《2019年醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)合同協(xié)議書范本.doc》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《2019年醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)合同協(xié)議書范本.doc（13頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 編號：_醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)合同甲 方：_乙 方：_簽訂日期：_年_月_日甲方： 乙方： 為保證基本醫(yī)療保險制度實(shí)施，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法、 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）基本醫(yī)療保險管理辦法等法律法規(guī)及相關(guān)政策，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。第一章 總則第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹囯家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）以及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)基本醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生、物價等規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險服務(wù)。第二條 乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對象包括：本統(tǒng)

2、籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民（城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險，異地就醫(yī)的參保人員以及其他保障人員。第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍,包括：門診、住院、門診特殊病、家庭病床等醫(yī)療服務(wù)，乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門許可的診療科目。第四條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國家、省（自治區(qū)、直轄市）及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)，有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第五條 甲方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：（一）及時向乙方通報基本醫(yī)療保險法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢。（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，完善付

3、費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。（三）組織乙方與基本醫(yī)療保險管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。第六條 乙方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：（一）建立健全醫(yī)療保險管理服務(wù)部門，由一名院級領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險工作,配備專（兼）職管理人員，明確并履行管理職責(zé)，配合甲方開展醫(yī)療保險管理工作。（二）為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，合規(guī)收費(fèi)。采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。（三）向甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料，即時傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，保證材料和信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。第七條 甲方建立并及時維護(hù)本統(tǒng)籌地區(qū)為參保人員服務(wù)的醫(yī)生庫，對納入醫(yī)生庫的

4、醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，甲方予以支付。乙方應(yīng)向甲方提供醫(yī)生信息，并對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療保險政策培訓(xùn)。2第八條 甲方結(jié)合對乙方的年度考核實(shí)行分級評價與分級管理。評級結(jié)果與放寬參保人員定點(diǎn)就醫(yī)選擇限制、提高預(yù)付比例、適當(dāng)提高總額控制指標(biāo)、簡化費(fèi)用審核與結(jié)算程序等激勵措施掛鉤。第九條 甲方應(yīng)當(dāng)通過媒體、政府網(wǎng)站、服務(wù)場所等向社會開展醫(yī)療保險宣傳。乙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)的顯要位置懸掛由甲方制發(fā)的“基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，并通過宣傳欄、電子屏等向就醫(yī)的參保人員宣傳基本醫(yī)療保險主要政策、就醫(yī)流程等。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。第十條 甲方通過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)對乙方的醫(yī)療服務(wù)行

5、為及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。甲方定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。乙方應(yīng)當(dāng)對甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等予以配合。對乙方提供的資料，甲方應(yīng)當(dāng)予以保密。第二章 就醫(yī)管理第十一條 社會保障卡和醫(yī)療保險病歷本是參保人員就醫(yī)的身份證明、結(jié)算憑證和乙方記錄參保人員診療情況的載體。參保人員就醫(yī)時（包括掛號、記賬收費(fèi)、出入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），乙方應(yīng)當(dāng)對其身份與社會保障卡進(jìn)行核驗，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)療保險結(jié)算；有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。參保人員委托他人代為配藥的，乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)參保人員代配藥的有關(guān)規(guī)走執(zhí)行第十二條 乙方應(yīng)當(dāng)為參

6、保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗檢查須有結(jié)果分析。乙方應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。第十三條 乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查化驗結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。第十四條 乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。外配處方應(yīng)當(dāng)書寫規(guī)范，字跡工整，并加蓋乙方專用章。第十五條 甲方確定糖尿病等病種（或治療）為門診特殊病（或治療）（附件1)。乙方應(yīng)當(dāng)制定門診特殊病種（或治療）的臨床指南，確定相應(yīng)的科室及醫(yī)生為參保人員提供門診特殊病種（或治療）醫(yī)療

7、服務(wù)。第十六條 乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)，向參保人員提供門診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院曰費(fèi)用清單，建立并執(zhí)行自費(fèi)項目參保人員知情確認(rèn)制度。不得要求住院參保人員到門診繳費(fèi)或藥店購藥。第十七條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出脘或自費(fèi)住院；為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之曰起，停止醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算。第十八條 乙方應(yīng)當(dāng)建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，及時為符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。確因統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件

8、限制，需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按甲方有關(guān)規(guī)定辦理。第十九條 參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)。其余費(fèi)用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。第二十條 乙方應(yīng)當(dāng)按相關(guān)政策為異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算。異地參保人員的出院小結(jié)應(yīng)當(dāng)注明乙方的聯(lián)系方式。甲方將乙方為異地參保人員醫(yī)療服務(wù)情況納入監(jiān)管和考核范圍。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)配合異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用情況。第二十一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)明確參保人員的投訴渠道并公布，對參保人員維護(hù)合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應(yīng)當(dāng)及時核實(shí)情況予以處理。第三章 藥品和診療項目管理第二十二條

9、乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）制定的醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，以及醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)，超出目錄或標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，甲方不予支付。第二十三條 乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)開展醫(yī)療保險服務(wù)的需要，調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。乙方應(yīng)當(dāng)優(yōu)先和合理使用藥品目錄甲類藥品。藥品目錄內(nèi)藥品配備率要達(dá)到 %以上；使用率要達(dá)到 %以上。住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例不超過 ，其中甲類藥品占藥品總費(fèi)用比例不低于 %,自費(fèi)藥品占藥品總費(fèi)用比例 %以下。第二十四條 乙方對參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品適應(yīng)癥

10、或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付第二十五條 乙方的院內(nèi)制猶經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)和核定價格后，可申請進(jìn)入醫(yī)療保險用藥范圍，并限于乙方內(nèi)部使用，其費(fèi)用甲方按規(guī)定予以支付。第二十六條 甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險費(fèi)用的支付范圍及管理需要，建立醫(yī)療保險結(jié)算項目代碼（以下簡稱“代碼”）管理制度，包括科室代碼、醫(yī)師代碼、藥品（含自制制劑）代碼、診療項目代碼、醫(yī)用材料代碼、疾病診斷代碼和手術(shù)代碼等，乙方應(yīng)接受申方指導(dǎo)，建立并維護(hù)與之對應(yīng)的數(shù)據(jù)庫和代碼，無代碼的醫(yī)療項目費(fèi)用甲方不予支付。第二十七條 乙方工作人員開具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥。

11、乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑里后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。第二十八條 乙的門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定，對部分患慢性病、老年病的參保人員或遇特殊情況,處方用量可適當(dāng)延長，最多不超過1個月量，應(yīng)在處方上注明理由。第二十九條 乙方在參保人員出院時，可提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），一般不超過 天量，長期慢性病不得超過 天量，品種數(shù)不得超過 個。乙方不得事先將檢查和治療項目在住院結(jié)算，到門診完成。第

12、三十條 乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存其實(shí)完整的藥品、醫(yī)用材料購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進(jìn)日期。第三十一條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握各項化驗、檢查的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。特殊檢査項目主要診斷陽性率應(yīng)當(dāng)達(dá)到 %以上。檢查檢驗費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)的比例不得超過 %。第三十二條 乙方應(yīng)當(dāng)建立植入類醫(yī)療器械使用的內(nèi)部申請審核制度，定期保存并按規(guī)定向參保人員提供使用記錄。第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第三十三條 乙方應(yīng)當(dāng)按照?。ㄗ灾?/p>

13、區(qū)、直轄市）和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目和價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其說明等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。未經(jīng)衛(wèi)生計生部門和價格主管部門批準(zhǔn)的項目不得收費(fèi)。乙方經(jīng)衛(wèi)生計生和價格主管部門批準(zhǔn)的新收費(fèi)項目，應(yīng)當(dāng)憑批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料向甲方申請，未經(jīng)同意的，其費(fèi)用甲方不予支付。雙方對某些項目經(jīng)協(xié)商談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第三十四條 甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算情況，按照基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程對乙方本年度醫(yī)療保險付費(fèi)實(shí)行總額控制。甲方對乙方的統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)行總額控制,其額度為： 元，其中門診： 元、住院： 元、其他： 元。乙方如發(fā)生經(jīng)辦規(guī)程第二十二

14、條的倩況，甲方可在年度中期或年終清算方案中對上述額度作適當(dāng)調(diào)整。第三十五條 甲方將乙方的控制總額分配到月，實(shí)行按月申報，審核結(jié)算。乙方申報費(fèi)用在月份額度內(nèi)的，甲方按申報額支付，結(jié)余部分可滾存至下月；超出月份額度的，超出部分甲方暫緩支付，年終清算時一并計算。乙方的參保人員住院率、結(jié)算人次、次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、藥品檢查等占總費(fèi)用比例、參保人員個人自費(fèi)自付率等指標(biāo)應(yīng)當(dāng)符合考核標(biāo)準(zhǔn)（附件2),第四季度的就診人次不得超出或低于前三個季度均數(shù)的15%,并與年終清算掛鉤。第三十六條 年終清算時，乙方的年度醫(yī)療費(fèi)用低于或超出年度總額，結(jié)合考核結(jié)果，甲方按以下標(biāo)準(zhǔn)向乙方進(jìn)行支付：低于總額控制額度的 時，

15、以按項目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付費(fèi)用；在總額控制額度的 100%之間的，結(jié)佘部分甲方按 %向乙方支付；在總額控制指標(biāo)的100% %之間的，超出部分甲乙雙方分別承擔(dān) %和 %；超出在總額控制指標(biāo) %的，超出部分甲方不予支付。第三十七條 甲乙雙方執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定。在總額控制的基礎(chǔ)上，可選擇按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按定額付費(fèi)、按項目付費(fèi)、總額付費(fèi)等付費(fèi)方式。第三十八條 實(shí)行按項目付費(fèi)的，甲方根據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和乙方提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，按規(guī)定向乙方支付費(fèi)用。乙方應(yīng)當(dāng)遵循衛(wèi)生計生部門規(guī)定的診療規(guī)范和價格主管部門的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將臨床“套餐式”檢

16、驗作為常規(guī)檢驗；不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。第三十九條 甲方、乙方醫(yī)療服務(wù)中闌尾炎闌尾切除術(shù)等病種（附件3)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)。乙方同一主要診斷和治療方式病種的所有病例均納入按病種付費(fèi)管理；治療期間發(fā)生的全部費(fèi)用（除特殊約定的項目外）納入按病種付費(fèi)總額，不得再收取或變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)當(dāng)對實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病診療制定臨床路徑或臨床指南；真實(shí)完整填報病歷首頁，不得提升診斷；不得推諉重癥病人和減少服務(wù)。對特殊病例（不超過3%)，可經(jīng)雙方協(xié)商，甲方以按項目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。第四十條 甲方對乙方醫(yī)療服務(wù)中住院人次等服務(wù)單元（附件4)實(shí)行按定額付費(fèi)。乙方同一服務(wù)單

17、元的醫(yī)療費(fèi)用均納入按定額付費(fèi)管理；治療期間發(fā)生的全部費(fèi)用（除特殊約定的項目外）納入按定額付費(fèi)總額；不得推諉重癥病人和減少服務(wù)；不得再收取或變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用。對特殊病例（不超過3%)，可經(jīng)雙方協(xié)商，甲方以按項目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。當(dāng)乙方服務(wù)單元的費(fèi)用按項目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算低于定額標(biāo)準(zhǔn)的80%時，甲方以按項目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付。第四十一條 甲方對乙方為城鎮(zhèn)居民（城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險等參保人員提供的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)。參保人員選擇乙方作為簽約門診醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，乙方不得拒絕，并落實(shí)曾首診負(fù)責(zé)和分級診療制度。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)乙方的簽約服務(wù)人數(shù)，按每人每年 元的標(biāo)準(zhǔn)計算簽約總額，但當(dāng)乙方為所有簽約人

18、員提供門診（含轉(zhuǎn)診）醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療總費(fèi)用以按項目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算，低于簽約總額的 %時，甲方以按項目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付；在簽約總額的 %100%之間的，結(jié)余部分甲方按 %向乙方支付；在簽約總額的100% %之間的，超出部分甲乙雙方分別承擔(dān) %和 %；超過簽約總額的 %的，超出部分甲方不予支付。第四十二條 甲方對乙方為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民（城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險參保人員提供的門診、住院、門診特殊病、家庭病床等醫(yī)療服務(wù)實(shí)行總額付費(fèi)。甲方對乙方上款所列參保人員、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付額或醫(yī)療保險總費(fèi)用，總醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額付費(fèi)，其額度為： 元，其中門診： 元、住院： 元、其他： 元乙方發(fā)生的所

19、有醫(yī)療費(fèi)用均納入總額付費(fèi)管理。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)年度付費(fèi)總額和醫(yī)濘費(fèi)用發(fā)生規(guī)律，確定每月支付標(biāo)準(zhǔn)，按月向乙方付費(fèi)。第四十三條 乙方向住院參保人員收取的住院押金，不得超過 元或預(yù)計醫(yī)療費(fèi)總額的 %第四十四條 甲方可預(yù)撥一定費(fèi)用作為乙方的周轉(zhuǎn)金。第四十五條 乙方應(yīng)當(dāng)在每月初 個工作日內(nèi)將上月參保人員的結(jié)算信息、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報匯總表向甲方申報。第四十六條 甲方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按規(guī)定對乙方申報費(fèi)用進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方申報費(fèi)用有不符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的，甲方應(yīng)當(dāng)及時告知乙方并說明理由。乙方應(yīng)當(dāng)在5個工作日之內(nèi)向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關(guān)費(fèi)用。甲方可采取隨機(jī)抽査的方式對乙方申報的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，抽査

20、比例不低于總量的5%。對抽查中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，甲方可按抽査比例放大后予以拒付。第四十七條 甲方對乙方申報并經(jīng)審核通過的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在 個工作日內(nèi)向乙方支付應(yīng)付金額的 %，剩余的 作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，在年終清算時根據(jù)考核結(jié)果支付。第四十八條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行政府主管部門制定的醫(yī)院財務(wù)制度、醫(yī)院會計制度及收入分配制度，規(guī)范財務(wù)管理。不得將醫(yī)務(wù)人員的工資和獎金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。被甲方拒付的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)及時作相應(yīng)財務(wù)處理。第四十九條 甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)本協(xié)議條款及參保人員滿意度調(diào)查等，對乙方為參保人貴提供的醫(yī)疔服務(wù)及費(fèi)用情況進(jìn)行年度考核，考核結(jié)果與年終清算掛鉤。參保人員滿意度可由甲方委托第三

21、方進(jìn)行，被調(diào)查的參保人員人數(shù)，一般為住院參保人員或簽約參保人員的 %。第五十條 參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。在醫(yī)療事故鑒定委員會做出是否屬于醫(yī)療事故的認(rèn)定之前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方暫不予付。經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。第五章信息管理第五十一條 乙方應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險信息管理，明確專職管理人員的工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第五十二條 乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)及時、有效對

22、接，配備相關(guān)醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入申報結(jié)算范圍。第五十三條 雙方應(yīng)當(dāng)遵守本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息安全管理規(guī)范，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。保證參保人員就醫(yī)、結(jié)算等信息的安全，嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度。乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其它相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動生成，按甲方要求規(guī)范填寫并與實(shí)際情況相符，不得人為篡改作假。第五十四條 乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)生（護(hù)理）工作站，保證醫(yī)囑（護(hù)理）工作記錄的可追溯性。第五十五條 雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急

23、預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時通知對方且啟動預(yù)案。在故障排除前，乙方應(yīng)當(dāng)實(shí)行手工結(jié)算，保障參保人員正常就醫(yī)結(jié)算。第六章 違約責(zé)任第五十六條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請社會保險行政部門督促甲方整改；（一）未及時告知乙方醫(yī)療保險政策和管理制度.操作流程變化情況的；（二）未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用緒算，或設(shè)置不合理條件的；（三）工作人員違反社會保險工作人炅紀(jì)律規(guī)定的；（四）其他違反基本醫(yī)療保障法律，法規(guī)的行為，第五十七條 乙方發(fā)生下列情形但來造成醫(yī)療保險基金損失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改等處理：（一來按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；（二）來及時、

24、準(zhǔn)確、完整提供甲方要求提供的資料的；（三）未落實(shí)參保人員知情權(quán)，不向其提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料的,（四）未及時査處參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的。第五十八條 乙方發(fā)生下列情形導(dǎo)致增加費(fèi)用，并申報費(fèi)用結(jié)算的，甲方可對乙方作出拒付費(fèi)用等處理：（一）未核驗參保人員醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的。（二）發(fā)生重復(fù)、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療行為導(dǎo)致增加費(fèi)用的。（三）發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的。（四）將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請醫(yī)療保險結(jié)算，套取基金支

25、付的。（五）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的。（六）超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機(jī)構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)；為無醫(yī)療保險結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的。（七）其他造成醫(yī)療保險基金損失的行為。（八）其他違反本協(xié)議約定的行為。第五十九條 乙方發(fā)生本協(xié)議第五十八條中行為，情節(jié)嚴(yán)重，造成較大社會影響的，甲方可對乙方作出通報批評、暫停結(jié)算等處理，第六十條 乙方發(fā)生第五十八條中行為，性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)療保險基金損失和嚴(yán)重社會影響，或發(fā)生下列情形的，甲方可對乙方作出終止協(xié)議處理：。（一）暫停結(jié)算期間未進(jìn)行及時、有效整改的；（二)年度內(nèi)發(fā)生4次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重

26、后果的；（三)受到衛(wèi)生行政部門吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證處罰的；（四）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。第六十一條 乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的,甲方應(yīng)當(dāng)提請行政部門進(jìn)行行政處罰。第六十二條 納入醫(yī)療保險醫(yī)生庫管理的乙方醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療服務(wù)中嚴(yán)重或多次違反醫(yī)療保險規(guī)定的，甲方可根據(jù)情節(jié)，暫停或終止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用結(jié)算。第七章 附則第六十三條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的法人代表、主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險部門負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式等發(fā)生變化時，應(yīng)當(dāng)及時告知甲方。第六十四條 甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)

27、首先通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。第六十五條 協(xié)議期間,乙方發(fā)生違反本協(xié)議第六十條情形的，自甲方書面通知之日起終止協(xié)議；雙方因其他事宜需中止、解除協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對方；本協(xié)議期滿前 天，甲方可根據(jù)對乙方履行協(xié)議情況的考核結(jié)果，作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議的決定并通知乙方。中止、終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)共同做好善后工作，保障參保人員正常就醫(yī)。第六十六條 本協(xié)議有效期自 年 月 日至 年 月 日止。第六十七條 本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報同級社會保險行政部門備案。注1本協(xié)議帶下劃線的文字，供統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)具體情況 選擇，下同。注2本協(xié)議帶*號的條款為選擇條款。附件：1. 醫(yī)院門診特殊病種（或治療）和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)2. 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)考核指標(biāo)3. 醫(yī)院按病種付費(fèi)的病種和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)4. 醫(yī)院按定額付費(fèi)的科室和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)甲方： 乙方：法人代表：（簽名） 法人代表：（簽名）日期： 日期：