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1、 模塊八 任務(wù) 6 新生兒黃疸得護(hù)理 【復(fù)習(xí)提問】 1、足月兒顱內(nèi)出血得原因？產(chǎn)傷 2、新生兒顱內(nèi)出血得臨床表現(xiàn)？先興奮后抑制 【案例】 小兒 20 天，足月順產(chǎn)， 2 周末黃疸加深， 糞便色變淺， 拒食。體格檢查：皮膚鞏膜黃染，心肺無異常，肝右肋下 3、5cm，質(zhì)中，脾左肋下 1cm ；血白細(xì)胞 10 X 109 / L , 血清總膽紅 素 265 μmol / L 。 臨床診斷為：病理性黃疸思考： 1. 發(fā)生病理性黃疸時血清總膽紅素水平至少達(dá)到多少？ 2. 引發(fā)該患兒黃疸得可能疾病就是什么？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)

2、】 1．專業(yè)職業(yè)能力：具備正確使用藍(lán)光療法降低患兒膽紅素水平得能力；具備為感染性病 因引起新生黃疸得患兒處理感染病灶得能力。 2．專業(yè)理論知識：掌握病理性黃疸得病因、典型臨床表現(xiàn)、膽紅素腦病得診斷標(biāo)準(zhǔn)并掌 握常見護(hù)理診斷及主要護(hù)理措施。 3．職業(yè)核心能力：具備對病理性黃疸患兒病情評估得能力；具備指導(dǎo)患兒家長正確喂養(yǎng) 患兒得能力；培養(yǎng)學(xué)生溝通表達(dá)及合作得能力；具備為患兒制定健康指導(dǎo)方案得能力?！拘抡n講解】 一、定義 （圖片） 新生兒黃疸就是新生兒時期由于膽紅素在體內(nèi)積聚，而引起鞏膜、皮膚、黏膜、體液與其她組織被染成黃色得現(xiàn)象，可分為生理性黃疸與病理

3、性黃疸兩種。引起黃疸得原因多而復(fù)雜，病情輕重不一，重者可導(dǎo)致膽紅素腦?。ê它S疸） ，常引起嚴(yán)重后遺癥。 （視頻） 新生兒膽紅素代謝得特點 1、膽紅素生成較多 ：每日新生兒膽紅素生成 6～10mg／ kg（平均 8、8mg／kg），成人膽紅素生成僅為 3、8mg／ kg，每日生成得膽紅素約為成人得 2 倍以上，其原因：①紅細(xì)胞 破壞多：由于胎兒血氧分壓低， 紅細(xì)胞數(shù)量代償性增加， 新生兒初生時紅細(xì)胞數(shù)目相對較多， 出生后血氧分壓升高，過多得紅細(xì)胞破壞；②新生兒紅細(xì)胞壽命比成人短；③其她來源膽紅 素生成多：肝臟與其她組織中得膽紅素及骨髓紅細(xì)胞前體較多。

4、 2、結(jié)合運送膽紅素能力弱 ：新生兒出生后得短暫階段有輕重不等得酸中毒，影響膽 紅素與白蛋白得結(jié)合。 3、肝臟對膽紅素攝取能力差 ：新生兒肝細(xì)胞內(nèi) Y 、Z 蛋白含量低，出生后 5～10 天才 可達(dá)到成人水平。早產(chǎn)兒血中自蛋白數(shù)量少，膽紅素得聯(lián)結(jié)運送延緩。 4、肝臟酶系統(tǒng)功能不完善 ：肝細(xì)胞內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶得量少，且酶得 活力不足，不能將未結(jié)合膽紅素有效轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，以至于未結(jié)合膽紅素潴留在血液 中。 5、腸肝循環(huán)得增加 ：出生后，由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸 道得膽紅素還原成尿膽原、 糞膽

5、原排出體外， 加之新生兒腸道內(nèi) β-葡萄糖醛酸苷酶活性較 高，將結(jié)合得膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素， 再經(jīng)腸壁吸收經(jīng)門靜脈到達(dá)肝臟， 加重肝臟負(fù)擔(dān)。 由于上述特點，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素得能力較低，僅為成人得 1%～2%，所以極易出現(xiàn)黃疸。當(dāng)饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃 二、病因 （1）感染性：①新生兒肝炎 ：大多數(shù)病毒可通過胎盤傳給胎兒或出生時通過產(chǎn)道被感染，以巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒為常見； ②新生兒敗血癥 、尿路感染：由于細(xì)菌得毒素作用于紅細(xì)胞，加速紅細(xì)胞破壞、損傷肝臟細(xì)胞，使肝臟結(jié)合膽紅素得能

6、力下降，導(dǎo)致黃疽加重。 （ 2）非感染性： ①新生兒溶血 ：ABO系統(tǒng)與 Rh 系統(tǒng)血型不合最為常見； ②膽道閉鎖 ： 肝腸循環(huán)受阻，膽紅素排泄不暢，血清含量增高；③胎糞延遲排出； ④母乳性黃疽 ：發(fā)生率0、 5%～ 2%；⑤遺傳性疾病：如紅細(xì)胞 6- 磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷等；⑥藥物性黃疸：如維生 素 K 3 、K4、樟腦丸等；⑦其她：如低血糖、酸中毒、缺氧、體內(nèi)出血與失水等原因可加重黃疸。 三、臨床表現(xiàn) 1、 新生兒肝炎 一般黃疸于 生后 2～3 周出現(xiàn)，并逐漸加重伴拒食、體重不增、大便色 淺，尿色深黃，肝（脾）腫大。以結(jié)合膽紅素增高為主，伴肝功能異常。

7、 2、 新生兒敗血癥及其她感染 由于細(xì)菌毒素作用，加快紅細(xì)胞破壞、損壞肝細(xì)胞所致。 黃疸于一周內(nèi)出現(xiàn)，或 黃疸退而復(fù)出并進(jìn)行性加重，并伴全身中毒癥狀，有感染病灶 ，以臍 炎、皮膚膿皰瘡引起最多見。早期以未結(jié)合膽紅素增高為主，或兩者均高；晚期則以結(jié)合膽 紅素增高為主。 3、 新生兒溶血病 就是指母嬰血型不合，母血中對胎兒紅細(xì)胞得免疫抗體 IgG 通過胎 盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)致使胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起得溶血。 ABO系 統(tǒng)與 Rh系統(tǒng)血型不合引起者最多見。以未結(jié)合膽紅素增高為主。 （ 1）ABO 血型不合 ：母親

8、多為 O 型，新生兒 A 型或 B 型多見。母親為 AB 型或嬰兒為 0 型均不發(fā)生。常因 O 型血母親孕前接觸過 A 或 B 型血，產(chǎn)生相應(yīng)得抗體，妊娠時經(jīng)胎盤進(jìn) 入胎兒體內(nèi)引起溶血，故 ABO 溶血可有 50%第一胎發(fā)生。 （ 2） Rh 血型不合 ：Rh血型有六種抗原（ C、c、D、 d、 E、 e），具有 D 抗原者為陽性，漢族人 99、66%Rh陽性。主要發(fā)生在 Rh 陰性孕婦， Rh 陽性胎兒，一般不會發(fā)生在母親未輸過血得第一胎，癥狀隨胎次增重。 新生兒溶血病臨床表現(xiàn)輕重不一， Rh 溶血病癥狀較重， ABO溶血病病情較輕。 主要表現(xiàn)有：①胎兒水腫；②黃疸；常于生

9、后 24 小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并進(jìn)行性加重，血清膽紅素濃度迅速增加；③貧血： ABO 血型不合者血紅蛋白多正常。嚴(yán)重貧血見于 Rh 血型不合，由于骨髓外造血活躍，出現(xiàn)肝脾腫大，嚴(yán)重者發(fā)生貧血性心力衰竭④膽紅素腦病。 4、 母乳性黃疸 由于母乳中 β-葡萄糖醛酸苷酶得活性較牛奶明顯增高，使腸道中未結(jié) 合膽紅素得產(chǎn)生及吸收增加所致。一般于 母乳喂養(yǎng)后 4～5 天出現(xiàn)黃疸，持續(xù)升高， 2～3 周 達(dá)高峰 1～ 4 個月逐漸消退。患兒一般狀態(tài)良好，停喂母乳 2～ 4 天黃疸明顯下降， 若不下降 應(yīng)排除此病因。若再繼續(xù)喂母乳黃疸不再下降或又上升，最終延遲消退。 5、 先天性膽

10、道閉鎖 黃疸生后 1～3 周出現(xiàn)，并逐漸加重，皮膚呈黃綠色，肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)硬、光滑， 糞便呈灰白色（陶土色） 。以結(jié)合性膽紅素增加為主，肝功能異常， B 超檢查可協(xié)助診斷。如不及時治療 3～4 個月后可發(fā)展為膽汁性肝硬化。 并發(fā)癥：膽紅素腦病 表現(xiàn)當(dāng)血清膽紅素＞ 342μmol／L（20mg／ dl ）可因脂溶性未結(jié)合 膽紅素通過血 - 腦脊液屏障，使大腦神經(jīng)核黃染、變性壞死，以大腦基底核、下丘腦與第四腦室底部最明顯，引起膽紅素腦病，或稱 核黃疸?；純撼霈F(xiàn)精神反應(yīng)差，食欲不振，拒乳，以 后出現(xiàn)笑叫、凝視、角弓反張甚至抽搐等癥狀。 臨床上分為 4 期：①警告期：嗜睡、腦性尖

11、叫、吸吮力弱、肌張力低下，時限約 12～36 小時；②痙攣期：雙眼凝視、 - 抽搐、角弓反張、呼吸節(jié)律不整，時限約 12～ 36 小時或死亡；③恢復(fù)期：抽搐減少至消失，可正常吃奶；④后遺癥期：多在生后 2 個月左右，出現(xiàn)手足徐動，耳聾，眼球運動障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，智力落后等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥。 病理性黃疸特點（高膽紅素血癥 ) ( 小先生：生理性黃疸 ) 高膽紅素血癥可分為高未結(jié)合膽紅素血癥與高結(jié)合膽紅素血癥， 新生兒黃疸以前者多見。 具備下列任何一項即可視為病理性黃疸。 1、 黃疸出現(xiàn)過早 （出生后 24 小時內(nèi)）； 2、 黃疸程度重

12、 ：血清膽紅素足月兒﹥ 205、2μmol/L，早產(chǎn)兒﹥ 256 、2μmol/L； 3、 黃疸進(jìn)展快 ：每日上升＞ 85μmol／ L（ 5mg／dl）； 4、 黃疸持續(xù) 時間過長或黃疸退而復(fù)現(xiàn) ：足月兒＞ 2 周，早產(chǎn)兒＞ 4 周； 5、 血清結(jié)合膽紅素＞ 34μmol／ L （2mg／dl）。 四、輔助檢查 （圖片） 1、 血清總膽紅素濃度＞ 205、2μmol／ L（ 12mg／dl ），血清結(jié)合膽紅素濃度＞ 34μmol ／ L（2mg／ dl）。 2、 血紅蛋白、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞及抗人球蛋白試驗可鑒別病理性黃疸得原因。 3、

13、葡萄糖 -6- 磷酸脫氫酶（ G-6-PD）測定。 4、 溶血得檢查 紅細(xì)胞、血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞與有核紅細(xì)胞增高，并以未結(jié)合 膽紅素增高為主。并對母嬰血型進(jìn)行測定，檢查有無 ABO 或 Rh 血型不合。 五、治療原則 1、 祛除原因，積極治療原發(fā)病。 2、 降低血清膽紅素：盡早喂養(yǎng)，利于腸道正常菌群得建立，保持大便通暢，減少腸壁 對膽紅素得吸收。必要時應(yīng)用藍(lán)光療法，適當(dāng)?shù)幂斎肴梭w血漿與白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā) 生。 3、 保護(hù)肝臟：預(yù)防與控制病毒、細(xì)菌感染，避免使用對肝細(xì)胞有損害作用得藥物。 4、 糾正缺氧與水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平

14、衡。 六、護(hù)理診斷 1．潛在并發(fā)癥 膽紅素腦病 。 2．知識缺乏（家長） 缺乏黃疸護(hù)理得有關(guān)知識。 七、護(hù)理措施 1、 密切觀察病情 （ 1）觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染得部位、范圍與深度，估計血清膽紅素增高得程度， 判斷其轉(zhuǎn)歸。當(dāng)血清膽紅素達(dá)到 85、5～119、7μmol／L（5～7mg／ dl）時，在自然光線下，可觀察到面部皮膚黃染，隨著膽紅素濃度得增高，黃疸程度加重，逐步由軀干向四肢發(fā)展， 當(dāng)血清膽紅素達(dá) 307、 8μmol／L（18mg／ dl）時，軀干呈橘黃色而手足呈黃色，當(dāng)手足轉(zhuǎn)為 橘黃色時，血清膽紅素可高

15、達(dá) 342μmol／ L （20mg／ dl ）以上。此時，易發(fā)生膽紅素腦病。 （ 2）觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌張力得變化，判斷有無核黃疸發(fā)生。如患兒出現(xiàn) 拒食、嗜睡、肌張力減退 等膽紅素腦病得早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。 （ 3）觀察排泄情況：大小便得次數(shù)、量及性質(zhì)，如有胎糞延遲排出，應(yīng)給予灌腸處理。 2、 保暖 體溫維持在 36～37℃ ，低體溫影響膽紅素與白蛋白得結(jié)合。 3、 盡早喂養(yǎng) 刺激腸道蠕動，促進(jìn)胎便排出。同時，有利于腸道建立正常菌群，減少 膽紅素得肝腸循環(huán)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)耐心、細(xì)致喂養(yǎng)患兒

16、，少量多次，保證患兒營養(yǎng)及熱 量攝入得需要。 4、 處理感染灶 觀察皮膚有無破損及感染灶，臍部如有膿性分泌物，可用 3% 過氧化 氫清洗局部后，涂以 2% 碘酊，保持臍部清潔、干燥。 5、 實施光照療法與換血療法，并做好相應(yīng)得護(hù)理。 （視頻） 6、遵醫(yī)囑用藥 （ 1）給予白蛋白與肝酶誘導(dǎo)劑。 以利于膽紅素與白蛋白得結(jié)合， 減少膽紅素腦病得發(fā)生。 （ 2）合理安排補液計劃， 根據(jù)不同補液內(nèi)容調(diào)節(jié)相應(yīng)得速度， 切忌快速輸入高滲性藥物 ，以免血腦屏障暫時開放，使已與白蛋白聯(lián)結(jié)得膽紅素也進(jìn)入腦組織。 八、健康指導(dǎo) 講解黃疸病因及臨床表現(xiàn)，使家長了解

17、病情得轉(zhuǎn)歸，取得家長得配合。既往有新生兒溶血癥流產(chǎn)或死胎得孕婦，應(yīng)講解產(chǎn)前檢查與胎兒宮內(nèi)治療得重要性，防止新生兒出生時溶血 癥得發(fā)生。膽紅素腦病后遺癥，應(yīng)給予康復(fù)治療與護(hù)理指導(dǎo)。 母乳性黃疸得患兒，母乳喂養(yǎng)可暫停 1～ 4 天，或改為隔次母乳喂養(yǎng) ，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。 紅細(xì)胞 G-6-PD 缺陷者， 需忌食蠶豆及其制品?；純阂挛锉９軙r勿放樟腦丸，并注意藥物得選用，以免誘發(fā)溶血。 【課堂小結(jié)】（學(xué)生總結(jié)） 引起新生兒黃疸得疾病有：感染性：新生兒肝炎、敗血癥，非感染性：新生兒溶血、先 天性膽道閉鎖及母乳性黃疸等。 病理性黃疸特點： 早、重、快、久、高；血清膽紅

18、素＞ 342μmol ／ L（20mg／dl）引起膽紅素腦病，或稱核黃疸。 【案例分析】（討論） 足月兒血清總膽紅素濃度＞ 205、2μmol／ L（12mg／dl），血清結(jié)合膽紅素濃度＞ 34μmol ／ L（2mg／ dl）時可發(fā)生新生兒病理性黃疸。根據(jù)案例中小兒臨床表現(xiàn)如黃疸出現(xiàn)時間 2 周末黃疸加深，糞便色變淺，拒食及相應(yīng)輔助檢查考慮引發(fā)黃疸可能得疾病為新生兒肝炎。 【護(hù)考模擬】（學(xué)生搶答并解答） （ ）1、足月新生兒， 第一胎，男嬰，出生后第三天，母乳喂養(yǎng)，出生后 24 小時出現(xiàn)黃疸， 皮膚黃染漸加重。查：血紅蛋白

19、 12g/L, 母血型 O型，子血型 B 型。該患兒最有可能得診斷為 A、膽道閉鎖 B 、新生兒生理性黃疸 C 、新生兒 ABO血型不合溶血癥 D、母乳性黃疸 E 、新生兒敗血癥 （ ）2、對上題中患兒護(hù)理措施不包括 A、給予光照療法 B 、輸血漿 C 、保暖 D 、停止母乳喂養(yǎng) E 、給予苯巴比妥 （ ）3、一新生兒發(fā)生敗血癥， 后出現(xiàn)嗜睡、尖聲哭，肌張力下降，膽紅素上升至 386umol/L ，該患兒可能發(fā)生了 A、低血糖 B 、顱內(nèi)出血 C 、膽紅素腦病 D 、呼吸衰竭E、新生兒化膿性腦膜炎 （ ）4、新生兒病理性黃疸得原因不包括 A、病毒感染 B 、細(xì)菌感染 C 、血型不合 D、母乳性黃疸 E 、新生兒脫水熱 （ ）5、 患兒女，生后 7 天，近日來，鞏膜、皮膚黃染明顯， 來醫(yī)院就診。 查體 :T 36、8℃、 P132 次/ 分、 R 24 次/ 分，精神、食欲及大小便均正常。其黃疽可能就是 A、病理性黃疽 B 、生理性黃疽 C 、膽道閉鎖 D 、新生兒臍炎 E 、新生兒敗 血癥 【課后作業(yè)】 請為病理性黃疸患兒制定相應(yīng)得護(hù)理措施并預(yù)習(xí)下一節(jié)內(nèi)容。