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1、 ----- 《醫(yī)院感染管理辦法》細(xì)則 第一章總 則 第一條 為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》 ，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制 醫(yī)院感染， 切實(shí)提高我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量， 維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全， 制定本細(xì)則。 第二條 本細(xì)則依據(jù)《傳染病防治法》 、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急 條例》 和衛(wèi)生部有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的行政法規(guī)、 技術(shù)規(guī)范等規(guī)定， 并結(jié)合本省實(shí)際而制定。

2、 第三條 醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。 第四條 我省境內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括向地方開放的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)、疾 病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照 《醫(yī)院感染管理辦法》 和本細(xì)則的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。 明確醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院感染管理方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和必須遵循的工作原則、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等，是本細(xì)則的重點(diǎn)。 第五條 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第六條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行

3、政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。 第二章 組織管理 第七條 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的 規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染， 防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。 醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制，醫(yī)院感染培訓(xùn)制度， 重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度， 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、 報(bào)告與控制制度， 醫(yī)院 感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、 上報(bào)與控制制度，

4、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度， 環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度， 消毒隔離制度， 消毒藥械管理制度， 一次性使 用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理， 無菌技術(shù)操作規(guī)范， 生物安全管理制度， 醫(yī)療廢物 管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度等。 第八條 醫(yī)院院長作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，也是醫(yī)院感染管理的第一責(zé) 任人， 應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)， 嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)。 分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人， 負(fù)責(zé) 組織、 協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)， 將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi) 容

5、和科室綜合目標(biāo)考評(píng)之中，常抓不懈，持續(xù)改進(jìn)本單位醫(yī)院感染管理工作。 第九條 本省二級(jí)以上醫(yī)院或住院床位總數(shù)在 100 張及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染 管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科， 組建醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)， 承擔(dān)全院醫(yī)院感染監(jiān)測 1 ------ ----- 和質(zhì)量管理任務(wù)。 100 張病床以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，適當(dāng)配備專（兼）職工 作人員。

6、 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。 第十條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是： (一 )認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制 醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。 (二 )制定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃， 對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng) 價(jià)，并納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理

7、。 (三 )研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。 (四 )研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 (五 )根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求， 對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、 重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基 本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。 (六 ) 負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。 (七 ) 根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)

8、意見。 (八 ) 建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，至少每季度一次。 （九）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)定期接受相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 （十）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 第十一條 醫(yī)院感染管理科為獨(dú)立設(shè)置的一級(jí)職能科室，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、功能任務(wù)配 備專職人員。配備的原則是： 200 － 250 張床位的醫(yī)院不少于 2 人；達(dá)到 500 張床位應(yīng)不少 于 3 人； 1000 張床位以上的大型醫(yī)院不得少于 5 人。專職人員的專業(yè)化結(jié)構(gòu)包括醫(yī)療、護(hù) 理、微生物檢驗(yàn)、公共衛(wèi)生或管理等專業(yè)。 醫(yī)院感染管理科具

9、體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是： （一）負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室、各部門有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行 檢查和指導(dǎo)。 （二）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對(duì)存在問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。 （三）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。 （四）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)立即上報(bào)、立刻開展調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。 2 ------

10、 ----- （五）對(duì)消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的購置進(jìn)行審核，對(duì)其保存及使用情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。 （六）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督并提供指導(dǎo)。 （七）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。 （八）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 （九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。 （十）對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

11、、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。 （十一）組織開展醫(yī)院感染相關(guān)科研工作。本省二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)建立完善計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測資料進(jìn)行趨勢(shì)分析。 （十二）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他事宜。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管醫(yī)院感染的部門或?qū)＃妫┞毴藛T，對(duì)照上述條款，結(jié)合本單位實(shí)際，開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。 第十二條 醫(yī)務(wù)管理部門、護(hù)理管理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部 門、 藥事管理部門、 設(shè)備管理部門、 后勤管理部門及其他有關(guān)部門在醫(yī)院感染管理工作中履 行下列職責(zé)： （一）醫(yī)

12、務(wù)處（科） ： 1、將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制 度。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的 10% ； 2、負(fù)責(zé)組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)； 3、檢查落實(shí)醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度； 4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)組織相關(guān)科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；積極組織對(duì)患者的治療和善后處理。 （二）護(hù)理部： 1、將醫(yī)院感染管理作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容

13、，督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制 度。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于護(hù)理質(zhì)量控制總分的 20% ； 2、負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)； 3、檢查落實(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作； 4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作； 5、加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心（室） 、手術(shù)室等重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理。 （三）藥事管理委員會(huì)、藥劑科： 1、負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不

14、良反應(yīng)監(jiān)測，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 和《安徽省實(shí)施 〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉 管理辦法》 等相關(guān)規(guī)定， 定期檢查并通報(bào)全院合理用藥和抗菌藥物使用情況； 3 ------ ----- 2、開展合理用藥培訓(xùn)，提供抗菌藥物使用信息，對(duì)不合理用藥及時(shí)提出改進(jìn)意見； 3、負(fù)責(zé)消毒藥劑的采購、索證和驗(yàn)收工作，資料齊備。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查； 4、指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確

15、掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時(shí)間、影響 消毒滅菌效果的因素等。 醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序準(zhǔn)確配置， 對(duì)配制的濃度、 配置日期、有效期等進(jìn)行登記，以備查驗(yàn)。 （四）檢驗(yàn)科： 1、負(fù)責(zé)開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作； 2、負(fù)責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進(jìn)行總結(jié)分析，向有關(guān)部門報(bào)告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果； 3、按時(shí)完成全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務(wù)； 4、正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物； 5

16、、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。 （五）設(shè)備管理部門： 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)關(guān)于購置消毒滅菌器械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械、器 具）的審定意見， 全院統(tǒng)一、 集中采購。 按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購索證、 進(jìn)貨時(shí)質(zhì)量驗(yàn)收， 嚴(yán)把驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)， 并指定專人妥善保管、 建立登記帳冊(cè)。 每季度接受醫(yī)院感染管理部 門的監(jiān)督檢查； 2、臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停 止使用并留取樣本送驗(yàn)。設(shè)備管理部門應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、 換貨處理； 3、負(fù)

17、責(zé)對(duì)臨床使用的大型消毒器械定期進(jìn)行維護(hù)、 保養(yǎng)（可參照說明書） ，并記錄備查。 （六）總務(wù)后勤管理部門： 1、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》 有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求， 在新建、 改建、 擴(kuò)建醫(yī)院建筑時(shí)，需與醫(yī)院感染管理部門共同審評(píng)建筑設(shè)計(jì)方案； 2、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存與轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理部門的督查； 3、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)” ； 4、對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運(yùn)輸，不得在病房、走廊等處清點(diǎn)污衣、被服等；

18、5、加強(qiáng)營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。 （七）臨床科室醫(yī)院感染管理小組（在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、 護(hù)士參與組成） ： 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際，制定本科室相關(guān)制度，并落實(shí)到位； 2 、凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率； 3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)， 需及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查， 查找感染源、 感染途徑， 控制蔓延。做好感染病例的登記，并于 24 小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院

19、感染管理部門； 4 ------ ----- 出現(xiàn)流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者； 4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明 確；分線分級(jí)使用抗菌藥物，使用率力爭控制在 50% 以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥 理作用、配伍禁忌和配置要求， 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師 報(bào)告； 5、負(fù)責(zé)監(jiān)督

20、本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施； 6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求； 7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)； 8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管； 第十三條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中履行以下職責(zé)： （一）貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度。 （二）遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實(shí)施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。 （三）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)對(duì)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)

21、現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，及時(shí)留 送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)， 如實(shí)填報(bào)并積極救治患者。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門， 并協(xié)助調(diào)查； 屬于法定傳染病的， 按《傳染病防治法》 規(guī)定上報(bào)，做好相關(guān)消毒隔離工作。 （四）遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。 （五）參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。 （六）做好病人、陪客及探視人員的管理工作。 第十四條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、 疾病控制、 傳染病學(xué)、 臨床檢驗(yàn)、 流行病學(xué)、 消毒學(xué)、 臨床藥學(xué)、 護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家組成。 （

22、一）省醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組主要職責(zé)是： 1、宣傳貫徹國家有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的政策法規(guī)和規(guī)章制度，結(jié)合本省實(shí)際開展相關(guān)策略研究，提供咨詢意見； 2、研究起草本省有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的落實(shí)措施與要求； 3、對(duì)全省醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)； 4、對(duì)全省醫(yī)院感染發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析；參與省內(nèi)重大醫(yī)院感染事件的調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)； 5、完成省級(jí)衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。 （二）各市、縣醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性 工作。 第十五條 省衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心

23、, 組建全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細(xì) 菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)，承擔(dān)相關(guān)指令性工作任務(wù)。 ( 一 ) 省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心掛靠安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，主要承擔(dān)以下任務(wù)： 1、制定全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃以及年度工作計(jì)劃， 并組織實(shí)施； 2、組織開展監(jiān)控網(wǎng)常規(guī)監(jiān)測工作，統(tǒng)一監(jiān)測內(nèi)容和方法。按季度匯總、評(píng)估各單位報(bào) 5 ------ ----- 送的監(jiān)測資料及其相關(guān)管理信息，定期發(fā)布

24、全省醫(yī)院感染監(jiān)控信息； 3、按月匯總、評(píng)估監(jiān)控網(wǎng)單位報(bào)送的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，集中開展年度質(zhì)量控制月 細(xì)菌耐藥性檢測和藥敏試驗(yàn)研究， 掌握全省細(xì)菌分布、 變遷動(dòng)態(tài)情況， 篩選穩(wěn)定高敏的抗菌 藥物，上報(bào)省衛(wèi)生行政部門，并及時(shí)反饋全省，指導(dǎo)臨床合理用藥； 4、負(fù)責(zé)對(duì)各網(wǎng)絡(luò)單位進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)展橫向聯(lián)系，結(jié)合本省實(shí)際，組織開展醫(yī)院感 染目標(biāo)性監(jiān)測、技能培訓(xùn)和各類學(xué)術(shù)活動(dòng)； 5、隨時(shí)掌握并密切關(guān)注各監(jiān)控網(wǎng)單位醫(yī)院感染發(fā)病情況與管理動(dòng)態(tài)，分析評(píng)估醫(yī)院感 染危險(xiǎn)因素和控制措施，及時(shí)進(jìn)行反饋指導(dǎo)，將結(jié)果上報(bào)省衛(wèi)生行政部門； 6、負(fù)責(zé)承擔(dān)全省

25、醫(yī)院感染專職人員崗位培訓(xùn)，建立專業(yè)人員培訓(xùn)制度，對(duì)成績合格者頒發(fā)崗位培訓(xùn)證書。 （二）全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)合并運(yùn)行， 各監(jiān)控網(wǎng)單位主要承擔(dān)以下任 務(wù)： 1、統(tǒng)一開展全省醫(yī)院感染全面綜合性監(jiān)測，每季度匯總分析、評(píng)估和上報(bào)監(jiān)測資料。 加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測資料的利用，結(jié)合本院實(shí)際，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染； 2、統(tǒng)一開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測和藥敏試驗(yàn)，每月匯總分析、評(píng)估和上報(bào)監(jiān)測資料，掌握細(xì)菌分布、變遷動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)臨床合理用藥； 3、進(jìn)行年度集中質(zhì)量控制月細(xì)菌耐藥性檢測工作時(shí)，務(wù)必按照特定的標(biāo)本保存條件、 運(yùn)送方式和時(shí)間要求，指定專人送達(dá)

26、。依據(jù)全省細(xì)菌藥物敏感性調(diào)查結(jié)果，結(jié)合本院實(shí)際， 指導(dǎo)臨床合理用藥； 4、積極開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定， 也可由監(jiān)控網(wǎng)統(tǒng)一部署開展。 每項(xiàng)目標(biāo)應(yīng)有監(jiān)測計(jì)劃和階段評(píng)估， 實(shí)施有記錄， 監(jiān)測有結(jié)果， 結(jié)題時(shí)有總結(jié)報(bào)告。監(jiān)測時(shí)限不宜過短； 5、建立完善醫(yī)院感染監(jiān)測資料的計(jì)算機(jī)管理； 6、充分發(fā)揮示范帶動(dòng)作用，完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。 第三章 預(yù)防與控制 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制

27、工作。 第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅 菌效果監(jiān)測、 醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 通過監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)防與控制措施。 （一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測：了解并掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測方法： 1 、采取前瞻性監(jiān)測方法開展全面綜合性監(jiān)測。醫(yī)院必須對(duì)每例病人實(shí)施住院過程全程 醫(yī)院感染監(jiān)控， 正確進(jìn)行監(jiān)測資料的填寫、 報(bào)告與評(píng)估。 醫(yī)院感染管理部門必須每月對(duì)監(jiān)

28、測資料進(jìn)行匯總、 分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反 饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。 醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查每年組織兩次， 調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年 6 ------ ----- 監(jiān)測病人數(shù)的 10% ，漏報(bào)率三級(jí)醫(yī)院應(yīng)低于 10% ，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)低于 20% ； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)實(shí)施全面綜合性監(jiān)測工作 10 年以上的，可按季度選擇一個(gè)月開展監(jiān)測工 作，監(jiān)測資料應(yīng)及時(shí)匯總評(píng)價(jià)，并報(bào)送同級(jí)

29、衛(wèi)生行政部門； 2 、在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感人群、 發(fā)病趨勢(shì)監(jiān)測等本底資料， 結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、 重點(diǎn)部位、 重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測目標(biāo)。 三級(jí)醫(yī)院每年不少于 2 項(xiàng)，二級(jí)醫(yī)院 1-2 項(xiàng)。應(yīng)定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測資料進(jìn)行綜合分析、反饋利用， 對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施； 3 、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于  7% 、 8% 和 10% ；一類切口手術(shù) 部位感染率應(yīng)分別低于 1%、 0.5% 和 0.5% 。 （二）消毒滅菌效果監(jiān)測：醫(yī)療機(jī)

30、構(gòu)必須定期對(duì)消毒、 滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，滅菌合格率必 須達(dá)到 100% ，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測時(shí)應(yīng)遵循的原則和方法按衛(wèi)生部《消毒 技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。各類監(jiān)測要求如下： 1、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤ 100cfu/ml, 不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出 任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等 應(yīng)每日監(jiān)測； 使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測， 常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。 用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測；

31、 2、對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物； 3、壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并 詳細(xì)記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)。化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，高度危險(xiǎn)物品包、 大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。 預(yù)真空壓力蒸汽 滅菌器每天滅菌前進(jìn)行 B— D 試驗(yàn)。生物監(jiān)測應(yīng)每月進(jìn)行。 新滅菌器使用前及大修后必須進(jìn) 行生物監(jiān)測，合格后才能使用； 對(duì)擬采用的新包裝材料、 容器擺放方式、排氣方式

32、及特殊滅 菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用； 4、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，無菌包包內(nèi)、外進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每 月進(jìn)行生物監(jiān)測， 每年對(duì)滅菌間環(huán)境進(jìn)行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測； 移植物必須等生物監(jiān)測結(jié)果 為陰性時(shí)方可使用； 其他低溫滅菌方式可參照產(chǎn)品說明書進(jìn)行； 5、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括 燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名；對(duì)新燈管和使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測， 30W 普通石英新燈管的照射強(qiáng)度不得低于 90uW/cm 2，使用中燈管不得低

33、于 70uW/cm 2 ，每 半年監(jiān)測一次； 生物監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行， 經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少 90% 以上， 人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到 99.90% ； 6、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測要求按衛(wèi)生部 《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范 （ 2004 年版）》、 《內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)消毒效果檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范（試行） 》執(zhí)行： 各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生 物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤ 20cfu/ 件 ,不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如 7

34、 ------ ----- 活檢鉗、高頻電刀、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品 必須每月進(jìn)行生物監(jiān)測；其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格； 各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡 等）及附件應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格； 7、血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測包括對(duì)透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測。必須每月對(duì)入、 出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌

35、落總數(shù)必須≤ 200cfu/ml ， 出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤ 2000cfu/ml, 并不得檢出致病微生物。 當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán) 重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及 時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再復(fù)查； 使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生 部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》 ，其監(jiān)測包括血液透析器使用前監(jiān)測、使用中監(jiān)測和透析結(jié) 束后處理，并達(dá)到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 （三）醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測： 醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染病原體的分

36、布及其耐藥性進(jìn)行監(jiān) 測，每季度發(fā)布監(jiān)測信息一次，指導(dǎo)臨床合理用藥。 （四）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。應(yīng)對(duì)手術(shù)室、層流 潔凈病房、器官移植病房、血液病房、重癥監(jiān)護(hù)病房 /室（ ICU ）、感染性疾病科、口腔科、 新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、輸血科、微生物實(shí)驗(yàn)室等 重點(diǎn)醫(yī)院感染控制的部門， 每季度進(jìn)行監(jiān)測。 當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)， 應(yīng) 及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》 （GB15982-1995 ）。 第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)

37、真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》 ，明確醫(yī)院 感染的定義， 掌握各系統(tǒng)、 各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點(diǎn)， 正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院感 染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)， 及時(shí)做好醫(yī)院感染病例的診斷、 治療和上報(bào) 工作。 （一） 醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制： 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本 科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人， 并于 24 小時(shí)內(nèi)填寫 《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》 （見附件）報(bào)送 醫(yī)院感染管理科， 醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)， 并與臨床醫(yī)師、 護(hù)士共同查找感 染原因，采取有效控制措施。

38、 （二）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制： 1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長 和醫(yī)務(wù)、 護(hù)理管理等部門， 醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理， 采取有效 措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)； 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)， 應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政 府衛(wèi)生行政部門報(bào)告， 并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 所在地的縣級(jí)地方人民政府 衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民 政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在 24 小時(shí)

39、內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部： （ 1） 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （ 2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； （ 3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。 8 ------ ----- 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)， 按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范 （試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告： （ 1） 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； （ 2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染

40、； （ 3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的， 應(yīng)當(dāng)按照 《中華人民共和國傳染病防治 法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。 5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵 循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體， 加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。 第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施： （一）臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助

41、調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。 （二）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理， 基本步驟為： 1、證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)； 2、查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查； 3、查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查； 4、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?/p>

42、 5、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴 發(fā)的原因推測可能的感染源、 感染途徑或感染因素， 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷； 6、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 （三）主管院長或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人接到報(bào)告， 應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展 流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí)，采取得力措施，積 極救治患者。 第二十條 所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告時(shí)，應(yīng)當(dāng) 及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感

43、染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的 傳播和感染范圍的擴(kuò)大。 第二十一條 衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查 和控制工作，組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持， 同時(shí)，還需了解當(dāng)?shù)厥欠裼衅渌t(yī)院發(fā)生類似情形， 對(duì)同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，并采取相應(yīng)控制措施。 第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省 實(shí)施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉 管理辦法》等規(guī)定， 加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測 管理，并符合如下要求： （一）建立全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織，在院長直接領(lǐng)導(dǎo)

44、下，建立權(quán)責(zé)明晰、分工合 9 ------ ----- 理的控制體系，以保證抗菌藥物合理應(yīng)用工作的實(shí)施。 （二）制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)、分線管理制度和預(yù)警制度， 將抗菌藥物合理應(yīng)用納入 醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。 （三）制定本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則， 各臨床科室應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，制定具體落 實(shí)措施。 （四）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測， 包括血藥濃度和耐藥菌的監(jiān)測，逐步建立

45、符合標(biāo)準(zhǔn) 的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床感染性疾病的治療能力。 （五）加強(qiáng)合理用藥管理，重點(diǎn)考評(píng)特殊使用抗菌藥物的選用和預(yù)防性使用抗菌藥物、圍 手術(shù)期使用抗菌藥物。 （六）醫(yī)院發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次。 每月對(duì)使用量 位于前 10 位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評(píng)價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏 止不合理用藥。 （七）醫(yī)院感染管理科應(yīng)積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理， 參與醫(yī)院感染疑難病例 的會(huì)診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。 （八）

46、抗菌藥物使用率原則上應(yīng)控制在 50% 以下。提高抗菌藥物使用前的臨床標(biāo)本送檢率， 三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到 60% 以上，二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到 50% 以上。 第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《消毒管理辦法》 《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等，加強(qiáng) 消毒滅菌和無菌操作技術(shù)的管理， 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、 器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范， 并達(dá)到以 下要求： （一）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。 （二） 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療

47、器具必須一用一滅菌。 可重復(fù)使用的醫(yī)療器材和物品應(yīng)徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。 （三）根據(jù)物品的性能，用物理或者化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌時(shí)應(yīng)做到： 1、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首 選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移 植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等； 2、消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學(xué)方法； 3、化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑。使用 前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或

48、消毒效果的因素等， 配置時(shí)注意有 效濃度，并按規(guī)定定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。更換消毒 / 滅菌劑時(shí)，必須對(duì)容器進(jìn)行消毒 / 滅菌處理； 4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用 畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水； 5、使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進(jìn)行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用 于無菌物品的保存。 消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置及溫度、 濕度控制裝 置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不 10

49、 ------ ----- 宜用于室內(nèi)空氣消毒； 6、環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強(qiáng)，不損害滅菌物品且穿透力很強(qiáng)，對(duì)不宜用一般方法滅菌的 物品如電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。但由于環(huán)氧乙烷易燃、易爆，且對(duì)人有毒，使用時(shí)必須在環(huán)氧乙烷滅菌器內(nèi)進(jìn)行； 7、戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進(jìn)行消毒或 滅菌處理時(shí)，要求將清洗、晾干

50、待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中， 加蓋；消毒 處理一般 10~45 分鐘，滅菌處理須浸泡 10 小時(shí)；按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并擦干。使用過程中應(yīng)加強(qiáng)戊二醛濃度檢測，室內(nèi)須通風(fēng)良好。 （四）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術(shù)的效果。 第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、 一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的消毒藥械。 二、三類一次性醫(yī)療用品必須使用經(jīng)過省級(jí)以上食品藥品監(jiān)督管理局注

51、冊(cè)的產(chǎn)品。 （一）消毒藥械的管理達(dá)到如下要求： 1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科具 體負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，至少每季度一次 , 檢查結(jié)果及時(shí)報(bào) 告醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理； 2、采購部門應(yīng)根據(jù)主管部門會(huì)同醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒藥械選購的審定意見進(jìn)行 采購 , 按照國家有關(guān)規(guī)定， 查驗(yàn)必要證件 , 了解并掌握醫(yī)療器械、 消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、 標(biāo) 注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè) , 記錄齊備，有關(guān)資料報(bào) 醫(yī)院感染管理委員會(huì)備案； 3

52、、采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三 類醫(yī)療器械； 4、醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求 登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)； 5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 至少每半年一次； 6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌 藥劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告 醫(yī)院感染管理科予以解決； 7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及

53、時(shí)索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生 許可證和衛(wèi)生許可批件， 同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說明、 包裝等是否符合要求。 進(jìn)貨時(shí)需 索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格報(bào)告 / 證。 （二）一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理達(dá)到如下要求： 1、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準(zhǔn)入要求，由醫(yī)院采購部門統(tǒng)一集中 采購， 任何科室和個(gè)人不得私自采購和使用。 科室開展新項(xiàng)目所需引進(jìn)的設(shè)備、材料等，必 須事先向主管部門申報(bào)， 提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核， 經(jīng)分管院長或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn) 11

54、 ------ ----- 后由采購部門集中辦理； 2 、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī) 療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》 、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》 含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的 《制造認(rèn)可表》 /《醫(yī)療器械注冊(cè)登記表》 的生產(chǎn)企業(yè)或取得 《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》 的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn) 品。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的 《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》 含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表》 （進(jìn)口）。購

55、買前必須索取上述證件； 3、采購部門必須對(duì)每次購置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳 號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) / 經(jīng)營企業(yè)相一致， 并查驗(yàn)每箱 ( 包 ) 產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、 生產(chǎn)日期、消 毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期； 進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中 文標(biāo)識(shí)； 4、采購部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、 標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、 供貨單位、 產(chǎn)品名稱、 數(shù)量、 規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、 消毒或滅菌日期、 失

56、效期、 出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)； 5、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好 的貨架上，距地面≥ 20CM ，距墻壁≥ 5CM ，距屋頂≥ 50CM ，不得將包裝破損、失效、霉變的 產(chǎn)品發(fā)放給使用科室； 6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì) 量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用， 及時(shí)報(bào)告采購部門和醫(yī)院感染管理部門， 由采購部門報(bào)告當(dāng)?shù)? 藥監(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理； 7、一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須留取樣

57、 本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門及時(shí)處理； 8、一次性使用注射器、輸液 ( 血 ) 器、輸液針、靜脈留置針等，應(yīng)由供應(yīng)室從消毒藥械 管理部門領(lǐng)取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性 / 損傷性醫(yī)療廢物的管理要求 進(jìn)行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物； 9、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性 / 損傷性醫(yī)療廢物的 管理要求進(jìn)行處置； 10、醫(yī)院感染管理部門須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處 理的監(jiān)督檢查職責(zé)， 每季度至少檢查一次。 加強(qiáng)對(duì)臨床、 醫(yī)技科室等

58、使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。 第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)中，要嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，針對(duì) 感染性疾病傳播的“三個(gè)環(huán)節(jié)” ，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感宿主的措施。 （一）確立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的觀念，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度并落在實(shí)處。 （二）建筑布局的隔離與功能流程，須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。 1、建筑布局：根據(jù)病人獲得感染危險(xiǎn)度的高低，將醫(yī)院明確劃分為低危險(xiǎn)區(qū)域 ( 即清潔 區(qū)，如行政管理區(qū)、 生活服務(wù)區(qū)等 ) 、中等危險(xiǎn)區(qū)域 ( 即半污染區(qū)， 如普通門診、 普通病房等 )

59、 、高危險(xiǎn)區(qū)域 ( 即污染區(qū)，如感染性疾病門診及病房 ) 和極高危險(xiǎn)區(qū) ( 即重點(diǎn)保護(hù)區(qū)， 如手術(shù)室、 ICU 等 ) 。并達(dá)到以下隔離要求： 12 ------ ----- ① 各區(qū)分開，所屬科室相對(duì)集中，污染區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，要遠(yuǎn)離普通病房和生活區(qū)； ② 各相關(guān)區(qū)域、部門制定服務(wù)流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導(dǎo)致的污染； ③ 各區(qū)配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施，方便醫(yī)務(wù)人員洗手； ④ 通風(fēng)系

60、統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染； ⑤ 高危險(xiǎn)區(qū)域和極高危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)各部門盡量采用感應(yīng)自控門。 2、區(qū)域隔離：高危險(xiǎn)區(qū)、極高危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)各相關(guān)科室、部門實(shí)行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部 布局應(yīng)明確劃分為“三區(qū)” 、“兩通道”和“兩緩沖” ，以隔離感染源，預(yù)防傳染性疾病的傳播。并達(dá)到以下隔離要求： ① 制定服務(wù)流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，有明顯標(biāo)識(shí)。醫(yī)務(wù)人員通道出入口設(shè)在清潔區(qū)一端，病人通道出、入口設(shè)在污染區(qū)一端； ② 高危險(xiǎn)區(qū)、極高危險(xiǎn)區(qū)的緩沖間應(yīng)設(shè)實(shí)際隔離屏障，當(dāng)一側(cè)緩沖間的門關(guān)閉以后，方能開啟另一側(cè)門，以減少區(qū)域之間空氣流通；

61、 ③ 感染與非感染病人分開安置， 不同感染病人應(yīng)分開安置， 同類感染病人可同住一室，但 每間病室不超過 4 人，床間距不少于 1.1 米。對(duì)疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥 菌感染或其他需要隔離 （包括保護(hù)性隔離）的病人， 應(yīng)單獨(dú)安置。單間隔離室應(yīng)設(shè)單獨(dú)通往室外 的通道或陽臺(tái)； ④ 保證病室內(nèi)通風(fēng)設(shè)施良好，通風(fēng)不好的可安裝合適功率的排風(fēng)扇，加強(qiáng)通風(fēng)； ⑤ 高危險(xiǎn)區(qū)和極高危險(xiǎn)區(qū)域須安裝合適數(shù)量的非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑，保障醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生； ⑥ 限制感染病人的活動(dòng)范圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)

62、注意防 護(hù)； ⑦ 住院的傳染病人一般不允許陪伴，甲類傳染病病人禁止探視和陪伴。對(duì)其他傳染病 人在指定的時(shí)間、 地點(diǎn)隔欄探視或電視探視。 危重病人家屬可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下， 按防護(hù)要求進(jìn) 行探視； ⑧ 隔離病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)進(jìn)行徹底的終末消毒。 3、病室隔離：即保護(hù)性隔離以及感染的防擴(kuò)散隔離，應(yīng)設(shè)在普通病房的盡端。 （三）防護(hù)隔離：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握和正確使用防護(hù)用品如口罩、手套、帽 子/ 頭發(fā)罩、眼罩（護(hù)目鏡） 、面罩、隔離衣、防護(hù)服、靴 / 鞋套等。個(gè)人防護(hù)用品使用的原 則如下： 1、對(duì)所有病

63、人和醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，熟練掌握和正確使用防護(hù)技術(shù)和用品； 2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品：接觸病人和病人的血液、體液、 分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套；當(dāng)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì) 有可能噴濺到面部時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴防護(hù)面罩； 3、避免使用過的個(gè)人防護(hù)用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸； 4、使用過的個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)放入相應(yīng)的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進(jìn)行處置； 5、不要共用個(gè)人防護(hù)用品； 6、為不同的病人進(jìn)行診療或開始另一項(xiàng)診療操作時(shí)，每次均應(yīng)更換個(gè)人防護(hù)用品并洗

64、 13 ------ ----- 手。 （四）隔離技術(shù)： 1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對(duì)醫(yī)院所有病人采用的一種預(yù)防，不論病人是否確診或可疑感染傳染 病，都要采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，這是控制醫(yī)院感染的基本措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施如下： ① 洗手和手衛(wèi)生； ② 當(dāng)接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時(shí)使用個(gè)人防護(hù)用品； ③ 正確處置病人使用后的設(shè)備和污染的物品； ④ 預(yù)防針刺傷或銳器傷； ⑤ 環(huán)境清潔和處理溢出物；

65、 ⑥ 正確處置醫(yī)療廢物。 2、額外預(yù)防： 基于傳播方式的隔離， 對(duì)于確診或可疑的傳染病人在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上， 采取的附加隔離預(yù)防，包括以下三種類型： 經(jīng)空氣傳播疾病的預(yù)防： 通過此種方式傳播的疾病包括開放性 / 活動(dòng)性肺結(jié)核、麻疹、 風(fēng)疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離預(yù)防措施： ① 確診或可疑感染病人應(yīng)單間安置或負(fù)壓病房（注：為確保隔離間持續(xù)的負(fù)壓氣流壓 力，工程部門應(yīng)給予技術(shù)保障支持） ； ② 無條件時(shí)，相同病原微生物感染病人可同住一室； ③ 盡可能避免轉(zhuǎn)移病人，限制病人活動(dòng)

66、范圍。必須運(yùn)送時(shí)注意醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)；當(dāng)病 人病情允許時(shí)應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩，盡可能減少病原微生物的傳播； ④ 加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施和做好空氣消毒； ⑤ 使用深藍(lán)色隔離標(biāo)記。 經(jīng)飛沫傳播疾病的預(yù)防： 通過這種方式傳播的疾病包括 SARS 、百日咳、白喉、病毒性 腮腺炎和腦膜炎等 , 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離預(yù)防措施： ① 病人之間、病人與探視者之間相隔空間在 1 米以上； ② 自然通風(fēng)，空氣不需特殊的處理； ③ 可疑或確診傳染病人安置在單人隔離病房； ④ 無條件時(shí)相同病原體感染的病人可同住一室； ⑤ 當(dāng)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品，病情允許時(shí)病人也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩； ⑥ 使用淺藍(lán)色隔離標(biāo)記。 經(jīng)接觸傳播疾病的預(yù)防： 是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間交叉感染的最重要的傳播途徑，分為 直接接觸傳播和間接接觸傳播。 對(duì)確診或可疑感染了經(jīng)接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、 多重耐藥菌感染、皮膚、 傷