《急診科科室質(zhì)量控制記錄文本本[2015年]》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《急診科科室質(zhì)量控制記錄文本本[2015年]（22頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、. .. .. . 張家港市中醫(yī)醫(yī)院 急診科 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù) 改進 記錄表 科室：急診科 年度：2015 年度 .下載可編輯 . . .. .. . 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組 ，并設(shè)有質(zhì)控員 。 2、本醫(yī)

2、療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負(fù)責(zé) ，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫 。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo) 。 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。 5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次 ，并做好記錄 ，根據(jù)存在問題制訂整改措施 ，并對整改措施進行效果評價 ，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé) 。 6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認(rèn)真總結(jié) ，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查 。 7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié) 。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量

3、管理小組成員 ：組長：龔正華 成員：朱建新，顧海萍，顧穎軍 質(zhì)控員： 顧穎軍 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé) ： 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理 ，制定科室醫(yī)療質(zhì)量 管理措施和考核辦法 ，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范 ，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核 ?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第 一責(zé)任人 。 .下載可編輯 . . .. .. . 2015 年度急診科室質(zhì)量控制計劃 一、需要改進的內(nèi)容 （一）醫(yī)療制度 、醫(yī)療技術(shù) 1、重點抓好各項醫(yī)療核心制度

4、的落實和急診診治規(guī)范和流程的學(xué)習(xí) ：主要包括首診負(fù)責(zé)制度 、三級醫(yī)師查房制度 、疑難危重病例討論制度、會診制度 、危重患者搶救制度 、分級護理制度 、死亡病例討論制度、交接班制度 、病歷書寫規(guī)范 、查對制度 、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等 。 2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理 ，落實患者安全目標(biāo) 。 3、加強全員質(zhì)量和安全教育 ，牢固樹立質(zhì)量和安全意識 ，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力 ，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 4、加強全員培訓(xùn) ，醫(yī)務(wù)人員 “基礎(chǔ)理論 、基本知識 、基本技能 ”必須人人達標(biāo) 。 （二）病歷書寫 1、

5、《門診病歷書寫規(guī)范 》的學(xué)習(xí)領(lǐng)會 ，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表 》講解和學(xué)習(xí) ； 2、門診病歷書寫中的規(guī)范 ，字跡的清楚性 ； 3、全面準(zhǔn)確完成體格檢查 ； 4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性 ； 5、日常病程記錄的及時性和完整性 （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示 ，疑難危重病人的討論記錄 ，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化驗 、特 .下載可編輯 . . .. .. . 殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析 ，會診記錄 、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6、治療知情同意記錄的規(guī)范性 （包括急診危重患者病情知情同

6、意談話記錄 ，特殊檢查 、治療（包括輸血治療 ）的知情同意談話記錄 ，醫(yī)?；颊咦再M ＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等 ）； 7、各種治療的合理性 （特別是抗生素的選用和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄 ，處方〈包括精神 、麻醉處方 〉的合格率等 ）； （三）、其他重要環(huán)節(jié)管理 、科室管理 。 二、改進措施 1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律 、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理 、檢查、評價、監(jiān)督。 2、科室實施全程質(zhì)量管理 ，重視基礎(chǔ)質(zhì)量 ，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量 ，保證終末質(zhì)量 。 樹立全員質(zhì)量和安全意識 ，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和

7、監(jiān)督 。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理 ，病歷書寫中的及時性和完整性的管理 ，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理 ，醫(yī)院感染的管理 ，治療的合理性等 ‘ 3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度 ，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次 ，對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，總結(jié)一次 ，檢查處理情況及時進行通報 。 4、提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量 ，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量 。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一到兩次 ，每月組織進行 “三基 ”培訓(xùn) ，按科室培訓(xùn)計劃組織技能操作、理論考核。 .下載可編輯 . . .. .. .

8、 5、加強《病歷書寫規(guī)范 》和《醫(yī)療事故處理辦法 》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會 ，嚴(yán) 格按規(guī)定及時 、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書 ?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量 第一責(zé)任人 ，質(zhì)控員是科室質(zhì)量控制的執(zhí)行人 ，查出缺陷及時反饋 及改正。 6、各類醫(yī)療文書書寫嚴(yán)格按規(guī)定完成 。

9、 .下載可編輯 . . .. .. . 2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2015.01.24 檢查人員 顧穎軍 主要檢查內(nèi)容 門急診病歷書寫不規(guī)范 1 急診有抗生素超權(quán)限使用現(xiàn)象 ，違反住院醫(yī)師使 用限制性使用抗生素僅限一天的規(guī)定 。 醫(yī)療質(zhì)量存在 2 急診抗生素處方缺少感染性疾病診斷 ，有“腹痛 ” 問題 “發(fā)熱 ”診斷患者使用抗生素現(xiàn)象 。 3 急診病歷書寫不規(guī)范 ，缺少地址 、診斷不完全等

10、現(xiàn)象突出 。 1、《病歷書寫規(guī)范 》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會 ，《病歷質(zhì)量檢查評分表 》講解和學(xué)習(xí) 2 、強調(diào)加強工作責(zé)任心和嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用權(quán) 改進措施 限相關(guān)規(guī)定 ，發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用抗生素處方每張?zhí)幏娇郦劷?20 元。 3、加強病歷質(zhì)控 ，查出問題與獎金掛鉤 。 效果評價 抗生素使用規(guī)范 ，處方合格 。 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字 .下載可編輯 . . .. .. . 2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理

11、與持續(xù)改進記錄 檢查日期 檢查人員 顧穎軍 主要檢查內(nèi)容 急診抗生素使用比例 1 部分抗生素單日用量超標(biāo) ，如頭孢西丁 、頭孢他啶使用 3gBID 靜滴等 。 2 急診就 診患者處 方抗生 素使用比 例超標(biāo) （＞ 醫(yī)療質(zhì)量存在 40%） 問題 部分抗生素處方和診斷不符合 ，聯(lián)合使用抗生素?zé)o明確指證 ，如急性胃腸炎使用頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星治療 。 1.嚴(yán)格控制抗生素使用 ，強調(diào)使用抗生素尤其是聯(lián) 合使用抗生素必須有指證 ，再次學(xué)習(xí)聯(lián)合使用抗生 素處方的適應(yīng)癥 。 改進措施 2 強調(diào)抗生素使用

12、量按照醫(yī)院規(guī)定和說明書用藥 ，規(guī)定超說明書用量急診藥房不發(fā)藥 ，輸液室護士不執(zhí)行。 效果評價 急診抗生素處方比例有下降 ，抗生素使用規(guī)范性提 高 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字 .下載可編輯 . . .. .. .

13、 .下載可編輯 . . .. .. . 2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2015.03.25 檢查人員 顧穎軍 主要檢查內(nèi)容 急診普通診室病人資料登記本 1 急診普通診室診病人登記本上部分患者缺少詳細(xì) 地址、診斷等信息 。 醫(yī)療質(zhì)量存在 2 發(fā)熱病人 ，腹瀉病人登記本缺少聯(lián)系電話 。 問題

14、 3 門診處方部分字跡潦草 ，不易辨認(rèn) 。 4 門診病歷書寫過于簡單 ，部分患者缺少必要的體 格檢查等資料 。 1 落實門診病人登記本上各項信息登記 。 2 加強處方監(jiān)管 ，處方質(zhì)量和獎金掛鉤 ，發(fā)現(xiàn)處方 改進措施 不合格除質(zhì)控辦扣錢外 ，科內(nèi)每份處方另扣 10 元/ 例。 效果評價 病人登記本和病歷質(zhì)量好轉(zhuǎn) 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字 .下載可編輯 . . .. .. .

15、 2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 檢查人員 顧穎軍 主要檢查內(nèi)容 處方中成藥的使用 1 急診處方中部分中成藥處方無中醫(yī)診斷和證候分 醫(yī)療質(zhì)量存在析，門診病歷中無舌苔脈象 。 問題 2.部分患者有單次處方多種中成藥混用現(xiàn)象 。 1 嚴(yán)格執(zhí)行中成藥處方書寫中醫(yī)診斷和中醫(yī)證候 。 2 學(xué)習(xí)急診各種常用中成藥的使用適應(yīng)癥 ，尤其是 改進措施 輸液中成藥制品的輸液適應(yīng)癥 。 3.強調(diào)中成藥按照醫(yī)院規(guī)定和說明書用藥 。

16、 效果評價 中成藥使用規(guī)范性得到提高 ，中成藥處方合格 。 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字 .下載可編輯 . . .. .. . 2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 檢查人員 顧穎軍 主要檢查內(nèi)容 留觀病歷質(zhì)量檢查 1 部分留觀病歷留觀指證不明確 ，告知不完善 ，書醫(yī)療質(zhì)量存在 寫不規(guī)范 ，輔助檢查資料缺失 ，出觀記錄過于簡 問題 單。

17、 2 留觀病歷保存不規(guī)范 。 1 全體醫(yī)師重新學(xué)習(xí)留觀病歷書寫規(guī)范 ，充分掌握 留觀的適應(yīng)癥和留觀 、出觀標(biāo)準(zhǔn) ，做到該留觀就留 改進措施 觀，該出觀就出觀 ，該住院及時住院 。 2 確保對病情復(fù)雜或有病情變化風(fēng)險的患者進行入 觀后告知 。 效果評價 留觀病歷質(zhì)量明顯改進 。 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字 .下載可編輯 . . .. ..

18、. 2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 檢查人員 顧穎軍 主要檢查內(nèi)容 搶救制度和綠色通道制度落實情況 1 部分年輕醫(yī)師和新入科護士對搶救制度和綠色通道制度不熟悉 。 醫(yī)療質(zhì)量存在 2 部分患者搶救時醫(yī)護配合流程不通暢 ，缺少團隊 問題 復(fù)蘇相關(guān)訓(xùn)練 。 3 醫(yī)護人員對心肺復(fù)蘇技術(shù) 、電除顫和簡易呼吸器 掌握不熟練 。 1 集中學(xué)習(xí)綠色通道制度和搶救制度 2 進行模擬演練團隊搶救搶救患者 （三人團隊和四 人團隊 ），找出流程中可以改

19、進的地方 ，從而提高 改進措施 搶救能力 。 3 所有醫(yī)師進行急救三項技術(shù) （心肺復(fù)蘇 、電除 顫、簡易呼吸器 ）訓(xùn)練并進行考核 ，確保人人掌 握。 效果評價 醫(yī)護人員數(shù)量掌握綠色通道制度和急救三項技術(shù) 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字 .下載可編輯 . . .. .. . 2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2015.07.25 檢查人員 顧穎軍

20、 主要檢查內(nèi)容 急診各種應(yīng)急預(yù)案流程落實情況 1 急診各種應(yīng)急預(yù)案部分醫(yī)師不熟練 ，面對突發(fā)情 況不能按照預(yù)案進行處理 。 醫(yī)療質(zhì)量存在 2 問題 缺少演練在 “三無病人 、群死群傷 、公共衛(wèi)生事 件”等特殊情況下急診團隊的處理流程 。 3 部分應(yīng)急預(yù)案流程不合理 。 1 重新梳理制訂并集中學(xué)習(xí)科室各種預(yù)案流程圖 。 改進措施 2 醫(yī)師重新學(xué)習(xí)各種預(yù)案處理流程 ，通過實景演 練、模擬演練等手段進行加強學(xué)習(xí) 。 3 修

21、改了部分應(yīng)急預(yù)案流程 ，使之更加合理 。 效果評價 醫(yī)師熟悉了各種意外情況的應(yīng)急演練流程 。 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字 .下載可編輯 . . .. .. .

22、 .下載可編輯 . . .. .. . 2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 檢查人員 顧穎軍 主要檢查內(nèi)容 院前急救工作效率和流程檢查 1 部分院前急救醫(yī)師工作不認(rèn)真 ，院前急救病歷書 寫不合格 ，急救用品不熟悉 ，急救技術(shù)不能達到相 醫(yī)療質(zhì)量存在 關(guān)要求。 問題 2

23、急救車駕駛員 、出車醫(yī)師和出車護士之間配合不默契，有推諉扯皮現(xiàn)象 。 1 組織院前急救人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)者制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，制訂相關(guān)獎懲措施 。 改進措施 2 組織院前急救人員進行心肺復(fù)蘇等技術(shù)的練習(xí)和 考核，組織相關(guān)演練和抽考 。 3 嚴(yán)肅處理相關(guān)違規(guī)人員 。 效果評價 院前急救工作質(zhì)量明顯提高 。 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字 .下載可編輯 . . .. .. .

24、 2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 檢查人員 顧穎軍 主要檢查內(nèi)容 急診搶救工作中多學(xué)科會診制度的落實 1 部分復(fù)合傷 、多發(fā)傷和合并多種基礎(chǔ)疾病的危重醫(yī)療質(zhì)量存在 患者的多學(xué)科會診制度不落實 ，部分患者不能迅速 問題 住院，存在各科均拒收住院困難現(xiàn)象 。 2 部分急會診患者相關(guān)會診科室不能及時到位 。 1 落實相關(guān)急會診制度 ，對不能及時到位的會診科室和會診醫(yī)師匯報科主任和醫(yī)務(wù)科 ，進行整改 。 改進措施 2 落實急診相關(guān)多學(xué)科會診制度和協(xié)調(diào)機制 ，確保 適合住院的患者能及時住院

25、，明確醫(yī)務(wù)科和急診科主任裁決的權(quán)威性和違反后的懲罰措施 。 各項制度和流程落實到位 ，多學(xué)科會診和指定收住 效果評價 入院制度得到實施 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字 .下載可編輯 . . .. .. . 2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 檢查人員 顧穎軍 主要檢查內(nèi)容 急診輔助檢查申請單質(zhì)量專項檢查 1 部分輔助檢查尤其以搶救室內(nèi)手

26、寫超聲和 CT 檢查 申請單過于檢查 ，不能對輔檢科室的診斷提供指導(dǎo) 醫(yī)療質(zhì)量存在 作用。 問題 2 部分急診患者有費用漏收現(xiàn)象發(fā)生 。，尤其是搶 救室就診后轉(zhuǎn)院或自動出院患者 。 1 所有檢查申請單 ，尤其是 CT、超聲申請單必須嚴(yán) 格按照相關(guān)要求詳細(xì)填寫 ，質(zhì)控員每月到放射科檢 查相關(guān)申請單 ，發(fā)現(xiàn)一張不合格申請單扣獎金 改進措施 20~40 元。 2 明確接診醫(yī)師是患者相關(guān)費用催繳責(zé)任人 ，對因醫(yī)護人員原因?qū)е碌馁M用漏收進行相應(yīng)懲罰措施 。 效果評價 申請單質(zhì)量

27、明顯提高 ，漏收費用現(xiàn)象減少 。 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字 .下載可編輯 . . .. .. . 2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2015.11.27 檢查人員 顧穎軍 主要檢查內(nèi)容 危急值報告落實制度 1 檢查 2015 年度危急值報告登記本 ，發(fā)現(xiàn)科內(nèi)存在 部分患者在臨床工作中遇到的危急值不能嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 危急值報告登記

28、臨床處理制度 。 2 部分醫(yī)師對危急值范圍了解不熟練 ，不能及時準(zhǔn) 確處理各種危急值 。 1 集中臨床醫(yī)生護理人員進行醫(yī)院危急值報告和處理制度學(xué)習(xí) ，對漏登記的危急值病例進行原因點 改進措施 評。 2 通過模擬出現(xiàn)一例需要危急值報告的患者進行臨床處理，進行流程處理點評 。 效果評價 所有醫(yī)護人員熟悉科內(nèi)危急值處理制度和預(yù)案 。 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字

29、.下載可編輯 . . .. .. . .下載可編輯 . . .. .. . 2015 年度科室日

30、常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 檢查人員 顧穎軍 主要檢查內(nèi)容 急診患者輸液治療比例和抗生素使用比例 。 1 近期尤其是冬季寒冷季節(jié)后急診就診患者中輸液醫(yī)療質(zhì)量存在 患者明顯增多 ，輸液治療比例超過目標(biāo) ，部分患者 問題 有無指證輸液現(xiàn)象 。 2 輸液治療中抗生素使用比例超過 70% 1 嚴(yán)格落實急診輸液治療指證 ，對所有輸液患者的 急診病歷進行檢查 ，規(guī)定無指證輸液患者發(fā)現(xiàn)一例 扣獎金 50 元。 改進措施 2 對輸液中出現(xiàn)不合理使用抗生素的要求當(dāng)事醫(yī)師做出書面說明 ，規(guī)定不合理輸液抗生素

31、治療輸液扣 200 元。 效果評價 不合理輸液或無指證使用抗生素現(xiàn)象基本糾正 。 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字 .下載可編輯 . . .. .. . 2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2015.10.27 檢查人員 顧穎軍 主要檢查內(nèi)容 超限處方檢查 1 部分患者處方超過急性病 3 天、慢性病 7 天的

32、規(guī) 醫(yī)療質(zhì)量存在 定處方量 。 2 部分患者將急診看成了 24 小時接診的慢性病配藥 問題 地點，醫(yī)師根據(jù)規(guī)定拒絕處方時造成醫(yī)患矛盾和投 訴。 1 將急診處方限量規(guī)定以書面文件形式放在診室 ， 作為向患者解釋的依據(jù) 。 改進措施 2 嚴(yán)格限制急診處方規(guī)定限量 ，輸液病人單次處方 1 天，口服藥物按照規(guī)定實行 ，發(fā)現(xiàn)超量處方每例扣50元。 效果評價 質(zhì)控員和參會 人員簽字 科主任簽字 .下載可編輯 . . .. .. . .下載可編輯 .