《職業(yè)健康檢查與報(bào)告工作流程圖及合同協(xié)議書.doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《職業(yè)健康檢查與報(bào)告工作流程圖及合同協(xié)議書.doc（40頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、附表1職業(yè)健康檢查與報(bào)告工作流程圖了解用人單位基本情況和職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀接待用人單位或勞動(dòng)者聯(lián)系根據(jù)職業(yè)病危害因素類別確定體檢項(xiàng)目，形成體檢協(xié)議(確定體檢時(shí)間、費(fèi)用等) 向用人單位或勞動(dòng)者提供職業(yè)健康檢查表，由用人單位和勞動(dòng)者本人填寫好有關(guān)內(nèi)容，簽章確認(rèn)。體檢機(jī)構(gòu)核查職業(yè)健康檢查表內(nèi)容完整性，組織實(shí)施體檢（用人單位負(fù)責(zé)核實(shí)體檢者身份，勞動(dòng)者個(gè)人體檢出示身份證）。主檢醫(yī)師作出體檢結(jié)論，審核醫(yī)師審核，制作職業(yè)健康檢查報(bào)告書，報(bào)單位領(lǐng)導(dǎo)審批簽發(fā)。用人單位、用人單位所在地衛(wèi)生行政部門各一份出具職業(yè)健康檢查報(bào)告書，一式三份。向用人單位所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告，告知用人單位和勞動(dòng)者本人。出具體檢報(bào)告書 疑似職業(yè)

2、病、職業(yè)禁忌癥體檢機(jī)構(gòu)將體檢協(xié)議、X光胸片（粉塵作業(yè)者）、職業(yè)健康檢查報(bào)告書等歸檔，長(zhǎng)期保存。a附表2合同（協(xié)議）登記編號(hào)職業(yè)健康檢查服務(wù)合同（協(xié)議）書（樣例）委托方(甲方): 受托方(乙方): xx職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu) 簽 訂 地 點(diǎn): 省 市（縣） 簽 訂 日 期: 年 月 日查 體 日 期: 年 月 日至 年 月 日 有 效 期 限: 年 月 日至 年 月 日- 3 -一、合同（協(xié)議）的簽訂：根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，合同（協(xié)議）雙方就 （用人單位）勞動(dòng)者的職業(yè)健康檢查服務(wù)，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同（協(xié)議）。二、職業(yè)健康檢查依據(jù)、范圍、內(nèi)容：根據(jù)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法（衛(wèi)生部令第23號(hào)，2002年

3、）、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，對(duì)委托方（客戶單位）接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)健康檢查。具體檢查項(xiàng)目詳見附件職業(yè)健康檢查項(xiàng)目和費(fèi)用。三、甲方向乙方提交有關(guān)技術(shù)文件資料及時(shí)間：合同（協(xié)議）簽字生效后，甲方必須在 天內(nèi)按乙方要求提供開展職業(yè)健康檢查所必須的資料。四、乙方向甲方交付職業(yè)健康檢查報(bào)告的份數(shù)、地點(diǎn)及時(shí)間：乙方于 年 月 日前向甲方提供所有受檢人員個(gè)人的職業(yè)健康檢查表，并提供職業(yè)健康檢查報(bào)告書 份 ,以 方式在 （地點(diǎn)） 交付。五、費(fèi)用及其支付方式：1. 本項(xiàng)目費(fèi)用：以山東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，雙方協(xié)商確定職業(yè)健康檢查收費(fèi)按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付，總計(jì)為 元。2.

4、 支付方式：六、雙方責(zé)任：1、甲方責(zé)任：（1）甲方必須按合同（協(xié)議）第三條規(guī)定的時(shí)間向乙方提供開展職業(yè)健康檢查所必須的資料，填寫職業(yè)健康檢查表中受檢人的基礎(chǔ)信息資料，對(duì)資料的完整性、真實(shí)性、有效性、正確性負(fù)責(zé)。甲方不得要求乙方違反國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行職業(yè)健康檢查。甲方提交的技術(shù)文件資料超過規(guī)定期限的，乙方交付職業(yè)健康檢查報(bào)告的時(shí)間可按本合同（協(xié)議）第四條規(guī)定的交付時(shí)間順延。（2）甲方必須按合同（協(xié)議）規(guī)定支付定金。未收到定金，乙方有權(quán)推遲職業(yè)健康檢查開始時(shí)間，且交付職業(yè)健康檢查報(bào)告的時(shí)間順延。（3）合同（協(xié)議）簽訂開始履行后，甲方要求終止或解除合同（協(xié)議），乙方不退回甲方已交付的定金。（4）甲方應(yīng)

5、確定1名聯(lián)系人（或小組）配合乙方工作；確定1名可以代替法定代表人簽字的人員負(fù)責(zé)雙方來往文件、資料的簽字確認(rèn)工作。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 。簽字人： 聯(lián)系電話： 。2、乙方責(zé)任：（1）合同簽字生效后，乙方依據(jù)甲方提供的體檢人員數(shù)量,發(fā)放統(tǒng)一規(guī)格的職業(yè)健康檢查表，并按照衛(wèi)生部制定的職業(yè)健康檢查項(xiàng)目和周期、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范的具體要求，開展規(guī)范的職業(yè)健康檢查，并按本合同第四條規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)及份數(shù)向甲方交付職業(yè)健康檢查報(bào)告，并對(duì)職業(yè)健康檢查結(jié)果及其報(bào)告的質(zhì)量負(fù)責(zé)。（2）合同（協(xié)議）生效后，乙方要求終止或解除合同（協(xié)議），乙方應(yīng)雙倍返還甲方已支付的定金。（3）乙方應(yīng)確定1名聯(lián)系人（或小組）保持與甲方的

6、聯(lián)系；確定1名可以代替法定代表人簽字的人員負(fù)責(zé)雙方來往文件、資料的簽字確認(rèn)工作。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 簽字人： 聯(lián)系電話： 七、違約責(zé)任：1甲方不接受或逾期接受職業(yè)健康檢查的，除按定金條款承擔(dān)責(zé)任外，已支付的費(fèi)用不得追回，未支付的費(fèi)用應(yīng)予以支付。2乙方未按期完成職業(yè)健康檢查并提交職業(yè)健康檢查報(bào)告，應(yīng)減收職業(yè)健康檢查費(fèi)用。額度由雙方協(xié)商另簽協(xié)議。3任何一方違約造成對(duì)方經(jīng)濟(jì)損失的，均應(yīng)賠償經(jīng)濟(jì)損失。八、合同（協(xié)議）爭(zhēng)議的解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，也可由當(dāng)?shù)刂鞴懿块T調(diào)解。協(xié)商調(diào)解不成時(shí)，任何一方均有權(quán)向人民法院起訴。九、保密條款：甲方向乙方提供的所有資料以及甲

7、方人員職業(yè)健康檢查結(jié)果，除受檢者本人外，乙方不得向第三方泄露。十、其他需說明的條款：1、甲方要乙方承擔(dān)本合同（協(xié)議）以外的工作服務(wù)，需另行簽訂協(xié)議并支付費(fèi)用。2、由于不可抗力因素導(dǎo)致合同（協(xié)議）無法履行時(shí)，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決。3、本合同（協(xié)議）雙方簽字蓋章即生效，一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。4、雙方認(rèn)可的傳真、電報(bào)等均可作為合同（協(xié)議）的組成部分，與本合同（協(xié)議）具有同等的法律效力。5、未盡事宜經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與合同（協(xié)議）具有同等的效力。6、本合同（協(xié)議）應(yīng)加蓋雙方單位公章并有法定代表人或其委托代理人簽字方為有效。特殊情況下，只有單位法定代表人或其委托代理人簽字而未加蓋公章

8、的合同，只要在合同（協(xié)議）每頁上均有簽字，視為有效。委托方（蓋章）： 受托方（蓋章）： xxx職 xxx有限公司 業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)法定代表人（簽名）： 法定代表人（簽名）： 委托代理人（簽名）： 委托代理人（簽名）： 年 月 日 年 月 日附表3-1姓名單位單位電話工號(hào)編號(hào)填表日期類別： 上崗前（）在崗期間（）離崗時(shí)（）離崗后 （ ）職 業(yè) 健 康 檢 查 表山東省衛(wèi)生廳印制個(gè)人基本資料：姓 名： 性 別： 出生日期： 年 月 日出生地： 民 族： 個(gè)人聯(lián)系電話： 居民身份證號(hào)碼：家庭地址： 郵政編碼：接觸的（或擬接觸的）職業(yè)病危害因素： 總工齡： 接害工齡： 職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期

9、工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施受檢者簽名：急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 受檢人簽名： 用人單位簽章：年 月 日 年 月 日 一、既往病史 二、月經(jīng)及生育史：初潮 歲，經(jīng)期 天，周期 天，停經(jīng)年齡 歲現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn) 次，異常胎 次，先天畸形 次。三、吸煙史：從不吸煙 偶爾吸煙 以往曾經(jīng)吸煙，現(xiàn)已戒除 經(jīng)常吸煙，經(jīng)常吸包天、共年四、飲酒史：從不飲酒 偶爾飲 以往經(jīng)常飲，現(xiàn)已戒除 現(xiàn)在經(jīng)常飲，ml日、飲酒種類 、共年五、家族史： 受檢者簽名： 年 月 日 （基本情況有無變化） 受檢者簽名： 年 月 日 （基本情況有無變化） 受檢者簽名：年 月 日

10、六、癥狀項(xiàng)目年 年年項(xiàng)目年 年年1、頭痛35、胸悶2、頭暈(昏)36氣短3、眩暈37、胸痛4、失眠38、咳嗽5、嗜睡39、咳痰6、多夢(mèng)40、咯血7、記憶力減退41、哮喘8、疲乏無力42、心悸9、易激動(dòng)43、心前區(qū)不適10、低熱44、食欲減退11、盜汗45、腹痛12、多汗46、腹脹13、全身酸痛47、腹瀉14、視物模糊48、便秘15、視力下降49、肝區(qū)疼痛16、咽干50、皮下出血17、咽痛51、皮膚瘙癢18、羞明52、皮疹19、流淚53、脫發(fā)20、嗅覺減退54、關(guān)節(jié)痛21、鼻塞55、肌肉抽搐22、鼻干56、下肢沉重感23、流鼻血57、動(dòng)作不靈活24、耳鳴58、四肢麻木25、耳聾59、四肢多汗26

11、、消瘦60、四肢發(fā)涼27、口渴61、飲水嗆咳28、流涎62、尿頻29、牙痛63、尿急30、牙齒松動(dòng)64、尿血31、牙齦腫脹65、浮腫32、牙齦出血66、月經(jīng)異常33、口腔潰瘍67、性欲減退34、口腔異味68、醫(yī)師簽名：*癥狀程度：偶有以“”，較輕以“+”，中等以“+”，明顯以“+”，無以“-”表示七、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果備注年年年一般狀況一般狀況脈率次/分次/分次/分血壓mmHgmmHgmmHg醫(yī)師簽名五 官視力裸視力L RL RL R矯正L RL R L R 外眼晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉醫(yī)師簽名內(nèi) 科胸廓心臟肺腹部其他醫(yī)師簽字項(xiàng)目檢查結(jié)果備注年年年外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)其他醫(yī)師簽字神經(jīng)內(nèi)科肌

12、萎縮肌力肌張力三顫共濟(jì)運(yùn)動(dòng)淺感覺深感覺腱反射病理反射自主神經(jīng)醫(yī)師簽字皮 膚其他電測(cè)聽HZdB50010002000300040006000年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳八、化驗(yàn)及其它檢查血常規(guī)檢查結(jié)果 年 年 年白細(xì)胞 109/L中性粒 %淋巴細(xì)胞 %紅細(xì)胞 12/L血紅蛋白 g/L血小板 109/L尿常規(guī)尿比重尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功能ALTGGTTP、ALBTBIL乙肝五項(xiàng)腎功能BUNCr尿：2-微球蛋白血糖胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘鉻汞血：鉛汞全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性肺功能FVC %FEV1 %

13、FEV1/FVC %醫(yī)師簽名九、化驗(yàn)及其它檢查報(bào)告粘貼處：十、檢查結(jié)論及處理意見檢查結(jié)論：處理意見：主檢醫(yī)師簽名： 體檢機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日 年 月 日檢查結(jié)論：處理意見：主檢醫(yī)師簽名： 體檢機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日 年 月 日檢查結(jié)論：處理意見：主檢醫(yī)師簽名： 體檢機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日 年 月 日附表3-2放射工作人員職業(yè)健康檢查表（第 次查體）一放射工作職業(yè)史項(xiàng)目/檢查日期年 月 日 項(xiàng)目/檢查日期 年 月 日 工種眼科檢查晶體裂隙燈前囊下放射源種類后囊下強(qiáng)度赤道累積受照劑量（Sv）晶體正/切面異常受照情況 其他所見機(jī)體反應(yīng)三實(shí)驗(yàn)室檢查二健康檢查項(xiàng)目/檢查日期年 月 日項(xiàng)目/檢查日期年

14、月 日血液白細(xì)胞 109/L內(nèi)科體溫 中性脈率 次/分淋巴血壓 kPa單核心紅細(xì)胞1012/L肺血紅蛋白 g/L肝血小板 109/L脾肝功能 SGPT其他HBsAg外科淋巴結(jié) TTT 甲狀腺尿常規(guī)脊柱四肢特殊檢查染色體畸變率 %微核細(xì)胞率 %IgGIgAIgM其他皮膚指甲指紋全身皮膚其他檢查結(jié)論:主檢醫(yī)師簽名：眼科裸眼視力矯正視力辨色力外眼衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見： （公章） 年 月 日角膜玻璃體眼底附表4職業(yè)健康檢查復(fù)查通知書 年 月 日經(jīng)我機(jī)構(gòu)職業(yè)健康檢查，你單位（名稱）： 勞動(dòng)者（姓名） 發(fā)現(xiàn)有 的異常，尚不能做出明確檢查結(jié)論，請(qǐng)?jiān)搫趧?dòng)者（姓名）于 月 日前來我機(jī)構(gòu)復(fù)查 （項(xiàng)目），以明確本次檢查

15、結(jié)論。注：復(fù)查時(shí)應(yīng) （應(yīng)遵守的注意事項(xiàng)） 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu) （蓋章） 年 月 日1、簽收人： 用人單位、勞動(dòng)者或代理人（簽名）： 身份證號(hào)：_ 。 年 月 日2、郵寄送達(dá)： 寄件人：（簽名）_ 備注：一式三份，一份勞動(dòng)者，一份用人單位，一份體檢機(jī)構(gòu)存檔附表5-1疑似職業(yè)病告知書用人單位（名稱）： ， 車間 勞動(dòng)者（姓名） 年 月 日經(jīng)我機(jī)構(gòu)職業(yè)健康檢查，檢查結(jié)論為可疑職業(yè)病，你單位應(yīng)在 年 月 日前依法申請(qǐng)職業(yè)病診斷。診斷結(jié)果以診斷機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)論為準(zhǔn)。勞動(dòng)者也可依法要求用人單位申請(qǐng)職業(yè)病診斷，或自行申請(qǐng)職業(yè)病診斷?？墒芾砺殬I(yè)病診斷申請(qǐng)的機(jī)構(gòu)：用人單位所在地或者勞動(dòng)者居住地依法取得職業(yè)病診斷資質(zhì)

16、的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。特此告知。 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu) （蓋章） 年 月 日1、簽收人： 用人單位、勞動(dòng)者或代理人（簽名）：_ 身份證號(hào)： 。 年 月 日2、郵寄送達(dá)：- 寄件人：（簽名）備注：一式三份，一份勞動(dòng)者，一份用人單位，一份體檢機(jī)構(gòu)存檔附表5-2職業(yè)禁忌癥告知書用人單位（名稱）： ， 車間 勞動(dòng)者（姓名） 年 月 日經(jīng)我機(jī)構(gòu)職業(yè)健康檢查，檢查結(jié)論為職業(yè)禁忌癥 ，你單位應(yīng)按相關(guān)法律法規(guī)的要求對(duì)該勞動(dòng)者進(jìn)行妥善安置。 特此告知。 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu) （蓋章） 年 月 日1、簽收人： 用人單位、勞動(dòng)者或代理人（簽名）：_ 身份證號(hào)： 。 年 月 日2、郵寄送達(dá)：- 寄件人：（簽名）備注：一式三份，一份

17、勞動(dòng)者，一份用人單位，一份體檢機(jī)構(gòu)存檔附表5-3 編號(hào)： 可疑職業(yè)病（職業(yè)禁忌癥）報(bào)告表患 者姓名： 性別： 出生年月：住址： 聯(lián)系電話：用人單位用人單位名稱： 負(fù)責(zé)人：地址： 聯(lián)系電話：發(fā)病情況 可疑職業(yè)?。殬I(yè)禁忌癥）名稱： 發(fā)病時(shí)間： 首診（或體檢）時(shí)間：醫(yī)學(xué)處理若勞動(dòng)者疑患急性職業(yè)病，應(yīng)記錄電話報(bào)告及轉(zhuǎn)診情況：電話報(bào)告衛(wèi)生行政部門名稱： 聯(lián)系電話：電話報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 報(bào)告人（簽名）：轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱： 聯(lián)系電話：轉(zhuǎn)診日期： 年 月 日 經(jīng)辦醫(yī)師（簽名）：報(bào)告單位（蓋章）： 報(bào)告人：報(bào)告日期：_年_月 _日衛(wèi)生行政部門簽收人： _年_月 _日備注：一式二份，一份報(bào)衛(wèi)生行政部門

18、，一份報(bào)告單位存檔。附表6職業(yè)健康檢查報(bào)告編制規(guī)范一.查體時(shí)間：二.查體地點(diǎn)：三.查體人數(shù)：*人四.職業(yè)病危害因素：*五.檢查類別：*六.查體項(xiàng)目：*七.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)依據(jù)1中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法2職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法（衛(wèi)生部23號(hào)令）3職業(yè)病危害因素分類目錄（衛(wèi)生部衛(wèi)法監(jiān)發(fā)200263號(hào)）4職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ188-2007）5.工作場(chǎng)所有害因素接觸限值6.工業(yè)企業(yè)職工聽力保護(hù)規(guī)范7.相關(guān)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：GBZ49-2007 職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ70-2002 塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ3 -2006 職業(yè)性慢性錳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ27-2002 職業(yè)性溶劑汽油中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ1

19、8-2002 職業(yè)性皮膚病診斷標(biāo)準(zhǔn)總則GBZ35-2002 職業(yè)性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)八.本次職業(yè)健康檢查的目的本次職業(yè)健康檢查為在崗期間檢查，其主要目的是早期發(fā)現(xiàn)可疑職業(yè)病及勞動(dòng)者的其他健康異常改變；及時(shí)發(fā)現(xiàn)有職業(yè)禁忌的勞動(dòng)者；評(píng)價(jià)健康變化與職業(yè)病危害的關(guān)系。1. *作業(yè)檢查目標(biāo)疾病(1) 職業(yè)病：*(2) 職業(yè)禁忌證：*2.*作業(yè)檢查目標(biāo)疾病 1）職業(yè)?。?2）職業(yè)禁忌證：*3.*作業(yè)檢查目標(biāo)疾病(1) 職業(yè)病：*(2)職業(yè)禁忌證：*4 九.用人單位職業(yè)衛(wèi)生概況*十.職業(yè)病危害因素分布：十一.作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果十二.職業(yè)病危害因素對(duì)健康的影響十三.結(jié)果與評(píng)價(jià)本次職業(yè)健康檢查共檢查接觸

20、*職業(yè)病危害因素作業(yè)人員*人，其中接觸*人，接觸*人，接觸*人，本次檢查檢出可疑職業(yè)病*人，職業(yè)禁忌證*人（或未檢出可疑的職業(yè)病和職業(yè)禁忌證）。1、*作業(yè)：具體情況2、*作業(yè)：具體情況3、4、 綜上所述，（對(duì)該單位職業(yè)健康狀況作出初步評(píng)價(jià)，指出存在的問題和解決的建議）（本次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理意見詳見附表） 主檢醫(yī)師：報(bào)告編制： 報(bào)告日期： 年 月 日審核人： 審核日期： 年 月 日簽發(fā)人： 簽發(fā)日期： 年 月 日 承檢單位（公章） 附表1：本次檢查檢出可疑的職業(yè)病，建議提交詳細(xì)職業(yè)史到有資質(zhì)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)明確診斷編號(hào)姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果附表2：以下人員

21、存在職業(yè)禁忌證，不宜從事原作業(yè)，建議調(diào)離編號(hào)姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果附表3：以下人員需要復(fù)查，（視具體情況提出復(fù)查時(shí)間，復(fù)查內(nèi)容）編號(hào)姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果附表4：以下人員本次職業(yè)健康檢查存在其他的疾病或異常結(jié)果，屬常見病癥，建議到綜合性醫(yī)院復(fù)查或診治編號(hào)姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果附表5：以下人員本次職業(yè)健康檢查未見異常編號(hào)姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果主要參加檢查人員名單主檢醫(yī)師：*（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-009）*（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-035）電測(cè)聽：*（資質(zhì)證書

22、編號(hào)魯職JHO-021）化驗(yàn)：*（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-002）眼科：*（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-033）心電圖：*（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-007）B超：*（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-010）放射：*（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-030）肺功能：*（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-0）化驗(yàn)結(jié)果及正常參考值名稱符號(hào)正常參考值白細(xì)胞WBC4.0-10109/L血紅蛋白HG或HGB成年男性：120160g/L成年女性：110150g/L血小板PLT100-300109/L葡萄糖GLU3.89-6.11mmol/L總膽固醇CHOL3.1-5.7mmol/L甘油三酯TG0.56-1.71mmol/L高密度脂蛋白丙

23、氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT0-40U/L谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT0-50 U/L總蛋白TP60-80g/L總膽紅素TBIL3.4220molL血壓BP收縮壓90-140mmHg舒張壓60-90 mmHg職業(yè)健康檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)報(bào)告書格式及書寫要求職業(yè)健康檢查報(bào)告應(yīng)至少包括如下內(nèi)容1封面：應(yīng)包括報(bào)告編號(hào)（編號(hào)由“機(jī)構(gòu)名縮略語+專業(yè)名縮略語+報(bào)告書縮略語+年份+編號(hào)”組成）、報(bào)告名稱（如XXXX年度YYYY單位職業(yè)健康檢查結(jié)果或評(píng)價(jià)報(bào)告）、檢查機(jī)構(gòu)名稱及職業(yè)健康檢查專用章和騎縫章、報(bào)告日期等信息。2封二：2.1報(bào)告說明：包括如 “本報(bào)告書不得作為宣傳資料；本報(bào)告書涂改無效；本報(bào)告無主檢醫(yī)師、審核人及批準(zhǔn)人簽字無效；

24、本報(bào)告無本單位蓋章無效；本報(bào)告正文共 *頁，報(bào)告一式三份（用人單位、用人單位所在地衛(wèi)生行政部門各一份，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)存檔一份）”等等。2.2檢查機(jī)構(gòu)基本情況：?jiǎn)挝幻Q、地址、郵編、聯(lián)系電話、聯(lián)系人。3質(zhì)控頁：質(zhì)控信息應(yīng)包含主檢醫(yī)師簽名、各檢查醫(yī)師簽名、報(bào)告人簽名及報(bào)告日期、審核人簽名及審核日期、簽發(fā)人簽名及簽發(fā)日期、承檢單位（公章）等。（注：簽名均應(yīng)為手寫；簽發(fā)人為法人或委托法人）。檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書號(hào)及資質(zhì)范圍。4報(bào)告正文4.1檢查日期、檢查人數(shù)（包括應(yīng)檢人數(shù)和實(shí)檢人數(shù)）、地點(diǎn)4.2職業(yè)病危害因素名稱、檢查類別4.3檢查項(xiàng)目：按職業(yè)病危害因素分列4.4檢查及評(píng)價(jià)依據(jù)4.5本次職業(yè)健康檢查的目

25、的：用簡(jiǎn)要的文字?jǐn)⑹霰敬谓】禉z查工作的目的、目標(biāo)疾病等。4.6受檢單位公司概況：包括用工情況、生產(chǎn)情況4.7受檢單位公司主要生產(chǎn)工藝及職業(yè)病危害因素分布4.8受檢單位公司工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果：所列結(jié)果應(yīng)與4.7中的車間崗位和有害因素對(duì)應(yīng)。4.9職業(yè)病危害因素對(duì)人體健康的影響：針對(duì)本次健康檢查中涉及的職業(yè)病危害因素，分別以簡(jiǎn)要的文字或圖表闡述其對(duì)人體健康所能造成的危害，包括急慢性影響、近遠(yuǎn)期影響、職業(yè)禁忌證、能夠采取的預(yù)防措施等。4.10概述：將檢查中發(fā)現(xiàn)的陽性體證人數(shù)以車間為單位，列表匯總，其中應(yīng)包括應(yīng)檢人數(shù)、實(shí)檢人數(shù)、受檢率、檢出率、職業(yè)禁忌證人數(shù)、可疑職業(yè)病人數(shù)等內(nèi)容。4.11主

26、要職業(yè)危害相關(guān)檢查結(jié)果分析、評(píng)價(jià)及處理意見：對(duì)本次檢查結(jié)果結(jié)合環(huán)境、車間、崗位、職業(yè)病危害因素進(jìn)行初步分析。最好能夠按衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，從不同的層面(如性別、車間、危害因素各類）盡可能詳細(xì)地分析。以動(dòng)態(tài)連續(xù)的檢查資料分析評(píng)價(jià)工作環(huán)境與防護(hù)措施的狀況，提出改進(jìn)措施。期能夠從中發(fā)現(xiàn)劑量效應(yīng)關(guān)系，為進(jìn)一步制定有針對(duì)性的防治措施提供依據(jù)。按照有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的要求，對(duì)本次檢查中發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常的職工，提出有針對(duì)性的明確的處置意見。5.附件：職業(yè)健康檢查報(bào)告應(yīng)同時(shí)提供如下附件：(1)可疑職業(yè)病一覽表(2)職業(yè)禁忌證一覽表(3) 與職業(yè)病危害因素相關(guān)指標(biāo)需復(fù)查一覽表(4) 其他疾病

27、及異常結(jié)果一覽表(5)本次職業(yè)健康檢查未見異常一覽表(6)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目正常成人參考值(7)檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書復(fù)印件及資質(zhì)范圍(8)委托協(xié)議書注：.以上附件1-5表中應(yīng)包含姓名、性別、年齡、工種、接害工齡、職業(yè)病危害因素、檢查結(jié)果或結(jié)論、處理意見，不能空項(xiàng)！復(fù)查的要表明復(fù)查時(shí)間和項(xiàng)目6.報(bào)告正文編輯格式：紙型規(guī)格A4紙，字體為國(guó)標(biāo)仿宋體，標(biāo)準(zhǔn)小4號(hào)，28行/頁，30字/行。頁眉： XXXX單位職業(yè)健康檢查結(jié)果及評(píng)價(jià)報(bào)告、報(bào)告編號(hào)，字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)小5號(hào)。頁腳：職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)名稱，頁碼（第X頁共XX頁），字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)小5號(hào)。7.報(bào)告整潔、語言通順、無錯(cuò)字別字。附表 7年度職業(yè)健康檢查

28、結(jié)果匯總表（按用人單位統(tǒng)計(jì)）序號(hào)用人單位名稱上崗前體檢在崗體檢離崗體檢離崗后隨訪醫(yī)學(xué)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)體檢人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)檢查人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)備注12345678910111213填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)日期： 年 月 日備注：統(tǒng)計(jì)年度為上年11月1日至本年10月31日附表 8年度職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（按危害因素類別統(tǒng)計(jì)）危害因素類別上崗前體檢在崗體檢離崗體檢離崗后隨訪醫(yī)學(xué)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)體檢人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)體檢人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)備注粉塵化學(xué)毒物物理因素放射其他總計(jì)填報(bào)單位

29、（蓋章）： 填報(bào)日期： 年 月 日 備注：統(tǒng)計(jì)年度為上年11月1日至本年10月31日附表 9年度職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌癥人員名單序號(hào)體檢類別（上崗前、在崗）姓名性別年齡接害工齡危害因素名稱禁忌癥單位名稱報(bào)告書編號(hào)備注12345678910111213填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)日期： 年 月 日備注：統(tǒng)計(jì)年度為上年11月1日至本年10月31日附表10年度職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)可疑職業(yè)病人名單序號(hào)體檢類別（在崗、離崗）姓名性別年齡接害工齡危害因素名稱可疑職業(yè)病名稱單位名稱報(bào)告書編號(hào)備注12345678910111213填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)日期： 年 月 日備注：統(tǒng)計(jì)年度為上年11月1日至本年10月31日主題詞：職業(yè)衛(wèi)生 健康檢查 管理規(guī)定 通知抄 送：各市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。山東省衛(wèi)生廳辦公室 2011年2月21日印發(fā)校 對(duì)：許洪昌 打 ?。?jiǎn)?琳 共印55份 - 39 -