《血液透析護(hù)理常規(guī).doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《血液透析護(hù)理常規(guī).doc（16頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、血液透析護(hù)理常規(guī)一、 透析前護(hù)理常規(guī)二、 透析中護(hù)理常規(guī)三、 透析后護(hù)理常規(guī)四、 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用及護(hù)理常規(guī)五、 深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)六、 血液灌流的護(hù)理常規(guī)七、 血液濾過及血液透析濾過的護(hù)理常規(guī) 透析前護(hù)理1. 在開始血液透析治療前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者病情及有關(guān)化驗(yàn)檢查，如是否有透析指征，根據(jù)不同病情選擇不同的透析器、透析液及不同的的透析方式。2. 告知患者及家屬血液透析治療的目的、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。解除患者顧慮，同時(shí)需經(jīng)患者及家屬簽字同意。3. 做好透析準(zhǔn)備工作，監(jiān)測(cè)透析機(jī)，預(yù)沖透析管路，測(cè)量患者透析前的血壓、心率，呼吸、體溫。血液透析中的監(jiān)測(cè)和護(hù)理觀察要點(diǎn)：1. 密切觀察患者的生命體

2、征和意識(shí)狀態(tài)，每小時(shí)記錄一次血壓、脈搏、呼吸。2. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析中低血壓，失衡綜合征等緊急并發(fā)癥，報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)處理。3. 觀察穿刺處或置管處有無腫脹、滲血，管路有無扭曲、受壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。4. 處理透析機(jī)各種報(bào)警。護(hù)理措施：血液透析中的監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括患者生命體征、神志、血液透析緊急并發(fā)癥的觀察，血管通路監(jiān)護(hù)，體外循環(huán)監(jiān)測(cè)和透析液路（又稱水路）的監(jiān)測(cè)4個(gè)方面?；颊卟∏橛^察與監(jiān)測(cè)體溫 一般在透析前和透析結(jié)束前各測(cè)量體溫1次，并記錄于血液透析護(hù)理記錄單上。脈搏、血壓和呼吸 在監(jiān)測(cè)生命體征變化中，血壓監(jiān)測(cè)尤為重要。了解引起低血壓原因，應(yīng)盡量避免，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理?；颊叱霈F(xiàn)高血壓時(shí)遵醫(yī)囑給藥。收

3、縮壓超過200mmHg，口服降壓藥無效者可使用硝普鈉持續(xù)靜脈滴注，特別嚴(yán)重的患者要終止透析。神志 患者出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、視力模糊、嗜睡、昏迷等多與透析失衡綜合癥、空氣栓塞、低血糖、低血壓、嚴(yán)重心率失常或心血管意外等并發(fā)癥有關(guān)。此外，超濾過快、過多也易發(fā)生上述情況。應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好護(hù)理記錄。血管通路的監(jiān)護(hù)1. 上機(jī)后，妥善固定穿刺針和深靜脈置管，防止脫落和移位2. 每3060分鐘觀察穿刺和置管處有無出血、腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)，要立即關(guān)閉血泵，重新穿刺后繼續(xù)透析。3. 重癥患者神志不清、躁動(dòng)不能配合者，可派專人守護(hù)或適當(dāng)約束或夾板固定，防止脫出造成大出血。4. 向患者做好宣教工作，說明保持肢體制動(dòng)的重

4、要性。體外循環(huán)血路的監(jiān)護(hù)1. 引血到體外循環(huán)血路時(shí)觀察管路是否有漏氣、漏血現(xiàn)象。2. 每3060分鐘觀察血路各連接處是否銜接緊密，防止接頭松脫導(dǎo)致大量出血。、3. 當(dāng)出現(xiàn)透析器或靜脈壺血液顏色變深，有血泡沫，靜脈壓逐漸增高，應(yīng)立即夾住動(dòng)脈管路始端，用0、9氯化鈉注射液快速?gòu)谋们皞?cè)管沖洗透析器和管路，并輕輕敲打，必要時(shí)更換透析器和管路4. 加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，應(yīng)對(duì)各種機(jī)器報(bào)警，能立即判斷報(bào)警原因并及時(shí)處理，安慰患者，避免緊張恐懼心理。透析液路的監(jiān)測(cè)1. 準(zhǔn)確配置濃縮液，充分搖勻，兩人核對(duì)。正確連接A、B液管路接頭。2. 每3060分鐘檢查濃縮液是否用完，管道是否漏氣或扭曲，濾網(wǎng)是否阻塞，觀察濃縮

5、液吸管是否有效吸液。3. 正確預(yù)沖透析器和管路，按操作規(guī)程復(fù)用透析器，出現(xiàn)透析器漏血報(bào)警，立即將“透析治療”狀態(tài)調(diào)到“旁路”狀態(tài)。漏血嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)廢棄透析器和管路中的血液，更換透析器及管路。4. 透析中心應(yīng)配備專業(yè)技術(shù)人員，每星期檢修一次透析設(shè)備。5. 檢查脫水量、透析時(shí)間、透析模式、肝素用量。檢查基礎(chǔ)鈉濃度設(shè)置是否正確。6. 檢查透析機(jī)透析液溫度及流量。觀察動(dòng)、靜脈壓及跨膜壓是否正常，每小時(shí)記錄一次。透析后護(hù)理1. 遵醫(yī)囑留取血液標(biāo)本送檢，以觀察透析療效。2. 下機(jī)后復(fù)測(cè)患者體重并記錄，檢查實(shí)際脫水量。3. 指導(dǎo)透析患者優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽低鉀飲食，控制飲水量，兩次透析之間的體重變化不超過，避免透析

6、時(shí)加重心臟負(fù)荷。4. 交待好患者透析后注意事項(xiàng)：1) 直接動(dòng)、靜脈穿刺的患者告知穿刺部位應(yīng)用彈力繃帶壓迫分鐘或以上。2) 深靜脈留置導(dǎo)管患者：保持插管部位清潔干燥，清洗皮膚時(shí)避免弄濕敷料。密切觀察敷料有無滲血、滲液?；颊咔形鹱孕袑罅系哪z布撕開避免手碰觸置管處。股靜脈插管的患者應(yīng)避免久坐。如長(zhǎng)時(shí)間保持端坐位可使留置的導(dǎo)管折疊，影響透析時(shí)的血流量。3) 內(nèi)瘺穿刺透析的患者，透析完畢，穿刺部位以無菌棉球或無菌紗布團(tuán)按壓，力度以不出血為準(zhǔn)，避免形成血腫或滲血，影響內(nèi)瘺壽命。壓迫分鐘后視情況松解止血紗布或棉球。4) 告知患者遵照醫(yī)囑按時(shí)接受透析，不可隨意停止透析，以免加重病情。5、指導(dǎo)患者正確用藥

7、和觀察藥物副作用。6、注意保暖，防止受涼，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。 彈性繃帶或護(hù)腕加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂，但松緊應(yīng)適度，以保持瘺管通暢。3血液透析間期體重不宜過度增加，以23為宜，防止血液透析時(shí)大量脫水、過度超濾，使血液濃縮粘稠形成血栓或發(fā)生低血壓造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。4. 嚴(yán)禁在瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、抽血、靜脈注射、輸血等操作，以免造成內(nèi)瘺閉塞。5. 囑患者做適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)，不要從事過重的體力勞動(dòng)，睡眠時(shí)避免有瘺肢體受損傷。深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理密切觀察：注意觀察留置導(dǎo)管處皮膚有無滲血，有無紅腫、滲液等感染跡象。檢查導(dǎo)管是否固定穩(wěn)妥，導(dǎo)管夾是否夾緊。防止感染：嚴(yán)格無菌操作，定期換藥，一般

8、23次周，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血、滲液或污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換；血液透析過程中，導(dǎo)管口盡量不敞開，避免與空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸；遇到血流量不足時(shí)，應(yīng)消毒后在調(diào)整導(dǎo)管的位置；遇到導(dǎo)管不完全滑脫或皮膚出口有濃性分泌物時(shí)應(yīng)拔管。防止導(dǎo)管血栓形成： 每次血液透析完畢均應(yīng)在動(dòng)靜脈導(dǎo)管內(nèi)各注入0、9氯化鈉注射液510毫升，保證導(dǎo)管內(nèi)無血液后再正壓封管。目前常規(guī)采用尿激酶2萬U溶于0、9氯化鈉注射液4毫升注入動(dòng)、靜脈留置導(dǎo)管腔內(nèi)各2毫升，每月封管一次，減少了導(dǎo)管血栓發(fā)生率。防止導(dǎo)管脫落：置管成功后，用縫線將導(dǎo)管雙翼妥善固定于皮膚上，發(fā)現(xiàn)縫線老化或斷脫，應(yīng)及時(shí)給予縫合，以防導(dǎo)管脫出。血流量不足的處理：關(guān)閉血泵，泵前輸入0、9氯化鈉

9、注射液2030毫升，解除因血流量不足抽吸時(shí)的負(fù)壓；消毒導(dǎo)管和穿刺處皮膚后仔細(xì)調(diào)整導(dǎo)管位置或改變患者體位，有時(shí)血流量可恢復(fù)。雙腔導(dǎo)管動(dòng)脈側(cè)引血不足時(shí)，可在通暢的靜脈側(cè)引血，用周圍靜脈回血。不能將動(dòng)、靜脈導(dǎo)管進(jìn)行交換反接，否則再循環(huán)將達(dá)到60以上。專管專用：血液透析患者的深靜脈留置導(dǎo)管，一般只供血液透析使用，不宜另作他用，如抽血、靜脈注射、輸液、輸血等。如必須使用時(shí)，應(yīng)先抽出導(dǎo)管腔內(nèi)抗疑劑，使用完畢按要求封管。自我護(hù)理指導(dǎo)：1) 留置導(dǎo)管期間，患者應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。保持導(dǎo)管周圍清潔干燥，避免污染。淋浴時(shí)，留置導(dǎo)管及皮膚處用3M膠布密封。2) 每日測(cè)量體溫。有體溫升高或插管皮膚有紅腫、發(fā)熱、疼痛

10、等導(dǎo)管感染跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。3) 觀察插管處有無滲血，一旦發(fā)生，應(yīng)輕壓局部30分鐘，若仍然不止，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4) 妥善保護(hù)導(dǎo)管：囑患者不抓扯導(dǎo)管。頸部留置導(dǎo)管的患者睡眠時(shí)盡量仰臥或向?qū)?cè)臥；避免頸部過度活動(dòng)；應(yīng)盡量穿開胸上衣，以免脫衣時(shí)將導(dǎo)管拔出。股靜脈留置導(dǎo)管患者不宜過多活動(dòng)，穿脫褲子時(shí)避免將導(dǎo)管拉出。一旦導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即按壓局部止血，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。血液灌流的護(hù)理常規(guī)血液灌流（HP）是將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器，通過吸附的方法來清除人體內(nèi)源性和外源性的毒性物質(zhì)，最后將凈化后的血液回輸給患者，達(dá)到血液凈化的目的的一種治療方法。觀察要點(diǎn)：1. 嚴(yán)密觀察生命體征情況。2. 觀察灌流

11、器及管路有無凝血傾向。3. 觀察和處理出血征象。護(hù)理措施：1. 生命體征的監(jiān)護(hù) 在灌流治療過程中應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏等生命體征，如發(fā)現(xiàn)血壓下降，應(yīng)立即減慢血泵速度，保持患者頭低腳高位，擴(kuò)充血容量，必要時(shí)加用升壓藥。對(duì)于由心功能不全、重度休克等引起的低血壓，若經(jīng)相應(yīng)處理沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)停止灌流，改用其他方法治療。2. 保持體外循環(huán)通暢 導(dǎo)管加以固定，對(duì)躁動(dòng)不安的患者應(yīng)當(dāng)給予約束，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，防止因劇烈活動(dòng)使留置導(dǎo)管受擠壓變形、折斷、脫出。管道的各個(gè)接頭須緊密連接，防止滑脫出血或空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起空氣栓塞。嚴(yán)密觀察肝素抗凝情況，若發(fā)現(xiàn)灌流器內(nèi)血色變暗、動(dòng)脈和靜脈壺內(nèi)有血凝塊，則應(yīng)調(diào)整肝素

12、用量，必要時(shí)更換灌流器及管路。3. 系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 對(duì)于用機(jī)器進(jìn)行HP的患者，應(yīng)注意管路動(dòng)脈壓和靜脈壓的觀察。對(duì)沒有監(jiān)護(hù)裝置的HP，更應(yīng)密切觀察是否有血流量不足和灌流器凝血。另外，氣泡的監(jiān)測(cè)也非常重要。4. 并發(fā)癥的處理 在灌流治療過程中應(yīng)注意觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難的出現(xiàn)。灌流前及開始后1小時(shí)最好對(duì)患者進(jìn)行一次白細(xì)胞及血小板記數(shù)的檢查。如在開始治療后0.51.0小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血小板、白細(xì)胞下降，提示吸附劑生物相容性差或致熱原反應(yīng)的出現(xiàn)，可靜脈推注地塞米松，一般不中斷血流，除非反應(yīng)很重，出現(xiàn)低血壓、休克。如患者出現(xiàn)明顯胸悶、呼吸困難，應(yīng)考慮到是否有炭粒栓塞的可能。一旦出現(xiàn)栓塞

13、，應(yīng)立即停止灌流，并給患者吸氧及采取其他一些相應(yīng)的搶救措施。5. 維持性血液透析 患者合并急性藥物或毒物需聯(lián)合應(yīng)用血液透析和血液灌流時(shí)，灌流器應(yīng)置于透析器之前，以免經(jīng)透析器脫水后血液濃縮，使血液灌流阻力增大，致灌流器凝血。另外有利于血液的加溫。6. 觀察和處理出血征象 患者有出血傾向時(shí)應(yīng)注意肝素的用法，或用APTT 和ACT為指標(biāo)調(diào)節(jié)肝素量，使APTT 和ACT時(shí)間延長(zhǎng)限制在20以內(nèi)。若患者血小板7010L，可先輸新鮮血或濃縮血小板。7. 觀察反跳現(xiàn)象 血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物的不斷釋放、腸道中殘留毒物的再吸收，都會(huì)使血中毒物濃度再次升高而引起患者的再度昏迷

14、。因此，對(duì)脂溶性藥物，如有需要，應(yīng)繼續(xù)多次灌流，直至病情穩(wěn)定為止。如有條件，應(yīng)在灌流前后采血做毒物、藥物濃度測(cè)定。8. 使用特異性解毒藥 血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物已經(jīng)引起的病理生理的改變，故中毒時(shí)一定要使用特異性的解毒藥。9. 根據(jù)病情采取相應(yīng)的治療措施 如洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、呼吸興奮藥、強(qiáng)心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。10. 心理護(hù)理 多數(shù)藥物中毒患者都是因?qū)ι钍バ判幕蚺c家庭成員、同事發(fā)生矛盾而服藥，故當(dāng)患者神志清醒時(shí)，護(hù)士要耐心勸解、開導(dǎo)、化解矛盾，使患者情緒穩(wěn)定，從而積極配合治療。健康宣教： 1. 出現(xiàn)皮下淤斑，留置導(dǎo)管處滲血或其他部位出血，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。2. 進(jìn)食

15、清淡、易消化食物，臥床休息。血液濾過及血液透析濾過的護(hù)理常規(guī)血液濾過（HF）是一種不同于血液透析的血液凈化技術(shù)。它模擬正常人腎小球的濾過原理，以對(duì)流的方式濾過清除血液中的水分和尿毒癥毒素。在血液濾過對(duì)流清除中分子物質(zhì)基礎(chǔ)上，為結(jié)合血液透析彌散清除小分子物質(zhì)的特點(diǎn)的一種新技術(shù)為血液透析濾過（HDF）。觀察要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察生命體征的變化。正確配置置換液。護(hù)理措施：1、治療前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備：了解患者病情，稱體重、測(cè)量生命體征，了解是否有出血傾向。若上首次接受血液濾過或血液透析濾過治療，應(yīng)向患者解釋治療的目的，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療了。置換液準(zhǔn)備：不同品牌及不同型號(hào)的血液濾過機(jī)器有不同透析液配方，

16、在開機(jī)前和患者上機(jī)前，必須經(jīng)過兩個(gè)人核對(duì)，以免發(fā)生錯(cuò)誤。濾過器的選擇：濾過清除溶質(zhì)的效果取決于血流量、濾過器面積、濾過膜篩選系數(shù)、超濾率和每次治療時(shí)置換液總量，因此濾過器選擇和技術(shù)參數(shù)的設(shè)置都必須符合要求，以達(dá)到理想效果。2、治療中的護(hù)理機(jī)器監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。血液濾過時(shí)需補(bǔ)充大量置換液，如果液體平衡有誤，則會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生危及生命的容量性循環(huán)衰竭，因而特別要注意機(jī)器液體出入量的動(dòng)態(tài)顯示是否正常，確?；颊咭后w出入量的平衡。所有的治療參數(shù)與臨床情況應(yīng)每小時(shí)詳細(xì)記錄一次。生命體征：嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。生命體征的波動(dòng)與變化往往

17、是急性并發(fā)癥的先兆，護(hù)士在巡視中要密切注意患者的臨床反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、心慌、寒戰(zhàn)和高熱等癥狀。并發(fā)癥的處理1）發(fā)熱反應(yīng)：嚴(yán)格執(zhí)行置換液配置過程中的無菌操作。置換液的儲(chǔ)存與搬運(yùn)過程需小心謹(jǐn)慎，防止破損。使用前必須嚴(yán)格檢查置換液的包裝與有效使用日期，檢查置換液的顏色與透明度。在置換液的輸入通道上連接一微濾器過濾，血濾器及其管道通常不以重復(fù)使用。如需重復(fù)使用，應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)復(fù)用規(guī)定實(shí)施。出現(xiàn)發(fā)熱者，在排除有其他感染的可能因素后，可同時(shí)做學(xué)業(yè)和置換液的培養(yǎng)。抗生素治療。 2）丟失綜合征：注意補(bǔ)充飲食蛋白，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。置換液中離子濃度應(yīng)與正常血漿相似，并根據(jù)體內(nèi)的丟失情況作相應(yīng)調(diào)整。應(yīng)定期做有關(guān)

18、檢查，及時(shí)補(bǔ)充所丟失的物質(zhì)。 3）低血壓：治療前應(yīng)嚴(yán)格檢查測(cè)試血液濾過機(jī)的液體平衡裝置； 心血管功能不穩(wěn)定的老年患者或初次HF治療的患者，不宜選用大面積的高效血濾過器。發(fā)生血壓降低時(shí)，應(yīng)將血流速度和跨模壓適當(dāng)減慢減低，予以快速輸入葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液，必要時(shí)給與輸血。 3、飲食指導(dǎo) 血液濾過或血液透析濾過在大量清除液體的同時(shí)，會(huì)丟失大量蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素和激素，如得不到及時(shí)補(bǔ)充，患者就有可能發(fā)生因血液濾過治療而引起的丟失綜合征。因此患者應(yīng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入并多食富含維生素的蔬菜。護(hù)士可以幫助患者制定合理的食譜，同時(shí)指導(dǎo)患者記錄每日的飲食。患者來院治療時(shí)，護(hù)士可從患者的飲食日記中了解患者每日蛋白質(zhì)、熱量以及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入情況，并可根據(jù)食物成分含量表計(jì)算出患者飲食中的營(yíng)養(yǎng)成分，然后通過蛋白質(zhì)攝入量和白蛋白、總蛋白、氮平衡等指標(biāo)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。