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1、目 錄 1、高危妊娠的篩查與管理…………………………………………1 2、接生………………………………………………………………5 3、四步觸診…………………………………………………………7 4、骨盆測量…………………………………………………………8 5、人工破膜術(shù)………………………………………………………10 6、會陰切開縫合術(shù)…………………………………………………12 7、臀位助產(chǎn)術(shù)………………………………………………………15 8、臀位牽引術(shù)………………………………………………………17 9、產(chǎn)鉗術(shù)……………………………………………………………18 10、剖宮產(chǎn)術(shù)…………

2、……………………………………………22 11、腹膜外剖宮產(chǎn)…………………………………………………26 12、會陰、陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)………………………………………28 13、宮頸裂傷縫合術(shù)………………………………………………30 14、子宮腔紗布條填塞術(shù)…………………………………………31 15、經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布………………………………………33 16、催產(chǎn)素催產(chǎn)常規(guī)………………………………………………35 17、催產(chǎn)素引產(chǎn)常規(guī)………………………………………………37 18、人工剝離胎盤術(shù)………………………………………………40 19、胎吸術(shù)……………………………………………

3、……………41 20、羊膜腔穿刺術(shù)…………………………………………………45 21、穿顱術(shù)…………………………………………………………47 22、妊娠圖…………………………………………………………54 23、胎盤殘留刮宮術(shù)………………………………………………56 24、產(chǎn)科出血處理…………………………………………………57 25、病理性黃疸的防治……………………………………………58 26、無菌操作技術(shù)…………………………………………………62 27、早產(chǎn)及低出生體重兒的處理…………………………………65 28、頭位難產(chǎn)的處理………………………………………………67 29、

4、孕產(chǎn)婦聯(lián)系卡登記制度………………………………………72 30、妊娠期高血壓疾病常見處理方式……………………………73 31、寒冷損傷防治及復(fù)溫技術(shù)……………………………………76 32、新生兒肺炎處理常規(guī)…………………………………………79 33、橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)…………………………………………………80 34、靜脈切開術(shù)……………………………………………………83 35、局麻術(shù)、腰麻術(shù)、靜脈復(fù)合麻醉術(shù)…………………………85 一、高危妊娠的篩查與管理 對孕產(chǎn)婦及胎嬰兒有較高危險性，可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或危及母嬰者，稱高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。孕婦患有各

5、種急慢性疾病和妊娠并發(fā)癥，以及不良的環(huán)境、社會因素等，均可導(dǎo)致胎兒死亡、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、先天畸形、早產(chǎn)、新生兒疾病等，構(gòu)成較高的危險性，從而增加了圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率。凡列入高危妊娠范圍內(nèi)的孕婦，就應(yīng)接受重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，盡量降低圍產(chǎn)期發(fā)病率及死亡率。 高危妊娠的情況很多，主要有以下幾種： 1、孕婦年齡小于16歲或大于35歲； 2、過去有習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)與畸形等異常生育史； 3、孕期有前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、胎位不正、過期妊娠、胎兒發(fā)育異常、妊娠高血壓綜合征、骨盆狹小或畸形等異常情況； 4、孕婦合并心臟病、慢性腎炎、糖尿病、急性傳染性肝炎、肺結(jié)核、重度貧血

6、等妊娠合并癥； 5、孕期曾服用對胎兒有影響的藥物，接觸過有害物質(zhì)或放射線及病毒感染等不利因素。 高危妊娠篩查 1、在確診懷孕12周內(nèi)到醫(yī)院進(jìn)行高危妊娠篩查，同時建立《孕婦保健手冊》，接受健康教育，定時檢查，了解胎兒胎盤發(fā)育情況。 2、詢問既往生育史，家族史，排除異常生育史。 3、全身檢查，包括血壓、呼吸、心律等全身健康問題篩查。 4、婦科查子宮位置、大小，確定與孕周是否相當(dāng)。 化驗(yàn)及其它功能檢查。 （1）胎兒B超：排除多胎妊娠，胎位異常，前置胎盤，胎盤早剝，羊水多少等 高危妊娠。了解胎兒發(fā)育、胎盤功能，關(guān)愛寶寶健康發(fā)育。 （2）血細(xì)胞分析 ：排除妊娠貧血、血小板

7、減少、炎癥等高危因素。 （3）尿液檢查：排除孕期腎炎、尿路感染、妊高癥腎功能狀況。 （4）血型檢查：了解孕婦血型以備急診治療。 （5）心電圖：排除妊娠合并心臟病。 （6）血糖測定：排除妊娠合并糖尿病。 （7）微量元素：了解孕婦鈣、鐵、鋅、鎂等微量元素，指導(dǎo)孕婦合理飲食。 高危妊娠評分標(biāo)準(zhǔn) 于高危妊娠有一套系統(tǒng)的評分標(biāo)準(zhǔn)，孕媽可以憑這套評分標(biāo)準(zhǔn)，自己確定是否屬于高溫妊娠范圍。 在評分表中，分為基本情況”、異常產(chǎn)史”、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥”等部分構(gòu)成。其中5分屬于高危情況。 其中：體重<40公斤或>80公常產(chǎn)史、自然流產(chǎn)≥2次斤、人工流產(chǎn)≥2次內(nèi)科合并癥、貧血(血紅蛋白<

8、100g／L)等情況都屬于5分。 哪些情況屬于高危妊娠? 1、年齡：小于18歲、大于35歲的第一產(chǎn)產(chǎn)婦(初產(chǎn)婦)，40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦(已經(jīng)分娩過一個孩子)?；蛏聿倪^矮(身高在1.4米以下)，體重過輕(小于45公斤)或過重(大于85公斤)的孕婦。 2、懷孕期間異常。像母子血型不合。胎兒發(fā)育不良、過期妊娠、骨盆太小、多胎妊娠、胎盤位置不對、羊水太多或太少等異常情況。 3、妊娠合并內(nèi)科疾病。在懷孕期間同時有高血壓、心臟病、腎炎、肝炎、肺結(jié)核、糖尿病、血液病、嚴(yán)重貧血、哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、子宮良性腫瘤等內(nèi)科病。 高危妊娠管理制度 1、高危孕婦篩查制度 (1)所有孕婦應(yīng)在轄區(qū)衛(wèi)生

9、所或鄉(xiāng)級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建冊(卡)，首次建冊(卡)時特別強(qiáng)調(diào)要詢問既往難產(chǎn)史、生育史、內(nèi)、外、婦產(chǎn)科病史。醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查時必須做心、肝、腎、血液等病史的采集和檢查，按規(guī)范認(rèn)真預(yù)約產(chǎn)前檢查，并將檢查結(jié)果記錄在《圍產(chǎn)期保健手冊》相應(yīng)之處，做到早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥和合并癥。 (2)產(chǎn)檢檢查要按照《高危孕產(chǎn)婦評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行高危因素篩查。 評分在10~30分以上的孕婦應(yīng)到縣級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治或分娩，并在《圍產(chǎn)期保健手冊》左上角作特殊標(biāo)記(△或▲) 2、高危產(chǎn)婦首診負(fù)責(zé)制度 產(chǎn)科門診醫(yī)生對高危產(chǎn)婦要實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)高危孕婦要建檔管理(專案管理)，專人負(fù)責(zé)，做到早期干預(yù)，及時轉(zhuǎn)診，避免診治延

10、誤。 3、高危孕婦逐級報告制度 村級(街道)發(fā)現(xiàn)高危孕婦及時報告轄區(qū)醫(yī)院婦保醫(yī)生，婦保醫(yī)生負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)(鎮(zhèn))街高危孕婦動態(tài)管理，并將高危孕婦每月10日前報告市級保健院保科進(jìn)行動態(tài)管理，實(shí)行零報告制度。 4、高危孕產(chǎn)婦追蹤隨訪制度 縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將收到的高危孕產(chǎn)婦信息卡及時反饋到孕產(chǎn)婦所在地醫(yī)院防?？疲瑡D保醫(yī)生定期下村(委)跟蹤隨訪高危孕產(chǎn)婦，并做好追蹤筆錄。 5、高危孕產(chǎn)婦護(hù)送轉(zhuǎn)診制度 負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在轉(zhuǎn)送途中有初步急救能力，轉(zhuǎn)出單位要使用《高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診及反饋通知單》。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一旦識別出高危孕產(chǎn)婦后應(yīng)立即與上級產(chǎn)科急救中心聯(lián)系，及時轉(zhuǎn)診。上級產(chǎn)科急救中心要及時向下級單

11、位反饋轉(zhuǎn)診病人的診斷、治療、處理、結(jié)局等信息，評價轉(zhuǎn)診是否及時和延誤，并指導(dǎo)和糾正不正確的處理方法，不斷提高轉(zhuǎn)診的效率。 二、接生 【操作方法及程序】 1、術(shù)前宣教 向產(chǎn)婦解釋操作目的，取得合作。 2、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用腹壓 （1）指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時屏氣，用腹壓做向下用力的動作，以推動胎兒下降，加速產(chǎn)程進(jìn)展。 （2）產(chǎn)婦用力時可取舒適的體位。 （3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時給予產(chǎn)婦鼓勵以增強(qiáng)信心。 3、接生準(zhǔn)備 （1）當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3-4cm時，應(yīng)做好接生準(zhǔn)備工作，如調(diào)整產(chǎn)床角度、沖洗消毒外陰。 （2）接生者按無菌操作常規(guī)刷手消毒，助手協(xié)助打開產(chǎn)包，接生

12、者鋪產(chǎn)臺準(zhǔn)備接生。 4、接生 （1）協(xié)助胎頭俯屈，胎頭撥露接近著冠時，右手持一接生巾內(nèi)墊紗布保護(hù)會陰，左手在宮縮時幫助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢通過陰道口，避免會陰嚴(yán)重裂傷。 （2）胎頭娩出后，右手仍保護(hù)會陰，先用左手自胎兒鼻根部向下擠壓，擠出口鼻內(nèi)黏液和羊水后協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致，左手將胎兒頸部向下壓使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再托胎兒頸部向上使后肩從會陰體前緣緩慢娩出。 （3）雙肩娩出后，保護(hù)會陰的右手方可松開，將接生巾壓向產(chǎn)婦臀部下，防止接生巾污染其它用物，最后雙手協(xié)助胎體及下肢以側(cè)位娩出。 （4）將新生兒輕柔放在產(chǎn)臺上，在距臍帶

13、根部15-20cm處，用兩把止血鉗夾住臍帶，在兩鉗之間剪斷臍帶。 （5）將計(jì)血器墊于產(chǎn)婦臀下計(jì)量出血量。 【注意事項(xiàng)】 1、胎頭俯屈時用力要適度。 2、胎頭娩出后右手仍應(yīng)保護(hù)會陰，不要急于娩出胎肩。 3、擠壓口鼻黏液和羊水時，擠壓要適度。 4、雙肩娩出后接生保護(hù)巾壓向產(chǎn)婦臀下，防止污染其他用物。 5、胎兒娩出后注意保暖。 6、有副胎盤、胎盤、胎膜殘留時立即報告醫(yī)生酌情處理。 三、四步觸診 【操作方法及程序】 1、孕婦排尿后仰臥于檢查臺上,暴露出腹部,雙腿略屈曲分開以使腹肌放松。 2、檢查者站于孕婦右側(cè),進(jìn)行前3步手法時,檢查者面向孕婦,做第4步時,檢查者

14、面向孕婦足端。 3、觸診方法 第1步手法：檢查者兩手置于子宮底部,了解子宮外形、宮底高度(與劍突距離),然后以兩手指腹相對輕推,判斷宮底部的胎兒部分,是胎頭(圓而硬,有浮球感)抑或是胎臀(寬且軟,形狀不規(guī)則),若子宮較寬,宮底未觸及大的部分,應(yīng)注意是否為橫產(chǎn)式。 第2步手法:檢查者將左右手分別置于腹部兩側(cè),以一手固定另一手輕輕按壓,兩手交替,分辨胎背及胎兒肢體的位置。胎背平坦且寬,而肢體側(cè)則高低不平且可活動或變形。　　　 第3步手法：檢查者將右手拇指與其余4指分開,于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部,左右推動,進(jìn)一步檢查是頭還是臀,確定是否銜接。若先露部浮動表示尚未入盆,若已銜接,則先露部較為

15、固定。 第4步手法:檢查者面向孕婦足端,左右手分別置于胎先露部的兩側(cè),向骨盆入口方向深入下按,再次確定胎先露部。 四、骨盆測量 【操作方法及程序】 1、骨盆內(nèi)測量：測量時孕婦取膀胱截石位。 （1）骶恥內(nèi)徑(對角徑) 為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離,正常值為12.5--13cm（>11.5cm〉。檢查者將一手的示、中指伸入陰道,用中指尖觸到骶岬上緣中點(diǎn),示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣,用另手示指正確標(biāo)記此接觸點(diǎn),中指尖至此點(diǎn)的距離即為對角徑。若測量時陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬,表示對角徑值>12.5cm。 （2）坐骨棘間徑(中骨盆平面橫徑) 測量兩側(cè)坐骨棘間徑的距離,

16、正常值為IOcm(6橫指)。方法是以一手的示、中指放入陰道內(nèi),分別觸及兩側(cè)坐骨棘,估計(jì)其間距離。 （3）坐骨切跡寬度 代表中骨盆后矢狀徑,其寬度是坐骨棘與傲骨下部間的距離,即骶岬韌帶的寬度,如能容納3橫指為正常。否則屬中骨盆狹窄。 2、骨盆外測量：可對骨盆大小、形態(tài)做間接判斷。 （1）髂前上棘間徑 孕婦取伸腿仰臥位,測量兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23—26cm。 （2）髂棘間徑 孕婦取伸腿仰臥位,測量兩髂嵴外緣最寬的距離,正常值為25--28cm。 以上兩徑線可間接推測骨盆入口橫徑長度。 （3）骶恥外徑 孕婦取左側(cè)臥位,右腿伸直,左腿屈曲,測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上

17、緣中點(diǎn)的距離,正常值為18--20cm。此徑線間接推測骨盆人口前后徑的長度。 （4）坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑) 孕婦取仰臥位,兩腿彎曲,雙手緊抱雙膝,測量兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離,正常值為8cm,此乃直接測出骨盆出口橫徑的長度。若此徑≤7cm,應(yīng)測量出口后矢狀徑。 （5）出口后矢狀徑 檢查者將戴有指套的右手示指伸入孕婦肛門后向骶骨方向,拇指置于孕婦體外骶尾部,兩指共同找到骶尾尖端,將尺放于坐骨結(jié)節(jié)徑線上,用湯姆斯出口測量器一端放于坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點(diǎn),另一端放于骶骨尖端處,測量器刻度標(biāo)出的數(shù)字即為出口后矢狀徑長度,正常值為8--9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑的和>15cm時,表明骨盆出

18、口無明顯狹窄。 （6）恥骨弓角度 將雙手的拇指指尖斜著對攏,置于趾骨聯(lián)合下緣,左右拇指平放在恥骨降支上,測量兩拇指間的角度即為恥骨弓角度。正常值為90°, <80°為不正常。此角度可反映骨盆出口橫徑寬度。 五、人工破膜術(shù) 【適應(yīng)證】 1、急性羊水過多，有嚴(yán)重壓迫癥狀者。 2、低位胎盤、部分性前置胎盤反復(fù)陰道出血及胎盤早期剝離，一般情況良好。 3、過期妊娠宮頸已成熟，胎頭已入盆。 4、頭位分娩，宮口開4～5cm，宮縮乏力，產(chǎn)程停滯，但無明顯頭盆不稱。 5、確診胎死宮內(nèi)或胎兒畸形，如腦積水、無腦兒等。 【禁忌證】 1、有明顯頭盆不稱，產(chǎn)道

19、阻塞者。 2、胎位異常如橫位、臀位。 3、胎盤功能嚴(yán)重減退者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 與人工剝膜術(shù)同。 【手術(shù)步驟】 1、陰道檢查了解宮口情況，有無臍帶前置、先露部位高低等。 2、先用手指擴(kuò)張宮頸管、剝離胎膜，然后以右手持常有齒鉗，鉗端在左手指、中指護(hù)蓋下，送入陰道，置于羊膜囊表面，再子宮不收縮時鉗破或戳破胎膜，以免宮縮時宮腔壓力過大羊水流出過速。 3、如羊水流出不多，可用手指擴(kuò)大破口或?qū)⑾嚷恫课簧韵蛏贤?，使羊水流出? 4、羊水過多者，應(yīng)以羊膜穿刺針或者針頭深入宮頸內(nèi)刺破胎膜，穿刺點(diǎn)應(yīng)略高于子宮口水平，使羊水沿針頭流出。羊水大量涌出時，應(yīng)將手堵住宮口，使羊水緩慢流出，防止急驟流出而引

20、起腹壓驟降性休克、胎盤早期剝離、臍帶脫垂或胎兒小部分娩出。 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 1、破膜前后應(yīng)聽取胎心音，測血壓。 2、破膜前應(yīng)檢查有無臍帶前置。破膜后羊水未流出前，手不要從陰道取出，一邊阻止羊水流出過速及了解有無臍帶脫垂或胎兒小部分脫出。 3、急性羊水過多者，羊水應(yīng)緩慢流出。 4、部分前置胎盤破膜時，應(yīng)觸及有囊樣感部分，證實(shí)為胎膜再行破膜，避免傷及胎盤而引起出血。 【術(shù)后處理】 1、保持外陰清潔。 2、嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的一般情況、宮縮及胎心音等，先露未完全入盆者，禁止下地活動。 3、羊水過多行人工破膜者，應(yīng)收留流出的羊水，測量羊水量及觀察羊水顏色，如有血性羊水檢查有無胎盤早期剝離

21、征象。 4、一般破膜后1～2h內(nèi)即可有宮縮，如6h尚無宮縮，應(yīng)加用催產(chǎn)素靜脈滴注。 5、破膜后12h尚未結(jié)束分娩者，必須用抗生素預(yù)防感染。 【主要并發(fā)癥】 1、臍帶脫垂或胎兒小部分脫出 2、腹壓驟降性休克、胎盤早期剝離。 3、破膜12h以上易發(fā)生感染。` 六、會陰切開縫合術(shù) 【分類】 1、側(cè)斜切開 由陰道口后聯(lián)合中點(diǎn)開始向左側(cè)斜30°--45°做會陰切開。 2、正中切開 在會陰后聯(lián)合向下做會陰切開。 【適應(yīng)證】 1、初產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)手術(shù)的前驅(qū)措施,如實(shí)行出口或低位產(chǎn)鉗牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)。 2、初產(chǎn)臀位分娩術(shù)。 3、因產(chǎn)婦或胎兒需要縮短第2產(chǎn)程,如并發(fā)胎兒窘迫等。

22、 4、陰道口相對過小,胎頭未娩出,會陰已出現(xiàn)裂傷,為避免復(fù)雜會陰、陰道裂傷 【操作方法及程序】 1、麻醉 一般采用0.5%--1%利多卡因3Oml左右做陰道神經(jīng)阻斷,部分皮下注射。陰部神經(jīng)在坐骨棘部從盆底穿出,所以改用lOml麻醉藥注射在坐骨棘部,生殖道感覺神經(jīng)來自陰部神經(jīng)。 2、術(shù)式 （1）側(cè)斜切開:最常用的一種術(shù)式,由在局麻下由陰道后聯(lián)合中點(diǎn)開始向左側(cè)斜下約45°,沿另一手中、示指撐起的陰道壁,切開陰道粘膜、粘膜下組織、球海綿體肌、恥尾肌束等。由于切開組織較多,且為供血較豐富區(qū)域,所以出血較多,相對而言,開放空間較小,切開長度一般為4cm左右。切開時間在胎頭撥露3--4cm時為

23、好,在宮縮時切開。如為實(shí)行助產(chǎn)手術(shù),則在準(zhǔn)備上產(chǎn)鉗時實(shí)行。當(dāng)切開會陰后開始出血時應(yīng)一方面用紗布壓迫傷口,一方面迅速查清胎位,放置產(chǎn)鉗,可以稍減少出血。胎盤娩出后仔細(xì)檢查切開傷口有無延伸?？p合時主要解剖組織要對合好。先從陰道切口最內(nèi)部開始,一般用“0”號或“1”號鉻制腸線或華力康“00”吸收線將陰道黏膜、部分黏膜下組織間斷縫合達(dá)處女膜環(huán)。用同樣線間斷縫合肛提肌,先用示指觸摸傷口深度,由最內(nèi)、最深處開始,縫針要適當(dāng)深,過深穿透腸粘膜形成瘺,則危害很大。此外,切緣下部組織稍向下垂,縫合時下緣入針較上緣稍低些,更好使解剖正確恢復(fù)。會陰切開出血應(yīng)在肛提肌組織縫合完畢后停止。用1號絲線間斷縫合脂肪層。以4

24、號絲線間斷縫合皮層。結(jié)不可打得過緊,因?yàn)槭中g(shù)傷口會略腫脹。清點(diǎn)紗布,并做肛診,檢查有無縫線穿透直腸粘膜。 （2）正中切開：實(shí)際這是會陰組織損傷最小、出血最少、陰道切口相對小、放大陰道口相對大的切口。組織愈合好,術(shù)后傷口疼痛小,水腫最小。最大的缺點(diǎn)是損傷肛門括約肌和腸管的機(jī)會較多。 局麻后,在會陰后聯(lián)合中部向下剪開,所剪之處為肛提肌的左右恥骨肌束筋膜.會合之處,系為筋膜組織,切口累及不到肌束,所切組織較側(cè)斜切者薄,且無豐富血管,所以出血少?？p合部位淺,解剖能對合滿意,術(shù)后疼痛也小。 在分娩后,用"0"或"1"號腸線間斷縫合陰道粘膜。同樣腸線間斷縫合筋膜層。“1”號絲線間斷縫合脂肪層。最后,

25、4號絲線間斷縫合會陰皮膚。一旦正中會陰切口延長,形成會陰三度裂傷,分娩后應(yīng)立即縫合。首先用"0"號腸線間斷縫合直腸黏膜下層,第2層仍為間斷褥式縫合筋膜層以加固直腸傷口。在直腸側(cè)壁游離出斷裂的肛門括約肌兩端。以"0"號腸線縫合肛門括約肌的斷端,一般2針即可恢復(fù)括約肌的完整。陰道黏膜層和會陰的縫合同會陰切開修補(bǔ),術(shù)后可進(jìn)無渣流質(zhì)2d繼以半流質(zhì)3d。術(shù)后5d開始服緩瀉劑1次,使自行排便,便后用鹽水棉球輕輕擦洗會陰。 實(shí)行正中切開者必須有豐富的助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn),具有優(yōu)良的助產(chǎn)技術(shù),還應(yīng)對胎兒大小做充分的估計(jì),估計(jì)在350Og以上者不做。手術(shù)助產(chǎn)者也不宜實(shí)行。

26、 七、臀位助產(chǎn)術(shù) 【適應(yīng)證】 1、死胎或估計(jì)胎兒于出生后，難于存活者。 2、具備下列條件者:孕齡大于或等于34周、單臀或完全臀位、估計(jì)胎兒體重2000--350Og(尤適合于經(jīng)產(chǎn)婦)、胎頭無仰伸、骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道無異常、無其他剖宮產(chǎn)指征。 3、無下列禁忌證而孕婦及其家屬要求施行者。 【禁忌證】 1、骨盆狹窄或軟產(chǎn)道異常。 2、足先露。 3、估計(jì)胎兒體重>400Og 4、B超見胎頭仰伸呈所謂"望星式"者。 5、B超提示臍帶先露或隱性臍帶脫垂。 6、妊娠合并癥或并發(fā)癥如重度子癇前期、糖尿病等。 【注意事項(xiàng)】 1、胎兒大小估計(jì)迄今尚無可靠

27、方法,即使按B超測量值推算仍有士15%誤差率,故估計(jì)的胎兒體重僅供參考。 2、產(chǎn)程中應(yīng)盡量保持胎膜完整,除非在胎兒即將娩出時,一般不做人工破膜。出現(xiàn)胎膜破裂時應(yīng)及時昕胎心并做陰道檢查,了解有無臍帶脫垂。 3、臨產(chǎn)后羊水中混有胎糞并不提示胎兒有缺氧,因胎兒腹部受壓可能會有糞便排出。 4、產(chǎn)程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮改行剖宮產(chǎn)術(shù):①宮縮乏力,產(chǎn)程進(jìn)展緩慢;②胎兒窘迫;③臍帶脫垂胎兒尚存活,能適時進(jìn)行剖宮產(chǎn)者;④宮口開全后先露位置仍高,估計(jì)經(jīng)陰道分娩有困難者。 5、接近第2產(chǎn)程時,在陰道口見到胎臀或胎足,應(yīng)消毒外陰做陰道檢查,了解宮頸擴(kuò)張情況,即使宮口已開全仍應(yīng)用消毒治療巾在宮縮時推堵,促使胎臀

28、下蹲以及陰道得以充分?jǐn)U張,直至沖力甚大,估計(jì)胎臀即將娩出時才準(zhǔn)備接產(chǎn)。 6、初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦會陰較緊者做側(cè)斜會陰切開。 7、按序進(jìn)行臀位助產(chǎn),包括:①胎臀娩出后協(xié)助胎背轉(zhuǎn)向上方,以利雙肩徑進(jìn)入骨盆入口;②胎肩將娩出時,協(xié)助胎背轉(zhuǎn)回側(cè)方,以利雙肩娩出;③胎肩娩出后,協(xié)助胎背再轉(zhuǎn)向上方,助手在恥骨上適當(dāng)加壓使保持胎頭俯屈,以利胎兒以枕下前囪徑通過骨盆出口。 8、胎兒臍部娩出后一般應(yīng)于5--1Omin內(nèi)結(jié)束分娩,以免因臍帶受壓時間過長而致新生兒缺氧。 【術(shù)后注意事項(xiàng)】 1、產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道,如有宮頸、陰道裂傷應(yīng)即刻縫合。 2、檢查新生兒有無股骨、股骨骨折及顱內(nèi)出血。 八、臀位牽引術(shù)

29、【適應(yīng)證】 1、子宮頸口已開全或接近開全,出現(xiàn)臍帶脫垂或胎兒窘迫,胎兒尚存活,為搶救胎兒無法即時進(jìn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者。 2、雙胎妊娠,第1胎兒娩出后,第2胎兒出現(xiàn)臍帶脫垂或胎兒窘迫須及時結(jié)束分娩者。 【具備條件】 1、子宮頸口已開全或接近開全。 2、無明顯頭盆不稱。 【注意事項(xiàng)】 1、估計(jì)牽引有困難者可在麻醉下進(jìn)行。 2、產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道,如有宮頸或陰道裂傷應(yīng)立即縫合。 九、產(chǎn)鉗術(shù) 【適應(yīng)證】 1、第2產(chǎn)程延長,初產(chǎn)婦宮口開全已達(dá)2h,經(jīng)產(chǎn)婦宮口開全已達(dá)1h,無明顯頭盆不稱,胎頭已較低,雙頂徑平面已達(dá)坐骨棘平面以下。 2、胎頭位置不正,只能用于枕先露和臀位后出頭困難

30、,如持續(xù)性枕橫位及枕后位時手法回轉(zhuǎn)有困難者,或臀位徒手分娩后出頭困難者。 3、產(chǎn)婦全身情況不宜在分娩時施用腹壓者。如心臟疾病者,急性或慢性肺部疾病或其他疾病導(dǎo)致肺功能減退,重度子癇前期,重度的肝臟、腎臟疾病,癲癇、精神分裂癥等精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,產(chǎn)婦高熱、器官衰竭等以及原發(fā)性高血壓、動脈硬化、妊娠高血壓綜合征等在產(chǎn)程中血壓升高,子癇或先兆子癇。 4、有剖宮產(chǎn)史或子宮有瘢痕者。 5、胎兒窘迫。 【禁忌證】 1、胎膜未破,宮口未開全。 2、胎頭未銜接,明顯的頭盆不稱。胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平,胎先露在+2以上。 3、異常胎位。不適用產(chǎn)鉗的胎位有面先露、額先露、高直前位、高直后位以及明

31、顯的不均傾(包括前不均傾、后不均傾)。 4、胎兒畸形。如腦積水、無腦兒、巨結(jié)腸、聯(lián)體胎兒、胎兒巨大畸胎瘤等嚴(yán)重畸形。 5、死胎。胎兒已死亡應(yīng)以保護(hù)產(chǎn)婦為主,可行毀胎術(shù)。 【操作方法及程序】 低位產(chǎn)鉗手術(shù)步驟 1、體位及術(shù)前準(zhǔn)備:膀胱截石位,外陰常規(guī)消毒、鋪巾,導(dǎo)空膀胱。 2、陰道檢查:了解是否具備產(chǎn)鉗的條件。產(chǎn)道是否異常,宮口是否開全,胎膜是否破裂。明確胎方位和胎先露。 3、麻醉:一般情況下可采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉,特殊情況下可采用全身麻醉、硬膜外麻醉或骶麻。 4、麻醉、切開會陰后再做一次詳細(xì)的陰道檢查,在顱骨受壓重疊、頭皮水腫的情況下容易誤診,因此上產(chǎn)鉗前須摸胎兒耳廓,耳廓邊緣

32、所指方向即為枕骨所在部位。 5、放置左葉產(chǎn)鉗：左手持左鉗柄使鉗葉垂直向下,凹面朝前。右手在陰道檢查后不退出。置于陰道后壁與胎頭之間,將左葉產(chǎn)鉗沿右手掌面于胎頭與掌心之間,右手慢慢將產(chǎn)鉗推送入陰道,右手大拇指托鉗匙頸部協(xié)助,左手順勢向下,推送產(chǎn)鉗,最后使左鉗葉達(dá)胎頭左側(cè)耳前額部,并使鉗葉與鉗柄在同一水平位,在此過程中,右手逐漸退出陰道口,并由助手固定左葉產(chǎn)鉗。 6、放置右葉產(chǎn)鉗:右手持右葉產(chǎn)鉗如前,左手中、示指伸入胎頭與陰道后壁之間,引導(dǎo)右葉產(chǎn)鉗進(jìn)入到左葉產(chǎn)鉗相對應(yīng)的位置,左手退出。 7、扣鎖產(chǎn)鉗,如兩鉗葉放置適當(dāng),則扣鎖吻合,鉗柄自然對合。如果扣鎖稍有錯位時,可移動右葉產(chǎn)鉗,以湊合左葉產(chǎn)

33、鉗。 8、檢查鉗葉位置:伸手入陰道內(nèi)檢查鉗葉與胎頭之間有無產(chǎn)道軟組織或臍帶夾著、胎頭矢狀縫是否位于兩鉗葉的中間,胎兒的小囪門在產(chǎn)鉗葉上緣一指處。 9、牽拉：宮縮時合攏鉗柄,向外、向下緩慢牽拉。當(dāng)先露部著冠時,右手保護(hù)會陰,見胎兒額部露出陰道口時,可將產(chǎn)鉗柄漸漸向上提起,使胎頭仰伸,當(dāng)雙頂徑娩出時,可先放右葉產(chǎn)鉗并取出之,以減少產(chǎn)鉗對母體軟組織的損傷,隨后左葉產(chǎn)鉗順著胎頭慢慢滑出。 10、牽出胎體：按自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)用手牽拉胎頭,使前肩、繼而后肩及軀干娩出。 11、胎盤娩出后,仔細(xì)檢查宮頸及陰道有無撕裂,然后縫合會陰。 【并發(fā)癥】 1、產(chǎn)道損傷 包括會陰裂傷、陰道裂傷、宮頸裂傷、骨盆或關(guān)

34、節(jié)損傷等。 2、產(chǎn)后出血 產(chǎn)鉗手術(shù)者多為產(chǎn)程較長,易宮縮乏力;加之產(chǎn)道損傷導(dǎo)致出血增多,因此,產(chǎn)后出血的發(fā)病率較高。 3、感染 施產(chǎn)鉗術(shù)者,多為產(chǎn)程延長,失血較多,產(chǎn)婦抵抗力下降;加之手術(shù)操作、組織挫傷;惡露又是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。因此,繼發(fā)性感染的危險性很高。 4、胎兒損傷 包括頭面部壓挫傷、頭面部神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、顱骨骨折、大腦鐮或小腦幕撕裂傷、眼球損傷等。 【注意事項(xiàng)】 在放置鉗葉時,遇有阻力而不能向深處插入時,可能鉗端嵌在陰道穹窿部,此時切勿強(qiáng)行推進(jìn)鉗葉,必須取出檢查原因,否則可能引起嚴(yán)重的陰道壁損傷。 若扣合有困難時必須注意: 1、胎頭方位有否誤診,這是最常見的原因,應(yīng)

35、重做檢查。如胎頭位置過高,應(yīng)正確估計(jì)牽拉的難度,決定取舍。 2、胎頭是否變形過大,一般彎形產(chǎn)鉗因頭彎較深,往往不易扣合,可改用直形產(chǎn)鉗。 3、如果兩葉產(chǎn)鉗不在一個平面上,扣合亦困難,可用于伸入陰道內(nèi),輕輕推動位置不正確的一葉,切勿用力在鉗柄上強(qiáng)行扣合。 牽引有困難(即胎頭不見下降)時，其原因可能為: 1、牽引方向不正確。 2、骨盆與胎頭不相稱。 3、不適合的胎頭方位,注意切勿用強(qiáng)力牽引,必須查出原因進(jìn)行糾正,否則易致胎兒及產(chǎn)道損傷。 牽引時產(chǎn)鉗滑脫,其原因可能為: 1、產(chǎn)鉗放置位置不正確,鉗葉位置較淺或徑線不合適; 2、胎頭過大或過小。不論在什么情況下,產(chǎn)鉗滑脫對胎兒及產(chǎn)道都

36、可引起嚴(yán)重?fù)p傷,所以在扣合產(chǎn)鉗時,必須檢查鉗葉位置深淺,是否緊貼胎頭。并應(yīng)做試牽,有滑脫可能時,立即停止?fàn)恳?重新檢查胎頭方位及放置產(chǎn)鉗。 有時產(chǎn)程較長,產(chǎn)瘤大或胎頭變形嚴(yán)重,胎頭尚未入盆,易誤為頭己人盆,或骨盆較淺也易誤診。故術(shù)時應(yīng)注意腹部檢查,確診胎頭是否入盆。 牽引產(chǎn)鉗時用力要均勻,一般不需用很大力氣,按產(chǎn)鉗方向向外略向下,速度也不要過快,也不能將鉗柄左右搖擺。當(dāng)胎頭即將牽出時應(yīng)立即停止用力,與助手協(xié)作,注意保護(hù)會陰,再緩慢牽出。否則易造成嚴(yán)重的會陰裂傷。 產(chǎn)后常規(guī)探查產(chǎn)道,如有宮頸或陰道裂傷,應(yīng)立即縫合。 術(shù)后新生兒給予維生素K及維生素C預(yù)防顱內(nèi)出血。對于牽引困難者,應(yīng)密切觀察

37、新生兒有無頭皮損傷、頭皮血腫、顱內(nèi)出血,并及時予以處理。 十、剖宮產(chǎn)術(shù) 【適應(yīng)證】 1、產(chǎn)道異常 (1)頭盆不稱:骨盆顯著狹小或畸形;相對性頭盆不稱者,經(jīng)過充分試產(chǎn)即有效的子宮收縮8--10h,破膜后4--6h胎頭仍未入盆者。 (2)軟產(chǎn)道異常:瘢痕組織或盆腔腫瘤阻礙先露下降者;宮頸水腫不易擴(kuò)張者;先天性發(fā)育異常。 2、產(chǎn)力異常原發(fā)或繼發(fā)性宮縮乏力經(jīng)處理無效者。 3、胎兒異常 (1)胎位異常:橫位、枕后位,高直后位;枕后位或枕橫位合并頭盆不稱或產(chǎn)程延長陰道分娩困難者。 臀位合并以下情況放寬剖宮產(chǎn)指征:足先露、骨盆狹窄、胎膜早破、胎頭過度仰伸、宮縮乏力、完全臀位而有不良分娩

38、史者、估計(jì)胎兒在350Og以上者。 (2)胎兒窘迫:經(jīng)吸氧等處理無效,短期內(nèi)不能陰道分娩。 (3)臍帶脫垂，胎兒尚存活。 (4)胎兒過大:估計(jì)>450Og,可疑頭盆不稱。、 4、妊娠合并癥和并發(fā)癥; (1)產(chǎn)前出血:如前置胎盤、胎盤早剝。 (2)瘢痕子宮:有前次剖宮產(chǎn)史,前次的手術(shù)指征在此次妊娠依然存在,或估計(jì)原子宮切口愈合欠佳者,以及前次剖宮產(chǎn)切口位于子宮體部;如曾做過子宮肌瘤剔除術(shù)且進(jìn)入宮腔者,此次亦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。 (3)妊娠合并癥或并發(fā)癥病情嚴(yán)重者:不能耐受分娩過程,應(yīng)做選擇性剖宮產(chǎn),如妊娠合并嚴(yán)重的心臟病、糖尿病、腎病等;重度子痛前期、肝內(nèi)膽汁淤積癥等。 (4)做過生

39、殖道瘺修補(bǔ)或陳舊性會陰III度撕裂修補(bǔ)術(shù)者。 (5)先兆子宮破裂:不論胎兒存活與否均應(yīng)做剖宮產(chǎn)術(shù) (6)高齡初產(chǎn)婦,多年不育或藥物治療后受孕者。 (7)胎兒珍貴:如以往有難產(chǎn)史又無胎兒存活者,反復(fù)自然流產(chǎn)史、迫切希望得到活嬰者,均應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。 (8)胎兒畸形:如雙胎聯(lián)胎。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1、備皮,放置尿管、配血。若為選擇性剖宮產(chǎn),術(shù)前晚進(jìn)流食,術(shù)日晨禁食、洗腸。 2、術(shù)前禁用呼吸抑制劑如嗎啡等,以防新生兒窒息。 3、做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。 4、產(chǎn)婦有酸中毒、脫水、失血等并發(fā)癥,術(shù)前應(yīng)予以糾正。 【麻醉】 1、產(chǎn)婦無并發(fā)癥者可選用單次硬膜外麻醉、腰麻或聯(lián)合麻醉

40、。 2、產(chǎn)婦并發(fā)有先兆子痛、心臟病、癲癇、精神病等,宜采用連續(xù)硬膜外麻醉以減少刺激。 3、椎管麻醉禁忌者選全身麻醉。 【分類及其適用范圍】 剖宮產(chǎn)術(shù)式有子宮下段剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)、腹膜外剖宮產(chǎn)。 1、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 為目前臨床上最常用的剖宮產(chǎn)術(shù),切口在子宮下段,術(shù)時出血少,也便于止血;子宮切口因有膀骯腹膜反折覆蓋,傷口愈合較好,瘢痕組織少,術(shù)后與大網(wǎng)膜、腸管的粘連或腹膜炎較少見;術(shù)后切口愈合好,再次分娩時子宮破裂率較低,故該術(shù)式已成為目前臨床上常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)的方法。有兩種即縱切口及橫切口,目前多選用下段橫切口術(shù)。 2、子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)(又稱古典式剖宮產(chǎn)術(shù)) 切口在子宮體部,

41、為直切口,操作簡單,無損傷子宮動靜脈危險。但術(shù)中出血多、術(shù)后傷口愈合較差;切口易與大網(wǎng)膜、腸管、腹壁粘連,術(shù)后腸脹氣、腸麻痹也較易發(fā)生;再次分娩時較易發(fā)生子宮破裂,故多已被子宮下段剖宮產(chǎn)所代替。其適應(yīng)證僅用于子宮下段前壁前置胎盤、下段窄或形成不好或第二次剖宮產(chǎn)粘連嚴(yán)重者。 3、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù) 不打開腹膜,故術(shù)后反應(yīng)小,一般只用于疑有宮腔感染的病例。因其操作較復(fù)雜,費(fèi)時亦長,有胎兒窘迫存在或胎兒巨大者、技術(shù)操作不熟練者不適用。 【操作方法及程序】 子宮下段剖宮產(chǎn) 1、消毒步驟同一般腹部手術(shù)。 2、腹壁切口可采用下腹縱切口、下腹橫切口。進(jìn)入腹腔后,洗手探查子宮旋轉(zhuǎn)、下段形成及胎先露高低

42、。 3、在子宮上下段膀骯反折腹膜交界處下2--3cm弧形剪開腹膜反折,剪至11--12cm。用彎止血鉗提起下緣,用手指鈍性分離膀胱與子宮壁之間疏松組織。暴露子宮肌壁6--8cm。 4、橫行切開子宮下段肌壁約3cm,用手指向兩側(cè)撕開子宮下段肌層寬約10cm后破膜,羊水吸出后,術(shù)者右手從胎頭下方進(jìn)入宮腔,將胎頭慢慢托出子宮切口,助手同時壓宮底協(xié)助娩出胎頭。胎頭高浮娩出困難者可產(chǎn)鉗協(xié)助娩出胎頭。 胎頭過低出頭有困難時,臺下助手戴消毒無菌手套,由陰道向上推胎頭助娩。胎頭娩出后立即擠出新生兒口鼻黏液。若為臀位,則牽一足或雙足,按臀牽引方式娩出胎兒。單臀則不必牽雙足,同頭位娩出法娩出胎臀,或牽引胎兒

43、腹股溝,以臀助產(chǎn)方式娩出胎兒。 5、胎兒娩出后,助手立即在宮底注射縮宮素2OU。 6、胎兒娩出后,術(shù)者再次清理呼吸道,斷臍后交臺下。用卵圓鉗夾住子宮切口的血竇。 7、胎盤可自娩,亦可徒手剝離,查胎盤、胎膜是否完整。 8、干紗布擦宮腔,用1號腸線連續(xù)全層縫合子宮肌層,注意兩邊對稱。注意子宮收縮情況。 9、檢查子宮切口無延裂,縫合處元出血后,可不縫合膀胱腹膜反折。 10、洗手探查雙附件有無異常。 11、按不同腹壁切口縫合。 古典式剖宮產(chǎn) 1、腹壁切口及探查子宮:同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。 2、切開子宮:將子宮扶正后,于子宮前壁正中做一縱切口，長4--5cm,兩鼠齒鉗夾住兩切口緣止血,

44、用繃帶剪刀上、下延長切口至10--12cm。 3、娩出胎兒:刺破胎膜,吸羊水,術(shù)者右手入宮腔,一般牽引胎足以臀位方式娩出胎兒,清理呼吸道、斷臍后交臺下。 4、娩出胎盤:宮體注射宮縮劑,娩出胎盤,擦宮腔同子宮下段剖宮產(chǎn)。 5、縫合子宮:胎盤娩出后用卵圓鉗夾持子宮切口緣以止血,1號腸線分3層縫合,第1層為肌層內(nèi)1/2連續(xù)鎖扣或間斷縫合,不穿透子宮內(nèi)膜層。第2層為肌層外1/2,即漿膜淺肌層間斷縫合。第3層連續(xù)包埋縫合子宮漿膜層。 6、清理腹腔、關(guān)閉腹腔同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。 十一、腹膜外剖宮產(chǎn) 1、腹壁切口:同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。 2、切開腹直肌前鞠并分離腹直肌,暴露膀胱前筋膜。 3

45、、于近膀胱頂部下2--3cm處切開膀胱前筋膜,切口橫貫膀胱底部,深達(dá)筋膜與膀胱肌層間隙,用鈍性或銳性分離膀胱肌層與周圍筋膜。此時膀骯即突出于切口。 4、將膀胱前筋膜分離后,可達(dá)膀胱左側(cè)角或左側(cè)壁,用手指做鈍性分離即可,發(fā)現(xiàn)附著于膀胱頂部的子宮膀胱反折腹膜。以鼠齒鉗提起反折腹膜,用左手向下輕壓膀脹,可見腹膜附著膀胱的間隙。然后,由此向內(nèi),以鈍性或銳性剝離將膀胱頂與腹膜分離。分離時,如遇較牢固的結(jié)締組織應(yīng)予切斷結(jié)扎。 5、由上及左側(cè)向中線及向下分離膀胱,即可暴露子宮下段。 6、切開子宮下段肌層,取出胎兒,切口縫合同子宮下段剖宮產(chǎn)。 7、子宮切口縫合完畢后即可將膀胱復(fù)位。膀胱筋膜可間斷縫合。

46、腹壁逐層縫合。 【注意事項(xiàng)】 1、應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證。 2、切口位置、大小要適宜。 3、注意避免損傷膀胱:分層切開腹壁、腹膜、膀胱子宮反折腹膜,推膀胱時層次應(yīng)分辨清楚,尤在腹膜外剖宮產(chǎn)時,分離膀胱是關(guān)鍵,應(yīng)認(rèn)清解剖關(guān)系。二次剖宮產(chǎn)膀胱粘連緊密,層次不清時,要仔細(xì)分離。 4、勿損傷胎兒:在切開子宮壁時應(yīng)逐漸深入,勿一次切透。 5、注意出血:子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)時,由于該處肌壁薄,容易向兩側(cè)角撕裂,血管裂傷易出血。手術(shù)時應(yīng)注意子宮右旋轉(zhuǎn)的特點(diǎn),防止切口偏于左側(cè)。如有裂傷,一邊吸血,一邊用卵圓鉗夾住裂口邊緣,弄清解剖后迅速將出血點(diǎn)結(jié)扎或縫扎止血。子宮體部剖宮產(chǎn)時,由于切口肌壁厚,血管

47、豐富,故出血多,不用卵圓鉗夾持切口邊緣,應(yīng)迅速縫合止血。 【術(shù)后注意事項(xiàng)】 1、術(shù)畢將宮腔及陰道內(nèi)積血清除 2、術(shù)后當(dāng)日取平臥位,第2天改半臥位。 3、術(shù)后12h內(nèi)密切注意子宮收縮及陰道出血情況。 4、術(shù)后留置導(dǎo)尿管24h,去除導(dǎo)尿管后可適當(dāng)起床活動。 5、酌情補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 十二、會陰、陰道裂傷修補(bǔ)術(shù) 【操作方法及程序】 會陰I度裂傷修補(bǔ)術(shù) 1、陰道黏膜用1-0或2-0腸線連續(xù)或間斷縫合。 2、4號絲線間斷縫合皮膚或用1-0或2-0腸線皮內(nèi)縫合。 3、I度裂傷皮膚絲線縫合者,可于術(shù)后3d拆線,拆線時核對縫

48、線針數(shù)。 會陰II度裂傷修補(bǔ)術(shù) 1、用帶尾紗墊填塞陰道,用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口,特別要看清裂傷的頂端。 2、從裂傷口頂端上方用1-0或2-0腸線連續(xù)縫合陰道襲擊膜。 3、用1-0或2-0腸線間斷縫合肌層,縫合時應(yīng)注意創(chuàng)面底部勿留死腔。 4、4號絲線間斷縫合皮膚,并記錄皮膚縫線針數(shù)。 5、取出陰道內(nèi)填塞的帶尾紗墊,肛查。 6、術(shù)后會陰沖洗,每日2次。 7、術(shù)后4d拆除縫合絲線,核對縫合時記錄的針數(shù)。 會陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù) 1、用帶尾紗墊填塞陰道,用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口,仔細(xì)辨清裂傷部位及解剖關(guān)系。 2、縫合前用消毒液沖洗傷口,直腸壁撕裂時,用細(xì)圓針和刊號腸線間

49、斷縫合,縫線穿過直腸黏膜,并把線結(jié)打在腸腔內(nèi),3-0號腸線間斷褥式縫合直腸漿肌層(可用2-0號腸線間斷U形縫合直腸黏膜下層,而避免穿透直腸黏膜縫合的不良后果)。 3、用鼠齒鉗在皮下尋找、鉗夾與拉攏肛門括約肌的兩個斷端,以7號絲線或O號腸線間斷縫合2針,然后用O或2-0號腸線間斷縫合肛提肌,會陰深、淺橫肌及球海綿體肌等組織。 4、逐層縫合陰道黏膜、皮下組織及會陰皮膚(同會陰II度裂傷縫合)。 5、取出陰道內(nèi)填塞的帶尾紗墊。手術(shù)完畢示指放入肛門內(nèi)檢查肛門括約肌收縮力。 6、術(shù)后吃無渣半流質(zhì)飲食3d。口服易蒙停,避免患者排大便。 7、保持局部傷口清潔,每次大、小便后清潔會陰,每日沖洗會陰

50、2次,共5d。術(shù)后第4天晚可服液狀石蠟3Oml,軟化大便。 8、術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。 9、術(shù)后第5天拆除會陰皮膚縫線，并核對手術(shù)記錄縫線針數(shù)。 1O、術(shù)后嚴(yán)禁灌腸或放置肛管。 【注意事項(xiàng)】 1、分娩后陰道壁松弛,術(shù)時應(yīng)仔細(xì)檢查,按撕裂的大小與深淺,將組織對合整齊,分層縫合。 2、陰道壁裂傷較高,無法暴露,可于頂端下方用腸線先縫合1針作牽引,然后于頂端上方0.5--lcm處縫合,以防撕裂的血管回縮出血形成血腫。在保證有效止血的前提下,縫線不宜過緊過密,組織間不留空隙。 3、修補(bǔ)完畢應(yīng)常規(guī)做肛查，如發(fā)現(xiàn)有腸線誤縫入直腸腔內(nèi)時,立即拆除重縫。 十三、宮頸裂傷縫合術(shù)

51、 【操作方法及程序】 1、外陰必須重新消毒,術(shù)者亦應(yīng)更換手術(shù)衣及手套。 2、在良好照明下，以兩個單葉陰道拉鉤暴露宮頸。用兩把卵圓鉗分別鉗夾在裂口兩邊止血,并行外牽拉宮頸,便于縫合。 3、用1號腸線從裂口的頂端上0.5cm處開始間斷或連續(xù)縫合子宮頸全層至距外口0.5cm。如裂口頂端部位過高,縫合達(dá)不到頂點(diǎn),可先間斷縫扎1針,作為牽引后再補(bǔ)縫上面的裂口。 4、術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。 十四、子宮腔紗布條填塞術(shù) 【適應(yīng)證】 1、子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血,經(jīng)用宮縮劑及其他治療方法無效。陰道分娩者由于易感染、不易塞緊等原因,目前不常用。剖

52、宮產(chǎn)時直視下填塞紗布,止血效果較好。 2、前置胎盤剖宮產(chǎn)時,子宮下段收縮不佳致大量出血,經(jīng)宮縮劑和其他治療無效。 【禁忌證】 1、宮縮乏力以外的因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。如產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、胎盤植入等。 2、羊水栓塞等凝血功能異常而導(dǎo)致產(chǎn)后出血,不能通過填塞紗布的方法止血。 【操作方法及程序】 陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)時發(fā)生產(chǎn)后出血均可行宮腔內(nèi)紗布填塞,填塞方法稍有不同。 經(jīng)陰道填塞紗布術(shù) 1、術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備長6m,寬8cm,厚8層的紗布,卷成一圈,用手術(shù)巾包裹,消毒后放置手術(shù)室待用。用時將紗布用生理鹽水或甲硝略鹽水浸濕并擠干后待用。 2、填塞紗布術(shù)宮腔內(nèi)填塞紗布的方法有徒手法和器械法

53、兩種。(1)用手填塞法:將一手放在腹壁上固定子宮體,另一手掌心向上,伸入宮腔內(nèi),以中、示指挾紗布條送入宮腔,從子宮角開始,呈S形來回填塞,用四指把紗布壓緊。自上而下均勻而堅(jiān)定地填滿整個子宮腔,使宮腔內(nèi)不留死腔。紗布斷端頭處于陰道內(nèi)。(2)器械的子宮填塞法:助于在腹壁上固定子宮底,術(shù)者用左手伸入宮腔內(nèi)為引導(dǎo),右手持婦科長彎鉗或海綿鉗夾持紗布條送宮底,填塞方法的次序同用手指填塞法,需填緊。 3、術(shù)后監(jiān)測 (1)填塞紗布后,注射子宮收縮劑,必要時靜脈滴注宮縮劑。 (2)腹部用甲紫標(biāo)記宮底高度,定期觀察宮底高度和陰道出血量。 (3)保留導(dǎo)尿管,定期觀察尿量。 (4)保持靜脈通路,做好輸血準(zhǔn)備

54、。 (5)監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸等生命體征,有條件的單位可心電監(jiān)護(hù)。 (6)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,防治感染。 4、抽取紗布 (1)術(shù)后24--48h取出紗布,有明顯的宮內(nèi)感染癥狀者可在12h后取出。 (2)取紗布前備血,開通輸血的靜脈通路。應(yīng)用宮縮劑15--3Omin后開始抽取紗布。 (3)取紗布動作要緩慢、輕柔,同時按壓宮底,了解宮縮,一般時間為15--2Omin (4)取出紗布行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 十五、經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布 若剖宮產(chǎn)時發(fā)生產(chǎn)后出血,要經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布。填塞亦從宮底部開始,方法同前。填塞到切口附近時，要根據(jù)子宮下段的長度估計(jì)剩余部

55、分所需的紗布長度。先用卵圓鉗把紗布的斷端從宮頸口塞到陰道內(nèi),再從子宮下段往上填塞紗布,在切口部位匯合。用可吸收線縫合子宮切口,分別從切口兩端向中間縫合,直視每次進(jìn)針和出針，避開紗布；縫到中間，當(dāng)剩下容一指的縫隙時，用手指進(jìn)宮腔探查已縫合的切口,確定縫線未縫到紗布后關(guān)閉宮腔。 手術(shù)后觀察、取紗布的方法同經(jīng)陰道填塞紗布的方法。 【并發(fā)癥】 1、宮腔感染 在宮腔內(nèi)大量的紗布是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,同時,經(jīng)陰道塞入的紗布可能把細(xì)菌帶入,易發(fā)生宮腔感染,紗布填塞的時間越長,感染的機(jī)會越大。 2、再次出血 手術(shù)后子宮可能進(jìn)一步放松，紗布沒有達(dá)到壓迫止血的目的,術(shù)后仍有繼續(xù)出血的可能。抽取紗布時亦易

56、再次出血。 【注意事項(xiàng)】 1、紗布經(jīng)折疊后要求邊緣光整。若宮腔較大,需要幾條紗布,應(yīng)在紗布間行端端縫合。 2、經(jīng)陰道填塞紗布前,要重復(fù)外陰、陰道消毒,術(shù)者應(yīng)遵守?zé)o菌操作技術(shù),嚴(yán)防感染。 3、務(wù)必使整個子宮腔和陰道填滿紗布條,填塞應(yīng)緊而均勻,不留空隙,達(dá)到有效止血的目的。 4、剖宮產(chǎn)子宮下段填塞紗布,先把斷端塞入陰道,再從宮頸向切口部位填塞。因此,要估計(jì)需要的紗布長度,以免紗布太長或太短。 5、剖宮產(chǎn)時填塞紗布條,在縫合子宮切口時,注意不要縫到紗布條。術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口縫合時縫到紗布,應(yīng)拆開重新縫合。 6、子宮腔內(nèi)填塞紗布后,若仍存在宮腔內(nèi)出血,往往表現(xiàn)為出血量與陰道流血量不一致。需要根

57、據(jù)陰道出血量、宮底高度改變、血容量改變等情況綜合分析。一旦確定出血繼續(xù)存在,需要再次手術(shù)。 7、紗布取出后子宮未及時收縮,可導(dǎo)致再次產(chǎn)后出血。因此,抽取紗布要在手術(shù)室進(jìn)行,動作要緩慢、輕柔,同時,要應(yīng)用宮縮劑或按摩宮底等方法促進(jìn)宮縮。若應(yīng)用各種方法后扔有宮腔出血，需要再次手術(shù)。 十六、催產(chǎn)素催產(chǎn)常規(guī) 【適應(yīng)證】 無明顯頭盆不稱及胎位異常者,發(fā)生協(xié)調(diào)性宮縮乏力,導(dǎo)致潛伏期延長,活躍期宮口擴(kuò)張延緩或停滯,先露下降延緩。 【禁忌證】 1、 頭盆不稱。 2、胎兒宮內(nèi)窘迫。 3、先兆子宮破裂。 4、催產(chǎn)素過敏者。 5、不協(xié)調(diào)性子

58、宮收縮乏力。 6、嚴(yán)重心肺功能不全。 7、嚴(yán)重宮內(nèi)感染。 8、無催產(chǎn)素催產(chǎn)監(jiān)測條件者。 9、瘢痕子宮.(縣級及縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)慎用) 。 10、≥5胎的經(jīng)產(chǎn)婦和高齡初產(chǎn)婦慎用。 【方法】 1、一旦發(fā)生協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力,不論原發(fā)性還是繼發(fā)性，先應(yīng)尋找原因,消除緊張情緒,鼓勵自由活動(未破膜者)和進(jìn)食，避免過多使用鎮(zhèn)靜劑，過早使用麻醉劑，及時排空膀胱和直腸。檢查有無頭盆不稱或胎位異常,了解宮頸擴(kuò)張和先露下降情況。排除催產(chǎn)素使用禁忌證。履行告知義務(wù),簽署《催產(chǎn)素引產(chǎn)同意書》。 2、先靜脈滴注5%葡萄糖液500m1,控制滴速10滴/分,加入2.5U催產(chǎn)素，搖勻，使每毫升糖液0.1U/

59、分鐘,即8滴/分開始(一次性塑料輸液器,7號針頭,20滴/毫升)。根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整,通常不超過60滴/分鐘),維持有效宮縮,即宮縮強(qiáng)度中等以上,宮縮間隔2-3分鐘,持續(xù)40-60秒。 3、嚴(yán)禁使用催產(chǎn)素肌肉內(nèi)注射、穴位注射和滴鼻催產(chǎn)! 【監(jiān)測】 1、催產(chǎn)素催產(chǎn)時,靜脈滴注瓶上應(yīng)作醒目標(biāo)記。并有專人守護(hù),觀察孕婦血壓、脈搏、宮縮頻率、持續(xù)時間及強(qiáng)度、胎心率,每15-30分鐘記錄一次。同時密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。若10分鐘內(nèi)宮縮超過5次、宮縮持續(xù)1分鐘以上或聽胎心率有變化,應(yīng)立即停滴催產(chǎn)素。同時應(yīng)注意催產(chǎn)素過敏問題。其表現(xiàn)為胸悶、氣緊、寒戰(zhàn)甚至休克。 2、出現(xiàn)有效宮縮后潛伏期持續(xù)滴注4-6小

60、時,活躍期2小時產(chǎn)程無進(jìn)展,原則上應(yīng)停用催產(chǎn)素,重新估計(jì)有無頭盆不稱及胎位異常存在,必要時陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 【并發(fā)癥及其處理】 1、催產(chǎn)素過敏:立即停藥,并使用抗過敏藥物及對癥處理。 2、強(qiáng)直性子宮收縮:立即停藥。必要時使用宮縮抑制劑。如25%硫酸侯20ml加入25%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射(>5分鐘)。沙丁膠醇(舒揣靈)4.8mg口服。 3、子宮破裂:立即停藥。急診剖腹探查行子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)。 4、羊水栓塞:按相應(yīng)的常規(guī)治療。 5、胎兒宮內(nèi)窘迫:立即停藥。吸氧、宮縮抑制劑的應(yīng)用、胎兒監(jiān)護(hù)、可剖宮產(chǎn)終止妊娠,做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。 十七、催產(chǎn)素引產(chǎn)

61、常規(guī) 【適應(yīng)癥】 1、妊娠合并癥經(jīng)治療無效,繼續(xù)娃娛將嚴(yán)重威脅母兒生命時 2、部分妊娠并發(fā)癥,如飪妮高血壓疾病等經(jīng)治療無效,病情嚴(yán)重威脅母兒安全時 3、胎膜早破>35孕周,胎肺成熟,宮頸成熟可引產(chǎn); 4、過期妊娠; 5、死胎、胎兒畸形; 【禁忌癥】 1、催產(chǎn)素過敏者; 2、明顯頭盆不稱、骨盆狹窄者; 3、瘢痕子宮者; 4、胎位異常者; 5、胎盤功能嚴(yán)重低下及羊水過少者; 6、嚴(yán)重宮內(nèi)感染者; 7、羊水過多、多胎妊娠、巨大胎兒和心、肺及肝功能不全者為相對禁忌; 8、其它有剖宮產(chǎn)指征者; 9、官頸成熟度差 10、無催產(chǎn)素催產(chǎn)監(jiān)測條件者; 11、≥5胎的經(jīng)產(chǎn)婦和高

62、齡初產(chǎn)婦慎用。 【方法】 1、應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)前應(yīng)全面評估孕婦及胎兒情況。如:孕婦體重、血壓、脈搏、心肺聽診、骨盆測量、宮頸評分、估計(jì)胎兒體重、了解胎位及先露情況(有條件可做頭盆評分)、了解羊水量和性狀、了解胎盤功能和胎兒儲備等,排除禁忌證。履行告知義務(wù),簽署《催產(chǎn)素引產(chǎn)同意書》 2、有引產(chǎn)指證而無禁忌證者,如官頸成熟度差,可先進(jìn)行1-3.天的促官頸成熟治療,使宮頸Bishop評分》7分,增加引產(chǎn)的成功率。 3、引產(chǎn)時先靜脈滴注5%葡萄糖液500ml,控制滴速10滴/分,再加入2.5U催產(chǎn)素,搖勻,使每毫升糖液含催產(chǎn)素0.005u,從8滴/分開始(一次性塑料輸液器,7號針頭,20滴/毫升

63、)。根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整,通常不超過15InUA11in(60滴hnin),維持有效宮縮,宮縮間隔2-3分鐘,持續(xù)40-60秒。一般于引產(chǎn)成功宮口開大3cm產(chǎn)程進(jìn)入活躍期,應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴數(shù)。 4、嚴(yán)禁催產(chǎn)素肌肉內(nèi)注射、穴位注射和滴鼻引產(chǎn) 【監(jiān)測】 1、催產(chǎn)素引產(chǎn)時,靜脈滴注瓶上應(yīng)作醒目標(biāo)記。并有專人守護(hù)色和量,每15-30分鐘記錄一次。同時密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。若10分鐘內(nèi)宮縮超過5次、持續(xù)1分鐘以上或聽胎心率有變化,應(yīng)立即停滴催產(chǎn)素。 2、催產(chǎn)素引產(chǎn)一次用液量不超過1000ml。由于縮宮素有抗利尿作用,水的重吸收增加,可出現(xiàn)尿少,需警惕水中毒的發(fā)生 3、一次催產(chǎn)

64、素引產(chǎn)不成功,次日要重新評估孕婦及胎兒情況,再次排除禁忌證后方可繼續(xù)引產(chǎn)。最多連續(xù)引產(chǎn)三次。 4、注意催產(chǎn)素過敏問題。其表現(xiàn)為胸悶、氣緊、寒戰(zhàn)甚至休克量 【并發(fā)癥及其處理原則】 1、催產(chǎn)素過敏:立即停藥,并使用抗過敏藥物及對癥處理。 2、強(qiáng)直性子官收縮:立即停藥。外源性縮宮素在母體血中的半衰期為1-6分鐘,故停藥后能迅速好轉(zhuǎn),必要時使用宮縮抑制劑如25%硫酸錢20ml加入25%葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢靜脈注射(>5鐘)。沙丁膠醇4.8mg口服。 3、子宮破裂:立即停藥。急診剖腹探查行子宮修補(bǔ)術(shù)或子官切除術(shù)。 4、急產(chǎn):產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道,若有裂傷立即縫合。 5、羊水栓塞:按相應(yīng)的

65、常規(guī)治療。 6、胎兒宮內(nèi)窘迫:立即停藥。吸氧、宮縮抑制劑的應(yīng)用、監(jiān)護(hù)、可剖宮產(chǎn)終止妊娠,做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。 十八、人工剝離胎盤術(shù) 【適應(yīng)癥】 1、第三產(chǎn)程>30分鐘，胎盤尚未剝離、娩出者。 2、第三產(chǎn)程中，胎盤部分剝離、出血較多超過200ml者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 建立靜脈通道，催產(chǎn)素20單位加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，配好血。 【手術(shù)步驟】 1、外陰重新消毒鋪巾，術(shù)者要更換手套，穿手術(shù)衣。 2、右手手指并攏成圓錐狀，沿臍帶伸入宮腔，左手放腹壁上，固定和下推宮底。 3、觸到胎盤邊緣后，右手掌面向胎盤母體

66、面，以手尺緣插入胎盤與子宮之間，做拉鋸樣向上剝離，如為胎盤粘連則較易剝離。待整個胎盤全部剝離后，將胎盤握在手中一次性取出，一般胎膜均能隨胎盤一起被取出。 4、如胎盤與子宮壁聯(lián)系緊密難以分離時，應(yīng)考慮有植入性胎盤的可能，切勿強(qiáng)行剝離，應(yīng)立即停止手術(shù)。根據(jù)胎盤植入的范圍及出血的多少選擇化療或保守性手術(shù)，或子宮全切術(shù)。 5、胎盤取出后，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤與胎膜是否完整，如有缺陷應(yīng)再次徒手取出殘留胎盤。 6、術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)宮縮，防止產(chǎn)后出血。常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素。 十九、胎吸術(shù) 適應(yīng)證： 1.第二產(chǎn)程延長 初產(chǎn)婦宮口開全已達(dá)2小時，經(jīng)產(chǎn)婦胎頭露于陰道口達(dá)1小時而未能娩出者。 2.縮短第二產(chǎn)程 產(chǎn)婦全身情況不宜于娩出時摒氣用力者，如產(chǎn)婦合并心臟病、妊娠高血壓綜合征、肺結(jié)核、嚴(yán)重貧血或哮喘等并發(fā)癥。 3.子宮瘢痕 剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史，在第二產(chǎn)程子宮收縮力增強(qiáng)，易引起瘢痕撕裂者。 4.持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位 胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，徒手旋轉(zhuǎn)不成功，需要旋轉(zhuǎn)牽出胎頭者。 5.胎兒有宮內(nèi)窘迫可能者。 禁忌證： 1.骨盆狹窄或頭盆不稱。 2.顏面