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1、項目安全生產標準化自評材料（1）工程項目月度安全生產標準化自評表（見附件1）； （2）工程項目竣工安全生產標準化自評表（見附件2）；（3）工程項目每月依據(jù)建筑施工安全檢查標準（JGJ59）等標準規(guī)范進行自評打分表；（4）項目施工期間因安全生產受到住房城鄉(xiāng)建設主管部門獎懲情況（包括通報表揚、表彰獎勵、限期整改、停工整改、通報批評、行政處罰等材料）；（5）建筑施工企業(yè)安全生產管理機構每月不少于2次對項目安全生產標準化工作進行監(jiān)督檢查及整改情況；（6）項目發(fā)生生產安全責任事故情況；（7）自治區(qū)及以上住房城鄉(xiāng)建設主管部門規(guī)定的其他材料。附件1工程項目 月度安全標準化自評表工程名稱安全監(jiān)督登記編號開工日

2、期施工進度施工許可證編號建設單位項目負責人監(jiān)理單位項目總監(jiān)施工總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人項目負責人項目負責人項目負責人依據(jù)建筑施工安全檢查標準JGJ59檢查結果安全管理文明施工腳手架基坑工程模板工程高處作業(yè)施工用電物料提升機與施工升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具滿分（10分）滿分（15分）滿分（10分）滿分（10分）滿分（10分）滿分（10分）滿分（10分）滿分（10分）滿分（10分）滿分（5分）綜合得分檢查時間檢查人員發(fā)生生產安全責任事故情況發(fā)生日期事故類型事故等級死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接經(jīng)濟損失監(jiān)管機構獎懲情況獲表彰獎勵、通報表揚情況限期整改（次數(shù)）停工整改（次數(shù)）通報批評（

3、次數(shù)）受行政處罰情況施工單位對工程項目的檢查及整改情況檢查次數(shù)整改單（份數(shù)）整改落實情況項目自評結果 （公章） 項目負責人（簽章）： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見 （公章） 總監(jiān)理工程師（簽章）： 年 月 日建設單位審核意見 （公章） 項目負責人： 年 月 日注：附項目施工安全檢查評分表、企業(yè)檢查記錄、監(jiān)督機構獎懲單、發(fā)生事故報告等材料。附件2工程項目竣工安全生產標準化自評表 填報人： 聯(lián)系電話 年 月 日工程名稱施工許可證編號開工日期竣工日期建筑面積安全監(jiān)督登記編號建設單位項目負責人監(jiān)理單位項目總監(jiān)施工總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人項目負責人項目負責人監(jiān)督機構責任監(jiān)督員依據(jù)內蒙古自治區(qū)房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全生產標準化考評辦法進行的各月安全標準化自評結果月年123456789101112施工單位對工程項目檢查及整改情況檢查次數(shù)整改單（份數(shù)）整改落實情況發(fā)生傷亡事故情況發(fā)生日期事故類型事故等級死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接經(jīng)濟損失安監(jiān)機構監(jiān)督情況停工整改（次數(shù)）限期整改（次數(shù)）通報批評（次數(shù)）受到何種行政處罰獲得何種表彰獎勵施工單位自評意見 （公章）項目負責人（簽章）： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見 （公章）總監(jiān)理工程師（簽章）： 年 月 日建設單位審核意見 （公章） 項目負責人： 年 月 日注：附施工項目每月安全標準化自評材料