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1、隴西縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施尊敬的縣衛(wèi)生和計劃生育局：我院在接到國家衛(wèi)生計生委制定下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法后，即時將文件轉(zhuǎn)發(fā)至各科室，并組織全院干部職工學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，認(rèn)真的領(lǐng)會文件精神，并根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法對我院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報如下： 一、存在問題： （一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。 個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對十七項核心制度，特別是首診責(zé)任制度、三級查房制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、危重病人搶救制度、手術(shù)安全核查制度、危急值報告制度、會診制度等，有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u估

2、制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。 （二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。 個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。 （三）住院病歷書寫中還存在不少問題。 1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。 2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范； 各別患者的自費藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。 3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在。 （四）個別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識不強，工作中時

3、有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。 （五）專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。 （六）科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在。 二、下一步整改措施： （一）進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。 醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工

4、作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。將醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任到人，要求科室主任、護(hù)士長為該科醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科、院委會分管領(lǐng)導(dǎo)為相關(guān)責(zé)任人，對相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)。要求每名醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識，對自已的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)。 （二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。 1、進(jìn)一步加強三級醫(yī)師查房和病歷書寫的檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一月一通報，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。 2、要加強“三基知識”的培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)療水平，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的

5、實效。 3、加強病案質(zhì)量的管理。 開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。 4、 根據(jù)衛(wèi)生部進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。5、強化院感管理，要求全院干部職工進(jìn)行院感知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格落實無菌操作規(guī)范，進(jìn)一步落實手衛(wèi)生制度，確保院感的控制目標(biāo)。 （三）進(jìn)一步加強科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)作自己的親人，不謀私利。 （四）繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對病人入院時，醫(yī)學(xué)干預(yù)時，病人呼叫時，手術(shù)時，特殊檢查時，病情變化時等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。 隴西縣中醫(yī)醫(yī)院 2017/02/19