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1、深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理EICU 胡依楚胡依楚 2014-08 在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了ARDS、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)小腿靜脈血栓：20%向心蔓延髂靜脈血栓：50%肺栓塞 10%致命肺栓塞 住院患者大約1%死于PE90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生骨科大手術(shù)患者需常規(guī)預(yù)防DVT概念：深靜脈血栓形成概念：深靜脈血栓形成肺栓塞肺栓塞一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）指在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞官腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈多見。深靜脈血栓形成D

2、VT指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈多見肺動脈血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式DVT形成的機(jī)制形成的機(jī)制靜脈血流滯緩妊娠、心腦血管疾病、長期臥床、肢體制動靜脈壁的損傷盆腔，下肢骨骼及軟組織損傷靜脈留置導(dǎo)管檢查和治療血液高凝狀態(tài)先天：血栓抑制劑缺乏、纖維蛋白原異常、纖維蛋白溶解異常后天：組織細(xì)胞損傷、藥物、疾病、外科大手術(shù)后靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的總和作用而造成DVT。DV

3、T臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。為什么左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)？左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。A中央型：血栓局限于髂骨靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+）C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明

4、顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。1.Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性。2.測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm幾個概念幾個概念DVT的輔助檢查的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為可作為ICU患者患者DVT的常規(guī)檢的常規(guī)檢查方法查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影預(yù)防預(yù)防DVT首先正確評估病人首先正確評估病人評估對象：評估對象：1.大手術(shù)后 2.各種臥床病人評估內(nèi)容：評估內(nèi)容：1.詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。2.評估測量雙

5、下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀。3.詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施。下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險評估下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險評估護(hù)理指引護(hù)理指引高風(fēng)險患者：持續(xù)下肢靜脈泵加抗血栓襪中風(fēng)險患者：抗血栓襪，必要時使用持續(xù)下肢靜脈泵低風(fēng)險患者：主要鼓勵患者做踝泵運(yùn)動觀察要點觀察要點觀察是重點觀察是重點1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、

6、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。觀察要點觀察要點觀察是重點觀察是重點3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。預(yù)防預(yù)防DVT的措施的措施基本預(yù)防 抬高患肢 避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺，尤其是左側(cè) 避免脫水 戒煙戒酒，控制血糖血

7、脂 多做深呼吸及咳嗽動作 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 鼓勵患肢主動活動，盡早下床物理預(yù)防 遵醫(yī)囑： 足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪 下列情況禁用： 充血性心力衰竭，肺水腫下肢嚴(yán)重水腫 下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎肺栓塞 下肢局部情況異常（皮炎、壞疽，近期接受皮膚移植），下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等藥物預(yù)防 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH、慎用止血藥早期功能鍛煉早期功能鍛煉基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施鼓勵患者早期活動鼓勵患者早期活動 盡早下床盡早下床被動運(yùn)動：人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動按摩，30分/次，3次/天足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)

8、動主動運(yùn)動：股四頭肌等長收縮主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動幾個概念幾個概念3.股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5s放松2s為1次或繃10s放松10s為一次。4.足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動，每個運(yùn)作維持3s。物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法1.梯度壓力彈力襪（GCS）2.間歇充氣加壓裝置（IPC）3.足底靜脈泵（VFP）DVT護(hù)理措施護(hù)理措施1.絕對臥床休息10-14d，抬高患肢20-30，制動、禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2.每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動

9、脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。DVT護(hù)理措施護(hù)理措施3.溶栓護(hù)溶栓護(hù)理理：療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏1次；并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻血、注射部位及消化道出血傾向。特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時匯報醫(yī)生。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。觀察有無肺栓塞癥狀3.肺栓塞的觀察肺栓塞的觀察血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1-2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1-2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時癥狀并不典型。對突發(fā)的呼吸困難，紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)現(xiàn)方向現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)現(xiàn)方向防治結(jié)合防治結(jié)合預(yù)防在先加強(qiáng)評估及時處理深靜脈血栓重在預(yù)防！深靜脈血栓重在預(yù)防！謝謝！謝謝！