《第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第八節(jié)心肌病 第九節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎第十節(jié)心包疾病》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第八節(jié)心肌病 第九節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎第十節(jié)心包疾?。?0頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 第 二十二 次課教案 授課章節(jié) 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第八節(jié)心肌病 第九節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎第十節(jié)心包疾病 授課時數(shù) 2學時 教材名稱 內(nèi)科護理學 主 編 張小來 出版社 及版本 科學出版社 第1版 課 型 理論課 主要教學方法 啟發(fā)，舉例，討論，指導自學 授課班級 授課時間 授課班級 授課時間 月 日 授課班級 授課時間 授課班級 授課時間 月 日 教 學 目 的 1.掌握心肌病的護理要點 2.熟悉心肌病，感染性心內(nèi)膜炎，心包疾病的臨床表現(xiàn)，治療要點 3.了解心肌病，感染性心內(nèi)

2、膜炎，心包疾病的病因，有關檢查及診斷 重 點 心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、心包疾病的護理 難 點 感染性心內(nèi)膜炎，心包疾病的臨床表現(xiàn)，治療要點 教 學 過 程 時間 分配 【組織教學】 【復習舊課】 【講授新課】 ? 結合圖片講解分型及各型特點 ? 啟發(fā)講授 宣布上課，查學生出勤 提問：1高血壓的并發(fā)癥？2.高血壓的非藥物治療要點？ 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護理 第八節(jié) 心肌病 心肌病的分型 一. 擴張型心肌病 （一）病因和發(fā)病機制 2’ 3’ 20’ ?

3、 重點內(nèi)容講授表現(xiàn)與治療，指導自學檢查診斷護理 ? 啟發(fā)討論歸納 ? 啟發(fā)講授，舉例病因 ? 舉例全身感染癥狀 ? 提問發(fā)熱護理及如何正確采取血培養(yǎng)標本 ? 結合圖片講解心包疾病特點啟發(fā)講授臨床表現(xiàn)，指導自學診斷及護理 【課堂小結】 【布置作業(yè)及預習】 （二）臨床表現(xiàn) （三）有關檢查及診斷 （四）治療要點 二.肥厚型心肌病 三.心肌病病人的護理★ 第九節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎 一. 病因和發(fā)病機制 二.臨床表現(xiàn) 四.檢查及診斷 五.治療與護理★ 第十節(jié) 心包疾病 一.急性心包炎 二.慢性縮窄性心包炎 三．心包疾病病人

4、的護理★ 回顧本節(jié)重點內(nèi)容，并要求學生掌握 1.課后相關習題 2.預習循環(huán)系統(tǒng)常用的診療技術有哪些 20’ 20’ 20’ 5’ 課后小結： 參考資料：尤黎明. 內(nèi)科護理學（第4版）.北京：人民衛(wèi)生出版社 李秋萍 內(nèi)科護理學（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社 陳灝珠. 實用內(nèi)科學（第12版）.北京：人民衛(wèi)生出版社 葉任高、陸再英. 內(nèi)科學（第6版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社 李小萍 護理學基礎（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社 【復習】 ▲提問：1高血壓的并發(fā)癥？ 2.高血壓的非藥

5、物治療要點？ 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護理 第八節(jié) 心肌病 ▲心肌病的分型 概念―――伴有心臟功能障礙的心肌疾病。分為：擴張型心肌?。ㄗ畛Ｒ姡┓屎裥托募〔?、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、不定型心肌病 一. 擴張型心肌病 一側或兩側心腔擴張為主，心室壁變薄，常有附壁血栓形成臨床上以充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)，男性多于女性，常合并心律失常，病死率較高。 。 （一）病因和發(fā)病機制 遺傳 ＋ 持續(xù)病毒感染 心力衰竭 心腔擴大壁薄 病因 心肌缺血 心肌收縮力減弱 栓塞 心腔內(nèi)形成血栓 （二）臨床表現(xiàn) 1.起病 緩慢, 早期病人就可出現(xiàn)心臟擴

6、大，但多無明顯癥狀。 2.癥狀 逐漸出現(xiàn)心衰的表現(xiàn)，部分病人合并心律失常，栓塞或者猝死。 ▲提問：心衰表現(xiàn)？ 3．體征 心濁音界向兩側擴大，多數(shù)病人可聽到收縮期雜音、奔馬律及各類心律失常，可有左心衰、右心衰的體征。此外，還可見心、腦、腎等臟器的栓塞現(xiàn)象。 （三）有關檢查及診斷 1．檢查 ①X線檢查 心臟明顯擴大呈普大型，有肺瘀血表現(xiàn)。②心電圖檢查 常見心室增大，各種心律失常，ST-T改變，少數(shù)病人可見病理性Q波。③超聲心動圖 心腔大，室壁薄、室壁運動弱、二尖瓣口開放幅度小、左室流出道大。④心內(nèi)膜活檢 對診斷有價值。 2．診斷要點： 表現(xiàn)+排出其他心臟病。 （四）治療

7、要點 1．對癥治療 心功能衰竭時同一般心衰處理相同，但洋地黃藥物用量宜偏小。以減輕心臟前、后負荷藥物為主。心律失常時根據(jù)不同類型進行藥物控制。 2．營養(yǎng)心肌 促進心肌代謝，可用輔酶Q10、維生素C等。 3．心臟移植術。 二.肥厚型心肌病 心肌非對稱性肥厚、室間隔增厚向左心室腔內(nèi)突出、左心室腔變小、左心室充盈受阻，舒張期順應性下降為基本病變的心肌疾病。 （一）病因與發(fā)病機制 病因不明。遺傳因素可能是主要病因，半數(shù)病人有明顯家族史。促發(fā)因代謝異常、高血壓、高強度運動為素。 收縮時引起左心室流出道梗阻 向左心室突出 室間隔肥厚、心室壁肥厚程度不等 病因 心排量減

8、少 心肌順應性降低 心肌收縮無力，心力衰竭 心絞痛 心肌缺血 （二）臨床表現(xiàn) 肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)輕重與左心室流出道梗阻的程度有關。 1．癥狀 梗阻不明顯：可無癥狀。梗阻程度增加多數(shù)病人有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難、頭暈及暈厥甚至猝死。突然站立運動，應用硝酸酯類藥物等使回心血量突然減少的因素，可加重上述癥狀心絞痛時含服硝酸甘油和休息多不能緩解。 。長期左室過度壓力負荷，可引起心力衰竭。 2．體征 心臟增大，部份病人可在胸骨左緣下段或心尖部內(nèi)側聽到收縮中、晚期粗糙的吹風樣雜音。凡增加心肌收縮力或減輕心臟負荷的措施屏氣、劇烈運動、含服硝酸甘油、使用洋地黃。 ，心

9、室內(nèi)血液明顯減少，心排量少，雜音增強；反之，凡減弱心肌收縮力或增加心臟負荷的措施如使用血管收縮藥、β受體阻滯劑、下蹲、緊握雙拳等。 ，可使雜音減弱，癥狀有所緩解。嚴重心律失常是肥厚型心肌病病人猝死的主要原因。 （三）檢查及診斷 1. 檢查 超聲心動圖對本病有非常重要的意義。左心室造影、左心導管檢查及心內(nèi)膜活檢對確診有重要價值。 2. 診斷要點：檢查+特征性表現(xiàn)+家族史 （四）治療要點 治療目標是減輕左室流出道梗阻，增加心搏出量，預防猝死。 1．藥物治療 首選β-受體阻滯劑及鈣阻滯劑。 2．其它治療 行導管室間隔化學消融術或左室流出道心肌切開術。 三.心肌病病人的護理（

10、基本同心衰護理）★ 1.心衰護理 擴張性心肌病對洋地黃耐受性差，應警惕發(fā)生中毒。梗阻性肥厚型心肌病用洋地黃反而加重癥狀，應避免使用。 2．控制輸液 輸液不可過多、過快，應控制滴速，以免誘發(fā)心力衰竭。 3．胸痛護理 梗阻性肥厚型心肌病胸痛發(fā)作時可下蹲或握拳，給予吸氧，氧流量2-4L/min，盡量不用硝酸甘油，遵醫(yī)囑使用β受體阻滯劑。安慰病人，消除病人緊張情緒。 4．觀察病情 注意病人心率、心律、血壓及心電圖的變化，發(fā)現(xiàn)心律或心率變化時及時通知醫(yī)師并協(xié)助搶救治療。 5．避免誘因 避免突然屏氣、站立、提取重物、情緒激動、飽餐，戒煙酒。 6．健康指導 （自學） 第九節(jié) 感染性

11、心內(nèi)膜炎（IE） 概念： ―――病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成 分類： 分類依據(jù) 類 型 病情和病程 急性感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 瓣膜類型 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 一. 病因和發(fā)病機制 （一）病因 1．病原微生物 急性感染性心內(nèi)膜炎主要是金黃色葡萄球菌引起；亞急性感染性心內(nèi)膜炎仍以草綠色鏈球菌最多見。 2．基礎心血管病變 大多數(shù)IE發(fā)生于伴器質(zhì)性心臟病的病人，主動脈瓣和二尖瓣受累較常見先天性心臟病、風濕性心瓣膜病、老年退行性心瓣膜病以及人工心瓣膜置換術后。 。病原微生物可在咽峽炎、扁

12、桃體炎、上呼吸道感染或拔牙、扁桃體摘除術、器械檢查時侵入血流。 近幾年無器質(zhì)性心臟病的病人發(fā)生IE明顯增加，可能與創(chuàng)傷性檢查和治療等增多，以及毒癮者使用未經(jīng)消毒的注射器等有關。 (二)發(fā)病機制 見幻燈片圖片。 二、臨床表現(xiàn) 1．全身性感染的表現(xiàn)臨床一18歲男孩先天性心臟病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎因反復發(fā)燒住院。入院后體溫一直控制不佳。 ： （1） SIE發(fā)熱是早期最常見的癥狀，多呈馳張熱型。 （2）AIE往往由毒力強的病原體所致，有嚴重全身中毒癥狀，寒戰(zhàn)、高熱，未經(jīng)治療的可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡。 2．心臟受累的表現(xiàn) 雜音性質(zhì)和強度易于發(fā)生變化甚至出現(xiàn)新雜音是本病特征，。常并發(fā)充血

13、性心力衰竭、心律失常等心臟病變。心力衰竭是SIE最常見的死亡原因。 3．周圍微血管受損體征 是微血管炎和微栓塞所致。（結合幻燈片、圖片講解）①瘀點和瘀斑最常見。②Janeway損害較少見。③Osler結節(jié)較少見。④Roth斑較少見。 4、臟器栓塞 多見于病程后期，可發(fā)生于腦、腎、脾、肺、冠狀動脈、腸系膜動脈、肢體動脈等處。 四.檢查及診斷 （一）檢查 ①血培養(yǎng)是診斷本病最重要方法。②免疫學檢查陽性率較高。③超聲心動可查出贅生物。 （二）診斷 明確診斷 發(fā)熱、心臟雜音改變、伴或不伴栓塞 白細胞升高，血培養(yǎng)陽性 超聲心動圖提示贅生物的形成 五.治療與

14、護理 （一）治療 1．盡早應用有效抗生素 （1）用藥原則：早期，劑量足，療程長（4～6周），以靜脈給藥為主，必要時聯(lián)合用藥。 （2）選用殺菌劑： 根據(jù)血培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結果選用敏感的抗生素。 在血培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結果未出之前，針對大多數(shù)IE為鏈球菌感染，則首選大劑量青霉素1500萬～2000萬u/d，其次青霉素與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合使用。 2．手術治療 內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后，有手術指征可考慮手術。 （二）護理★ 1．正確采集血培養(yǎng)標本 （1）一般采集法：于第1日至少每間隔1h采靜脈血3次作培養(yǎng)，如在第2～3天均陰性而臨床仍被疑為IE，應再取2次以上靜脈血和1次動

15、脈血作培養(yǎng)，以后開始經(jīng)驗性應用抗生素。 （2）疑為AIE的病人：應立即每隔30～60min采4～6次靜脈血作培養(yǎng)，以后開始經(jīng)驗性應用抗生素治療。 （3）已用過抗生素：應在停藥后一周內(nèi)取3次以上靜脈血作培養(yǎng)，培養(yǎng)基應作相應處理。 （4）采血方法：采血前要嚴格皮膚消毒，每次抽血10～20ml。 2．抗生素應用護理 觀察用藥效果、副作用及毒性反應，注意保護靜脈。做到按時按量，現(xiàn)配現(xiàn)用抗生素。 3．觀察病情變化 。（體溫，皮膚，心衰及栓塞表現(xiàn)的觀察） 4．發(fā)熱護理、加強口腔護理、飲食護理、健康指導。（自學） 第十節(jié) 心包疾病 一.急性心包炎 概念： 是心包臟層和

16、壁層發(fā)生的急性炎癥。 （一）病因與發(fā)病機制 1.感染性，常見的有結核性、病毒、化膿性和真菌等感染。 2.其次為非感染性，常見的有急性非特異性、自身免疫性、腫瘤性、內(nèi)分泌及代謝性、心肌梗死后綜合征、心臟外傷后等。 正常情況下心包臟層、壁層之間是個封閉性囊袋，有少量液體潤滑。 （1）急性炎癥早期：為纖維蛋白性心包炎。滲出物以纖維蛋白、白細胞及少量內(nèi)皮細胞組成。 （2）急性炎癥晚期：滲液增多為滲液性心包炎。滲出物為漿液性纖維蛋白，為黃而清的液體，液量從100毫升到2000毫升不等，心包壓急驟上升，影響心室舒張充盈，靜脈壓升高，而出現(xiàn)急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。 （二）臨床表現(xiàn)

17、 1．纖維蛋白性心包炎 （1）主要癥狀：心前區(qū)疼痛是最主要的癥狀性質(zhì)呈尖銳性，常因呼吸、咳嗽、變換體位而加重。 。 （2）主要體征：心包摩擦音是特異性體征。位于胸骨左緣3-4肋間最明顯，為雙期粗糙的聲音，持續(xù)時間長短隨心包滲液增多而消失。 2．滲液性心包炎 （1）主要癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀。 （2）主要體征：心尖搏動減弱或消失，心濁音界向兩側擴大，并隨體位而改變，心率快，心音低鈍而遙遠。 大量心包積液時，左肺下部出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征）。積液迅速時可表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭、休克、脈壓變小。 （3）心包壓塞征：表現(xiàn)為

18、端坐呼吸、紫紺、大汗淋漓、頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫、奇脈。 （三）實驗室及特殊檢查 1.X線檢查 當心包積液量超過300ml時，可見心臟陰影向兩側增大，典型者呈“三角燒瓶心”，心臟搏動減弱或消失。 2．心電圖 有ST-T改變。 3．超聲心動圖 心包積液時可見明顯的液性暗區(qū)。 4．心包穿刺 心包積液時心包穿刺可尋找致病原因，明確液體性質(zhì)，協(xié)助病因診斷，緩解壓迫癥狀。 5．心包活檢 有助于病因診斷。 （四）診斷要點 典型表現(xiàn) ＋ 輔助檢查 （五）治療要點 ①感染性用抗生素，非感染性因病因而異，積極治療原發(fā)病。②鎮(zhèn)痛、吸氧。③心包穿刺解除心臟壓塞和減少滲液

19、引起的壓迫癥狀。必要時行心包切開引流術。 二、慢性縮窄性心包炎 指心臟被致密厚實的纖維化心包所包裹，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的臨床征象。急性心包炎1～3月內(nèi)可以迅速進展為慢性縮窄性心包炎。 （一）病因與發(fā)病機制 結核占首位，其次為化膿性和創(chuàng)傷性。 靜脈壓升高 限制心臟舒張 形成堅厚的瘢痕 纖維組織增生、鈣化 心包臟層與壁層不同程度的粘連 （二）臨床表現(xiàn) 1．主要癥狀 勞力性呼吸困難（最早出現(xiàn)的癥狀）。 2．主要體征 頸靜脈怒張是慢性縮窄性心包炎最重要的體征之一。心濁音界多正常或稍大。心尖搏動減弱，心音減低，心率快，可出現(xiàn)心包叩擊音。 3

20、．類似心包壓塞征表現(xiàn) 端坐呼吸、頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫、奇脈等。 （三）實驗室及特殊檢查 X線心影大小可正常。心電圖ST-T改變。超聲心動圖提示心包增厚，心室腔變小，室間隔在吸氣時突入左室。右心導管血流動力學可有相應改變。 （四）診斷要點 明確診斷 體循環(huán)瘀血、靜脈壓增高、奇脈 心尖搏動減弱，心音低，心率快，心包叩擊音 X線、超聲心動圖、右心導管檢查、心電圖檢查結果 （五）治療要點 ①盡早施行心包剝離術。②積極治療原發(fā)病。 三、心包疾病病人的護理★ 先請同學根據(jù)臨床表現(xiàn)提出護理措施。 1.休息與體位 采取半臥位或前傾位以緩解呼吸困難。

21、 2.飲食護理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，限制鈉鹽攝入。 3．給氧。 4．配合心包穿刺 事先做好解釋工作，加強術后監(jiān)護和護理。 5、疼痛護理 囑疼痛病人臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，勿用力咳嗽、深呼吸或突然改變體位。 6．觀察 密切觀察生命體征、呼吸。 7．注意防寒保暖，防止呼吸道感染。 8．健康指導 告之病人本病預后，如急性心包炎經(jīng)治療均能痊愈，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。若是縮窄性心包炎則應及早實施手術。 【小結】 擴張型心肌病常有四大主要癥狀即心臟擴大、心力衰竭、心律失常、栓塞甚至猝死。肥厚型心肌病以心排血量減少為主。治療護理應注意心肌病病人慎用洋地黃

22、，避免增加擴張型心肌病病人心臟負擔，對梗阻性肥厚型心肌病病人可采取促使靜脈回流的動作；SIE主要表現(xiàn)為發(fā)熱、雜音改變、栓塞、贅生物形成等。最主要的檢查是血培養(yǎng)、超聲心動圖。治療護理重點抗感染、血培養(yǎng)標本采集；急性心包炎初期以纖維蛋白性為主，表現(xiàn)為胸痛，晚期以滲液性為主，表現(xiàn)為心包壓塞征，治療以心包穿刺抽液為主。慢性縮窄性心包炎指表現(xiàn)類似心包壓塞征，有心包叩擊音，治療以心包剝離術為主。 【作業(yè)布置】 1.下列心肌病中發(fā)病率最高的類型是 A．擴張型心肌病 B．梗阻性肥厚型心肌病 C．非梗阻型肥厚型心肌病 D．限制型心肌病 E．致心律失常性右室心肌病 2.診斷感染性心內(nèi)膜炎最重要的依據(jù)是 A．血培養(yǎng) B．紅細胞沉降率 C．測定血象 D．免疫學檢查 E．超聲心動圖檢查 3.我國縮窄性心包炎最常見的原因是 A．創(chuàng)傷性 B．結核性 C．化膿性 D．腫瘤性 E．非特異性 10