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1、word 職業(yè)衛(wèi)生檔案表 姓 名 單 位 電 話 建檔日期 勞動者基本情況表 單位 性別 民族 出生日期 家庭地址 工種 學歷 技術職稱 職業(yè)健康檢查表編號 所在作業(yè)場所名稱 職業(yè)史 既往史 職

2、業(yè)病危害接觸史 用人單位基本情況匯總一覽表 企業(yè)名稱 合興環(huán)?？萍? 組織機構代碼 □□□□□□□□-□ 注冊地址 衛(wèi)輝市唐莊鎮(zhèn)百威大道3號 工作場所地址 衛(wèi)輝市唐莊鎮(zhèn)百威大道3號 法定代表人 愷靖 聯(lián)系 所屬行業(yè) 包裝行業(yè) 登記注冊類型 股份制企業(yè) 企業(yè)規(guī)模 小型企業(yè) 從業(yè)人員數(人) 45 接觸職業(yè)病 危害因素人數(人) 5 合同告知 職業(yè)病危害人數(人) 5 女職工人數（人） 18 外協(xié)工人數（人） 5 農民工人數（人） 0 建立職業(yè)健康 監(jiān)護檔案人數(人)

3、5 職業(yè)病危害 作業(yè)崗位數(個) 5 設置警示 標識崗位數(個) 5 應職業(yè)衛(wèi)生培訓 人數(人) 5 實際職業(yè)衛(wèi)生 培訓人數(人) 5 專職職業(yè)衛(wèi)生 管理人數(人) 0 兼職職業(yè)衛(wèi)生 管理人數(人) 1 應職業(yè)病危害 預評價項目數(個) 1 實際職業(yè)病危害 預評價項目數(個) 1 應職業(yè)病危害控制 效果評價項目數(個) 1 實際職業(yè)病危害控制 效果評價項目數(個) 1 職業(yè)病危害申報 □已申報 □未申報 主要負責人 職業(yè)衛(wèi)生培訓 □已培訓 □未培訓 應職業(yè)健康檢查人數(人) 實際職業(yè)健康檢查人數(人) 崗前 在崗

4、 離崗 崗前 在崗 離崗 0 5 0 0 5 0 新發(fā)職業(yè)病病例數(人) 累計職業(yè)病病例數(人) 合計 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮膚病 合計 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮膚病 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 職業(yè)病危害因素 接觸人數(人) 檢測點數（個) 達標點數(個) 1.粉塵(小計) FC 0 0 0 (1)矽塵 FC1 0 0 0 …… …… 2.化學毒物(小計) HX 0 0 0 (1)氨 HX1 0 0 0 …… ……

5、 3.物理因素(小計) WL 5 5 5 (1)噪聲 WL1 5 5 5 …… …… 填表人： 部門負責人： 主要負責人： 填表時間： 年 月 日 注：1）本表記錄用人單位基本情況，每年1月份填寫，所填容為上一年度數據； 2）所屬行業(yè)按《國民經濟行業(yè)分類》（GB/T4754-2011）填寫至小類; 3）企業(yè)規(guī)模按《國家統(tǒng)計局關于印發(fā)統(tǒng)計上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知》（國統(tǒng)字〔2011〕75號）填寫； 4）從業(yè)人員包括正式工、合同工、臨時工和勞務派遣工;外協(xié)工是指通過

6、勞務派遣或承包單位到本單位從事生產、檢修、工程建設、服務等作業(yè)人員； 5）職業(yè)病危害因素檢測和職業(yè)健康檢查是指由取得國家認可資質的職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構進行的檢測和檢查； 6）主要負責人是指董事長、經理、廠長等。 30 / 30 組成 性別 所在部門 職務 職稱 專/兼職 是否經過安監(jiān)部 門職業(yè)衛(wèi)生培訓 備注 主要負責人 勇 男 總經辦 總經理 中級 兼職 是 分管負責人 王全德 男 管理部 部門經理 中級 兼職 是 部門負責人 程文華 男 生產部 部門經理 中級 兼職 是 具體負責人

7、 程文華 男 生產部 部門經理 中級 兼職 是 管理人員 表1-1 職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表 填表時間： 年 月 日 注：本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員基本情況，人員變化時本表應重新填寫并同調整前表格一并存檔。 表2-1 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表 序

8、號 管理制度、操作規(guī)程名稱 實施時間 實施部門 備注 一 職業(yè)病防治計劃和實施方案 2013年5月1日 生產部 二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度 1 職業(yè)病危害警示與告知制度 2013年5月1日 生產部 2 職業(yè)病危害項目申報制度； 3 職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度 2013年6月15日 生產部 4 職業(yè)病防護設施維護檢修制度 5 職業(yè)病防護用品管理制度 2013年6月15日 生產部 6 職業(yè)病危害因素監(jiān)測與評價管理制度 7 建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度 8 勞動

9、者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度 2014年4月10日 生產部 9 職業(yè)病危害事故處置與報告制度 2014年5月23日 生產部 10 職業(yè)病危害應急救援與管理制度 2014年8月20日 生產部 11 其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度 三 崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 1 崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 2015年6月10日 生產部 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計劃和實施方案應及時歸檔； 2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但容必須有職業(yè)病防護設施、應急救援設施和個人防護用品操作的相關規(guī)定。

10、 表2—2職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)、標準、文件一覽表 序號 來發(fā)文 日 期 職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、 規(guī)、標準、文件名稱 編號 實施時間 發(fā)布部門 備注

11、 注： 1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)、標準和文件，文件包括上級機關發(fā)文和企業(yè)發(fā)文； 2）發(fā)布部門是指發(fā)文機關或企業(yè)發(fā)文部門。 表3－1 職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表 部門/ 車間 崗位 名稱 序號 性別 粉塵名稱及 接觸時間 化學毒物名稱及接觸時間 物理因素名稱 及接觸時間 其他危害因素名稱 及接觸時間 1 王海洋 男 2014年4月4日 2 四云 女 2013年6月8日 3 薛明磊 男 2013年5月10日

12、 4 書典 男 2014年5月3日 5 龍 男 合計 崗位數： 人數： -- -- 種類數： 人數： 種類數： 人數： 種類數： 人數： 種類數： 人數： 總計 崗位數： 總人數： 種類數： 人數： 種類數： 人數： 種類數： 人數： 種類數： 人數： 填表人： 部門負責人： 注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員

13、接觸情況，每年1月份填寫，容為上年度數據； 2）接觸時間是指每個班接觸時間，以小時計，可在危害因素種類后以括號的數字表示； 3）合計是指一個部門或車間匯總情況，總計是指用人單位匯總情況； 4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等； 5）崗位人員變動時，應及時將變動情況填入表3-2。 表3－2 人 員 變 動 表 性別 部門/車間 現(xiàn)崗位 原崗位（單位） 調入/調出時間 備注 書典 男 平板課 2015年11月份 自動離職

14、 注：本表記錄用人單位各崗位人員每

15、年變動情況。本表應和表3-1一并存放歸檔。 表3－3 產生職業(yè)病危害的設備、材料及警示標識一覽表 序號 設備、材料名稱 生產或供貨單位 用量/產量（噸／年） 主要成分 可能產生的職業(yè)病 危害因素 使用的 作業(yè)場所 用途 有無中文 說明書 警示標識 設置種類及數量 1 平板線 京山輕機 1臺 噪聲 平板課 生產紙板 有 警示標識共5個

16、 填表人： 部門負責人： 注：1）本表記錄用人單位產生職業(yè)病危害的設備、材料，材料是指各種原輔材料及產品、副產品和中間產品； 2）設備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設備，后填材料； 3）產量的單位可根據企業(yè)實際情況填寫； 4）警示標識設置種類是指“圖形標識”、“警示線”、“警示語句”、“告知卡”等，詳見GBZ158-2003。 表4—1 主要職業(yè)病防護設施、應急救援設施配置表 序號 設施名

17、稱 型號 固定資產原值 （萬元） 使用車間 崗 位 用途 生產廠家 啟用時間 使用狀態(tài) 填表人： 部門負責人： 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護設施、應急救援設施配

18、置情況，按工藝流程順序填寫； 2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)； 3）如配置發(fā)生變化應重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。 表4—2 職業(yè)病防護設施、應急救援設施檢修/維護/更換匯總表 序號 檢修/維護/更換部門 檢修/維護/更換時間 設備、設施名稱 所在車間崗位 檢修/維護/更換負責人 備注

19、 注：1)本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護設施、應急救援設施的檢修、維護與更換匯總情況，備注欄注明”檢修”、”維護”或”更換”和其他事項； 2)本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護、更換實施部門保存。 表5-1 職業(yè)病危害因素濃度（強度）日常監(jiān)測記錄 監(jiān)測部門： 監(jiān)測 日期 車間/部門 崗位或工種 職業(yè)病 危害因素 接觸限值 監(jiān)測結果 是否達標 監(jiān)測人 備注

20、 注：1）本表記錄用人單位進行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測情況； 2）是否達標填寫“達標”或“不達標”。 表5-2 職業(yè)病危害因素檢測/監(jiān)測超標整改一覽表 檢測/監(jiān) 測日期 車間/部門 超標崗位 或工種 職業(yè)病 危害因素 接觸 限值 檢測/監(jiān)測結 果 檢測/監(jiān)測 機構/部門 整改措施 復查結論 復查時

21、間 復查人 注：本表記錄用人單位進行的日常監(jiān)測和有資質的檢測機構進行的定期檢測超標整改情況。 序號 車間/崗位 （工種） 品名 發(fā)放周期 數 量 型 號 防護類型 日期 簽字 備注 1 平板課 耳塞 一年一次 5 3M 聽力防護 2013年5月10日

22、 表6-1 職業(yè)病防護用品發(fā)放/更換/維護記錄 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護用品發(fā)放、更換與維護情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”或“維護”和其他事項； 2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時發(fā)放的可標注“隨時”； 3）防護類型是指“頭部防護” 、“呼吸防護”、“ 眼面部防護”、

23、“ 聽力防護”、“手部防護”、“足部防護”、“ 軀體防護”、“墜落防護”、“勞動護膚”、“逃生防護”等，詳見GB/T12903-2008。 表7-1 主要負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危害嚴重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓證書登記表 序號 職務 培訓時間 發(fā)證機構 證書編號 證書有效期 復訓（換證）時間 備注

24、 注：本表記錄用人單位主要負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴重崗位人員經安全監(jiān)管部門職業(yè)衛(wèi)生培訓情況。 表7—2 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓一覽表 序號 培訓 時間 培訓圍 培訓 類別 參加 人數 培訓 部門 培訓容 培訓方式 授課人 備注

25、 注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓情況； 2）培訓圍是指全員、中層、班組長、作業(yè)人員等； 3）培訓類別是指崗前培訓、轉崗培訓、在崗定期培訓等； 4）培訓方式是指理論培訓或實際操作培訓。 表9-1 職業(yè)健康檢查結果匯總表 檢查日期 檢查機構 體檢 種類 應檢 人數 實檢 人數 檢查結果（人數） 備注 未見異常 復查 疑似 禁忌癥 其他疾患

26、 注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況； 2）檢查機構是指具有衛(wèi)生行政主管部門認定的有相應資質的職業(yè)健康體檢、診斷機構；

27、3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應急、離崗后醫(yī)學隨訪等檢查。 表9—2 用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄 序號 性別 出生 年月 部門/ 車間 工 種 （崗位） 接害 年限 檢查 時間 檢查 結果 復查 時間 復查 結果 診斷 時間 診斷 結果 處置情況 處置 時間

28、 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結果處理安置情況； 2）處置情況是指調離、暫時脫離工作崗位、復查、醫(yī)學觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置

29、情況； 3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關的接觸職業(yè)病危害因素的年限； 4）本記錄包括用人單位設立以來所有職業(yè)病病例。 表9-3 職業(yè)健康檢查結果告知記錄 職業(yè)健康檢查機構： 檢查時間： 年 月 日 部門/車間 崗位 單位是否已書面告知健康檢查結果（是/否） 勞動者 本人簽字 簽字時間 備注

30、 注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應在告知勞動者職業(yè)健康檢查結果時填寫。 表10－1建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”登記表 建設項目名稱 類別 總投資 （萬元） 備案、許可意見書文號 預評價報告 審核／備案 防護設施 設計審查 防護設施竣工 驗收／備案

31、 注：1）本表記錄用人單位建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”執(zhí)行情況； 2）類別是指新建、改建、擴建、技術改造、技術引進。 表11—1 職業(yè)衛(wèi)生安全許可證登記表 序號 類 別 有效期限 作業(yè)場所 許可圍 發(fā)證機關 證書編號 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生安全許可證領取情況； 2）類別是指初次、變更或延續(xù)。 表11—2 職業(yè)病危害項目

32、申報登記表 序號 類別 職業(yè)病危害因素 變更原因 受理機關 回執(zhí)單編號 回執(zhí)時間 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項目申報情況； 2）類別是指初次或變更； 3）變更原因僅在變更申報時填寫。 表12—1 職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改一覽表 檢查時間 檢查部門 檢查人 發(fā)現(xiàn)問題 整改期限 整改驗收時間 復查結果 復查人 注：本表記錄職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門及用人單位進行的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查和整改情況。