《外科學(xué)教學(xué)課件：第五章 外科休克》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《外科學(xué)教學(xué)課件：第五章 外科休克（89頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第五章第五章 外科休克外科休克定義定義 休克（休克（shock）是機(jī)體遭受強(qiáng)烈）是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血有效循環(huán)血容量容量減少，組織灌注不足（缺血減少，組織灌注不足（缺血缺氧），細(xì)胞代謝紊亂和功能受缺氧），細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。損為主要病理生理改變的綜合征。有效循環(huán)血量，是指有效循環(huán)血量，是指單位時(shí)間單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)循環(huán)的的血量（不包括貯存于肝、脾的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量）。中的血量）。有效循環(huán)血量依賴(lài)于三個(gè)因素有效循環(huán)血量依賴(lài)于三

2、個(gè)因素本質(zhì) 氧供給不足 氧需求增加特征 產(chǎn)生炎癥介質(zhì) 恢復(fù)供氧 促其對(duì)氧有效利用 重新建立氧的供需平衡 保持正常細(xì)胞功能一、分類(lèi)一、分類(lèi) 低血容量休克低血容量休克*(創(chuàng)傷性、失血性創(chuàng)傷性、失血性) 感染性休克感染性休克*(又稱(chēng)中毒性休克又稱(chēng)中毒性休克) 心源性休克心源性休克 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克病因病因 急性大量出血急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、宮外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱(chēng)為失血性休克。 大量血漿喪失大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)）引起。 脫水脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱(chēng)為創(chuàng)傷性休克

3、。 由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見(jiàn)于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也多見(jiàn)于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見(jiàn)于革蘭氏陽(yáng)性菌，以及霉菌，可見(jiàn)于革蘭氏陽(yáng)性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。病毒和立克次體的感染。感染性休克感染性休克病因病因 由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，常，心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。充盈不足，致心輸出量銳減。 由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷由于劇烈的刺激（如疼

4、痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周?chē)枇︿J減，有效循管擴(kuò)張，周?chē)枇︿J減，有效循環(huán)量相對(duì)不足所致。環(huán)量相對(duì)不足所致。 某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)致全身血管使人體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。驟然擴(kuò)張，引起休克。 二、病理生理變化二、病理生理變化 微循環(huán)變化微循環(huán)變化 體液代謝改變體液代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 有效循環(huán)血量銳減 組織灌注不足 產(chǎn)生炎癥介質(zhì)（一）微循環(huán)變化（一）微循環(huán)變化 微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期休克

5、的代償期休克的代償期 微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期進(jìn)入休克抑制進(jìn)入休克抑制期期 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期彌散性血管內(nèi)彌散性血管內(nèi)凝血凝血循環(huán)血量循環(huán)血量血壓血壓主主 動(dòng)脈弓動(dòng)脈弓興奮興奮 頸動(dòng)脈竇頸動(dòng)脈竇延髓心跳中樞延髓心跳中樞 交感神經(jīng)交感神經(jīng) 血管舒縮中樞血管舒縮中樞心排出量心排出量 腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺兒茶酚胺節(jié)后纖維節(jié)后纖維 周?chē)つw、骨骼肌和內(nèi)臟（肝、脾等）周?chē)つw、骨骼肌和內(nèi)臟（肝、脾等）的小血管和微血管的平滑?。ò?xì)血的小血管和微血管的平滑肌（包括毛細(xì)血管前括約?。?qiáng)烈收縮管前括約?。?qiáng)烈收縮心跳加快心跳加快微動(dòng)脈微動(dòng)脈微靜脈微靜脈毛細(xì)血管毛細(xì)血管前括約肌前括約肌直接通路

6、內(nèi)皮細(xì)胞真毛細(xì)血管真毛細(xì)血管 小血管和微血管的平滑肌強(qiáng)烈收縮小血管和微血管的平滑肌強(qiáng)烈收縮 動(dòng)靜脈短路和直接通道開(kāi)放動(dòng)靜脈短路和直接通道開(kāi)放微動(dòng)脈的阻力增高，毛細(xì)血管的血流減少微動(dòng)脈的阻力增高，毛細(xì)血管的血流減少回心血量尚可保持回心血量尚可保持 血管外液體進(jìn)入血血管外液體進(jìn)入血血壓仍維持不變血壓仍維持不變 管內(nèi)、血量得到部管內(nèi)、血量得到部(休克的代償期）休克的代償期） 分補(bǔ)償。分補(bǔ)償。腦和心的微血管腦和心的微血管a受體較少，受體較少，故腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈收縮不故腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到明顯，重要生命器官仍得到較充足的血液灌流。較充足的血液灌流。微循環(huán)血量微循環(huán)血量 進(jìn)入毛細(xì)

7、血管進(jìn)入毛細(xì)血管的血量的血量 組織灌流不足，組織灌流不足，氧和養(yǎng)份不能帶進(jìn)組織氧和養(yǎng)份不能帶進(jìn)組織 組織組織代謝紊亂代謝紊亂 乏氧代謝乏氧代謝 酸酸性物質(zhì)（如乳酸、丙酮酸等）增性物質(zhì)（如乳酸、丙酮酸等）增多、堆積多、堆積 毛細(xì)血管前括約肌毛細(xì)血管前括約肌失去對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)能力失去對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)能力 微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張舒張 毛細(xì)血管后小靜脈仍收毛細(xì)血管后小靜脈仍收縮（對(duì)酸中毒的耐受性較大）縮（對(duì)酸中毒的耐受性較大）大量血液滯留在毛細(xì)管網(wǎng)內(nèi)大量血液滯留在毛細(xì)管網(wǎng)內(nèi) 毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的靜水壓毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的靜水壓 水分、水分、小分子血漿蛋白滲至血管外小分子血漿蛋白滲至

8、血管外 血液濃縮、血液粘稠度增加血液濃縮、血液粘稠度增加組織缺氧組織缺氧 刺激刺激 毛細(xì)血管周?chē)姆拭?xì)血管周?chē)姆蚀蠹?xì)胞大細(xì)胞 分泌分泌 組織胺組織胺 關(guān)閉狀關(guān)閉狀態(tài)的毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)大開(kāi)放范圍態(tài)的毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)大開(kāi)放范圍 毛細(xì)血管容積毛細(xì)血管容積 血液淤滯血液淤滯 回心血量回心血量 心排出量心排出量 血血壓下降（壓下降（休克抑制期休克抑制期）血液淤滯血液淤滯 紅細(xì)胞紅細(xì)胞粘稠度增加粘稠度增加 高凝特性高凝特性 凝集凝集酸性血液酸性血液 血小板血小板 毛細(xì)血管內(nèi)微血栓毛細(xì)血管內(nèi)微血栓 彌散性血彌散性血管內(nèi)凝血（管內(nèi)凝血（ DIC ，disseminated intravascular coagul

9、ation ）溶酶體崩解溶酶體崩解釋放釋放直接消化直接消化蛋白溶解酶蛋白溶解酶組織蛋白組織蛋白催化催化血液灌流停止血液灌流停止組織細(xì)胞缺氧組織細(xì)胞缺氧蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)激肽激肽細(xì)胞自溶細(xì)胞自溶各器官功能性各器官功能性和器質(zhì)性損害和器質(zhì)性損害消化消化DIC消耗消耗各種凝血因子各種凝血因子激活激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重出血傾向各重要器官組織各重要器官組織廣泛的缺氧和壞死廣泛的缺氧和壞死微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期影響影響（二）體液代謝改變（二）體液代謝改變 兒茶酚胺兒茶酚胺 醛固酮醛固酮 三磷酸腺苷三磷酸腺苷 氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物 前列腺素和白三烯（前列腺素

10、和白三烯（LT） 酸性磷酸酶和脫氫酶酸性磷酸酶和脫氫酶1休克時(shí)兒茶酚胺釋放休克時(shí)兒茶酚胺釋放胰高糖素胰高糖素胰島素的產(chǎn)生及其外周作用胰島素的產(chǎn)生及其外周作用肌肉和肝內(nèi)糖原分解肌肉和肝內(nèi)糖原分解垂體垂體腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素血糖血糖兒茶酚胺兒茶酚胺乏氧代謝乏氧代謝葡萄糖葡萄糖ATP丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸灌流灌流代謝代謝酸中毒酸中毒蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解尿素尿素肌酐肌酐尿酸尿酸2休克時(shí)醛固酮分泌休克時(shí)醛固酮分泌血容量血容量腎血流量腎血流量腎上腺腎上腺醛固酮醛固酮分泌分泌低血壓低血壓血漿滲透壓血漿滲透壓左心房壓力左心房壓力保存液體與補(bǔ)償部分血量保存液體與補(bǔ)償部分血量腦垂體腦垂體抗利尿激素抗利尿激素

11、3休克時(shí)三磷酸腺苷休克時(shí)三磷酸腺苷細(xì)胞缺氧細(xì)胞缺氧細(xì)胞膜的鈉泵細(xì)胞膜的鈉泵細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外細(xì)胞外鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液體隨鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液體隨鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液體細(xì)胞外液體細(xì)胞腫脹細(xì)胞腫脹細(xì)胞死亡細(xì)胞死亡4氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物ATP分解分解次黃嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶超氧陰離子自由基超氧陰離子自由基O2鏈鎖反應(yīng)鏈鎖反應(yīng)氫自由基氫自由基OH不飽和脂肪酸不飽和脂肪酸脂質(zhì)過(guò)氧化脂質(zhì)過(guò)氧化細(xì)胞膜和細(xì)胞器損傷細(xì)胞膜和細(xì)胞器損傷線粒體和溶酶體受損線粒體和溶酶體受損缺氧缺氧血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管通透性增高血管通透性增

12、高TXA2血小板血小板組織再灌注損傷組織再灌注損傷MODS分泌分泌(血栓烷血栓烷)(multiple organ dysfunction syndrome)5前列腺素和白三烯（前列腺素和白三烯（LT）花生四烯酸花生四烯酸環(huán)氧酶環(huán)氧酶TXA2 /PGI2脂氧酶脂氧酶白三烯類(lèi)白三烯類(lèi)(LTB4、LTC4、LTD4)血小板聚集、血血小板聚集、血栓形成及栓形成及MODS影響影響血管收縮血管收縮溶酶體膜溶酶體膜破裂破裂釋放釋放酸性磷酸酶和脫氫酶酸性磷酸酶和脫氫酶細(xì)胞自溶細(xì)胞自溶線粒體膜線粒體膜破裂破裂細(xì)胞呼吸被抑制細(xì)胞呼吸被抑制ATP酶活力酶活力鈣轉(zhuǎn)運(yùn)減少鈣轉(zhuǎn)運(yùn)減少 （三）炎癥介質(zhì)釋放和缺血再（三）炎癥

13、介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷灌注損傷（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 在嚴(yán)重休克時(shí)，可出現(xiàn)在嚴(yán)重休克時(shí)，可出現(xiàn)多器官功能多器官功能不全綜合征不全綜合征（MODS）。發(fā)生的原）。發(fā)生的原因乃微循環(huán)障礙所造成。內(nèi)臟器官因乃微循環(huán)障礙所造成。內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害的發(fā)生，與休克的原因繼發(fā)性損害的發(fā)生，與休克的原因和休克持續(xù)時(shí)間久暫有密切關(guān)系。和休克持續(xù)時(shí)間久暫有密切關(guān)系。MODS是指：急性疾病過(guò)程中同是指：急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。器官的功能障礙或衰竭。DIC微循環(huán)栓塞微循環(huán)栓塞毛細(xì)血管毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞肺

14、泡上皮細(xì)胞缺氧缺氧損傷損傷血管壁通透性血管壁通透性血漿內(nèi)高分子血漿內(nèi)高分子蛋白成分滲出蛋白成分滲出肺間質(zhì)性水腫肺間質(zhì)性水腫肺泡內(nèi)水腫肺泡內(nèi)水腫紅細(xì)胞進(jìn)入肺泡內(nèi)紅細(xì)胞進(jìn)入肺泡內(nèi)肺泡上皮受損肺泡上皮受損肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)肺泡內(nèi)液肺泡內(nèi)液氣界面的表面張力氣界面的表面張力肺泡萎縮肺泡萎縮肺不張肺不張急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS，acute respiratory distress syndrome)萎縮的肺泡不能通氣萎縮的肺泡不能通氣部分尚好的肺泡缺少血液灌流部分尚好的肺泡缺少血液灌流通氣灌流比例失調(diào)通氣灌流比例失調(diào)(正常通氣正常通氣/血流血流=0.8)進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)

15、行性呼吸困難2腎腎循環(huán)血量不足循環(huán)血量不足抗利尿激素和醛固酮抗利尿激素和醛固酮腎前性少尿腎前性少尿腎缺血腎缺血3h腎功能恢復(fù)腎功能恢復(fù)腎實(shí)質(zhì)的損害腎實(shí)質(zhì)的損害急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭( ARF,acute renal failure)休克并發(fā)的急性腎功衰竭，除主要休克并發(fā)的急性腎功衰竭，除主要由于組織血液灌流不足外，與某些由于組織血液灌流不足外，與某些物質(zhì)物質(zhì) (如血紅蛋白，肌紅蛋白如血紅蛋白，肌紅蛋白) 沉積沉積于腎小管形成管型的機(jī)械性堵塞，于腎小管形成管型的機(jī)械性堵塞，以及毒性物質(zhì)對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的以及毒性物質(zhì)對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損害亦有關(guān)。損害亦有關(guān)。3心心 冠狀動(dòng)脈灌流量的冠狀動(dòng)脈灌

16、流量的80發(fā)生于舒發(fā)生于舒張期。冠狀動(dòng)脈的平滑肌以張期。冠狀動(dòng)脈的平滑肌以一受一受體占優(yōu)勢(shì)。在休克代償期，雖然體體占優(yōu)勢(shì)。在休克代償期，雖然體內(nèi)有大量?jī)翰璺影贩置?，但冠狀?dòng)內(nèi)有大量?jī)翰璺影贩置?，但冠狀?dòng)脈的收縮卻不明顯，故心臟的血液脈的收縮卻不明顯，故心臟的血液供應(yīng)無(wú)明顯減少。供應(yīng)無(wú)明顯減少。休休 克克 抑抑 制制 期期心排出量心排出量主動(dòng)脈壓主動(dòng)脈壓舒張壓舒張壓冠脈灌流量冠脈灌流量心肌受損心肌受損缺氧缺氧心功能不全心功能不全低氧血癥低氧血癥 高血鉀高血鉀 代酸代酸微循環(huán)內(nèi)血栓微循環(huán)內(nèi)血栓心肌局灶性壞死心肌局灶性壞死心力衰竭心力衰竭4肝臟及胃腸肝臟及胃腸內(nèi)臟血內(nèi)臟血 管痙攣管痙攣肝血流肝血流肝

17、臟缺血、缺肝臟缺血、缺氧、血液淤滯氧、血液淤滯肝血竇、中央靜肝血竇、中央靜脈內(nèi)微血栓形成脈內(nèi)微血栓形成肝小葉肝小葉中心壞死中心壞死肝衰肝衰胃腸道缺胃腸道缺 血、缺氧血、缺氧粘膜糜粘膜糜爛出血爛出血粘膜屏障粘膜屏障功能受損功能受損5腦腦休克早期，兒茶酚胺對(duì)腦血管影響甚小。休克早期，兒茶酚胺對(duì)腦血管影響甚小。持續(xù)性低血壓持續(xù)性低血壓腦的血液灌流腦的血液灌流腦缺氧腦缺氧、酸中毒酸中毒膠質(zhì)細(xì)胞腫脹膠質(zhì)細(xì)胞腫脹血管通透性血管通透性血漿外滲血漿外滲腦水腫和腦水腫和顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高三、主要臨床表現(xiàn)三、主要臨床表現(xiàn)（一）休克早期，表現(xiàn)為精神緊張、（一）休克早期，表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩燥不安，但神志尚清楚

18、。興奮或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時(shí)，這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時(shí)，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)逐漸模表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)逐漸模糊，乃至昏迷。糊，乃至昏迷。（二）口渴（二）口渴 。皮膚和粘膜蒼白、。皮膚和粘膜蒼白、潮濕，末梢血管充盈不良，潮濕，末梢血管充盈不良，肢端肢端發(fā)涼發(fā)涼；嚴(yán)重時(shí)口唇、肢端發(fā)紺，；嚴(yán)重時(shí)口唇、肢端發(fā)紺，四肢厥冷，周?chē)o脈收縮，凹陷，四肢厥冷，周?chē)o脈收縮，凹陷，重者硬如索狀。重者硬如索狀。血壓變化有重要的參考價(jià)血壓變化有重要的參考價(jià)值但不能以血壓下降做為診斷休克值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)。的唯一標(biāo)準(zhǔn)。(四四)脈搏細(xì)弱而快：由于血容

19、量不足，脈搏細(xì)弱而快：由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流。以后心肌缺氧、收維持組織灌流。以后心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無(wú)力細(xì)如線狀，橈縮乏力，致脈搏無(wú)力細(xì)如線狀，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等周邊動(dòng)脈摸不清。動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等周邊動(dòng)脈摸不清。（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。晚期出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)吸毒。晚期出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)吸氧不能改善，應(yīng)考慮并發(fā)氧不能改善，應(yīng)考慮并發(fā)ARDS。（六）尿量減少：早期尿量減少為（六）尿量減少：早期尿量減少為腎前性，反映

20、血容量不足、腎血液腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿灌流不良；后期出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿還可能是腎實(shí)質(zhì)性損害的結(jié)果。還可能是腎實(shí)質(zhì)性損害的結(jié)果。四、早期診斷四、早期診斷 血壓升高而脈壓差減少血壓升高而脈壓差減少 心率增快心率增快 口渴口渴 皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼 皮膚靜脈萎陷皮膚靜脈萎陷 尿量減少（尿量減少（2530ml/h）五、確定診斷五、確定診斷 收縮壓收縮壓107kpa（80mmHg）,脈壓脈壓27kpa(20mmHg)。 有組織灌流不良的表現(xiàn)，如表情淡有組織灌流不良的表現(xiàn)，如表情淡漠、煩燥不安、肢體濕冷皮膚蒼白漠、煩燥不安、肢體濕冷

21、皮膚蒼白或發(fā)紺等?；虬l(fā)紺等。 尿量明顯減少（尿量明顯減少（25mlh）。）。 代酸，動(dòng)脈血乳酸超過(guò)代酸，動(dòng)脈血乳酸超過(guò)15mg /dI。六、實(shí)驗(yàn)室檢查六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）（一） 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，以了解血液稀釋或濃縮情況。積，以了解血液稀釋或濃縮情況。 血漿電解質(zhì)測(cè)定，主要是鉀、鈉、血漿電解質(zhì)測(cè)定，主要是鉀、鈉、氯。氯。 肝、腎功能檢查等。肝、腎功能檢查等。 血?dú)夥治?，借以了解血液氧合、二血?dú)夥治?，借以了解血液氧合、二氧化碳潴留和酸堿變化情況。氧化碳潴留和酸堿變化情況。 尿常規(guī)檢查。尿常規(guī)檢查。 其他檢查如其他檢查如EKG，X線片

22、，胸、腹線片，胸、腹腔腔 穿刺分泌物細(xì)菌學(xué)檢查等視傷穿刺分泌物細(xì)菌學(xué)檢查等視傷情和病情而定。情和病情而定。（二）（二） 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 動(dòng)脈血乳酸測(cè)定動(dòng)脈血乳酸測(cè)定（正常值正常值:11.5 mmol/L） ，是估計(jì)休克的程度和，是估計(jì)休克的程度和判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。 中心靜脈壓（中心靜脈壓（ CVP ）監(jiān)測(cè)（正常）監(jiān)測(cè)（正常值值510cmH2O），代表了右心房），代表了右心房或胸段腔靜脈內(nèi)壓力變化。或胸段腔靜脈內(nèi)壓力變化。 心排出量心排出量(CO)、心臟指數(shù)、心臟指數(shù)(CI): CO=心率心率每搏每搏排出量排出量（46L/min） CI= CO /體表面積體表面積(m

23、2) （正常值：（正常值：2.53.5L/min/m2） 肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓 (PAP)和肺毛細(xì)血管動(dòng)楔和肺毛細(xì)血管動(dòng)楔壓壓(PCWP):反映肺靜脈、左心房和反映肺靜脈、左心房和左心室壓。較左心室壓。較CVP敏感。敏感。 DIC可能時(shí)，要測(cè)定血液凝血功能可能時(shí)，要測(cè)定血液凝血功能 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)80 10109 9/L/L 纖維蛋白原纖維蛋白原3s 3P Test (+) 破碎紅細(xì)胞破碎紅細(xì)胞2% 胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi) PH 值測(cè)定：反映局值測(cè)定：反映局部灌注和供氧情況，發(fā)現(xiàn)隱匿性部灌注和供氧情況，發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。休克。 休克時(shí)間延長(zhǎng)者應(yīng)及時(shí)送血液細(xì)休克時(shí)間延長(zhǎng)者應(yīng)及時(shí)送血液細(xì)菌增養(yǎng)。菌增

24、養(yǎng)。一般監(jiān)測(cè) 精神狀態(tài) 皮膚溫度色澤 血壓 脈率 尿量 動(dòng)脈血乳酸測(cè)定動(dòng)脈血乳酸測(cè)定 中心靜脈壓（中心靜脈壓（ CVP ）監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè) 心排出量心排出量(CO)、心臟指數(shù)、心臟指數(shù)(CI) 肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓 (PAP)和肺毛細(xì)血管動(dòng)楔和肺毛細(xì)血管動(dòng)楔壓壓(PCWP) 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?DIC檢測(cè)七、治療七、治療 休克的休克的治療原則治療原則是盡早去除引是盡早去除引起休克的原因，盡快恢復(fù)有效起休克的原因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)量，糾正微循環(huán)障礙，增循環(huán)量，糾正微循環(huán)障礙，增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體正常代進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體正常代謝。謝。（一）一般措施（一）一般措施 臥位，抬高下肢臥位，抬高下肢20300或頭

25、和胸部抬或頭和胸部抬高高20 300，下肢抬高，下肢抬高15200的體位，的體位，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)。以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)。 應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可作氣管插管或氣管道通暢。必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開(kāi)。切開(kāi)。 早期吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕早期吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧。組織缺氧。 要立即控制活動(dòng)性大出血。保持病人要立即控制活動(dòng)性大出血。保持病人安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑。避免過(guò)多搬安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑。避免過(guò)多搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。 注意保暖，但不加溫，以免皮膚血

26、管注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。氧的消耗。（二）補(bǔ)充血容量（二）補(bǔ)充血容量 補(bǔ)充血容量，及時(shí)恢復(fù)血流灌注，是補(bǔ)充血容量，及時(shí)恢復(fù)血流灌注，是抗休克抗休克 的基本措施。快速輸入平衡鹽的基本措施?？焖佥斎肫胶恹}溶液，并同時(shí)采血配血。輸入平衡鹽溶液，并同時(shí)采血配血。輸入平衡鹽溶液所帶來(lái)的血壓回升和脈率減慢僅溶液所帶來(lái)的血壓回升和脈率減慢僅是暫時(shí)的，應(yīng)接著輸入全血，以改善是暫時(shí)的，應(yīng)接著輸入全血，以改善貧血和組織缺氧，加速組織細(xì)胞的灌貧血和組織缺氧，加速組織細(xì)胞的灌注。注。CVP與補(bǔ)液與補(bǔ)液CVP BP 原因原因 處理處理 血

27、容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液 血容量不足血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液 心功能不足或心功能不足或 強(qiáng)心，糾酸強(qiáng)心，糾酸 血容量相對(duì)過(guò)多血容量相對(duì)過(guò)多 擴(kuò)血管擴(kuò)血管 容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮 舒張血管舒張血管 心功能不全或心功能不全或 補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)* * 血容量不足血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn) 等滲鹽水等滲鹽水250ml，于，于510min內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)靜脈注入。靜脈注入。 BP CVP 原因原因 血容量不足血容量不足 心功能不全心功能不全 （3 3 5cmH5cmH2 2O O）（三）積極處理原發(fā)?。ㄈ┓e極處理原發(fā)病 及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，如內(nèi)臟出血及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，如

28、內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補(bǔ)，壞死腸的控制，消化道穿孔的修補(bǔ)，壞死腸袢切除和膿液的引流等。盡快恢復(fù)有袢切除和膿液的引流等。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變。發(fā)病變。若暫時(shí)性止血措施難以控制若暫時(shí)性止血措施難以控制出血，應(yīng)邊補(bǔ)充血容量，邊手術(shù)止血。出血，應(yīng)邊補(bǔ)充血容量，邊手術(shù)止血。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)（四）糾正酸堿平衡失調(diào) 由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常有不同程度的酸中毒，而在休克有不同程度的酸中毒，而在休克早期，可應(yīng)過(guò)度換氣引起低碳酸早期，可應(yīng)過(guò)度換氣引起低碳酸血癥、呼吸性堿中毒。故不主張血癥、呼吸性堿中毒。故不主

29、張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。早期使用堿性藥物。 重度休克合并酸中毒經(jīng)擴(kuò)容治療不重度休克合并酸中毒經(jīng)擴(kuò)容治療不滿意時(shí)，常使用堿性藥物（滿意時(shí)，常使用堿性藥物（5%碳碳酸氫鈉溶液，每酸氫鈉溶液，每100ml NaHCO3含含 HCO3- 60mmol），按血?dú)夥治鼋Y(jié)果），按血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整劑量。調(diào)整劑量。HCO3- 需要量需要量(mmol)= HCO3-正常值正常值(mmol/L)- HCO3-測(cè)得值測(cè)得值(mmol/L) 體重體重(kg) (kg) 0.40.4（五）血管活性藥物的應(yīng)用（五）血管活性藥物的應(yīng)用1、血管收縮劑2、血管擴(kuò)張劑3、強(qiáng)心劑 去甲腎上腺素去甲腎上腺素(興奮興奮受體，興奮受體，興奮心

30、肌，收縮血管心肌，收縮血管) 間羥胺間羥胺(間接興奮間接興奮、受體受體) 多巴胺多巴胺(興奮興奮大劑量、大劑量、1 1和多和多巴胺巴胺受體受體小劑量小劑量) 多巴酚丁胺多巴酚丁胺(正性心肌作用正性心肌作用) 異丙腎上腺素異丙腎上腺素(興奮興奮受體受體, ,提高心提高心率率)受體阻滯劑受體阻滯劑: :酚妥拉明、酚妥拉明、酚芐明酚芐明抗膽堿能藥：阿托品、山抗膽堿能藥：阿托品、山莨菪堿（莨菪堿（654-2654-2）、東莨菪）、東莨菪堿堿硝普鈉：擴(kuò)張小動(dòng)、靜脈硝普鈉：擴(kuò)張小動(dòng)、靜脈 興奮興奮、腎上腺腎上腺受體兼有受體兼有強(qiáng)心功能的藥物：強(qiáng)心功能的藥物：多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺 強(qiáng)心甙：西

31、地蘭強(qiáng)心甙：西地蘭（六）治療（六）治療DIC改善微循環(huán)改善微循環(huán) 肝素：肝素：1.0mg/kg,q6h. 抗纖溶藥：如氨甲苯酸，氨基已酸。抗纖溶藥：如氨甲苯酸，氨基已酸。 抗血小板粘附、聚集藥：阿司匹林、抗血小板粘附、聚集藥：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。潘生丁、低分子右旋糖酐。（七）皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物（七）皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物 皮質(zhì)類(lèi)固醇皮質(zhì)類(lèi)固醇（大劑量，沖擊療法）（大劑量，沖擊療法） 三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATP） 鈣通道阻斷劑：硝苯地平，地爾硫鈣通道阻斷劑：硝苯地平，地爾硫卓等。卓等。 嗎啡類(lèi)拮抗劑：納絡(luò)酮嗎啡類(lèi)拮抗劑：納絡(luò)酮。 氧自由基清除劑：超氧化物歧化酶（氧自由基清除劑：

32、超氧化物歧化酶（SOD）。）。 前列腺素（前列腺素（PGS）：）：PGI2 等。等。 阻斷阻斷受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周阻力，改善微循環(huán)。降低外周阻力，改善微循環(huán)。 保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂。保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂。 增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。 增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集。增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集。 促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。減輕酸中毒。病情初步改善的指標(biāo)病情初步改善的指標(biāo)尿量尿量4050ml/h，脈搏有力脈搏有力110min收縮壓收縮壓12 kpa

33、(90mmHg) 脈壓差脈壓差27kpa(20mmHg)呼吸均勻呼吸均勻20次次/ min，paO21066 kpa神志清楚、安靜神志清楚、安靜四肢溫暖，末梢循環(huán)充盈良好四肢溫暖，末梢循環(huán)充盈良好紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積35血漿電解質(zhì)和酸堿平衡基本正常血漿電解質(zhì)和酸堿平衡基本正常 大量出血或體液丟失或液體積存于第三間隙 創(chuàng)傷性休克 大手術(shù)或嚴(yán)重?fù)p傷加失血或血漿丟失 典型的休克表現(xiàn) 補(bǔ)液加止血八、感染性休克的病理生理變化八、感染性休克的病理生理變化 與低血容量休克基本相同，但與低血容量休克基本相同，但由于感染和細(xì)菌毒素等作用，由于感染和細(xì)菌毒素等作用，機(jī)體的細(xì)胞損害常很早發(fā)生，機(jī)體的細(xì)胞損害常很早發(fā)

34、生，不能利用氧，以致動(dòng)靜脈氧差不能利用氧，以致動(dòng)靜脈氧差縮小?？s小。 感染性休克的微循環(huán)的不同階段常感染性休克的微循環(huán)的不同階段常同時(shí)存在，并且很快即進(jìn)入彌散性同時(shí)存在，并且很快即進(jìn)入彌散性血管內(nèi)凝血階段；不象低血容量性血管內(nèi)凝血階段；不象低血容量性休克的循環(huán)具有收縮期、擴(kuò)張期、休克的循環(huán)具有收縮期、擴(kuò)張期、彌散性血管內(nèi)凝血和內(nèi)臟官功能衰彌散性血管內(nèi)凝血和內(nèi)臟官功能衰竭等典型經(jīng)過(guò)。竭等典型經(jīng)過(guò)。從血液動(dòng)力學(xué)改變看，感染性從血液動(dòng)力學(xué)改變看，感染性休克可表現(xiàn)為休克可表現(xiàn)為:低排高阻型休克低排高阻型休克（革蘭氏陰性細(xì)革蘭氏陰性細(xì)菌菌）高排低阻型休克高排低阻型休克（革蘭氏陽(yáng)性細(xì)革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌菌）交感

35、神經(jīng)末梢交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺兒茶酚胺血小板和白細(xì)胞破壞血小板和白細(xì)胞破壞5羥色胺、組織胺、緩激肽羥色胺、組織胺、緩激肽肺小靜脈收縮肺小靜脈收縮回左心血量回左心血量動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性血漿滲入組織間隙血漿滲入組織間隙血容量血容量?jī)?nèi)內(nèi) 毒毒 素素釋放感染灶感染灶釋放釋放擴(kuò)血管物質(zhì)擴(kuò)血管物質(zhì)微循環(huán)擴(kuò)張微循環(huán)擴(kuò)張外周阻力外周阻力血容量相對(duì)不足血容量相對(duì)不足機(jī)體代償機(jī)體代償心排出量心排出量組織的血液灌流組織的血液灌流（-）（+） 臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn) 冷冷休休克克 暖暖休休克克神神志志 躁躁動(dòng)動(dòng)、淡淡漠漠或或嗜嗜睡睡 清清醒醒皮皮膚膚色色澤澤 蒼蒼白白、紫紫紺紺或或花花斑斑 淡淡紅紅或或潮潮紅紅皮皮膚膚溫溫度度 濕濕冷冷或或冷冷汗汗 比比較較溫溫暖暖、干干燥燥毛毛細(xì)細(xì)血血管管充充盈盈時(shí)時(shí)間間 延延長(zhǎng)長(zhǎng) 12秒秒脈脈搏搏 細(xì)細(xì)速速 慢慢、搏搏動(dòng)動(dòng)清清楚楚脈脈壓壓（kPa） 4尿尿量量（小小時(shí)時(shí)） 30ml總結(jié)與思考總結(jié)與思考 什么是休克什么是休克 休克時(shí)微循環(huán)變化的分期和特點(diǎn)休克時(shí)微循環(huán)變化的分期和特點(diǎn) 休克的主要臨床表現(xiàn)是什么休克的主要臨床表現(xiàn)是什么 CVP與補(bǔ)液的關(guān)系及補(bǔ)液試驗(yàn)的意與補(bǔ)液的關(guān)系及補(bǔ)液試驗(yàn)的意義義 感染性休克的分類(lèi)及臨床特點(diǎn)感染性休克的分類(lèi)及臨床特點(diǎn)