）急性腎功能衰竭的病因、分類（2 2）急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制）急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（3 3）急性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體的主要變化）急性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體的主要變化2 2、慢性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭（1 1）慢性腎功能衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制）慢性腎功能衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制（2 2）慢性腎功能不全的發(fā)展過程）慢性腎功能不全的發(fā)展過程（3 3）慢性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體的主要變化）慢性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體的主要變化3 3、尿毒癥、尿毒癥

2、 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈收縮收縮近球細(xì)胞近球細(xì)胞致密斑致密斑出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈舒張舒張正常腎功能正常腎功能1 1、排謝、排謝2 2、調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)3 3、內(nèi)分泌功能、內(nèi)分泌功能 腎血腎血流量流量尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過腎小球?yàn)V過面積腎小球?yàn)V過面積腎小球?yàn)V過膜通透性腎小球?yàn)V過膜通透性腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓腎小管的功能腎小管的功能 重吸收重吸收 濃縮與稀釋濃縮與稀釋 分泌分泌 H+ K + NH3腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟的內(nèi)分泌功能 腎素腎素 前列腺素前列腺素 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 羥化羥化 1，25（OH)2Vi

3、tD3 胃泌素、甲狀旁腺激素（胃泌素、甲狀旁腺激素（PTH） 一、一、腎功能不全的定義腎功能不全的定義 當(dāng)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，當(dāng)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，動(dòng)物體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，表現(xiàn)為代謝產(chǎn)動(dòng)物體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有尿量和尿質(zhì)的改變以及腎紊亂，并伴有尿量和尿質(zhì)的改變以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙所引起的一系列病理臟內(nèi)分泌功能障礙所引起的一系列病理生理變化過程，稱為腎功能不全生理變化過程，稱為腎功能不全(renal (renal insufficiency)insufficiency)。二、引起腎功能不全

4、的原因和分類二、引起腎功能不全的原因和分類（一）原因（一）原因 1.1. 腎臟疾病腎臟疾病如急性、性腎小球腎炎，腎如急性、性腎小球腎炎，腎盂腎炎，盂腎炎， 化學(xué)毒物和生物性毒物引起的化學(xué)毒物和生物性毒物引起的急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤等急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤等 2.2.腎外疾病腎外疾病 如全身性血液循環(huán)障礙如全身性血液循環(huán)障礙( (休克、休克、心力衰竭心力衰竭), ),全身代謝障礙全身代謝障礙( (如糖尿病如糖尿病) )以及以及尿路疾患尿路疾患( (尿路結(jié)石、腫瘤壓迫尿路結(jié)石、腫瘤壓迫) )等等 （二）分類（二）分類依據(jù)依據(jù)發(fā)生的速度發(fā)生的速度: :急性腎功能不全和慢性腎功能急性腎

5、功能不全和慢性腎功能不全；不全；依據(jù)發(fā)生后的依據(jù)發(fā)生后的危害程度危害程度：腎功能不全和腎功能：腎功能不全和腎功能衰竭；兩種之間無本質(zhì)區(qū)別，只是危害程度不衰竭；兩種之間無本質(zhì)區(qū)別，只是危害程度不同同 。依據(jù)依據(jù)腎器官受損腎器官受損與否與否: : 功能性、器質(zhì)性功能性、器質(zhì)性 第二節(jié)第二節(jié) 腎功能不全腎功能不全發(fā)生基本環(huán)節(jié)發(fā)生基本環(huán)節(jié) 腎功能不全的基本環(huán)節(jié)：腎功能不全的基本環(huán)節(jié)：腎小球?yàn)V過功能障礙腎小球?yàn)V過功能障礙腎小管重吸收、排泄、分泌功能障礙腎小管重吸收、排泄、分泌功能障礙腎臟的內(nèi)分泌功能障礙腎臟的內(nèi)分泌功能障礙 一、腎小球?yàn)V過功能障礙一、腎小球?yàn)V過功能障礙 腎臟濾過功能以腎小球?yàn)V過率（腎臟濾

6、過功能以腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate , , GFRGFR）來衡量。）來衡量。影響影響GFRGFR下降下降因素：因素： 腎血流量腎血流量 腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓 腎小球?yàn)V過膜的面積腎小球?yàn)V過膜的面積 腎小球?yàn)V過膜的通透性腎小球?yàn)V過膜的通透性（一）腎血流量減少（一）腎血流量減少 實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)動(dòng)脈壓過低時(shí)，腎臟血液實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)動(dòng)脈壓過低時(shí)，腎臟血液灌流量即明顯減少，并有腎小動(dòng)脈的收灌流量即明顯減少，并有腎小動(dòng)脈的收縮，因而使縮，因而使GFRGFR減少，并可使減少，并可使腎小管因腎小管因缺血缺氧而發(fā)生變性、壞死缺血缺氧而發(fā)生變性、壞死，從而加重，從而加

7、重腎功能不全的發(fā)展。此外，腎臟內(nèi)血流腎功能不全的發(fā)展。此外，腎臟內(nèi)血流分布的異常，其主要表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流分布的異常，其主要表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量明顯減少。量明顯減少。( (二二) ) 腎小球有效濾過壓降低腎小球有效濾過壓降低腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管血壓腎小球毛細(xì)血管血壓-( -(腎小球囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓腎小球囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓) )大失血、脫水大失血、脫水尿路梗阻、尿路梗阻、腎間質(zhì)淤血水腫腎間質(zhì)淤血水腫血漿白蛋白血漿白蛋白腎小管阻塞，囊內(nèi)壓增加腎小管阻塞，囊內(nèi)壓增加 ( (三三) )腎小球?yàn)V過面積減少腎小球?yàn)V過面積減少 在病理?xiàng)l件下如缺血、中毒等，腎小在病理?xiàng)l件下如缺血、

8、中毒等，腎小球的大量破壞，可引起腎小球?yàn)V過面積球的大量破壞，可引起腎小球?yàn)V過面積和和GFRGFR的減少。的減少。 ( (四四) )腎小球?yàn)V過膜的通透性改變腎小球?yàn)V過膜的通透性改變 二、腎小管功能障礙二、腎小管功能障礙 在腎缺血、缺氧、感染及毒物作用下，在腎缺血、缺氧、感染及毒物作用下，可以發(fā)生可以發(fā)生腎小管上皮細(xì)胞變性甚至壞腎小管上皮細(xì)胞變性甚至壞死、脫落死、脫落，從而導(dǎo)致腎小管重吸收、，從而導(dǎo)致腎小管重吸收、排泄、分泌功能障礙。排泄、分泌功能障礙。 尿沉渣尿沉渣 三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙在休克、脫水等腎前性因素作用時(shí)，腎素在休克、脫水等腎前性因素作用時(shí)，腎素- -血管緊血

9、管緊張素張素- -醛固酮系統(tǒng)活性即可增加，從而可提高平均醛固酮系統(tǒng)活性即可增加，從而可提高平均動(dòng)脈壓，促進(jìn)鈉水潴留；動(dòng)脈壓，促進(jìn)鈉水潴留；促紅細(xì)胞生成素（促紅細(xì)胞生成素（erythropoietinerythropoietin）形成減少，）形成減少，減緩了幼紅細(xì)胞增殖分化，可引起貧血。減緩了幼紅細(xì)胞增殖分化，可引起貧血。羥化羥化 1，25（OH)2VitD3合成減少合成減少、胃泌素、甲胃泌素、甲狀旁腺激素滅火減少狀旁腺激素滅火減少腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良。第三節(jié)第三節(jié) 急性腎功能不全急性腎功能不全 急性腎功能不全（急性腎功能不全（acute renal acute renal infuf

10、ficiencyinfufficiency）或急性腎衰竭（）或急性腎衰竭（acute acute renal failurerenal failure）是各種原因引起腎臟泌）是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥?，F(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥。 一一 急性腎功能不全的原因與分類急性腎功能不全的原因與分類 根據(jù)發(fā)病原因可分為：根據(jù)發(fā)病原因可分為： 腎前性急性腎功能不全腎前性急性腎功能不全 腎性急性腎功能不全腎性急性腎功能不全 腎后性急性腎功能不全腎后性急性腎功能不全 （一）腎前性急性腎功能不全（一）腎前性急性腎功能不全 腎前性急性腎功

11、能不全是由于腎臟血腎前性急性腎功能不全是由于腎臟血液灌流量急劇減少所致，常見于休克的液灌流量急劇減少所致，常見于休克的早期、大出血等。早期、大出血等。 由于腎前性急性腎功能不全時(shí)尚無腎實(shí)由于腎前性急性腎功能不全時(shí)尚無腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害，故當(dāng)血容量、血壓及質(zhì)的器質(zhì)性損害，故當(dāng)血容量、血壓及心輸出量恢復(fù)正常時(shí)，腎臟功能也隨即心輸出量恢復(fù)正常時(shí)，腎臟功能也隨即恢復(fù)正常?；謴?fù)正常。 （二）腎性急性腎功能不全（二）腎性急性腎功能不全 腎臟器質(zhì)性病變所引起的急性腎功能不腎臟器質(zhì)性病變所引起的急性腎功能不全稱為腎性急性腎功能不全。全稱為腎性急性腎功能不全。 較為常見的較為常見的如感染、變態(tài)反應(yīng)、腎結(jié)如感染、

12、變態(tài)反應(yīng)、腎結(jié)石、腎囊腫等所致；此外石、腎囊腫等所致；此外腎缺血及腎毒腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的急性腎物引起的急性腎小管壞死所致的急性腎功能不全。功能不全。 囊腫腎囊腫腎腎 囊 腫 切腎 囊 腫 切面面腎缺血腎缺血 多見于大出血、各種原因引起多見于大出血、各種原因引起的休克未得到及時(shí)搶救時(shí)；的休克未得到及時(shí)搶救時(shí)；腎毒物腎毒物 多見于重金屬多見于重金屬( (汞汞、砷、銻、砷、銻、鉛鉛) )，抗菌素，抗菌素( (二甲氧苯青霉素、新霉素、二甲氧苯青霉素、新霉素、多粘菌素、慶大霉素、先鋒霉素等多粘菌素、慶大霉素、先鋒霉素等) )，磺，磺胺類藥，某些有機(jī)化合物胺類藥，某些有機(jī)化合物( (

13、四氯化碳、氯四氯化碳、氯仿、甲醇、酚、甲苯等仿、甲醇、酚、甲苯等) )，殺蟲藥，細(xì)菌，殺蟲藥，細(xì)菌毒素等。毒素等。（三）腎后性因素：（三）腎后性因素： 主要是各種原因引起主要是各種原因引起的尿路疾患如狹窄、的尿路疾患如狹窄、炎癥、結(jié)石等。炎癥、結(jié)石等。二、急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制二、急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制 ( (一一) )原尿回漏入間質(zhì)原尿回漏入間質(zhì) 腎缺血或腎毒物引起腎小管上皮壞死腎缺血或腎毒物引起腎小管上皮壞死并進(jìn)而導(dǎo)致急性腎功能不全時(shí)，腎小管并進(jìn)而導(dǎo)致急性腎功能不全時(shí)，腎小管管腔內(nèi)原尿向腎間質(zhì)的回漏，可直接使管腔內(nèi)原尿向腎間質(zhì)的回漏，可直接使尿量減少，又可通過形成腎間質(zhì)水腫而尿量減少，

14、又可通過形成腎間質(zhì)水腫而壓迫腎小管和阻礙原尿通過，其結(jié)果是壓迫腎小管和阻礙原尿通過，其結(jié)果是腎小球囊內(nèi)壓增高，腎小球囊內(nèi)壓增高，GFRGFR進(jìn)一步減少。進(jìn)一步減少。 腎小管腎小管 注射麗絲胺綠染料注射麗絲胺綠染料 腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料原尿返流原尿返流 ( (二二) )腎小管阻塞腎小管阻塞 擠壓傷、缺血、中毒、感染等引起急性擠壓傷、缺血、中毒、感染等引起急性腎功能不全時(shí)，在病理組織切片中可發(fā)現(xiàn)腎功能不全時(shí)，在病理組織切片中可發(fā)現(xiàn)有壞死脫落的上皮細(xì)胞碎片、肌紅蛋白、有壞死脫落的上皮細(xì)胞碎片、肌紅蛋白、血紅蛋白等所形成的管型阻塞腎小管。腎血紅蛋白等所形成的管型阻塞腎小管。腎小管阻塞可能是

15、引起急性腎功能不全時(shí)少小管阻塞可能是引起急性腎功能不全時(shí)少尿的發(fā)病機(jī)制之一。尿的發(fā)病機(jī)制之一。 腎小管上皮變性壞死脫落阻塞腎小管上皮變性壞死脫落阻塞管型管型( (三三) )腎小球?yàn)V過功能障礙腎小球?yàn)V過功能障礙 主要因素有腎臟血液的灌流量減少，主要因素有腎臟血液的灌流量減少，腎小球有效濾過壓降低及腎小球?yàn)V過膜腎小球有效濾過壓降低及腎小球?yàn)V過膜的通透性改變等。的通透性改變等。 三、急性腎功能不全發(fā)病過程中三、急性腎功能不全發(fā)病過程中 各期的機(jī)能代謝變化各期的機(jī)能代謝變化 急性腎功能不全的發(fā)病過程一般可分為：急性腎功能不全的發(fā)病過程一般可分為：少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期 ( (一一) )少

16、尿期少尿期 持續(xù)持續(xù)8 81616天，持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相天，持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)（關(guān)（危重階段危重階段）。）。此期尿量顯著減少，并有體內(nèi)代謝此期尿量顯著減少，并有體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊產(chǎn)物的蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。亂等。1 1少尿或無尿及尿成分的變化少尿或無尿及尿成分的變化2 2水中毒水中毒 3 3高鉀血癥高鉀血癥 4 4代謝性酸中毒代謝性酸中毒5 5氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 紅細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型白細(xì)胞白細(xì)胞( (二二) )多尿期多尿期 特點(diǎn)特點(diǎn)：腎功能逐漸恢復(fù)，尿量明顯增多。腎功能逐漸恢復(fù)，尿量明顯增多。多尿的機(jī)制為：多尿的機(jī)制為：腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)正常；腎小球?yàn)V過功能

17、逐漸恢復(fù)正常；腎小管阻塞解除；腎小管阻塞解除；新生腎小管濃縮功能低下；新生腎小管濃縮功能低下；少尿期中潴留在血中的尿素濾出，滲透少尿期中潴留在血中的尿素濾出，滲透性利尿。性利尿。 ( (三三) )恢復(fù)期恢復(fù)期 此期動(dòng)物尿量和血中非蛋白氮含量都此期動(dòng)物尿量和血中非蛋白氮含量都基本恢復(fù)正常；水、電解質(zhì)和酸堿平衡基本恢復(fù)正常；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及其所引起的癥狀也逐漸消失。但紊亂及其所引起的癥狀也逐漸消失。但是，腎小管功能需要經(jīng)過數(shù)月才能完全是，腎小管功能需要經(jīng)過數(shù)月才能完全恢復(fù)正常?；謴?fù)正常。 四、急性腎功能不全的防治原則四、急性腎功能不全的防治原則 （一）（一）應(yīng)合理用藥應(yīng)合理用藥（二）（二

18、）積極預(yù)防休克的發(fā)生積極預(yù)防休克的發(fā)生 （三）（三）綜合治療措施綜合治療措施1 1適當(dāng)輸入液體，維持水電解質(zhì)平衡適當(dāng)輸入液體，維持水電解質(zhì)平衡 2 2對癥治療對癥治療 3 3積極抗感染積極抗感染 第四節(jié)慢性腎功能不全第四節(jié)慢性腎功能不全（自學(xué)自學(xué)） 任何原因使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，任何原因使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，且在且在較長時(shí)間內(nèi)較長時(shí)間內(nèi)，殘存的腎單位不能充，殘存的腎單位不能充分排出代謝產(chǎn)物和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒分排出代謝產(chǎn)物和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒穩(wěn)定穩(wěn)定，引起代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)在體內(nèi)，引起代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)在體內(nèi)逐漸潴留，水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂逐漸潴留，水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的病理生理過程

19、，稱慢性腎功能不全的病理生理過程，稱慢性腎功能不全（chronic renalinsufficiency ）。 一一 慢性腎功能不全的病因慢性腎功能不全的病因 和發(fā)病機(jī)制和發(fā)病機(jī)制 ( (一一) ) 原因原因 引起慢性腎功能不全的疾病，以慢引起慢性腎功能不全的疾病，以慢性腎小球腎炎為最常見，約占性腎小球腎炎為最常見，約占50506060。其他如慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎臟發(fā)其他如慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎臟發(fā)育不全以及結(jié)石、腫瘤等引起的尿道梗育不全以及結(jié)石、腫瘤等引起的尿道梗阻也可導(dǎo)致慢性腎功能不全。阻也可導(dǎo)致慢性腎功能不全。 （二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制 1 1 完整的腎單位學(xué)說完整的腎單位學(xué)說

20、 （intact intact nephronnephron hypothesis hypothesis） 此學(xué)說認(rèn)為：此學(xué)說認(rèn)為： 引起慢性腎損害的原始病因各不相引起慢性腎損害的原始病因各不相同，但是最終都會(huì)造成病變腎單位的功同，但是最終都會(huì)造成病變腎單位的功能喪失，腎只能由未受損的殘存腎單位能喪失，腎只能由未受損的殘存腎單位來承擔(dān)。來承擔(dān)。 喪失腎功能的腎單位越多，殘存的喪失腎功能的腎單位越多，殘存的完整腎單位就越少；當(dāng)殘存的腎單位少完整腎單位就越少；當(dāng)殘存的腎單位少到不能維持正常的泌尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境到不能維持正常的泌尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境就開始發(fā)生紊亂，亦即慢性腎功能不全就開始發(fā)生紊亂，亦即慢

21、性腎功能不全開始發(fā)生發(fā)展。開始發(fā)生發(fā)展。 2 2 矯枉失衡假說矯枉失衡假說 （trade-off hypothesistrade-off hypothesis） 當(dāng)腎單位和當(dāng)腎單位和GFRGFR進(jìn)行性減少，以致某進(jìn)行性減少，以致某一溶質(zhì)（如某電解質(zhì)）的濾過減少時(shí)，作一溶質(zhì)（如某電解質(zhì)）的濾過減少時(shí)，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，血液中一種相應(yīng)的抑為一種適應(yīng)性反應(yīng)，血液中一種相應(yīng)的抑制物（例如某一激素）就會(huì)抑制殘存腎單制物（例如某一激素）就會(huì)抑制殘存腎單位腎小管對該溶質(zhì)的重吸收，從而使該溶位腎小管對該溶質(zhì)的重吸收，從而使該溶質(zhì)隨尿排出不致減少而在血漿中的水平也質(zhì)隨尿排出不致減少而在血漿中的水平也不致升高。

22、不致升高。 隨著腎單位和隨著腎單位和GFRGFR的進(jìn)一步減少，該的進(jìn)一步減少，該溶質(zhì)的濾過也進(jìn)一步減少。盡管血漿中抑溶質(zhì)的濾過也進(jìn)一步減少。盡管血漿中抑制物仍起抑制作用，但因殘存腎單位過少制物仍起抑制作用，但因殘存腎單位過少, ,故不能維持該溶質(zhì)的排出，結(jié)果是溶質(zhì)在故不能維持該溶質(zhì)的排出，結(jié)果是溶質(zhì)在血漿中的濃度升高，即內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂。血漿中的濃度升高，即內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂。 鈣磷代謝的矯枉失衡 慢性腎臟疾患慢性腎臟疾患 腎單位腎單位 GFR GFR VitD3 血磷血磷 腎排磷腎排磷 腎排磷腎排磷 酸中毒酸中毒 腎排磷腎排磷 血磷血磷、血鈣、血鈣 血磷血磷 腎小管重吸收磷腎小管重吸收磷 PTH

23、血鈣血鈣 （健存腎單位）（健存腎單位） 血鈣血鈣 溶骨溶骨 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 二、慢性腎功能不全時(shí)二、慢性腎功能不全時(shí) 機(jī)能及代謝變化機(jī)能及代謝變化( (一一) )氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥1. 1. 血漿尿素氮濃度升高血漿尿素氮濃度升高 2 2血漿肌酐濃度升高血漿肌酐濃度升高3.3. 血清尿酸氮濃度有一定的升高，但程血清尿酸氮濃度有一定的升高，但程度度 較尿素、肌酐為輕較尿素、肌酐為輕 （二）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（二）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂1 1少尿和水腫少尿和水腫 2 2低鈉血癥低鈉血癥 3 3高鉀血癥高鉀血癥 4 4代謝性酸中毒代謝性酸中毒 5 5高鎂血癥高鎂血癥 6 6血磷升高，血鈣降

24、低及骨質(zhì)營養(yǎng)不良血磷升高，血鈣降低及骨質(zhì)營養(yǎng)不良 （三）腎性高血壓（三）腎性高血壓 機(jī)制是：機(jī)制是：1 1鈉、水潴留鈉、水潴留 2 2腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)的活性增高血管緊張素系統(tǒng)的活性增高 3 3腎臟形成血管舒張物質(zhì)腎臟形成血管舒張物質(zhì)( (前列腺素前列腺素E E2 2、A A2 2等等) )減少減少 （四）貧血（四）貧血 機(jī)制是：機(jī)制是：腎臟組織嚴(yán)重受損后，腎臟形成促紅細(xì)腎臟組織嚴(yán)重受損后，腎臟形成促紅細(xì)胞生成素減少；胞生成素減少；血液中潴留的毒性物質(zhì)如甲基胍對骨髓血液中潴留的毒性物質(zhì)如甲基胍對骨髓造血功能具有抑制作用；造血功能具有抑制作用；慢性腎功障礙可致腸道對鐵的吸收減少慢性腎功

25、障礙可致腸道對鐵的吸收減少; ;毒性物質(zhì)的蓄積可引起溶血及出血，從毒性物質(zhì)的蓄積可引起溶血及出血，從而造成紅細(xì)胞的破壞與丟失。而造成紅細(xì)胞的破壞與丟失。 （五）出血傾向（五）出血傾向 其主要臨床表現(xiàn)為皮下淤斑和粘膜其主要臨床表現(xiàn)為皮下淤斑和粘膜出血，如鼻出血和胃腸道出血等。一般出血，如鼻出血和胃腸道出血等。一般認(rèn)為血小板數(shù)量減少不是造成出血的主認(rèn)為血小板數(shù)量減少不是造成出血的主要原因，而是血小板的功能障礙。要原因，而是血小板的功能障礙。 （六）免疫功能障礙（六）免疫功能障礙 慢性腎功能不全晚期常并發(fā)免疫功能慢性腎功能不全晚期常并發(fā)免疫功能障礙，而且以細(xì)胞免疫異常為主如尿毒障礙，而且以細(xì)胞免疫異

26、常為主如尿毒癥動(dòng)物血中淋巴細(xì)胞減少，癥動(dòng)物血中淋巴細(xì)胞減少，T T淋巴細(xì)胞的淋巴細(xì)胞的絕對數(shù)降低，遲發(fā)型皮膚變態(tài)反應(yīng)減弱絕對數(shù)降低，遲發(fā)型皮膚變態(tài)反應(yīng)減弱等。等。 可能與毒性物質(zhì)對淋巴細(xì)胞的分化和可能與毒性物質(zhì)對淋巴細(xì)胞的分化和成熟有抑制作用，或者對淋巴細(xì)胞有毒成熟有抑制作用，或者對淋巴細(xì)胞有毒性作用等因素有關(guān)。性作用等因素有關(guān)。 第五節(jié)第五節(jié) 尿毒癥尿毒癥 （uremiauremia） 一一 概念概念 是腎機(jī)能不全的最嚴(yán)重的表現(xiàn)，是由腎是腎機(jī)能不全的最嚴(yán)重的表現(xiàn)，是由腎機(jī)能衰竭而導(dǎo)致的應(yīng)從腎排出的毒性物質(zhì)機(jī)能衰竭而導(dǎo)致的應(yīng)從腎排出的毒性物質(zhì)蓄積在體內(nèi)，而引起機(jī)體自體中毒的綜合蓄積在體內(nèi)，而引

27、起機(jī)體自體中毒的綜合性癥候群，稱為尿毒癥。性癥候群，稱為尿毒癥。 二二 分類分類 根據(jù)血液中非蛋白氮的含量分為：根據(jù)血液中非蛋白氮的含量分為： 真性尿毒癥真性尿毒癥 假性尿毒癥假性尿毒癥 指血液中非蛋白氮含量明顯增多的指血液中非蛋白氮含量明顯增多的尿毒癥，稱為尿毒癥，稱為真性尿毒癥真性尿毒癥。 某些腎機(jī)能不全時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)以某些腎機(jī)能不全時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)以神經(jīng)癥狀為主的尿毒癥，但血液中神經(jīng)癥狀為主的尿毒癥，但血液中非蛋白氮含量不升高，故稱非蛋白氮含量不升高，故稱假性尿假性尿毒癥毒癥。 三三 原因及機(jī)制原因及機(jī)制 原因：原因： 嚴(yán)重的急性或慢性腎功能不全時(shí)，嚴(yán)重的急性或慢性腎功能不全時(shí)，均可引起尿毒癥

28、。均可引起尿毒癥。 -尿毒癥毒素（尿毒癥毒素（uremia toxin)uremia toxin)機(jī)理：機(jī)理：（一）胍類化合物的作用（一）胍類化合物的作用 在尿毒癥患者的血液中，各種胍類在尿毒癥患者的血液中，各種胍類化合物的含量增多，其中最受重視的是化合物的含量增多，其中最受重視的是甲基胍，其次為胍基琥珀酸。甲基胍，其次為胍基琥珀酸。 1 1甲基胍甲基胍( (毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)) ) 體內(nèi)精氨酸代謝的產(chǎn)物體內(nèi)精氨酸代謝的產(chǎn)物 體外：降低乳酸脫氫酶和體外：降低乳酸脫氫酶和ATP酶活性酶活性(-)氧化磷酸化。氧化磷酸化。 2 2胍基琥珀酸胍基琥珀酸 抑制血小板第抑制血小板第3

29、 3因子的活性，促進(jìn)溶血抑制因子的活性，促進(jìn)溶血抑制血小板粘著。血小板粘著。 抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化作用抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化作用- -免疫功能下降。免疫功能下降。 （-）轉(zhuǎn)酮醇酶轉(zhuǎn)酮醇酶神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙 抽搐、心動(dòng)過速、溶血、出血。抽搐、心動(dòng)過速、溶血、出血。（二）（二） 胺類胺類 芳香族胺、脂肪族胺神經(jīng)毒性作用芳香族胺、脂肪族胺神經(jīng)毒性作用 脂肪族胺、多胺引起貧血脂肪族胺、多胺引起貧血 多胺血管通透性水腫多胺血管通透性水腫 （三）甲狀旁腺激素（三）甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, parathyroid hormone, PTHPTH) ) 引起中樞和外周神經(jīng)

30、損害引起中樞和外周神經(jīng)損害 引起腎性骨營養(yǎng)不良引起腎性骨營養(yǎng)不良 引起皮膚瘙癢和軟組織壞死引起皮膚瘙癢和軟組織壞死 促使?jié)冃纬纱偈節(jié)冃纬?其他毒性物質(zhì)的作用其他毒性物質(zhì)的作用 . . 尿素尿素 血漿尿素濃度的增高，血漿尿素濃度的增高，形成氰酸鹽蛋白形成氰酸鹽蛋白質(zhì)發(fā)生氨基甲?；?，質(zhì)發(fā)生氨基甲?；?，抑制單胺氧化酶，黃抑制單胺氧化酶，黃嘌呤氧化酶，使胍基琥珀酸產(chǎn)生增多，從嘌呤氧化酶，使胍基琥珀酸產(chǎn)生增多，從而而引起胃潰瘍、出血傾向。引起胃潰瘍、出血傾向。 （部分學(xué)者認(rèn)為部分學(xué)者認(rèn)為）僅部分患者血液中尿素明顯）僅部分患者血液中尿素明顯升高；給正常人投以尿素，僅引起口渴和少尿；升高；給正常人投以尿

31、素，僅引起口渴和少尿；尿毒癥患者癥狀并不一定與尿素水平相關(guān)。尿毒癥患者癥狀并不一定與尿素水平相關(guān)。 2. 2. 肌酐的作用肌酐的作用 在體外實(shí)驗(yàn)，給正常狗血液中注入肌酐，在體外實(shí)驗(yàn)，給正常狗血液中注入肌酐，使其濃度相當(dāng)于重癥尿毒癥病人或動(dòng)物血中使其濃度相當(dāng)于重癥尿毒癥病人或動(dòng)物血中肌酐濃度時(shí)，即可引起溶血。此外，肌酐還肌酐濃度時(shí)，即可引起溶血。此外，肌酐還可引起動(dòng)物嗜睡和糖耐量降低。可引起動(dòng)物嗜睡和糖耐量降低。 3. 3. 尿酸的作用尿酸的作用 4. 4. 酚和酚酸的作用酚和酚酸的作用 四四 尿毒癥的主要臨床表現(xiàn)尿毒癥的主要臨床表現(xiàn) （一）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（一）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀是尿毒癥

32、的主要癥神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀是尿毒癥的主要癥狀。在尿毒癥早期，患者往往有頭昏、狀。在尿毒癥早期，患者往往有頭昏、頭痛、乏力等癥狀。隨著病情的加重可頭痛、乏力等癥狀。隨著病情的加重可出現(xiàn)煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、抽搐；最后出現(xiàn)煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、抽搐；最后可發(fā)展到嗜睡和昏迷?？砂l(fā)展到嗜睡和昏迷。（二）消化系統(tǒng)癥狀（二）消化系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化不良；病情加重可出現(xiàn)嘔吐或腹瀉。不良；病情加重可出現(xiàn)嘔吐或腹瀉。（三）心血管系統(tǒng)癥狀（三）心血管系統(tǒng)癥狀 由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質(zhì)等的作用，鈉水

33、潴留、貧血及毒性物質(zhì)等的作用，可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損等。等。 （四）呼吸系統(tǒng)癥狀（四）呼吸系統(tǒng)癥狀 出現(xiàn)酸中毒時(shí)，呼吸慢而深，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)酸中毒時(shí)，呼吸慢而深，嚴(yán)重時(shí)可見到酸中毒特殊性的庫斯毛爾呼吸。可見到酸中毒特殊性的庫斯毛爾呼吸。 嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肺水腫，纖維素性胸嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肺水腫，纖維素性胸膜炎或肺鈣化等病變。膜炎或肺鈣化等病變。 （五）皮膚癥狀（五）皮膚癥狀 皮膚瘙癢是尿毒癥常見的癥狀，患皮膚瘙癢是尿毒癥常見的癥狀，患者皮膚干燥、脫屑并呈黃褐色，輕微挫者皮膚干燥、脫屑并呈黃褐色，輕微挫傷即可引起皮膚淤斑。由于汗液中含有傷即可引起皮膚淤斑。由

34、于汗液中含有較高濃度的尿素，因此在汗腺開口處有較高濃度的尿素，因此在汗腺開口處有尿素的白色結(jié)晶，稱為尿素霜。尿素的白色結(jié)晶，稱為尿素霜。（六）物質(zhì)代謝障礙（六）物質(zhì)代謝障礙糖耐量降低，且對外源性胰島素不敏感糖耐量降低，且對外源性胰島素不敏感 負(fù)氮平衡，可造成患病動(dòng)物消瘦、惡病負(fù)氮平衡，可造成患病動(dòng)物消瘦、惡病質(zhì)和低白蛋白血癥。質(zhì)和低白蛋白血癥。 五、防治尿毒癥的病生基礎(chǔ)五、防治尿毒癥的病生基礎(chǔ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 防止腎負(fù)荷加重防止腎負(fù)荷加重 透析治療透析治療 腎移植腎移植思考題思考題：1. 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)？腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)？2. 腎功能不全對機(jī)體有何影響？腎功能不全對機(jī)體有何影響？3. 尿毒癥的概念和對動(dòng)物機(jī)體的影響。尿毒癥的概念和對動(dòng)物機(jī)體的影響。