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1、醫(yī)院感染部分一、醫(yī)院感染管理制度落實(shí)措施 1、成立質(zhì)控組織 組 長(zhǎng):陳青琴 副組長(zhǎng):錢(qián)紅梅 成 員:李永紅 王會(huì)娜 周靜 郭翠華 2、質(zhì)控組織職責(zé)： （1）在質(zhì)控組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，每月對(duì)院感工作質(zhì)控1次，對(duì)科室院感的薄弱環(huán)節(jié)，每月每人提合理化建議1條。 （2）科內(nèi)發(fā)現(xiàn)散發(fā)感染病例及時(shí)組織討論、拿出措施并進(jìn)行落實(shí)。 （3）科內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染聚集性或暴發(fā)性病例立即上報(bào)院感辦，查找原因，進(jìn)行分析，采取相應(yīng)措施并落實(shí)。 （4）按計(jì)劃每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)1次。（5）對(duì)監(jiān)護(hù)室、治療室每月消毒、滅菌效果檢測(cè)達(dá)不到衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的及時(shí)查找原因進(jìn)行整改，直至符合要求。（6）不良事件（短時(shí)間內(nèi)多人發(fā)熱、病原學(xué)

2、檢測(cè)發(fā)現(xiàn)聚集性病例），24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，質(zhì)控組長(zhǎng)組織醫(yī)護(hù)人員討論查找原因，拿出控制措施。3、管床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填寫(xiě)報(bào)告，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 4、首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按規(guī)定報(bào)告,甲類(lèi)（霍亂、鼠疫）及部分乙類(lèi)（不明原因肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感、脊髓灰質(zhì)炎及破傷風(fēng)）2小時(shí)內(nèi)上報(bào)，其它乙類(lèi)及丙類(lèi)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。二、監(jiān)護(hù)區(qū)醫(yī)院感染管理制度落實(shí)措施1、監(jiān)護(hù)區(qū)布局合理，分限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，按病種將患者安排在早產(chǎn)室、危重室、隔離間。

3、2、進(jìn)人監(jiān)護(hù)區(qū)必須更換專(zhuān)用拖鞋、衣褲、帽子和口罩，帽子要將頭發(fā)全部遮蓋。拖鞋每天要清潔消毒，帽子、口罩污染及時(shí)更換。 3、盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)格控制參觀和探視人員，工作人員外出，必須更換外出衣及外出鞋。4、按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)操作，醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理不同患者前后，或者同一患者不同部位前后要洗手或用手快速消毒劑擦洗。手指培養(yǎng)每月1次。 5、醫(yī)務(wù)人員不得在監(jiān)護(hù)室內(nèi)用餐及洗漱。 6、感染病人與非感染病人應(yīng)分開(kāi)安置，特殊感染病人(艾滋、梅毒)應(yīng)單獨(dú)安置。 （1）感染性疾病的患者在患者一覽表上用藍(lán)簽標(biāo)記，床頭卡上表明感染源; （2）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入呼吸道感染患者房間，必須戴帽子、口罩； （3）接觸乙

4、肝、丙肝、艾滋病感染病人血液體液必須戴手套； （4）盡量使用一次性物品，操作時(shí)在隔離間進(jìn)行，隔離間物品專(zhuān)用，用后雙消毒， 過(guò)用的一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí);（5）病人生活、診療垃圾按感染性垃圾處理; （6）出院時(shí)按傳染病人進(jìn)行終末消毒。 7、患者的衣服、被單有污染時(shí)隨時(shí)更換，在醫(yī)療廢物通道清點(diǎn)更換的床單元用品。 8、監(jiān)護(hù)區(qū)開(kāi)窗通風(fēng)每日2次，每次30分鐘（早上：8：30-9：00，下午：4：30-5：00），地面濕式清掃，監(jiān)護(hù)區(qū)空氣消毒一天3次，1次2小時(shí)，發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，立即消毒，患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒，空氣培養(yǎng)每月1次。 9、監(jiān)護(hù)區(qū)的所有物表用消毒液擦拭

5、每天2次，床單元消毒做到一床一箱一巾，用后集中消毒處理，物表培養(yǎng)每月1次。 10、每月監(jiān)護(hù)區(qū)的空氣檢測(cè)細(xì)菌數(shù)應(yīng)200個(gè)cfu/cm2，物表、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌數(shù)應(yīng)5個(gè)cfu/cm2。 11、治療室、配奶間的皮膚消毒液及含氯消毒液3天更換1次，浸泡吸痰用物的含氯消毒液每周三更換，含氯消毒液每天用化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)其濃度，不符合要求及時(shí)更換。 12、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期或可疑污染重新滅菌;無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。 13、氧氣濕化瓶、溫濕化器、吸痰器、復(fù)蘇氣囊、監(jiān)護(hù)儀在轉(zhuǎn)換使用時(shí)應(yīng)進(jìn)行表面清潔消毒，各種導(dǎo)管.濕化瓶.吸氧面罩均應(yīng)浸泡消毒后干燥保存，氧氣濕化液每天更換，同時(shí)注明時(shí)間。病人

6、固定使用的血壓計(jì)、聽(tīng)診器、供氧吸引裝置不與別人交叉使用，病人出院后要徹底清潔才供別人使用。 14、每位患兒每次奶瓶、奶嘴用后清潔、晾干、高壓滅菌。 15、隔離室、其他監(jiān)護(hù)區(qū)、辦公區(qū)域及衛(wèi)生間的拖把要分開(kāi)使用，標(biāo)記清楚，用后使用含氯250mg/l消毒液浸泡，并清洗后涼干備用。 16、醫(yī)療垃圾分類(lèi)管理，注射器、輸液器、輸血器、引流袋用后毀形，當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物的3/4時(shí)，必須進(jìn)行封口； 醫(yī)療廢物和生活垃圾不能混裝 17、嚴(yán)格遵守清潔衛(wèi)生制度，行政班督促衛(wèi)生員每日清潔1次物表、臺(tái)面，每周大清潔1次墻壁、玻璃，每月徹底清潔1次天花板、墻壁、玻璃。 評(píng)價(jià)措施 1、質(zhì)控成員未例行職責(zé)按情節(jié)輕重扣2

7、-5分。 2、院感制度措施未落實(shí)按情節(jié)輕重扣1-3分，一人重復(fù)出現(xiàn)同樣問(wèn)題加倍扣分,室內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間通風(fēng)效果不好出現(xiàn)霉變扣5分。 二、治療室醫(yī)院感染管理措施 1、布局合理，清潔區(qū)和污染區(qū)標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜。無(wú)菌包有效期一般7天，霉雨天5天（5-10月） 2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前洗手、戴口罩帽子。 3、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。 4、病人當(dāng)日使用的注射藥物，抽出的藥液、開(kāi)啟靜脈輸入用無(wú)菌液體必須注明加藥時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。 5、治療推車(chē)上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，每次操作后產(chǎn)生醫(yī)療垃圾分類(lèi)放下層醫(yī)療垃圾容器

8、內(nèi)。 6、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃，每周三進(jìn)行一次大掃除，每月空氣監(jiān)測(cè)一次。 7、治療室空氣每日紫外線消毒2次(早上6:00-7:00，下午4:00-5:00)并有記錄。 評(píng)價(jià)措施 1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)治療室消毒管理落實(shí)措施要掌握，一人掌握不全扣0.5分，無(wú)掌握扣1分; 2、制度措施一項(xiàng)未落實(shí)扣1分; 3、發(fā)現(xiàn)無(wú)菌物品過(guò)期一次扣2分; 4、一人重復(fù)出現(xiàn)同樣問(wèn)題加倍扣罰. 三、預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染 1、凡使用靜脈留置針者，一般保留時(shí)間為35天，在使用過(guò)程中，局部出現(xiàn)紅、腫時(shí)，及時(shí)上報(bào)，并拔出導(dǎo)管。 2、在進(jìn)行置管操作前，護(hù)士必須進(jìn)行規(guī)范洗手，穿刺局部消毒面積不少于8cm，消毒使用碘劑

9、后必須酒精脫碘。 3、穿刺點(diǎn)選擇：下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。 4、置管過(guò)程中，護(hù)士加強(qiáng)巡視，觀察置管情況，發(fā)現(xiàn)覆膜變濕、弄臟時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 評(píng)價(jià)措施 1、醫(yī)護(hù)人員掌握預(yù)防措施，隨機(jī)抽查一人未掌握扣0.5分; 2、預(yù)防措施執(zhí)行一項(xiàng)未落實(shí)扣1分; 3、發(fā)現(xiàn)疑似感染或感染者及時(shí)采集標(biāo)本送檢，一次未做扣2分。 四、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露防護(hù) (一)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1、概念：認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

10、 2、防護(hù)措施： （1）在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，應(yīng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿具有防滲透性能的隔離衣。 （2）不要用手直接觸摸暴露的皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發(fā)等。 （3）如果有手部皮膚破損情況時(shí)，應(yīng)盡量避免接觸血液、體液或黏膜，如果無(wú)法回避接觸時(shí)應(yīng)將有破損的皮膚用創(chuàng)可貼等保護(hù)好后再戴雙層手套進(jìn)行操作。 （4）治療中盡量使用一次性用品，包括注射器、輸液器、試管、手套、隔離衣等。 （5）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、

11、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 （6）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接防入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。 （7）無(wú)論在什么情況下，不要把用過(guò)的銳利器具直接傳遞給別人。 （8）在進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。 （9）不要在用過(guò)的一次性注射器針頭上蓋針頭套，不要用手毀壞用過(guò)的注射器。 （10）在縫合創(chuàng)口時(shí)，要特別注意減少刺傷。 （11）把用過(guò)的注射器直接放到專(zhuān)門(mén)的桶中，統(tǒng)一處理。 （12）勿將銳利廢棄物同其他廢棄物混在一起。 （13）勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。 （14）使用防護(hù)設(shè)施避免直接接觸血液、體液；根據(jù)可能接觸血液、體液量多少，決定采用適當(dāng)防護(hù)措施。包括：手套、口

12、罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣等。 (二)職業(yè)暴露： 1、定義：職業(yè)暴露指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作中意外被傳染病病人的血液、體液污染了皮膚或黏膜或被含有傳染性病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情況。 2、怎樣避免職業(yè)暴露發(fā)生 醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員在接觸這些物質(zhì)后，必須采取防護(hù)措施。 3、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理原則 （1）及時(shí)處理原則：意外暴露一旦發(fā)生，應(yīng)盡快對(duì)暴露部位就近沖洗和消毒全身用藥，服藥時(shí)機(jī)越快越好，一般在1-2小時(shí)內(nèi)服藥的預(yù)防性效果較好。 （2）報(bào)告原則：意

13、外暴露發(fā)生后，及時(shí)報(bào)告部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和感染辦公室，以使了解和分析發(fā)生原因和后果及對(duì)當(dāng)事人提供心理支持。（3）保密原則。（4）知情同意的原則。 4、發(fā)生職業(yè)暴露后如何進(jìn)行局部處理 （1）如是血液、體液等濺灑于皮膚黏膜表面應(yīng)立即先用肥皂，再用清水、自來(lái)水或生理鹽水沖洗。（2）如濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來(lái)水或生理鹽水長(zhǎng)時(shí)間徹底沖洗。（3）如發(fā)生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕輕擠壓，然后用清水、自來(lái)水或生理鹽水徹底沖洗，再用0.5%碘伏、75%酒精等消毒創(chuàng)面。 5、HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，預(yù)防用藥時(shí)間開(kāi)始的越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅病毒的機(jī)會(huì)就越多，最好在暴露后1-2小時(shí)

14、以內(nèi)，4小時(shí)效果降低，24小時(shí)無(wú)意義，24小時(shí)也應(yīng)當(dāng)用藥。 6、乙肝職業(yè)暴露發(fā)生后，及時(shí)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。 (三)如何知道自己是否感染 1、要判斷職業(yè)暴露后是否發(fā)生感染必須進(jìn)行血液檢測(cè)。 2、職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣作檢測(cè)，以排除是否有既往感染，如檢測(cè)結(jié)果陰性，應(yīng)按照所暴露疾病預(yù)防用藥，并根據(jù)其潛伏期檢測(cè)直到排除職業(yè)暴露后感染。 評(píng)價(jià)措施1、隨機(jī)提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的防護(hù)措施及職業(yè)暴露的處理原則，不熟悉一項(xiàng)扣0.5分。 2、隨機(jī)抽查對(duì)措施的實(shí)施，一項(xiàng)措施未落實(shí)一次扣1分，由于措施落實(shí)不好導(dǎo)致出現(xiàn)職業(yè)暴露扣2分。 3、發(fā)生職業(yè)暴露未上報(bào)一次扣0.5分 五、規(guī)范執(zhí)行落實(shí)措施 1、醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握本專(zhuān)業(yè)消毒技術(shù)操作規(guī)范及醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范。 2、隨時(shí)進(jìn)行抽查，掌握各種消毒方法，注意事項(xiàng)；掌握消毒液的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象。 3、現(xiàn)場(chǎng)查看消毒技術(shù)規(guī)范及醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范落實(shí)，每周抽查12名醫(yī)護(hù)人員操作，查看落實(shí)效果。 評(píng)價(jià)措施 1、隨機(jī)抽查消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范掌握情況，一項(xiàng)掌握不全面扣0.5分，未掌握扣1分; 2、利用查房檢查各項(xiàng)消毒技術(shù)規(guī)范及醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范落實(shí)，一項(xiàng)落實(shí)不到位扣0.5分，無(wú)落實(shí)扣1分，違反操作規(guī)程一次扣2分.