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1、_2017_年度_科質量與安全管理工作計劃提綱如下：一、科室年度質量與安全管理工作計劃撰寫提綱。1、指導思想以病人為中心，加強科室自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，提高整體醫(yī)療水平和服務能力，構建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、價廉、便捷的醫(yī)療服務。2、質量與安全管理的基本原則以病人為中心，質量為核心的原則；全程、全員參與的全面質量與安全管理原則；質量與安全管理持續(xù)改進的原則。3、醫(yī)療質量與安全管理指標：（1）臨床科室主要質量指標（據三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（以下簡稱）等設置但不限于：主要質量指標（樣表）項目指標要求（根據醫(yī)院規(guī)定填寫）

2、計劃完成值平均住院日（低于近三年平均值）治愈好轉率（高于近三年平均值）病床周轉率85%-93%搶救成功率84%入出院診斷符合率（高于近三年平均值）病床使用率93%醫(yī)院感染率10%手衛(wèi)生檢查合格率100%醫(yī)院感染漏報率0傳染病漏報率0藥品費用比率（根據醫(yī)院要求定）住院抗菌藥物使用率（根據醫(yī)院要求定）門診處方抗菌藥物使用比率（根據醫(yī)院要求定）國家基本藥物使用金額比率（根據醫(yī)院要求定）成份輸血率100%輸血病程書寫合格率100%終末病歷甲級率95%環(huán)節(jié)病歷甲級率95%丙級病歷率0%門診處方書寫合格率95%門診病歷書寫合格率90%三基考試合格率100%出院病人滿意度95%技術操作規(guī)范合格率100%醫(yī)療

3、差錯/事故/意外發(fā)生率0.1%設備運行完好率100%搶救物品完好率100%住院患者壓瘡發(fā)生數（可避免）0醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生數0因用藥錯誤導致患者死亡數0疑難、危重病例討論率100%（以下為手術科室部分）非計劃二次手術發(fā)生率%手術安全核查率100%無菌切口感染率0術后并發(fā)癥發(fā)生率（可避免）0手術過程中異物遺留數0深靜脈血栓發(fā)生數（可避免）0患者走失數0運送患者發(fā)生意外數0產傷發(fā)生數（產科）0（其他?？瀑|量指標）（2）麻醉科指標見三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則4.7.8.4款及第七章第二節(jié)制定，包括但不限于：麻醉總例數（分全麻、脊柱麻、其他）、實施鎮(zhèn)痛治療例數（分住院、門診及術后鎮(zhèn)痛）、實施心肺復

4、蘇例數、麻醉復蘇管理例數、麻醉非預期相關事件例數、麻醉分級管理例數等；麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率、復蘇室病歷記錄完整率等。（3）重癥醫(yī)學科參照三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則4.9.2.1及4.9.5.2款要求設定，包括但不限于：轉入轉出與標準符合率、抗菌藥物合理使用率、疾病嚴重程度評估率、呼吸機相關性肺炎、導管相關性血行感染、留置導尿管相關性感染等。（4）急診科參照急診科建設與管理指南（試行）的基本要求、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則4.8.6.2款制定指標，包括但不限于：急診診療例數與死亡例數、進入搶救室總例數與死亡例數、急診分科與急診就診例數比等。（5）特殊科室血液凈化、手術室、供應室、放射科、檢

5、驗科、核醫(yī)學科、放療科、影像介入科、藥學部、疼痛科、病理科、輸血科、營養(yǎng)科、康復科、中醫(yī)科、高壓氧等醫(yī)技科室圍繞三甲評審標準，制定本科室的質量控制、指標。4、臨床路徑與單病種管理（臨床科室）（包括切不限于開展臨床路徑的病種數，臨床路徑管理覆蓋率，臨床路徑指標的控制計劃、單病種指標控制計劃等）5、醫(yī)療核心制度的培訓、落實（含核心制度的培訓、執(zhí)行、監(jiān)督自查，醫(yī)療臺賬的書寫管理等）6、具體措施及工作重點科室成立質量與安全管理工作小組，小組成員及工作職責科室質量與安全管理培訓的計劃和安排科室對質量與安全管理不到位問題的處理附件：科室醫(yī)療質量與安全管理組織機構及職責XXXX年X月X日科室醫(yī)療質量與安全管

6、理組織機構及職責一、 科室醫(yī)療質量與安全管理小組成員組長：（科主任）副組長：（科副主任、護士長）成員：（質控醫(yī)師、質控護士）二、質量與安全管理小組下設管理小組1、病案質量管理小組組長：成員：（要求醫(yī)生護士都要有）2、臨床路徑管理小組組長：成員：（要求醫(yī)生護士都要有）個案管理員：3、單病種管理小組組長：成員：（要求醫(yī)生護士都要有）個案管理員：4、抗菌藥物臨床應用管理小組組長：組員：（要求醫(yī)生護士都要有）個案管理員：三、科室質量與安全管理小組成員工作職責：1、在院長、分管副院長、醫(yī)院質量與安全管理委員會、醫(yī)療質量與安全管理委員會、主管部門的領導下開展科室質量與安全管理工作。2、按照醫(yī)院醫(yī)療質量與安

7、全管理規(guī)章制度、崗位職責和相關診療規(guī)范、流程開展各項診療工作。3、科主任是科室醫(yī)療質量與安全管理小組組長，為科室醫(yī)療質量與安全管理工作的第一責任人，全面負責科室醫(yī)療質量與安全管理工作，管理和協(xié)調科室醫(yī)療質量與安全管理小組的工作。負責建立科室質量管理目標、計劃、指標、措施、考核及進行效果評價。4、科副主任擔任醫(yī)療質量與安全管理小組副組長，負責科室質量與安全管理工作的實施、推進，對質控簡報反饋內容及科室質控與安全問題進行分析、制定改進措施，撰寫季度、年度質控與安全管理工作總結，定期、及時向組長匯報。5、科室醫(yī)療質量與安全管理小組的成員在科室領導的指導下進行科室醫(yī)療質量與安全有關內容的日常記錄，監(jiān)督

8、科室各種質量與安全記錄的完整性、及時性、準確性，并經常與醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理職能部門保持聯(lián)絡。6、科室醫(yī)療質量與安全管理小組個案管理員按分工具體落實科室醫(yī)療質量與安全工作，協(xié)助組長、副組長完成各項醫(yī)療質量與安全管理任務，其中：（1）病案質量個案管理員工作職責：按照病歷管理標準，對科室病歷進行自查，并定期總結、分析、評價，匯報給科主任；協(xié)助科主任定期組織科室醫(yī)師認真學習或集中學習病歷書寫規(guī)范。對于科室內病歷書寫過程中存在的問題及主管部門檢查反饋回來的問題，及時上報科主任，并及時與科主任協(xié)調商定改進措施；按時上交主管部門要求完成的各類報表、數據，完成醫(yī)務部交給的其他任務。（2）臨床路徑管理小組個

9、案管理員工作職責：負責實施小組與委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；牽頭臨床路徑文本的起草，指導經治醫(yī)師分析病人變異情況；指導每日臨床路徑診療項目的實施，加強與患者的溝通；根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議、并向實施小組報告。按時上交主管部門要求完成的各類報表、數據，完成醫(yī)務部交給的其他任務。（3）單病種質量控制個案管理員的職責：指導每日單病種、重點病種患者診療項目的實施，指導經治療醫(yī)師、處理患者變異，加強與患者的溝通；及時網上直報衛(wèi)生部的單病種質量報告系統(tǒng)；根據病案信息科每月匯總的單病種、重點病種評價指標，進行以上病種的實施效果評價與分析，每季度、每半年書寫總結分析報告，有持續(xù)改進措施。（4）抗菌藥物個案管理員工作職責：按照抗菌藥物使用質量監(jiān)測指標，對科室抗菌藥物使用進行自查，并定期總結、分析、評價，匯報給科主任。協(xié)助科主任定期組織科室醫(yī)師認真學習或集中學習抗菌藥物的使用。對于科室內抗菌藥物使用過程中存在的問題及主管部門檢查反饋回來的問題，及時上報科主任，并及時與科主任協(xié)調商定改進措施；按時上交主管部門要求完成的各類報表、數據，完成醫(yī)務部交給的其他任務。