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1、煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評報告企業(yè)名稱： （蓋 章）原有等級： 一級 二級 三級 無 評審等級： 一級 二級 三級 評審日期： 年 月 日至 年 月 日一、自評報告表企業(yè)基本情況企業(yè)名稱地 址許可證號碼法定代表人電 話手 機分管標準化負 責 人電 話傳 真手 機電子信箱評審小組成員姓 名職務/職稱安全評價師、注冊安全工程師等相關資質(zhì)證書編號備注（如外聘專家單位等）組長成員自評結果評審等級：一級 二級 三級評審得分：自評結論性意見：法定代表人簽字： (單位蓋章) 年 月 日二、自評工作總結附件:2煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審申請書申請企業(yè)： （蓋 章）企業(yè)類型： 生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)營企業(yè) 申請等

2、級： 一級 二級 三級 申請日期： 年 月 日 一、企業(yè)評審申請書 ： 本企業(yè)按照煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化的有關工作要求和相關評審標準，自 年 月起，組織開展安全生產(chǎn)標準化工作，于 年 月 日對照評審標準進行了自評，自評得分為 。根據(jù)煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審辦法，現(xiàn)申請煙花爆竹安全生產(chǎn)標準化 級企業(yè)達標評審。請予受理。法定代表人簽字： （單位蓋章） 年 月 日二、企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱地 址許可證號碼企業(yè)性質(zhì)國有 集體 私營 外資（含外資控股）固定資產(chǎn)萬元產(chǎn) 值萬元銷售額萬元員工總數(shù)人安全管理人員人生產(chǎn)企業(yè)危險工序作業(yè)人員人專職安全管理機構有 無專業(yè)技術人員人經(jīng)營企業(yè)倉庫保管守衛(wèi)人員人

3、法定代表人電 話手 機聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機電子信箱1.本次申請前，企業(yè)曾經(jīng)取得的安全生產(chǎn)標準化等級和時間：一級 二級 三級 無； 年 月 日 2.如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：3.如果已取得質(zhì)量或環(huán)境等管理體系認證證書，請注明證書名稱、編號和發(fā)證機構：4.本企業(yè)安全標準化牽頭部門：5.本企業(yè)安全標準化自評小組主要成員（廠長/總經(jīng)理、主管廠級領導、安全標準化牽頭部門負責人、安全員）：姓 名職務/職稱安全評價師、注冊安全工程師等相關資質(zhì)證書編號備注（如外聘專家單位等）組長成員三、企業(yè)重要信息表1.本企業(yè)生產(chǎn)（經(jīng)營）的主要產(chǎn)品名稱、類別、級別、規(guī)模。產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別產(chǎn)品

4、級別年生產(chǎn)/經(jīng)營規(guī)模（箱/噸）備 注2.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生情況： 3.近三年本企業(yè)安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：四、其他事項表1.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息?是 否2.企業(yè)提交申請時，至少應附以下文件資料：企業(yè)基本情況簡介（包括企業(yè)性質(zhì)、地理位置、生產(chǎn)能力或經(jīng)營規(guī)模、從業(yè)人員等）；煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證（或經(jīng)營許可證）復印件；工商營業(yè)執(zhí)照復印件；安全生產(chǎn)標準化管理制度清單；安全生產(chǎn)組織機構及安全管理人員名錄；重大危險源備案證明材料復印件；事故應急預案備案證明材料復印件；工廠（庫區(qū)）平面布置圖；工（庫）房和主要生產(chǎn)設備、消防設

5、施清單；生產(chǎn)或經(jīng)營的主要產(chǎn)品清單；主要產(chǎn)品技術文件（包括產(chǎn)品結構圖、藥物主要成份、工藝流程、產(chǎn)品標準）（僅限生產(chǎn)企業(yè)提供）；主要煙火藥劑安全性能檢測報告（僅限生產(chǎn)企業(yè)提供）；自評分值匯總表；自評報告；評審組織單位或評審單位認為評審需要的其他材料。3.企業(yè)自評得分：4.企業(yè)自評結論：（單位蓋章）年 月 日8附件:3煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評 審 報 告申請企業(yè)： 評審單位： （蓋 章）原有等級： 一級 二級 三級 無 申請等級： 一級 二級 三級 評審日期： 年 月 日至 年 月 日一、評審報告表評審單位情況單位名稱單位地址主要負責人電 話手 機聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機電子信箱評審小組成員

6、姓 名職務/職稱安全評價師、注冊安全工程師等相關資質(zhì)證書編號備注（如外聘專家單位等）組長成員申請企業(yè)情況企業(yè)名稱地 址許可證號碼法定代表人電 話手 機聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機電子信箱評審結果評審等級：一級 二級 三級 未達標評審得分：評審組長簽字：法定代表人簽字： (單位蓋章) 年 月 日二、評審工作總結附件:4煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審得分表A級要素實際得分B級要素應得分數(shù)實際得分序號內(nèi)容序號內(nèi)容11.121.231.345678910煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化證書樣式一、煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)標準化證書樣式 14 二、煙花爆竹經(jīng)營企業(yè)安全生產(chǎn)標準化證書樣式三、證書編號規(guī)則設區(qū)的市

7、代碼，2位數(shù)字。每年從0001開始順序編號，4位數(shù)字。發(fā)證年度，4位數(shù)字。標準化等級，“”或“”或“”。安全生產(chǎn)標準化字母縮寫。生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)。省、自治區(qū)、直轄市簡稱。證書編號：AQBYHSC/YHJY(XX)XXXXXXXX1.編號舉例：2011年湖南省長沙市煙花爆竹安全生產(chǎn)標準化三級生產(chǎn)企業(yè)的編號為：AQBYHSC（湘01）20110001；2011年湖南省常德市煙花爆竹安全生產(chǎn)標準化三級經(jīng)營企業(yè)的編號為：AQBYHJY（湘07）20110001。2.有效期的年和月為阿拉伯數(shù)字，如“2012年3月”。3.發(fā)證時間為中文簡體大寫，如“二一一年十月三十一日”，“”不應用阿拉伯數(shù)字“0”。4.QR二維條碼圖形為發(fā)證單位名稱和證書印制編號，由證書印制單位發(fā)放空白證書時統(tǒng)一印制。5.證書印制編號為9位數(shù)字編號和1位數(shù)字檢驗碼。附件6：煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化牌匾樣式一、煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)標準化牌匾樣式煙花爆竹安全生產(chǎn)標準化級企業(yè)編號:AQBYHSC(XX)XXXXXXXX 頒發(fā)年月二、煙花爆竹經(jīng)營企業(yè)安全生產(chǎn)標準化牌匾樣式煙花爆竹安全生產(chǎn)標準化級企業(yè)編號:AQBYHJY(XX)XXXXXXXX 頒發(fā)年月三、牌匾內(nèi)容說明1.牌匾編號與證書編號相同。2.“級企業(yè)”中的“”為“”或“”或“”。3.發(fā)證時間為中文簡體大寫，如“二一一年十月”。17