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1、掌握 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷和治療原則第1頁(yè)/共95頁(yè)解 剖 生 理第2頁(yè)/共95頁(yè)解剖1.肝內(nèi)膽管毛細(xì)膽管肝段、葉膽管左、右肝管2.肝外膽管肝總管膽總管及膽囊3.膽囊及膽囊三角膽囊分頸、體、底部膽囊三角：由膽囊管、肝總管、肝臟組成第3頁(yè)/共95頁(yè)第4頁(yè)/共95頁(yè) 左右肝管:左肝管長(zhǎng)1.5cm，右肝管長(zhǎng)1cm，直徑均為0.3cm。 肝總管:長(zhǎng)約3-5cm ,直徑約為0.4-0.6cm，來(lái)自肝葉(段)的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，即副肝管。術(shù)中注意識(shí)別。 膽總管:長(zhǎng)約7-9cm，直徑約為0.6-0.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝

2、動(dòng)脈右側(cè)下行，70與胰管匯合成膨大的Vater壺腹，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯合處有括約肌圍繞(稱Oddi括約肌)可控制膽汁、胰液的排出。結(jié)石易嵌頓于此。第5頁(yè)/共95頁(yè)第6頁(yè)/共95頁(yè) 膽囊的解剖 膽囊呈梨形長(zhǎng)8-12cm，寬3-5cm，容積40-60ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點(diǎn)，頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，結(jié)石常嵌頓于此。 膽囊管長(zhǎng)2-3cm，直徑0.3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及其開口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。 膽囊動(dòng)脈來(lái)自右肝動(dòng)脈，靜脈由膽囊床流入肝內(nèi)門靜脈。

3、 膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣所形成 (Calot三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。第7頁(yè)/共95頁(yè)第8頁(yè)/共95頁(yè)第9頁(yè)/共95頁(yè)第10頁(yè)/共95頁(yè)生理功能分泌、儲(chǔ)存、濃縮、輸送膽汁第11頁(yè)/共95頁(yè)膽汁的生成、分泌和代謝 膽汁的分泌： 肝臟分泌8001200ml/d。膽汁 的成分：水(97%)膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH 6.08.8 。 膽汁的作用： 乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收；刺激腸蠕動(dòng)和胰脂肪酶分泌膽汁 ；抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成； 中和胃酸。膽汁分泌的調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)

4、興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進(jìn)膽汁分泌；交感神經(jīng)興奮、生長(zhǎng)抑素、胰多肽抑制膽汁分泌。第12頁(yè)/共95頁(yè)膽汁代謝 膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進(jìn)食時(shí)隨膽汁排至腸道，95%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱為腸肝循環(huán)。 正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。 大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。 第13頁(yè)/共95頁(yè)膽囊的生理功能濃縮、儲(chǔ)存、排出膽汁 1. 濃縮功能:濃縮膽汁510倍。 2 .排出膽汁:膽囊收縮素(CC

5、K) 、迷走神經(jīng)收縮。膽囊排空與進(jìn)食的種類和量有關(guān) ，小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮 ；刺激迷走神經(jīng)時(shí)膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排泄；刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮，抑制膽汁的排泄。 3 .分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時(shí)呈白膽汁、膽囊積液。第14頁(yè)/共95頁(yè)特殊檢查第15頁(yè)/共95頁(yè)B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi) 95% 肝外膽管 80%左右 肝內(nèi)膽管 90% (二)鑒別診斷： 診斷阻塞性黃疸 90% (三)診斷其他膽道疾病 (四)術(shù)中B超：引導(dǎo)、取石第16頁(yè)/共95頁(yè)第17頁(yè)/共95頁(yè)X線檢查(一)腹部平

6、片：10-15%膽囊結(jié)石 (二)口服膽囊造影： 碘普酸腸吸收膽汁排泄膽囊濃縮( (三) )靜脈膽管造影 造影劑靜脈 經(jīng)肝膽汁排泄膽管第18頁(yè)/共95頁(yè)( (四) )經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（Percutaneous Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC Transhepatic Cholangiography, PTC） 及置管引流術(shù)(Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) Cholangiography Drain

7、age, PTCD) 診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)， 了解肝內(nèi)外膽道情況。 注意并發(fā)癥：出血、膽漏。 治療：PTCDPTCD可解除膽道梗阻， 可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。第19頁(yè)/共95頁(yè)( (五) )內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, Retrograd Cholangiopancreatography, ERCPERCP）自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi1.Oddi括約肌切開取石， 治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。 2.2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流， 治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽

8、管炎第20頁(yè)/共95頁(yè)( (六) )術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影 經(jīng)T T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T T管行膽道造影( (七) )CT： 為無(wú)創(chuàng)檢查第21頁(yè)/共95頁(yè)（八）纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等（九）核磁共振 及MRCP可三維顯示膽道內(nèi)情況第22頁(yè)/共95頁(yè)膽石癥 發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石 膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇 結(jié)石多于膽色素結(jié)石 第23頁(yè)/共95頁(yè)膽石的類型 膽結(jié)石部位： 60% 膽囊、40%膽管；膽石成分分類： 膽固醇結(jié)石： 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢園形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。 膽色素結(jié)石：75%位于膽管，以膽紅素為主

9、。外觀棕 黑或棕紅色多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。 混合性結(jié)石： 膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。第24頁(yè)/共95頁(yè)膽石病因膽道感染： 大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素 水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。 感染與梗阻互為因果，相互促進(jìn)。 菌落、蟲卵、成蟲尸體成為結(jié)石的核心。 代謝因素： 膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:201:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。第25頁(yè)/共95頁(yè)膽 囊 結(jié) 石（Cholec

10、ystolithiasisCholecystolithiasis）第26頁(yè)/共95頁(yè)流行病學(xué)女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見(jiàn) 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 自然人群發(fā)病率10% 20-40%膽囊結(jié)石沒(méi)有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。第27頁(yè)/共95頁(yè)有癥狀膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn) （1）消化不良等胃腸道癥狀，常誤診為“胃病” （2）膽絞痛 （3）Mirizzi綜合癥 （4）膽囊積液 （5）其它 膽總管繼發(fā)結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻、膽囊癌第28頁(yè)/共95頁(yè)診斷 臨床病史、體檢、影像學(xué)

11、檢查（B超、CT、MRI）第29頁(yè)/共95頁(yè)治療 首選腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1.結(jié)石直徑超過(guò)3 cm 2.合并需要開腹的手術(shù) 3. 伴膽囊息肉1cm 4.膽囊壁增厚 5.兒童膽囊結(jié)石 6.合并瓷化膽囊 7.合并糖尿病. 8.肺功能障礙者腹腔鏡膽囊切除術(shù) 9.邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員 10.發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石10年以上第30頁(yè)/共95頁(yè)膽總管探查指征：膽總管探查指征：a a有黃疸病史b b術(shù)中捫到膽總管結(jié)石c c術(shù)前、術(shù)中造影見(jiàn)膽總管結(jié)石d d術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張1.0cm1.0cm， 或狹窄、炎癥者e e胰腺有急性、慢性炎癥病變f f膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬第31頁(yè)/共95頁(yè)腹腔鏡膽囊切除術(shù)

12、(LC)第32頁(yè)/共95頁(yè)第33頁(yè)/共95頁(yè)第34頁(yè)/共95頁(yè)急性膽囊炎 95%為結(jié)石性膽囊炎 5%為非結(jié)石性膽囊炎第35頁(yè)/共95頁(yè)急性結(jié)石性膽囊炎病因 膽囊管梗阻、細(xì)菌感染第36頁(yè)/共95頁(yè)急性膽囊炎病理 膽囊管梗阻 內(nèi)壓升高 粘膜層充血水腫急性單純性膽囊炎 波及全層，漿膜膿性滲出化膿性膽囊炎 血循障礙，組織壞疽壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔彌漫性腹膜炎第37頁(yè)/共95頁(yè) 膿液進(jìn)入膽管可致膽管炎、胰腺炎， 結(jié)石及炎癥侵破十二指腸形成瘺， 反復(fù)的炎癥會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅懩已?。?8頁(yè)/共95頁(yè) 臨床表現(xiàn)及診斷1癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛 常于進(jìn)食油膩飲食后，可放射至 右肩背部，可伴惡心、嘔吐；寒戰(zhàn)發(fā)燒2體征：

13、右上腹壓痛，肌緊張， MurPhyMurPhy征陽(yáng)性，右上腹可及腫大膽囊3輔助檢查： WBC: WBC: 早期：正常 后期：升高 B B 超：膽囊增大，壁增厚，雙層第39頁(yè)/共95頁(yè)鑒別診斷 消化道穿孔，急性胰腺，高位闌尾炎，肝膿腫，右側(cè)肺炎、胸膜炎等第40頁(yè)/共95頁(yè)治 療2手術(shù)治療：(1)(1)膽囊切術(shù)除 發(fā)病48-72h48-72h內(nèi)；非手術(shù)治療后癥狀加重者；有膽囊穿孔彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者1.非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎 禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、 抗炎治療等第41頁(yè)/共95頁(yè)（2 ）部分膽囊切除術(shù) (3) 膽囊造口術(shù)：高危病人、解剖不清者，先行造

14、口引流，3月后再行膽囊切除 （4）超聲或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮膽囊穿刺超聲引流術(shù) 第42頁(yè)/共95頁(yè)慢性膽囊炎 急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果 90%以上合并膽囊結(jié)石第43頁(yè)/共95頁(yè)慢性膽囊炎病理 膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作 膽囊纖維組織增生 膽囊管閉塞 慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn) 膽囊積水 膽囊萎縮第44頁(yè)/共95頁(yè)慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)1癥狀：不典型 多有膽絞痛病史 腹脹、噯氣、隱痛、厭油， 有時(shí)右季肋部、腰背部隱 痛，易與胃病相混。2體征：可有右上腹深壓痛，不適感3B B 超：膽囊縮小、無(wú)收縮功能第45頁(yè)/共95頁(yè)診斷 有腹痛發(fā)作并膽囊結(jié)石者提示慢性膽囊炎 的診斷。B超檢查首選，可顯示膽囊壁增厚，膽囊排空障礙或膽囊內(nèi)結(jié)石第

15、46頁(yè)/共95頁(yè)1手術(shù)治療：對(duì)慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石者行膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除。2非手術(shù)治療：無(wú)癥狀或有手術(shù)禁忌癥者 (1)(1)低脂飲食 (2)(2)利膽 (3)(3)溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸 (4)(4)中醫(yī)治療慢性膽囊炎的治療第47頁(yè)/共95頁(yè)膽管結(jié)石choledocholithiasis 原發(fā)性膽管結(jié)石:膽管內(nèi)形成，與 肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關(guān)，膽色素結(jié)石為主。 繼發(fā)性膽管結(jié)石:來(lái)于膽囊，膽固醇結(jié)石為主。 肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石第48頁(yè)/共95頁(yè)肝外膽管結(jié)石 病理: 急、慢性膽管炎：膽管梗阻，近端擴(kuò)張。 全身感染：膿毒癥；可并發(fā)膽道出血。 肝細(xì)胞損害：肝細(xì)胞壞死、肝膿

16、腫形成。終致膽汁性肝硬化、門脈高壓癥。 膽源性胰腺炎。第49頁(yè)/共95頁(yè)臨床表現(xiàn)及診斷 Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸 體檢：劍突下和右上腹部有深壓痛，肝區(qū)叩擊痛，膽囊腫大 Lab：WBC升高，血清膽紅素升高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高 影像學(xué)檢查：B超，PTC、ERCP、MRCP、CT。第50頁(yè)/共95頁(yè)治療 1 非手術(shù)治療 抗菌；解痙；利膽；糾正水電及 酸堿平衡紊亂；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)肝。第51頁(yè)/共95頁(yè)2 2 手術(shù)治療的原則(1)(1)盡可能取盡結(jié)石 (2)(2)解除膽管梗阻狹窄 (3)(3)保證術(shù)后膽管引流通暢方法: (1)膽管切開取石，T管引流；可行術(shù) 中膽道鏡檢或術(shù)中膽道造影 (2)膽

17、腸吻合術(shù)：膽管空腸Roux-Y吻合適于：1 膽總管下端炎性狹窄梗阻無(wú)法 解除；2 膽胰匯合異常；3 膽管因病 變部分切除無(wú)法再吻合第52頁(yè)/共95頁(yè)第53頁(yè)/共95頁(yè)第54頁(yè)/共95頁(yè) （3）手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡下Oddi括約肌成形及取石術(shù) 使用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤是已切除膽囊者。第55頁(yè)/共95頁(yè)第56頁(yè)/共95頁(yè)肝內(nèi)膽管結(jié)石 我國(guó)農(nóng)村仍然較常見(jiàn) 左側(cè)右側(cè) ，多見(jiàn)左外葉及右后葉 常合并肝外膽管結(jié)石 病理改變具有肝外膽管結(jié)石的特征外， 還有 肝膽管狹窄梗阻 膽內(nèi)管炎 肝膽管癌第57頁(yè)/共95頁(yè)臨床表現(xiàn)及診斷 無(wú)癥狀或僅有肝區(qū)及胸背部脹痛不適 梗阻并感染時(shí)有寒戰(zhàn)、高燒，甚至急性化膿

18、梗阻性膽管炎的表現(xiàn) 肝膿腫、膽管支氣管瘺，膽汁性肝硬化 體檢：不對(duì)稱性肝腫大，肝區(qū)壓痛及叩擊痛 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高，肝酶學(xué)異常。 診斷：癥狀及影像學(xué)檢查（B超、PTC、CT、MRCP）第58頁(yè)/共95頁(yè)治療 1.手術(shù)治療為主 原則：取凈結(jié)石，解除膽道狹窄及梗阻，去除肝內(nèi)感染灶，恢復(fù)通暢的膽汁引流，預(yù)防復(fù)發(fā)。 a. 高位膽管切開取石 b.膽腸內(nèi)引流、 c.肝葉段切除 2.中西醫(yī)治療 3.殘石的處理第59頁(yè)/共95頁(yè) 急性梗阻性化膿性膽管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC第60頁(yè)/共95頁(yè)病因 結(jié)石、蛔蟲、膽管狹窄、腫瘤、其他(硬化性

19、膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等)。第61頁(yè)/共95頁(yè)病理 膽道完全梗阻、膽管內(nèi)化膿感染 膽壓20cmH2O，膽血返流。 膽壓40cmH2O，血培養(yǎng)陽(yáng)性，放射標(biāo)記外周血測(cè)出細(xì)菌。肝竇出現(xiàn)膽汁性血栓、膽源性肝膿腫。 膽管充血、潰瘍、肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積 毛細(xì)膽管破裂、門靜脈膽瘺膽道出血 細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)(肺膽沙樣血栓)，引起膿毒癥、MODS。第62頁(yè)/共95頁(yè)臨床表現(xiàn) 急性梗阻性化膿性膽管炎：Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征 休克、精神癥狀 Reynolds五聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱 39-40、黃疸、休克P120、神志改變。 WBC2萬(wàn)、血小板凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 B超檢查，必

20、要時(shí)CT 、MRCP 。第63頁(yè)/共95頁(yè)診斷治療 診斷 Reynolds五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及音像學(xué)檢查 治療 原則：緊急手術(shù)、解除膽道、減壓引流。 1 非手術(shù)治療：抗感染、抗休克、糾酸、激素、維K、吸氧 降溫 2 手術(shù)：救命第一，簡(jiǎn)單有效。 膽總管切開減壓取石、管引流 PTCD ENAD 3 后續(xù)治療第64頁(yè)/共95頁(yè)膽道蛔蟲癥（Ascariasis of Biliary Tract）第65頁(yè)/共95頁(yè)病 因1.腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)第66頁(yè)/共95頁(yè)病 理：蛔 蟲 入 膽 道不全阻塞膽道 完全阻塞膽道蟲體形成結(jié)石核心 無(wú)黃疸 細(xì)菌進(jìn)入膽汁逆入胰管膽管炎胰腺炎第67頁(yè)/共95頁(yè)

21、臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣 體征輕 間隙性2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見(jiàn)蛔蟲。3.發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。4.4.實(shí)驗(yàn)室檢查： WBCWBC輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞升高第68頁(yè)/共95頁(yè)診 斷1臨床表現(xiàn)2輔助檢查：B B超 ERCPERCP3鑒別診斷：膽石癥 急性胰腺炎 急性腸梗阻 上消化道穿孔第69頁(yè)/共95頁(yè)治 療 1非手術(shù)治療： 解痙、止痛；驅(qū)蟲、利膽； 抗感染；十二指腸鏡取蟲 2手術(shù)治療： 非手術(shù)治療無(wú)效伴膽道感染第70頁(yè)/共95頁(yè)膽總管探查引流術(shù) 原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。 目的:探查膽道，取出結(jié)石，沖洗膽道，T管引流。 指征:有梗阻性黃疸病史慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1.0cm

22、 以上、或膽管壁增厚膽(肝)總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等膽道感染、膽管穿刺抽出混濁、膿性、有絮狀物或殘?jiān)哪懼饶懩覂?nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，可能下降至膽總管者肝膽管結(jié)石膽囊與膽總管內(nèi)雖無(wú)結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉(段)有萎縮或腫大者慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”等。 注意:仔細(xì)探查，防止遺漏，配合術(shù)中膽道造影、膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊。 第71頁(yè)/共95頁(yè)膽總管探查引流術(shù) 第72頁(yè)/共95頁(yè)膽總管空腸吻合 第73頁(yè)/共95頁(yè)十二指腸乳頭切開成形術(shù)第74頁(yè)/共95頁(yè)肝葉切除術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石多 局限于一側(cè)肝葉(段)內(nèi) 肝組織有萎縮

23、第75頁(yè)/共95頁(yè)2溶石療法： 通過(guò)T管灌注溶石藥物3機(jī)械取石方法： 通過(guò)T管瘺道置入膽道鏡取石4中西醫(yī)結(jié)合治療：第76頁(yè)/共95頁(yè)繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性化膿性膽管炎縮窄性乳頭炎急性胰腺炎慢性胰腺炎第77頁(yè)/共95頁(yè)Summary第78頁(yè)/共95頁(yè)Diseases of Biliary tractEtiology1. The relative concentration of Cholesterol, lecithin and bile salts 2. Stasis of cystic bileCholecystolithiasis第79頁(yè)/共95頁(yè)Clinical Manif

24、estation and Diagnosis1. Symptom: pain vomiting2. Sign: Murphy sign 3. Examination Ultrasonography 第80頁(yè)/共95頁(yè)Treatmant1. Medical Treatment2. Surgical Treatment Cholecystectomy Laparoscopic Cholecystectomy Cholecystostomy 第81頁(yè)/共95頁(yè)P(yáng)rimary Cholelithes Etiology 1. Infection of bile duct 2. Obstruction o

25、f bile duct 第82頁(yè)/共95頁(yè)Clinical Manifestation and Diagnosis1 .Symptom and Sign : Charcots Symptom: abdominal pain, fever, jaundice. Murphy sign 2.Examination Laboratory Examination Ultrasonography PTC or PTCD ERCP第83頁(yè)/共95頁(yè)Treatment1. Medical Treatment2. Surgical Treatment Choledochotomy T-tube Drainag

26、e 第84頁(yè)/共95頁(yè)病因（一）代謝改變（一）代謝改變 1. 1. 膽固醇過(guò)飽和：膽固醇過(guò)飽和： 膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過(guò)飽和時(shí)析出結(jié)晶。改變、膽固醇過(guò)飽和時(shí)析出結(jié)晶。2 2膽紅素增高癥：膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙（二）膽囊排空障礙胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。第85頁(yè)/共95頁(yè)病因 膽道感染和膽汁淤滯: : 基本因素（一）寄生蟲感染： 1 1致膽道感染 2 2蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心（二）膽道感染：膽道感染大腸桿菌繁殖 結(jié)合膽紅素 產(chǎn)生-葡萄糖脫酸酶 膽色素結(jié)石游離膽紅素+ +鈣（三）膽汁淤滯：第86頁(yè)/共95頁(yè)病理 原發(fā)性膽管結(jié)石 急性膽管炎 化膿性膽管炎 膽管潰瘍 敗血癥、中毒性休克 膽道出血 膽管狹窄 肝硬化第87頁(yè)/共95頁(yè)第88頁(yè)/共95頁(yè)第89頁(yè)/共95頁(yè)第90頁(yè)/共95頁(yè)第91頁(yè)/共95頁(yè)第92頁(yè)/共95頁(yè)第93頁(yè)/共95頁(yè)第94頁(yè)/共95頁(yè)感謝您的觀看！第95頁(yè)/共95頁(yè)