《醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進80根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和我省》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進80根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和我?。?頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上 14.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 80 ⑴①根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和我省實施細 則，制定院、科兩級醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并 落實。 ②醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染組織 建設及其責任制，醫(yī)院感染培訓制度，重點部 門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度，醫(yī)院 感染病例監(jiān)測、報告與控制制度，醫(yī)院感染暴 發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制 度，抗菌藥物合理應用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學 及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度，消 毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用 無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理制度，無 菌技術操作規(guī)范，生物

2、安全管理制度，醫(yī)療廢 物管理制度，醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，醫(yī) 院感染質量控制與考評制度。 5 （1）①檢查醫(yī)院感染管理科各種相關文件、制度，資料。無制度不得分，不全或過時扣1分。 ②抽查2個臨床科室感染監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士，是否了解醫(yī)院感染管理的核心制度以及相關制度落實情況，一人次不了解，一處不落實扣1分。 ⑵①三級網(wǎng)絡齊全；各級管理組織職責明確，按要求開展活動并有活動記錄。 ②設置獨立的感染管理科（辦公室），為一級科 室。專職人員配備：200~250張床位至少1人， 500張床位以上不少于3人，1000張床位以上 不少于5人；必須配備臨床醫(yī)療

3、、護理、微生 物檢驗人員。 ③感染管理科有工作規(guī)劃和年、月工作計劃及相應的工作總結。 ④臨床感染管理小組負責科室感染管理相關工作。 5 （2）①無三級網(wǎng)絡扣2分，未開展活動或無活動記錄、未能履行職責， 1項不符合要求扣1分。 ②未獨立設置醫(yī)院感染管理科（辦公室）扣1分，專職人員配備不合適扣1分， ③感染管理科：①無工作規(guī)劃、年、月工作計劃和總結等一處不落實扣1分。②抽查三級網(wǎng)絡2-3人參加考試，一人不合格扣1分。 （4）抽查2個科室,無管理小組扣2分，未按時完成相關工作任務，缺1項扣1分。 ⑶①實行醫(yī)院感染目標管理責任制，目標達標率≥90％；各類人員職責明確。

4、 ②落實醫(yī)院感染管理責任及責任追究制度。 ③醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標分別占醫(yī)療、護理質量考核分值的10%和20%。 ④專兼職人員職責、分工明確、持證上崗。 5 （3）①醫(yī)院感染科未建立目標管理責任制不得分，目標達標率＜90%、一人職責不明確扣1分。 ②無制度扣2分，有制度未實施一科室扣1分。 ③查閱考核資料，未納入考核指標扣2分，考核分所占比例不夠扣1分。 ④ 按職能履行職責，一處不落實、一人無證扣1分。 ⑷①醫(yī)院感染管理專職人員應參與醫(yī)院建筑的改、擴建和新建相關衛(wèi)生學評價工作。 ②醫(yī)院感染的重點部門布局、工作流程合理，符合《綜合醫(yī)院建筑標準》、《醫(yī)院感染管理辦法》等要求

5、，功能分區(qū)合理，標志明確。 ③重點易感區(qū)域應按照環(huán)境類別配備相應的空氣消毒設施。 8 （4）①查資料或記錄，未參與審核扣2分；部分項目無審核意見扣1分。 ②檢查手術室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學科、血液透析室、新生兒病房、導管室、消毒供應中心（室）以及近1年醫(yī)院新、改建建筑設施、布局、功能流程等情況。一處不合格扣1分。 ③重點易感區(qū)域一處未按照環(huán)境類別配備相應的空氣凈化設施扣1分，配備不符合要求扣1分。 。 ⑸①有醫(yī)院感染監(jiān)測年、月計劃；監(jiān)測資料齊全，有定期分析、反饋和總結；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題的改進措施。資料至少保存2年。 ②落實《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》

6、，有發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案以及流行病學調(diào)查處理程序；感染病例上報及時、準確，有醫(yī)院感染局部流行控制措施，效果評價有據(jù)可查。 ③實行前瞻性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，目標性監(jiān)測每年不少于2項。 ④住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率達100%。清潔手術切口感染率≤1.5％。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%,醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％；感染漏報率≤10%。 ⑤消毒滅菌效果按規(guī)定進行監(jiān)測，合格率100％，對醫(yī)院感染重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測；對監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題有記錄和改進措施并能及時處理并報告有關領導和部門。 ⑥必須開展監(jiān)測資料的計算機管理對資料定期進行匯總分析。 10 （5）①無監(jiān)測計劃、反饋、總結和質量

7、改進資料，各扣2分。 ②發(fā)生暴發(fā)未向有關部門報告者扣2分，局部流行暴發(fā)控制不及時或措施不得力扣2分，造成嚴重后果者不得參與醫(yī)院等級評審、復審。 ③未開展病例監(jiān)測扣5分；缺1項監(jiān)測扣2分。1 項未按期完成或無總結分析反饋扣1—2分，提供虛假資料不得分。 ④抽查2個臨床科室：醫(yī)院感染各項統(tǒng)計學指標未達標，1項扣1分。 ⑤現(xiàn)場檢查2個重點科室，未開展監(jiān)測或無記錄扣2分；監(jiān)測方法不正確扣1分，對監(jiān)測過程及發(fā)現(xiàn)的問題未及時記錄和改進扣1分，監(jiān)測結果不符合要求1項扣1分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報1例扣1分。 ⑥未開展監(jiān)測資料計算機管理扣2分，未對資料定期進行匯總分析，1次扣1分。 ⑹①各重點部

8、門的管理符合《醫(yī)院感染管理辦 法》和相應規(guī)范或指南要求。 ① （ ②感染管理科至少每季度一次對各重點部門進行質量督查和監(jiān)測，各部門消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測達標；不合格有分析及質量改進措施。 ③消毒供應中心(室)應實施手供一體化及集中供應管理模式，有驗收合格證書；工作人員應持有相應的崗位培訓證書。 ④血液凈化中心（室）管理符合國家相關規(guī)范要求。 9 （6）現(xiàn)場查看、查資料。 ①各重點部門管理1處不達到要求扣1分 ②感染管理科沒有督查和監(jiān)測扣2分，一部門沒有監(jiān)測或資料不全扣1分。 ③消毒供應中心(室)未通過驗收扣5分；持證率不達標，每降低10%扣1分；消毒員一人無證扣1分。

9、 ④血液凈化中心（室）一項不符合要求扣1分。 ⑺①有醫(yī)院感染重點項目的監(jiān)測及管理措施、 報告制度和個案記錄，醫(yī)生和護士掌握本科室 醫(yī)院感染控制重點項目的監(jiān)測方法和管理措 施。 ②醫(yī)院感染重點項目的管理符合要求，重點部 位（人工氣道、手術部位、泌尿系、血管內(nèi)置 管、血液透析等）感染的預防控制措施符合要 求。 6 （7）①醫(yī)院感染控制重點項目的管理，1處不符合要求扣1分， ②1人不掌握扣1分。 ⑻①醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。 ②落實《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》，有隔離各類 感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標 記明確，措施落實。隔離防護用品配備合適，

10、 醫(yī)務人員能正確使用。 ③認真執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，宣傳培訓相關知識，張貼標識，醫(yī)護人員手衛(wèi)生知曉率達100％，衛(wèi)生學監(jiān)測達標。 ④洗手設施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護理 操作實際需要并符合手衛(wèi)生要求。 ⑤感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi) 生依從性檢查及醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進記錄。 10 （8）①現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務人員2-3人無菌技術操作，一人不合格扣1分。 ②抽查２-4個重點部門的消毒隔離制度落實情況，一 處不落實扣1分；抽查2~4例隔離病人隔離制度落實、 配備和正確使用隔離防護用品情況，1處不合格扣1 分。 ③現(xiàn)場查看2-4個重點部門，手衛(wèi)生設施和速

11、干手消 毒劑未按規(guī)定配備和正確使用，一項不符合要求扣1 分； ④檢查10名醫(yī)護人員，是否正確掌握手衛(wèi)生知識和 六步洗手法，1人不符合扣1分。 ⑤感染管理科無監(jiān)測、督查和改進記錄扣1分。 ⑼① 感染管理科參與對一次性無菌醫(yī)療 用品和消毒藥械采購前索證、審核工作。 ②購置部門統(tǒng)一招標采購、索證、質量驗收及 保管制度的落實符合要求。采購部門保管好消 毒藥械的相關證件。 ③消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品使用和無害 化處置符合要求。 ④重復使用的醫(yī)療器械清洗及消毒滅菌方法正 確。 ⑤內(nèi)鏡、口腔診療器械數(shù)量和診療人數(shù)應相匹 配；口腔診療器械、內(nèi)鏡及配件清洗消毒符合 衛(wèi)生

12、部相關規(guī)范要求。 6 （9）①查參與資料，未參與扣2分。 ②購置部門無法出示使用中消毒劑和消毒器械的衛(wèi) 生許可等相關證件扣2分，缺1項或1份證件不合格 各扣1分。 ③隨機在門診、病房或重點科室抽查消毒藥械、一次 性無菌醫(yī)療用品3－5份，不符合要求1份扣0.5分。 ④現(xiàn)場抽查5份可重復使用的醫(yī)療器械，一份清洗不 徹底或消毒/滅菌方法不正確扣1分。 ⑤檢查口腔科、內(nèi)鏡室相應器械與診療人數(shù)應相 匹配情況，不匹配扣1分。 ⑽①必須開展細菌耐藥性監(jiān)測，重點 監(jiān)測耐萬古霉素腸球菌、耐甲氧西林金葡菌、 產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶、多重耐藥的不動桿菌屬 等；制定耐藥菌醫(yī)院感染預

13、防與控制制度并 落實。 ②醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物使用率調(diào)查， 對特殊耐藥菌感染病例的隔離進行指導。 ③對感染部位病原學與耐藥性監(jiān)測資料定期總 結、分析，病原標本送檢率≥60%。 ④每季度發(fā)布本院感染病例的細菌譜及藥敏情 況等信息，指導臨床合理用藥。 5 （10）①未開展耐藥監(jiān)測扣2分，未對耐藥菌感染病例實施相應的隔離和控制措施扣1分/處。 ②查醫(yī)院檢查記錄，未參與扣1分。 ③無細菌耐藥信息發(fā)布扣2分，資料不全扣1分。醫(yī)院感染病例病原學監(jiān)測不達標扣1分。 ④無本院感染病例的細菌譜及藥敏情況發(fā)布扣2分，缺1次扣1分 ⑾①有醫(yī)院感染知識培訓計劃并落實。 ②

14、全院各級人員院感知識培訓達到規(guī)定的時數(shù)。 ③編輯下發(fā)醫(yī)院感染管理信息和培訓資料，指 導醫(yī)院職工預防控制醫(yī)院感染，每季度一期。 3 （11）①查培訓資料、教案、簽到冊，未達到全員培 訓的不得分；無培訓計劃扣2分。 ②現(xiàn)場考核各級各類人員相關知識一人不合要求扣1分。培訓學時不足一人扣1分。 ③無監(jiān)控信息資料扣2分，少1期扣0.5分。 ⑿醫(yī)療廢物和污水管理處置符合規(guī)定。 2 ① 醫(yī)療廢物分類處置規(guī)范，交接登記制度健全，記錄完整。 ② 余見管理組. ⒀①制訂醫(yī)務人員標準預防措施并落實到位。 ②建立并落實醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度、措 施、報告及處理和應急預案。 ③配

15、置必備的防護用品和設施，并培訓醫(yī)務人員個人防護用品的正確使用方法，掌握職業(yè)暴露防護知識。 ④感染性疾病科、血液透析室、手術室、供應室等部門的醫(yī)護人員及從事醫(yī)療廢物處置人員定期進行乙肝、丙肝等血液傳播性疾病的相關檢查和預防接種。 4 （13）①無制度扣2分，一處不落實扣0.5分。 ②查看重點部門工作人員體檢和預防接種記錄，無記 錄扣1分；無職業(yè)暴露情況登記、免疫預防效果和發(fā) 病情況追蹤記錄，扣1分。 ③抽查3人（醫(yī)生、護士和工人各1位）對標準預防、職業(yè)暴露的報告及處理流程、防護用品正確使用等知 識掌握情況，一人回答不出扣1分。 ④無醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護知識、防護用品使用等培訓扣2分。 專心---專注---專業(yè)