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1、共根本公衛(wèi)生效勞安康教育知識講義 健 康 教 育 知 識 講 座 第八期 2021年10月 通 知 各村委衛(wèi)生人員： 為提高我鄉(xiāng)居民的安康水平，讓我鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員進一步了解高血壓的防治，對轄區(qū)高血壓居民的飲食、運動、自我管理提供標準的管理。決定舉辦安康教育知識講座，現(xiàn)通知如下： 時間：2021年10月31日14：00-16：30 地點：專探鄉(xiāng)鄉(xiāng)政府禮堂 講座內容：高血壓的治療指南 授課人：溫慧玲 參加人員：全鄉(xiāng)所有鄉(xiāng)村醫(yī)生 西平縣專探衛(wèi)生院 二0一二年十月二十九日 高血壓的治療 1、 治療目標： 根本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療

2、的根底上，使用國家食品及藥品監(jiān)視管理局審核批準的任何平安有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓到達治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進展有效干預。 高血壓治療的根本原那么： l 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進展性“心血管綜合征〞，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進展綜合干預。 l 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。 l 定期測量血壓；標準治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。 治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管

3、并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險，因此，應在治療高血壓的同時，干預所有其它的可逆性心血管危險因素〔如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等〕，并適當處理同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，假設還兼有臨床情況，那么心血管病的絕對危險就越高，對這些危險因素的干預力度也應越大。 心血管危險及血壓之間的關系在很大范圍內呈連續(xù)性，即便在低于140/90 mmHg的所謂正常血壓范圍內也沒有明顯的最低危險閾值。因此，應盡可能實現(xiàn)降壓達標。 最近，對既往的抗高血壓臨床試驗進展匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在高危患者中，雖然經過降壓、調脂及其他危險因素的干預，患者的心血管“剩余危險〞仍然很高，長期預后難以根本改善。為了改

4、變這種局面，需要進展更早期的有效干預，即對低、中危患者進展更積極治療，并對檢出的各種亞臨床靶器官損害進展有效治療，以預防或延緩此類患者的疾病開展進入高危階段。 對血壓處于正常高值范圍的人群，降壓治療可以預防或延緩高血壓發(fā)生，但降壓治療是否能夠降低心腦血管并發(fā)癥的風險，尚需進展大規(guī)模臨床試驗研究。 高血壓患者的降壓目標：一般高血壓患者，應將血壓〔收縮壓/舒張壓〕降至140/90 mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80 mmHg

5、以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應按照相關指南進展血壓管理。舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。 . 治療策略 . 按低危、中危、高危及很高危分層 應全面評估患者的總體危險，并在危險分層的根底上作出治療決策。 很高危病人：立即開場對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進展綜合治療； 高危病人：立即開場對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進展藥物治療； 中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進展為期數(shù)周的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開場藥物治療。 低危病人：對患者進展較長時間的觀察，反

6、復測量血壓，盡可能進展24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開場藥物治療。 初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序見圖1. 高危 初診高血壓 評估其它心血管危險因素、 亞臨床靶器官損害及臨床疾患 很高危wei 危危危 中危 低危 立即開場藥物 治療 監(jiān)測血壓及其它 危險因素1個月 監(jiān)測血壓及其它危險因素3個月 收縮壓≥140 舒張壓≥90 收縮壓<140 和舒張

7、壓<90 收縮壓≥140 或舒張壓≥90 收縮壓<140 和舒張壓<90 開場藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 注明：動態(tài)血壓的診斷標準為24小時平均值收縮壓>130 mm Hg或舒張壓>80 mm Hg，或家庭自測血壓平均值收縮壓>135 mm Hg或舒張壓>85 mm Hg。 屢次診室血壓或動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測 屢次診室血壓或動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測 生活方式干預 . 非藥物治療〔生活方式干預〕 在本指南中，非藥物治療主要指生活方式干預，即去除不利于身體和心理安康的行為和習慣。它不僅可以預防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降

8、低心血管風險。具體內容簡述如下： 要點8 安康的生活方式 l 安康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者〔包括正常高值血壓〕，都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。 l 生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應采用，主要措施包括： — 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入； — 控制體重； — 不吸煙； — 不過量飲酒； — 體育運動； — 減輕精神壓力，保持心理平衡。 5.3.1. 減少鈉鹽攝入 鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風險，而鉀鹽那么可對抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前世界衛(wèi)生組

9、織每日應少于6克的推薦，而鉀鹽攝入那么嚴重缺乏，因此，所有高血壓患者均應采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。主要措施包括： = 盡可能減少烹調用鹽，建議使用可定量的鹽勺； = 減少味精、醬油等含鈉鹽的調味品用量； = 少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨； = 增加蔬菜和水果的攝入量； = 腎功能良好者，使用含鉀的烹調用鹽。 ．控制體重 超重和肥胖是導致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會進一步增加高血壓等心血管及代謝性疾病的風險，適當降低升高的體重，減少體內脂肪含量，可顯著降低血壓。 衡

10、量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體質指數(shù)[計算公式為: 體重(公斤)?身高(米)22，在24-27.9 kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI328 kg/m2 為肥胖，應減重。成年人正常腰圍<90/85cm〔男/女〕，如腰圍390/85cm〔男/女〕，同樣提示需控制體重，如腰圍395/90cm〔男/女〕，也應減重[5]。 ~1 kg為宜。對于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應在醫(yī)生指導下，使用減肥藥物控制體重。 5.3.3. 不吸煙 吸煙是一種不安康行為，是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。被動吸煙也會顯著增加心血管疾病危險。吸煙可導致血管內皮損害，顯著增加高血壓患

11、者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復發(fā)率也很高。因此，醫(yī)生應強烈建議并催促高血壓患者戒煙，并鼓勵患者尋求藥物輔助戒煙〔使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等〕，同時也應對戒煙成功者進展隨訪和監(jiān)視，防止復吸。 . 限制飲酒 長期大量飲酒可導致血壓升高，限制飲酒量那么可顯著降低高血壓的發(fā)病風險。我國男性長期大量飲酒者較多，在畬族等幾個少數(shù)民族女性也有飲酒的習慣。所有研究者均應控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應超過25克；女性不應超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，那么應少量：白酒、葡萄酒〔或米酒

12、〕及啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。 5.3.5. 體育運動 一般的體力活動可增加能量消耗，對安康十分有益。而定期的體育鍛煉那么可產生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應進展適當?shù)?0分鐘左右的體力活動；而每周那么應有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動方案包括三個階段：① 5～10分鐘的輕度熱身活動；② 20～30分鐘的耐力活動或有氧運動；③ 放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反響和身體產熱功能逐漸穩(wěn)定下來。運動的形式和運動量均應根據(jù)個人的興趣、身體狀況而定。 5.3.6

13、. 減輕精神壓力，保持心理平衡 心理或精神壓力引起心理應激〔反響〕，即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反響。長期、過量的心理反響，尤其是負性的心理反響會顯著增加心血管風險。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格〔一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特征的性格〕、社會孤立和缺乏社會支持等。應采取各種措施，幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導或治療。 . 高血壓的藥物治療 ．降壓藥物應用的根本原那么 降壓治療藥物應用應遵循以下4項原那么，即小劑量開場，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應用及個體化

14、。 1) 小劑量：初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應用，藥物的平安性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。 2) 盡量應用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓及晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，那么需每天2-3次用藥，以到達平穩(wěn)控制血壓。 3) 聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反響，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為到達目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患

15、者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑。 4) 個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。 . 常用降壓藥物的種類和作用特點 常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕、血管緊張素受體阻滯劑〔ARB〕、利尿劑和b受體阻滯劑五類(表5-1)，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑(表5-2)。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。 鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定復方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療〔表5-1〕

16、。盡管本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，但不能簡單地理解為可以不加選擇地隨意使用藥物，或五大類藥物作為首選藥物的時機均等。相反，應根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時又可將這些臨床情況稱為強適應證 1) 鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，并證實以二氫吡啶類鈣拮抗劑為根底的降壓治療方案可顯著降低高

17、血壓患者腦卒中風險。此類藥物可及其他4類藥聯(lián)合應用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速及心力衰竭患者應慎用，如必須使用，那么應慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。 臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導阻滯、心力衰竭患者，制止使用

18、。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應詳細詢問病史，應進展心電圖檢查，并在用藥2-6周內復查。。 2) ACEI：作用機理是抑制血管緊張素轉化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人群中進展了大量的大規(guī)模臨床試驗，結果顯示此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反響為持續(xù)性干咳，多見于

19、用藥初期，病癥較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反響有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。 3) ARB：作用機理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進展了大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫抖預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反響少

20、見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。 4) 利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑及醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。小劑量噻嗪類利尿劑〔如氫氯噻嗪6.25－25毫克〕對代謝影響很小，及其他降壓藥〔尤其ACEI或ARB〕合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高

21、血壓的根底藥物之一。其不良反響及劑量密切相關，故通常應采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。痛風者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應使用袢利尿劑，如呋噻米等。 保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內酯等有時也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在及其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。螺內酯長期應用有可能導致男性乳房發(fā)育等不良反響。 5) b受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

22、和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷b2受體而產生的不良反響較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風險。b受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反響有疲乏、肢體冷感、沖動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運發(fā)動、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的病癥加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。 6) a受體

23、阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開場用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。 7) 腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗的評估。 B D A C 確診高血壓 血壓<160/100mmHg; 或低?；颊? 血壓≥160/100mmHg ；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊? 對象： 第一步 C+B C+D A+D

24、 C+A 第二步 可再加其它降壓藥，如可樂定等 第三步 注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開場，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥根底上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，那么維持用藥；第二步也是如此。 C+D+A C+D C+B A+D C+A C+A+B A+D+α C+A+D C+A+B A+D+ααα F F 聯(lián)合治療 單藥治療 圖5-1 選擇單藥或聯(lián)

25、合降壓治療流程圖 5-3 常用降壓藥種類的臨床選擇 分 類 適 應 癥 禁忌癥 絕對禁忌癥 相對禁忌癥 鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類) 老年高血壓 周圍血管病 單純收縮期高血壓 穩(wěn)定性心絞痛 頸動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化 無 快速型心律失常, 心力衰竭 鈣通道阻滯劑〔非二氫吡啶類) 心絞痛 頸動脈粥樣硬化 室上性心動過速 Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯 心力衰竭 血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕 心力衰竭 心肌梗死后 左室肥厚 左室功能不全 頸動脈粥樣硬化 非糖尿病腎病， 糖尿病腎病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 代謝綜合征

26、妊娠 高血鉀 雙側腎動脈狹窄 血管緊張素II受體阻滯劑〔ARB〕 糖尿病腎病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 心力衰竭 左室肥厚 心房纖顫預防 ACEI引起的咳嗽 代謝綜合征 妊娠 高血鉀 雙側腎動脈狹窄 噻嗪類利尿劑 心力衰竭 老年高血壓 高齡老年高血壓 單純收縮期高血壓 痛風 妊娠 袢利尿劑 腎功能不全 心力衰竭 利尿劑 (醛固酮拮抗劑) 心力衰竭 心肌梗死后 腎功能衰竭 高血鉀 β受體阻滯劑 心絞痛 心肌梗死后 快速性心律失常 穩(wěn)定型充血性心力衰竭 Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯 哮喘 慢性阻塞性肺病 周圍血管病

27、 糖耐量低減 運發(fā)動 α-受體阻滯劑 前列腺增生 高血脂 體位性低血壓 心力衰竭 . 降壓藥的聯(lián)合應用 1) 聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應用降壓藥物已成為降壓治療的根本方法。許多高血壓患者，為了到達目標血壓水平需要應用≥2種降壓藥物。 2) 聯(lián)合用藥用的適應證：Ⅱ級高血壓和〔或〕伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能到達目標水平，可在原藥根底上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。 3) 聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時，降壓作用機制應具有互補性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反響。例如，在應用ACE

28、I或ARB根底上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以到達甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也有相似效果。聯(lián)合用藥方案(表5-2)： （1） ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑：利尿劑的不良反響是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負面作用。而及ACEI或ARB合用那么抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反響。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果 （2） 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB：前者具有直接擴張動脈的作用，后者通過阻

29、斷RAAS，既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見產生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究說明,小劑量長效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可局部阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經張力增加和心率加快的不良反響。 〔3〕鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑：我國FEVER研究證實，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風險。 〔4〕二氫吡啶類鈣通道阻滯劑〔D-CCB〕加β受體阻滯劑：前者具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減

30、慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反響減輕。 我國臨床主要推薦應用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：D-CCB加ARB； D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；D-CCB噻嗪類利尿劑; D-CCB加β受體阻滯劑。 次要推薦使用的可承受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加b受體阻滯劑；a-受體阻滯劑加b-受體阻滯劑；D—CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。 不常規(guī)推薦的但必要時可慎用的聯(lián)合治療方案是；ACEI加β-受體阻滯劑；ARB加β-受體阻滯劑；ACEI加ARB；中樞作用藥加β-受體阻滯劑。聯(lián)合治療方案詳見表5-2. 5-2 聯(lián)合治療方案推薦參考

31、優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦 D-CCB+ARB 利尿劑+β阻滯劑 ACEI+β阻滯劑 D-CCB+ACEI α阻滯劑+β阻滯劑 ARB+β阻滯劑 ARB+噻嗪類利尿劑 D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARB ACEI+噻嗪類利尿劑 噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑 D-CCB+噻嗪類利尿劑 D-CCB+β阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。 多種藥物的合用 〔1〕三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構成三藥聯(lián)合方案，其中二氫

32、吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。(2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合根底上加用第四種藥物如b受體阻滯劑、螺內酯、可樂定或a受體阻滯劑等。 4) 固定配比復方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種小劑量降壓藥組成，也稱為單片固定復方制劑。及分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應用時注意其相應組成成分的禁忌癥或可能的副作用。 ①我國傳統(tǒng)的固定配比復方制劑包括：〔1〕復方利血平〔復方降壓

33、片〕，〔2〕復方利血平氨苯蝶啶片〔降壓0號〕，〔3〕珍菊降壓片等，以當時常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂定為主要成分。此類復方制劑組成成分的合理性雖有爭議，但仍在基層廣泛使用。 ②新型的固定配比復方制劑：一般由不同作用機制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依從性。目前我國上市的新型的固定配比復方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+b受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。 ③降壓藥及其他心血管治療藥物組成的固定配比復方制劑：有二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢他汀、ACEI+葉酸；此類復方制劑使用應基于患者伴發(fā)的危險因素或臨床疾患，需掌握降壓藥和相應非降壓藥治療的適應癥及禁忌癥。