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1、 職業(yè)衛(wèi)生檔案表 姓 名 單 位 電 話 建檔日期 勞動(dòng)者基本情況表 單位 姓名 性別 民族 出生日期 家庭地址 工種 學(xué)歷 技術(shù)職稱 職業(yè)健康檢查表編號(hào) 所在作業(yè)場(chǎng)所名稱 職業(yè)史 既往史 職業(yè)

2、病危害接觸史 用人單位基本情況匯總一覽表 企業(yè)名稱 新鄉(xiāng)合興環(huán)?？萍加邢薰? 組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□-□ 注冊(cè)地址 衛(wèi)輝市唐莊鎮(zhèn)百威大道3號(hào) 工作場(chǎng)所地址 衛(wèi)輝市唐莊鎮(zhèn)百威大道3號(hào) 法定代表人 鄭愷靖 聯(lián)系電話 18568216591 所屬行業(yè) 包裝行業(yè) 登記注冊(cè)類型 股份制企業(yè) 企業(yè)規(guī)模 小型企業(yè) 從業(yè)人員數(shù)(人) 45 接觸職業(yè)病 危害因素人數(shù)(人) 5 合同告知 職業(yè)病危害人數(shù)(人) 5 女職工人數(shù)（人） 18 外協(xié)工人數(shù)（人） 5 農(nóng)民工人數(shù)（人） 0

3、建立職業(yè)健康 監(jiān)護(hù)檔案人數(shù)(人) 5 職業(yè)病危害 作業(yè)崗位數(shù)(個(gè)) 5 設(shè)置警示 標(biāo)識(shí)崗位數(shù)(個(gè)) 5 應(yīng)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 人數(shù)(人) 5 實(shí)際職業(yè)衛(wèi)生 培訓(xùn)人數(shù)(人) 5 專職職業(yè)衛(wèi)生 管理人數(shù)(人) 0 兼職職業(yè)衛(wèi)生 管理人數(shù)(人) 1 應(yīng)職業(yè)病危害 預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)) 1 實(shí)際職業(yè)病危害 預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)) 1 應(yīng)職業(yè)病危害控制 效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)) 1 實(shí)際職業(yè)病危害控制 效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)) 1 職業(yè)病危害申報(bào) □已申報(bào) □未申報(bào) 主要負(fù)責(zé)人 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) □已培訓(xùn) □未培訓(xùn) 應(yīng)職業(yè)健康檢查人數(shù)(人) 實(shí)際

4、職業(yè)健康檢查人數(shù)(人) 崗前 在崗 離崗 崗前 在崗 離崗 0 5 0 0 5 0 新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)(人) 累計(jì)職業(yè)病病例數(shù)(人) 合計(jì) 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮膚病 合計(jì) 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮膚病 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 職業(yè)病危害因素 接觸人數(shù)(人) 檢測(cè)點(diǎn)數(shù)（個(gè)) 達(dá)標(biāo)點(diǎn)數(shù)(個(gè)) 1.粉塵(小計(jì)) FC 0 0 0 (1)矽塵 FC1 0 0 0 …… …… 2.化學(xué)毒物(小計(jì)) HX 0 0 0 (1)氨 HX1 0

5、 0 0 …… …… 3.物理因素(小計(jì)) WL 5 5 5 (1)噪聲 WL1 5 5 5 …… …… 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 主要負(fù)責(zé)人： 填表時(shí)間： 年 月 日 注：1）本表記錄用人單位基本情況，每年1月份填寫，所填內(nèi)容為上一年度數(shù)據(jù)； 2）所屬行業(yè)按《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T4754-2011）填寫至小類; 3）企業(yè)規(guī)模按《國(guó)家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計(jì)上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知》（國(guó)統(tǒng)字〔2011〕75號(hào)）填寫； 4）從業(yè)人員包括正式工、合

6、同工、臨時(shí)工和勞務(wù)派遣工;外協(xié)工是指通過(guò)勞務(wù)派遣或承包單位到本單位從事生產(chǎn)、檢修、工程建設(shè)、服務(wù)等作業(yè)人員； 5）職業(yè)病危害因素檢測(cè)和職業(yè)健康檢查是指由取得國(guó)家認(rèn)可資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢測(cè)和檢查； 6）主要負(fù)責(zé)人是指董事長(zhǎng)、經(jīng)理、廠長(zhǎng)等。 三類資料# 組成 姓名 性別 所在部門 職務(wù) 職稱 專/兼職 是否經(jīng)過(guò)安監(jiān)部 門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 電話 備注 主要負(fù)責(zé)人 張勇 男 總經(jīng)辦 總經(jīng)理 中級(jí) 兼職 是 18568215586 分管負(fù)責(zé)人 王全德 男 管理部 部門經(jīng)理 中級(jí) 兼職 是 18568216591 部門

7、負(fù)責(zé)人 程文華 男 生產(chǎn)部 部門經(jīng)理 中級(jí) 兼職 是 18568216596 具體負(fù)責(zé)人 程文華 男 生產(chǎn)部 部門經(jīng)理 中級(jí) 兼職 是 18568216596 管理人員 表1-1 職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表 填表時(shí)間：

8、 年 月 日 注：本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員基本情況，人員變化時(shí)本表應(yīng)重新填寫并同調(diào)整前表格一并存檔。 表2-1 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表 序號(hào) 管理制度、操作規(guī)程名稱 實(shí)施時(shí)間 實(shí)施部門 備注 一 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案 2013年5月1日 生產(chǎn)部 二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度 1 職業(yè)病危害警示與告知制度 2013年5月1日 生產(chǎn)部 2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度； 3 職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度 2013年6月15日 生產(chǎn)部 4 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維

9、護(hù)檢修制度 5 職業(yè)病防護(hù)用品管理制度 2013年6月15日 生產(chǎn)部 6 職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)管理制度 7 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度 8 勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度 2014年4月10日 生產(chǎn)部 9 職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度 2014年5月23日 生產(chǎn)部 10 職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度 2014年8月20日 生產(chǎn)部 11 其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度 三 崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 1 崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 2015年6月10日 生產(chǎn)部 注

10、：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案應(yīng)及時(shí)歸檔； 2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品操作的相關(guān)規(guī)定。 表2—2 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表 序號(hào) 來(lái)發(fā)文 日 期 職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、 規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱 編號(hào) 實(shí)施時(shí)間 發(fā)布部門 備注

11、 注： 1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級(jí)機(jī)關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文； 2）發(fā)布部門是指發(fā)文機(jī)關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。 表3－1 職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表 部門/ 車間 崗位 名稱 序號(hào) 姓名 性別 粉塵名稱及

12、 接觸時(shí)間 化學(xué)毒物名稱及接觸時(shí)間 物理因素名稱 及接觸時(shí)間 其他危害因素名稱 及接觸時(shí)間 1 王海洋 男 2014年4月4日 2 李四云 女 2013年6月8日 3 薛明磊 男 2013年5月10日 4 劉書典 男 2014年5月3日 5 陳龍 男 合計(jì) 崗位數(shù)： 人數(shù)： -- -- 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)：

13、 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 總計(jì) 崗位數(shù)： 總?cè)藬?shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù)； 2）接觸時(shí)間是指每個(gè)班接觸時(shí)間，以小時(shí)計(jì)，可在危害因素種類后以括號(hào)內(nèi)的數(shù)字表示； 3）合計(jì)是指一個(gè)部門或車間匯總情況，總計(jì)是指用人單位匯總情況； 4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等； 5）崗位人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)將

14、變動(dòng)情況填入表3-2。 表3－2 人 員 變 動(dòng) 表 姓名 性別 部門/車間 現(xiàn)崗位 原崗位（單位） 調(diào)入/調(diào)出時(shí)間 備注 劉書典 男 平板課 2015年11月份 自動(dòng)離職

15、 注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動(dòng)情況。本表應(yīng)和表3-1一并存放歸檔。 表3－3 產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表 序號(hào) 設(shè)備、材料名稱 生產(chǎn)或供貨單位 用量/產(chǎn)量（噸／年） 主要成分 可能產(chǎn)生的職業(yè)病 危害因素 使用的

16、作業(yè)場(chǎng)所 用途 有無(wú)中文 說(shuō)明書 警示標(biāo)識(shí) 設(shè)置種類及數(shù)量 1 平板線 京山輕機(jī) 1臺(tái) 噪聲 平板課 生產(chǎn)紙板 有 警示標(biāo)識(shí)共5個(gè) 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔

17、材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品； 2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料； 3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫； 4）警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類是指“圖形標(biāo)識(shí)”、“警示線”、“警示語(yǔ)句”、“告知卡”等，詳見GBZ158-2003。 表4—1 主要職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置表 序號(hào) 設(shè)施名稱 型號(hào) 固定資產(chǎn)原值 （萬(wàn)元） 使用車間 崗 位 用途 生產(chǎn)廠家 啟用時(shí)間 使用狀態(tài)

18、 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫； 2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)； 3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。 表4—2 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)

19、施檢修/維護(hù)/更換匯總表 序號(hào) 檢修/維護(hù)/更換部門 檢修/維護(hù)/更換時(shí)間 設(shè)備、設(shè)施名稱 所在車間崗位 檢修/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)人 備注 注：1)本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護(hù)與更換匯總情況，

20、備注欄注明”檢修”、”維護(hù)”或”更換”和其他事項(xiàng)； 2)本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護(hù)、更換實(shí)施部門保存。 表5-1 職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄 監(jiān)測(cè)部門： 監(jiān)測(cè) 日期 車間/部門 崗位或工種 職業(yè)病 危害因素 接觸限值 監(jiān)測(cè)結(jié)果 是否達(dá)標(biāo) 監(jiān)測(cè)人 備注

21、 注：1）本表記錄用人單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)情況； 2）是否達(dá)標(biāo)填寫“達(dá)標(biāo)”或“不達(dá)標(biāo)”。 表5-2 職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表 檢測(cè)/監(jiān) 測(cè)日期 車間/部門 超標(biāo)崗位 或工種 職業(yè)病 危害因素 接觸 限值 檢測(cè)/監(jiān)測(cè)結(jié) 果 檢測(cè)/監(jiān)測(cè) 機(jī)構(gòu)/部門 整改措施

22、復(fù)查結(jié)論 復(fù)查時(shí)間 復(fù)查人 注：本表記錄用人單位進(jìn)行的日常監(jiān)測(cè)和有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的定期檢測(cè)超標(biāo)整改情況。 序號(hào) 車間/崗位 （工種） 品名 發(fā)放周期 數(shù) 量 型 號(hào) 防護(hù)類型 日期 簽字 備注 1 平板課 耳塞 一年一次 5 3M 聽力防護(hù) 2013年5月10日

23、 表6-1 職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放/更換/維護(hù)記錄 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放、更換與維護(hù)情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”或“維護(hù)”和其他事項(xiàng)； 2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時(shí)發(fā)放的可標(biāo)注“隨時(shí)”；

24、3）防護(hù)類型是指“頭部防護(hù)” 、“呼吸防護(hù)”、“ 眼面部防護(hù)”、“ 聽力防護(hù)”、“手部防護(hù)”、“足部防護(hù)”、“ 軀體防護(hù)”、“墜落防護(hù)”、“勞動(dòng)護(hù)膚”、“逃生防護(hù)”等，詳見GB/T12903-2008。 表7-1 主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書登記表 序號(hào) 姓名 職務(wù) 培訓(xùn)時(shí)間 發(fā)證機(jī)構(gòu) 證書編號(hào) 證書有效期 復(fù)訓(xùn)（換證）時(shí)間 備注

25、 注：本表記錄用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員經(jīng)安全監(jiān)管部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況。 表7—2 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表 序號(hào) 培訓(xùn) 時(shí)間 培訓(xùn)范圍 培訓(xùn) 類別 參加 人數(shù) 培訓(xùn) 部門 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)方式 授課人 備注

26、 注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況； 2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長(zhǎng)、作業(yè)人員等； 3）培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等； 4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或?qū)嶋H操作培訓(xùn)。 表9-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表 檢查日期 檢查機(jī)構(gòu) 體檢 種類 應(yīng)檢 人數(shù) 實(shí)檢 人

27、數(shù) 檢查結(jié)果（人數(shù)） 備注 未見異常 復(fù)查 疑似 禁忌癥 其他疾患 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

28、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況； 2）檢查機(jī)構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機(jī)構(gòu)； 3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。 表9—2 用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄 序號(hào) 姓名 性別 出生

29、年月 部門/ 車間 工 種 （崗位） 接害 年限 檢查 時(shí)間 檢查 結(jié)果 復(fù)查 時(shí)間 復(fù)查 結(jié)果 診斷 時(shí)間 診斷 結(jié)果 處置情況 處置 時(shí)間

30、 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況； 2）處置情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況； 3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限； 4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來(lái)所有職業(yè)病病例。 表9-3

31、 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)： 檢查時(shí)間： 年 月 日 部門/車間 崗位 單位是否已書面告知健康檢查結(jié)果（是/否） 勞動(dòng)者 本人簽字 簽字時(shí)間 備注

32、 注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應(yīng)在告知?jiǎng)趧?dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果時(shí)填寫。 表10－1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”登記表 建設(shè)項(xiàng)目名稱 類別 總投資 （萬(wàn)元） 備案、許可意見書文號(hào) 預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告 審核／備案 防護(hù)設(shè)施 設(shè)計(jì)審查 防護(hù)設(shè)施竣工 驗(yàn)收／備案

33、 注：1）本表記錄用人單位建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”執(zhí)行情況； 2）類別是指新建、改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)。 表11—1 職業(yè)衛(wèi)生安全許可證登記表 序號(hào) 類 別 有效期限 作業(yè)場(chǎng)所 許可范圍 發(fā)證機(jī)關(guān) 證書編號(hào) 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生安全許可證領(lǐng)取情況； 2）類別是指初次、變更或延續(xù)。 表11—2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表 序號(hào)

34、 類別 職業(yè)病危害因素 變更原因 受理機(jī)關(guān) 回執(zhí)單編號(hào) 回執(zhí)時(shí)間 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)情況； 2）類別是指初次或變更； 3）變更原因僅在變更申報(bào)時(shí)填寫。 表12—1 職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改一覽表 檢查時(shí)間 檢查部門 檢查人 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 整改期限 整改驗(yàn)收時(shí)間 復(fù)查結(jié)果 復(fù)查人 注：本表記錄職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門及用人單位進(jìn)行的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查和整改情況。