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1、血管容量正常血管容量正常心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足血容量血容量心泵功能障礙心泵功能障礙血管功能障礙血管功能障礙休休克克 有效循環(huán)血量銳減及組織灌注不足，以及有效循環(huán)血量銳減及組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類各類休克的休克的共同共同病理生理基礎(chǔ)。病理生理基礎(chǔ)。* *微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化* *體液代謝的改變體液代謝的改變* *內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害* *炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷* * 微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期休克代償期休克代償期* * 微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期休克抑制期休克抑制期* * 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭

2、期休克失代償期休克失代償期休克失代償期休克失代償期休克抑制期休克抑制期休克代償期休克代償期 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量BPBP（Blood pressureBlood pressure） 交感交感- -腎上腺系統(tǒng)興奮腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管前括約肌收縮微循環(huán)血量微循環(huán)血量毛細(xì)血管內(nèi)壓毛細(xì)血管內(nèi)壓 組織液回吸收組織液回吸收自身輸血自身輸血 動(dòng)靜脈短路開放動(dòng)靜脈短路開放回心血量回心血量 組織灌注不足組織灌注不足細(xì)胞缺氧細(xì)胞缺氧病因病因 循環(huán)血量循環(huán)血量 血壓血壓交感交感- -腎上腺系統(tǒng)腎上腺系統(tǒng)兒茶酚胺兒茶酚胺垂體后葉垂體后葉抗利尿激素抗利尿激素心臟心臟收縮力收縮

3、力心率心率腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮腎小管腎小管水、鈉重吸收水、鈉重吸收血容量血容量靜脈收縮靜脈收縮回心血量回心血量心輸出量心輸出量內(nèi)臟、皮膚等血管內(nèi)臟、皮膚等血管動(dòng)脈收縮動(dòng)脈收縮血管阻力血管阻力血壓血壓上述代償反應(yīng)的結(jié)果上述代償反應(yīng)的結(jié)果 * * 提高灌注壓提高灌注壓 * * 保存體液保存體液 * * 體液重新分布體液重新分布 保證心、腦重要器官的灌注保證心、腦重要器官的灌注n微循環(huán)內(nèi)因前括約肌收縮而致微循環(huán)內(nèi)因前括約肌收縮而致 只出不進(jìn)只出不進(jìn)血量減少，組織仍處于血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。低灌注、缺氧狀態(tài)。 * 若在此時(shí)去除病因積極復(fù)蘇，若

4、在此時(shí)去除病因積極復(fù)蘇，休克常較易得到糾正。休克常較易得到糾正。抑制期抑制期 休克繼續(xù)發(fā)展休克繼續(xù)發(fā)展 組織缺氧組織缺氧缺氧代謝缺氧代謝酸性產(chǎn)物酸性產(chǎn)物 毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張、后括約肌仍收縮毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張、后括約肌仍收縮 只進(jìn)不出只進(jìn)不出 血液淤積于微循環(huán)血液淤積于微循環(huán)循環(huán)血量進(jìn)一步循環(huán)血量進(jìn)一步 休克加重休克加重 毛細(xì)血管壁細(xì)胞缺氧毛細(xì)血管壁細(xì)胞缺氧通透性通透性 血漿成分漏出血管外血漿成分漏出血管外血液濃縮、粘稠度血液濃縮、粘稠度 n 又進(jìn)一步降低回心血量又進(jìn)一步降低回心血量 致心排量繼續(xù)下降致心排量繼續(xù)下降 心、腦器官灌注不足心、腦器官灌注不足 休克進(jìn)入抑制期：微循環(huán)特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張

5、。 臨床上病人表現(xiàn)為：血壓進(jìn)行性下降、意識模糊、發(fā)紺和酸中毒。 病情進(jìn)一步發(fā)展，便進(jìn)入不可逆性病情進(jìn)一步發(fā)展，便進(jìn)入不可逆性休克期休克期期期毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度及酸中毒及酸中毒 紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝聚紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝聚微血栓微血栓 彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC） 組織缺少血液灌注組織缺少血液灌注血液停滯、細(xì)胞缺氧、缺能量血液停滯、細(xì)胞缺氧、缺能量溶酶體膜破裂其內(nèi)的多溶酶體膜破裂其內(nèi)的多種酸性水解酶溢出種酸性水解酶溢出引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞 最終引起最終引起 大片組織、整個(gè)器官乃至多個(gè)器官功能受

6、損大片組織、整個(gè)器官乃至多個(gè)器官功能受損DICDIC消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)彌漫性血管內(nèi)出血彌漫性血管內(nèi)出血休克惡化。休克惡化。（DIC-disseminated intravascular coagulation）實(shí)質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)實(shí)質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的生的代償反應(yīng)及失代償過程代償反應(yīng)及失代償過程* *微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化* *代謝的改變代謝的改變* *內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害* *炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷n前列腺素前列腺素n內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽代謝障礙：組織缺氧，代謝障礙：組織缺氧，ATPA

7、TP產(chǎn)生障礙；糖產(chǎn)生障礙；糖酵解加強(qiáng)，乳酸及丙酮酸增多酵解加強(qiáng)，乳酸及丙酮酸增多乳酸性乳酸性酸中毒；酸中毒； n 交感交感- -腎上腺系統(tǒng)興奮腎上腺系統(tǒng)興奮- -兒茶酚胺兒茶酚胺n 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)n 垂體后葉垂體后葉- -抗利尿激素抗利尿激素n 酸性產(chǎn)物酸性產(chǎn)物- -代謝性酸中毒代謝性酸中毒 主要是細(xì)胞及其亞結(jié)構(gòu)的膜破裂后產(chǎn)生的有主要是細(xì)胞及其亞結(jié)構(gòu)的膜破裂后產(chǎn)生的有害因子害因子心肌抑制因子（心肌抑制因子（MDF-myocardial MDF-myocardial depressant factordepressant factor）、緩激肽、血栓

8、素、）、緩激肽、血栓素、白三烯等。白三烯等。n 有害因子有害因子代謝的改變代謝的改變n能量代謝障礙障礙 創(chuàng)傷和感染使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)：創(chuàng)傷和感染使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)： . 交感神經(jīng)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺皮質(zhì)興奮腎上腺皮質(zhì)興奮腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解 為機(jī)體提供為機(jī)體提供 能量、合成急性期蛋白的原料能量、合成急性期蛋白的原料 . 激素水平的變化激素水平的變化 促進(jìn)糖異生、抑制糖降解促進(jìn)糖異生、抑制糖降解血糖水平血糖水平代謝的變化代謝的變化n應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)作為底

9、物被消耗，當(dāng)具應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)作為底物被消耗，當(dāng)具有特殊功能的有特殊功能的酶類酶類蛋白質(zhì)被消耗后蛋白質(zhì)被消耗后 復(fù)雜的生理功能復(fù)雜的生理功能不能不能完成完成 進(jìn)一步進(jìn)一步 導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征 .應(yīng)激時(shí)脂肪分解代謝應(yīng)激時(shí)脂肪分解代謝成為成為危重危重病人機(jī)體獲病人機(jī)體獲取能量的主要來源取能量的主要來源n無氧代謝引起代謝性酸中毒無氧代謝引起代謝性酸中毒 當(dāng)氧釋放不能滿足細(xì)胞對氧的需要時(shí)將發(fā)生無當(dāng)氧釋放不能滿足細(xì)胞對氧的需要時(shí)將發(fā)生無氧酵解。氧酵解。 胞質(zhì)內(nèi)的丙酮酸胞質(zhì)內(nèi)的丙酮酸 缺氧時(shí)缺氧時(shí) 轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成 乳酸，如乳酸，如細(xì)胞氧供細(xì)胞氧供乳酸生成更多乳酸生成更多 丙酮酸

10、濃度降低。丙酮酸濃度降低。 *血乳酸濃度升高和乳酸血乳酸濃度升高和乳酸/丙酮酸（丙酮酸（L/P）比率）比率增高增高n在沒有其他原因造成高乳酸血癥的情況下，乳酸在沒有其他原因造成高乳酸血癥的情況下，乳酸鹽的含量和鹽的含量和L/P比值可以反應(yīng)細(xì)胞缺氧的情況比值可以反應(yīng)細(xì)胞缺氧的情況 。 n發(fā)展至重度酸中毒時(shí)發(fā)展至重度酸中毒時(shí)pH值值7.2時(shí)，時(shí)， 心血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低心血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低 表現(xiàn)為表現(xiàn)為 心跳減慢、血管擴(kuò)張、心排出量下降心跳減慢、血管擴(kuò)張、心排出量下降 氧合血紅蛋白離解曲線右移氧合血紅蛋白離解曲線右移實(shí)質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)實(shí)質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的

11、生的代償反應(yīng)及失代償過程代償反應(yīng)及失代償過程* *微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化* *體液代謝的改變體液代謝的改變* *內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害* *炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷* * 冠狀動(dòng)脈灌注不足冠狀動(dòng)脈灌注不足心肌受損心肌受損* * 酸中毒、高血鉀酸中毒、高血鉀抑制心肌抑制心肌* * 心肌抑制因子心肌抑制因子心肌收縮力心肌收縮力* * 心肌微循環(huán)血栓心肌微循環(huán)血栓心肌壞死心肌壞死n心 . 冠狀動(dòng)脈血流減少冠狀動(dòng)脈血流減少 導(dǎo)致導(dǎo)致 缺血、酸中毒缺血、酸中毒損傷心肌損傷心肌 心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成 心肌局灶性壞死心肌局灶性壞死 .心

12、肌含有豐富的黃嘌呤氧化酶心肌含有豐富的黃嘌呤氧化酶易遭受易遭受缺缺血血-再灌注損傷再灌注損傷 .電解質(zhì)異常電解質(zhì)異常影響影響心肌的收縮功能心肌的收縮功能 休克時(shí)缺氧可以使休克時(shí)缺氧可以使 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害肺水腫肺水腫 肺泡上皮細(xì)胞受損肺泡上皮細(xì)胞受損表面活性物質(zhì)減少表面活性物質(zhì)減少肺不張肺不張復(fù)蘇時(shí)，如大量使用庫血復(fù)蘇時(shí)，如大量使用庫血（所含的微聚物可造成）（所含的微聚物可造成）微微循環(huán)栓塞使循環(huán)栓塞使部分肺泡萎陷和不張、水腫部分肺泡萎陷和不張、水腫部分肺血管部分肺血管嵌閉或灌注不足引起肺分流和無效腔通氣增加嵌閉或灌注不足引起肺分流和無效腔通氣增加 嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致嚴(yán)重時(shí)

13、導(dǎo)致 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征（ARDS-acute ARDS-acute respiratory distress syndromerespiratory distress syndrome）ARDSARDS：急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征n高齡病人發(fā)生高齡病人發(fā)生ARDSARDS的危險(xiǎn)性更大，超過的危險(xiǎn)性更大，超過6565歲的老人病死率相應(yīng)增加。歲的老人病死率相應(yīng)增加。n具有全身感染的具有全身感染的ARDSARDS病人病死率也明顯增病人病死率也明顯增加。加。nARDSARDS常發(fā)生在休克期內(nèi)或穩(wěn)定后常發(fā)生在休克期內(nèi)或穩(wěn)定后48724872小時(shí)小時(shí)內(nèi)內(nèi)* *休克代償期休克代

14、償期尿量減少尿量減少 血壓下降血壓下降兒茶酚胺分泌增加兒茶酚胺分泌增加 腎的入球血管痙攣，有效循環(huán)血量減少腎濾過率明顯腎的入球血管痙攣，有效循環(huán)血量減少腎濾過率明顯下降下降少尿。少尿。 * *休克休克皮質(zhì)區(qū)腎小管缺血壞死皮質(zhì)區(qū)腎小管缺血壞死急性腎衰急性腎衰 腎內(nèi)血流重分布轉(zhuǎn)向髓質(zhì)腎內(nèi)血流重分布轉(zhuǎn)向髓質(zhì)濾過尿量減少濾過尿量減少 .腦灌注壓、血流量下降導(dǎo)致腦灌注壓、血流量下降導(dǎo)致 腦缺氧腦缺氧 .缺血、二氧化碳潴留、酸中毒缺血、二氧化碳潴留、酸中毒 腦細(xì)胞腫脹、血管通透性增高腦細(xì)胞腫脹、血管通透性增高 腦水腫、顱內(nèi)壓增高腦水腫、顱內(nèi)壓增高 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：意識障礙，嚴(yán)重者可以發(fā)生腦疝，意識障礙

15、，嚴(yán)重者可以發(fā)生腦疝， 昏迷昏迷n胃腸道胃腸道n腸系膜的血管緊張素腸系膜的血管緊張素受體的密度比其他部位高受體的密度比其他部位高對血管加壓物質(zhì)的敏感性高，休克時(shí)，腸系膜上動(dòng)對血管加壓物質(zhì)的敏感性高，休克時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈血流量可以減少脈血流量可以減少70。n腸粘膜因灌注不足腸粘膜因灌注不足缺氧性損傷。缺氧性損傷。. 腸粘膜有豐富的黃嘌呤氧化酶易遭受腸粘膜有豐富的黃嘌呤氧化酶易遭受缺血缺血-再灌注再灌注損傷損傷可引起胃應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染。可引起胃應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染。. 正常粘膜上皮細(xì)胞屏障功能受損，可導(dǎo)致腸道內(nèi)的正常粘膜上皮細(xì)胞屏障功能受損，可導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌或其毒素經(jīng)淋巴或門靜脈途徑侵害

16、機(jī)體，稱為細(xì)菌或其毒素經(jīng)淋巴或門靜脈途徑侵害機(jī)體，稱為細(xì)菌移位和內(nèi)毒素移位細(xì)菌移位和內(nèi)毒素移位，形成，形成 腸源性感染腸源性感染 導(dǎo)致導(dǎo)致休克繼續(xù)發(fā)展和形成多器官功能障礙綜合征的重要休克繼續(xù)發(fā)展和形成多器官功能障礙綜合征的重要因素因素n肝臟肝臟n休克休克引起肝缺血、缺氧性損傷引起肝缺血、缺氧性損傷破壞肝破壞肝的的合成與代謝功能合成與代謝功能n來自腸道內(nèi)的有害物質(zhì)可以激活肝來自腸道內(nèi)的有害物質(zhì)可以激活肝Kupffer細(xì)胞細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)釋放炎性介質(zhì)n組織學(xué)上可見：肝小葉組織學(xué)上可見：肝小葉中央出血、肝細(xì)胞中央出血、肝細(xì)胞壞死等壞死等n生化檢測有生化檢測有ALT、血氨、血氨等代謝異常等代謝異常n受

17、損肝的解毒代謝能力下降受損肝的解毒代謝能力下降內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥加重加重已有的已有的代謝紊亂及酸中毒代謝紊亂及酸中毒實(shí)質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)實(shí)質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的生的代償反應(yīng)及失代償過程代償反應(yīng)及失代償過程* *微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化* *體液代謝的改變體液代謝的改變* *內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害* *炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷 重要性重要性 了解病情的嚴(yán)重程度了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果判斷搶救措施的效果1 1 神志神志 反映腦灌注反映腦灌注2 2 皮膚溫度及色澤皮膚溫度及色澤 反映體表灌注反映體表灌注3 3

18、血壓血壓 持續(xù)下降，收縮壓持續(xù)下降，收縮壓90mmHg90mmHg， 脈壓差脈壓差20mmHg20mmHg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脈率脈率 出現(xiàn)在血壓變化之前，休克指數(shù)出現(xiàn)在血壓變化之前，休克指數(shù) 5 5 尿量尿量 反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。 尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在。6 6 血色素或血球壓積血色素或血球壓積ECG HRECG HRNIBPNIBPSpOSpO2 2RRRR、T T1 1 心電圖心電圖（ECGECG）2 2 直接動(dòng)脈測壓直接動(dòng)脈測壓3 3 中心靜脈壓中心靜脈壓（CVPCVP

19、：Central venous pressureCentral venous pressure）4 4 肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓（PCWPPCWP）5 5 心排出量心排出量（COCO：cardiac outputcardiac output） 心臟指數(shù)心臟指數(shù)（CI: cardiac indexCI: cardiac index）6 6 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治觯╣ases analysis of artery bloodgases analysis of artery blood）7 7 混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度（ S Sv vO O2 2 ）8 8 動(dòng)脈血乳酸測定動(dòng)脈血乳酸測定9

20、9 胃粘膜胃粘膜pHpH監(jiān)測監(jiān)測（pHpHi i：intramucosal pHintramucosal pH）1 1 心電圖（心電圖（ECGECG） 顯示瞬時(shí)心率、心律、心肌缺血顯示瞬時(shí)心率、心律、心肌缺血2 2 直接動(dòng)脈測壓直接動(dòng)脈測壓 迅速反映迅速反映BPBP變化變化3 3 中心靜脈壓中心靜脈壓（CVPCVP：Central venous pressureCentral venous pressure） 正常值正常值5-10cmH2O5-10cmH2O 指導(dǎo)補(bǔ)液治療指導(dǎo)補(bǔ)液治療4 4 肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓 （PCWP-Pulmonary capillary wedge pressureP

21、CWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前負(fù)荷反映左心室前負(fù)荷 正常值正常值 6-15mmHg6-15mmHg5 5 心排出量心排出量（CO-cardiac outputCO-cardiac output） 心臟指數(shù)心臟指數(shù)（CI-cardiac indexCI-cardiac index） 反映心臟功能反映心臟功能 正常值正常值 ：CO 4-6L/min CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M CI 2.5-3.5L/min.M2 2Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管6 6 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?反映肺功能和

22、酸堿平衡反映肺功能和酸堿平衡 pH 7.35-7.45mmHgpH 7.35-7.45mmHg P Pa aO O2 2 80-100mmHg 80-100mmHg P Pa aCOCO2 2 35-45mmHg 35-45mmHg BE BE 3mmol/dl3mmol/dl 7 7 混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度 正常值正常值75% 75% 反映組織灌流和氧合反映組織灌流和氧合8 8 動(dòng)脈血乳酸測定動(dòng)脈血乳酸測定 估計(jì)休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后估計(jì)休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后 正常值正常值1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L 持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。9 9 胃粘膜胃粘膜pHpH監(jiān)測監(jiān)測 反映組織灌注反映組織灌注（一）一般緊急治療（二）補(bǔ)充血容量（三）積極處理原發(fā)病變壓器擠壓致胸腹聯(lián)合變壓器擠壓致胸腹聯(lián)合傷傷（四) 糾正酸堿平衡失調(diào)（七）（八）THANK YOU FOR YOUR ATTENTION謝謝！謝謝！