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. 家庭病床服務(wù)協(xié)議書 患者（家屬代） 同意接受 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供的（治療性□、康復(fù)型□、舒緩照顧型□）家庭病床服務(wù)。 患者（家屬代）以了解 責(zé)任醫(yī)師講解的疾病情況。 患者（家屬代）以了解日常注意事項，理解了病情變化時在家庭醫(yī)療、康復(fù)的局限性，盡力配合醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、護理和康復(fù)工作。 患者（家屬代）已得到以下資料，同意醫(yī)務(wù)人員講述的注意事項。 1、家庭病床知情同意書； 2、其他應(yīng)交給家屬的文書； （注：當(dāng)患者本人不識字或失去行為能力時，由家屬代簽） 病人簽名： （或）家屬簽名： 與病人關(guān)系： 本協(xié)議一式二份。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 年 月 日 家庭病床建床知情同意 患者及家屬：您好！歡迎您選擇本社區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為您提供家庭病床服務(wù)，現(xiàn)將有關(guān)事宜告知如下： 一、收治范圍： 1、診斷明確的老年病、常見病，出院后仍需康復(fù)的患者； 2、連續(xù)到醫(yī)院就診困難的患者； 3、晚期腫瘤需要姑息治療的患者。 二、建床手續(xù)： 1、患者或家屬提出建床申請，簽訂《家庭病床服務(wù)協(xié)議書》； 2、提供患者有效的通信聯(lián)絡(luò)方式，確定聯(lián)系人，保證聯(lián)系暢通。 3、與責(zé)任醫(yī)師約定第一次上門服務(wù)時間。 三、服務(wù)內(nèi)容： 1、醫(yī)師查床服務(wù)：每周查床1~2次，病情較重者需增加查床次數(shù)，急重者隨時查床； 2、會診服務(wù)：疑難病癥或病情危重病人，由責(zé)任醫(yī)師負責(zé)聯(lián)系會診； 3、護理服務(wù)：護士按家庭病床醫(yī)囑進行護理服務(wù)與指導(dǎo)； 4、告知服務(wù)：發(fā)現(xiàn)病人病情變化時，負責(zé)與家屬取得聯(lián)系，交代病情，采取措施，及時轉(zhuǎn)院； 5、收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行物價部門的相關(guān)規(guī)定。 四、您或家屬的義務(wù)： 1、提供的病人資料情況屬實; 2、通信方式保證準(zhǔn)確通暢; 3、病人病情有變化及時通知醫(yī)生； 4、配合責(zé)任醫(yī)師、護士對病人的治療； 5、按收費標(biāo)準(zhǔn)支付費用； 6、按要求辦理建床、撤床手續(xù)。 家庭病床病歷 記錄時間： 年 月 日 ： 健康檔案號： 患者姓名： 性別： 年齡： 患者住址： 電話： 聯(lián)系人姓名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 建床時診斷：1、 2、 3、 4、 家庭病床分型：治療型□ 康復(fù)型□ 舒緩照顧型□ 主觀資料（S）： 客觀資料（O）： 綜合評價（A）： 防治計劃（P）： 責(zé)任醫(yī)師簽名： 年 月 日 家庭病床查床記錄（SOAP記錄） 年 月 日 主觀資料（S）（：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史） 客觀資料（O）：（包括體格檢查、輔助檢查） 綜合評價（A）：（包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后） 防治計劃（P）：（包括進一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時間） 其他需要說明： 與聯(lián)系人溝通情況： 責(zé)任醫(yī)師簽名 年 月 日 家庭病床撤床記錄 建床日期： 撤床日期： 診 斷：1、 2、 3、 4、 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)歸：痊愈 □ 好轉(zhuǎn) □ 平穩(wěn) □ 轉(zhuǎn)院 □ 死亡 □ 撤床醫(yī)囑： 責(zé)任醫(yī)師簽名 年 月 日 家庭病床階段小結(jié) 患者建床日期： 小結(jié)日期： 建床診斷：1、 2、 3、 4、 建床情況評估： 階段治療經(jīng)過： 階段治療評估：好轉(zhuǎn) □ 無變化 □ 惡化 □ 其他 護理干預(yù)：相關(guān)疾病的健康教育 次 時間/次：20分鐘 □ 20-40分鐘 □ 小于20分鐘 □ 藥物副作用及服藥方法講解 □ 運動的干預(yù) □ 患者對疾病的認知度：清楚 □ 不清楚 □ 模糊 □ 目前患者情況： 目前診斷：1、 2、 3、 4、 責(zé)任醫(yī)師簽字： 責(zé)任護士簽字： 年 月 日 家庭病床護理病例 護理評估表 一般情況 姓名： 性別： 年齡： 健康檔案號： 評估日期： 年 月 日 資料來源：病人 □ 家屬 □ 朋友 □ 其他： 婚姻狀況：未婚 □ 已婚 □ 離異 □ 孤寡 □ 家庭成員：父母 □ 獨居 □ 配偶 □ 兒子 □ 女兒 □ 其他 □ 教育程度：文盲 □ 小學(xué) □ 中學(xué) □ 大專以上 □ 健康知識水平：無知 □ 一般 □ 較高 □ 其他：職業(yè) 民族 籍貫 經(jīng)濟來源 嗜好：無 □ 煙 □ 酒 □ 其他 □ 飲食：偏咸 □ 偏淡 □ 偏甜 □ 偏肥膩 □ 無偏好 □ 其他 家居環(huán)境：整潔 □ 凌亂 □ 電梯 □ 非電梯 □ 座廁 □ 蹲廁 □ 公廁 □ 空氣流通：清新 □ 渾濁 □ 欠佳 □ 活動空間：寬敞 □ 狹窄 □ 光線：充足 □ 微弱 □ 一般面積： 離醫(yī)療機構(gòu)距離： 心理狀態(tài) 一、情緒 穩(wěn)定 □ 易激動 □ 焦慮 □ 恐懼 □ 孤獨無助 □ 壓抑 □ 開朗 □悲哀 □ 二、對病情態(tài)度： 積極 □ 消極 □ 可接受 □ 不接受 □ 三、對疾病認識： 不理解 □ 部分理解 □ 完全理解 □ 四、解決問題能力： 與人商量 □ 獨立處理 □ 聽其自然 □ 身體狀況 一、生命體征： T ℃ P 次/分鐘 R 次/分鐘 BP / mmHg 體重 kg 二、意識狀態(tài)：1、呼之 能應(yīng) □ 不應(yīng) □ 2、對答 切題 □ 不切題 □ 3、定向 正確 □ 不正確 □ 三、皮膚：完整 □ 蒼白 □ 黃疸 □ 潮紅 □ 發(fā)紺 □ 水腫 □ 脫水□ 皮疹 □ 出血點 □ 壓瘡 □：部位 范圍 cm 傷口：部位 范圍 cm 其他： 四、口腔：正常 □ 潰瘍 □ 假牙 □ 五、食欲：正常 □ 食欲不振 □ 吞咽 □ 困難 □ 惡心 □ 嘔吐 □ 鼻飼 □ 半流食 □ 流食 □ 軟飯 □ 六、咳嗽：有 □ 無 □ 痰：有 □ 無 □ 易咳出 □ 不易咳出 □ 稀 □ 稠 □ 顏色： 七、活動能力：正常 □ 受限 □ 水腫 □ 疼痛 □ 偏癱 □ 活動后氣促：有 □ 無 □ 偏癱 □ 全癱 □ （癱瘓部位 ） 八、表達能力：正常 □ 欠佳 □ 差 □ 失語□ 九、聽覺：正常 □ 欠佳 □（左耳 □ 右耳 □） 聾（左耳 □ 右耳 □） 十、視力：正常 □ 欠佳 □（左眼 □ 右眼 □） 盲（左眼 □ 右眼 □） 十一、睡眠：正常 □ 入睡困難 □ 易醒 □ 多夢 □ 失眠 □ 睡眠時間 小時/日 輔助睡眠 □ 藥物 □ 其他催眠方法： 十二、排泄：1、大便：正常 □ 便秘 □ 失禁 □ 腹瀉 次/日，其他 2、小便：正常 □ 尿潴留 □ 尿頻 □ 尿痛 □ 尿急 □ 尿失禁 □ 血尿 □ 其他 十三、疼痛：有 □ 無 □ 位置： 持續(xù) □ 間歇□ 使用藥物：有 □ 無 □ 十四、過敏史：有 □ 無 □（過敏源 癥狀 不明確 □ ） 十五、評估內(nèi)容及結(jié)論： 責(zé)任護士簽字： 年 月 日 家庭病床護理紀(jì)錄單 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站 姓名： 性別： 年齡： 健康檔案號： 診斷1、 2、 3、 4、 日 期 健康問題 健康指導(dǎo)內(nèi)容 效果評價 簽 名 治療及護理記錄 醫(yī)囑日期 醫(yī)囑內(nèi)容（劑量、方法） 停止日期 治療記錄及護理記錄 （包括非藥物干預(yù)、健康教育） 執(zhí)行人簽字 醫(yī) 囑 單 姓名： 科 病房 （第 頁） 起 始 醫(yī) 生 簽 字 護 士 簽 字 長期醫(yī)囑 停 止 醫(yī) 生 簽 字 護 士 簽 字 總 量 金 額 日期 時間 日期 時間 病 例 副 頁 姓名 ： 科別 健康檔案號 第 頁 檢驗報告粘貼單 心 電 圖 報 告 單 心電圖號 姓名 日期 性別 年齡 科別 病房 臨床診斷 曾用藥品 節(jié) 律 P-R QRS Q-T R-R 心 率 Q-T最大值 秒 秒 秒 秒 次/分 秒 心電圖特征： 心電圖診斷 醫(yī)師： 年 月 日 15 可編輯修改