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1、 目 錄 一、換藥術 2 二、拆線 5 三、清創(chuàng)術 8 四、急救止血法 9 五、腹膜腔穿刺術 10 六、胃插管術 12 七、氣管切開術 13 八、胃腸減壓術 15 九、清創(chuàng)縫合術 16 十、胸腔閉式引流術 19 十一、骨牽引 22 十二、皮牽引 23 十三、石膏固定 24 十四、小夾板的制作和應用 25 十五、外固定架技術 28 十六、內(nèi)固定技術 29 十七、關節(jié)穿刺及引流 31 十八、局部注射療法 32 一、換藥術 【適應癥】 1.手術、創(chuàng)傷、燒燙傷、感染。 2.術后復查、引流管、造瘺口。 【術前準備】 1.換藥前應事先了解傷口情況，以便按傷口情況準備應用的器械、敷料及藥品等。 2.與患兒及

2、家屬談話，做好各種解釋工作。爭取病人及家長配合。 3.準備換藥包、有時根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況，還要準備引流條(管)、無菌剪刀、探針和必須的外用藥、繃帶、腹帶或?qū)捘z布等。 4.洗手、戴帽子、口罩。 【操作方法及程序】 1.病人采取舒適的臥位或坐位，為保護隱私可用屏風遮擋。暴露創(chuàng)口，冬天應注意保暖。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套。 2.用手取外層敷料固定物，使用消毒鑷子揭去內(nèi)層敷料，揭取方向與傷口縱向一致。如分泌物干結粘著敷料，可用生理鹽水或3%雙氧水濕潤后再揭下。 3.觀察傷口周圍皮膚、肉芽組織生長及傷口情況。如傷口創(chuàng)面出現(xiàn)感染或疑似感染分泌物時，應及時送檢做微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗。 4.根據(jù)傷口、

3、創(chuàng)面情況選擇不同的敷料和換藥的溶液進行相應處理。清潔傷口由內(nèi)向外回字型消毒，污染傷口應由外向內(nèi)消毒2遍，范圍15cm。有壞死組織或異物的應進行清理。清理后再消毒2遍。 5. 創(chuàng)面處理完畢，覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。創(chuàng)面大，滲液多的創(chuàng)口，可加用棉墊，必要時用引流物，若膠布不易固定時須用繃帶或頭套包扎。 6.協(xié)助患者整理衣物。 7.分類處理醫(yī)療廢物，污染的紗布、敷料應放入污物桶或彎盤，按感染性醫(yī)療廢物處理。不得與生活垃圾混放；尖銳器具放在利器盒，不得將損傷性的醫(yī)療廢物與一般醫(yī)療廢物混放。未使用的已開包裝的棉球、紗塊等不得放入無菌柜內(nèi)再次使用。 8.摘去口罩及帽子置于醫(yī)療廢物桶，按六步洗手法進行

4、手衛(wèi)生。 【術后處理】 告知注意事項： 1.術后無菌傷口，如無特殊反應，3-5天后第一次換藥。 2.感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。 3.新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1-2天換藥1次。 4.嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。 5.橡皮管引流傷口2-3天換藥，引流3-7天更換或拔除。 【注意事項】 1. 在換藥過程中兩把換藥鑷要保持其中一把始終處于相對的無菌狀態(tài)，不可污凈不分，隨意亂用。用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。 2.在整個換藥過程中，嚴格執(zhí)行無菌技術操作和手衛(wèi)生規(guī)范。按清潔污染感染隔離傷口依次進行，氣性壞疽、破傷風、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷

5、口，必須嚴格執(zhí)行床邊隔離制度。 3.給不同的患者之間換藥要進行手衛(wèi)生，給感染傷口換藥后，應認真洗手，然后方可給另一患者換藥。 4.換藥時應查看各種敷料、消毒液是否在有效期內(nèi)，包裝是否完整，污染的敷料應立即放在醫(yī)療廢物筒內(nèi)或有菌的彎盤，不得隨便亂丟。 5. 傷口長期不愈者，應檢查原因，排除異物存留、結核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。換藥動作必須輕柔，注意保護健康的肉芽組織及上皮。 附：縫合傷口的換藥 1無引流的縫合傷口 多為無菌傷口，常于術后3天左右檢查傷口，注意觀察有無縫線反應、針眼膿皰、皮下或深部化膿；有無積液、積血，必要時試行穿刺抽液。 (1)無菌縫合傷口：

6、用l碘伏或70酒精棉球消毒縫合之切口及周圍皮膚，消毒范圍略大于紗布覆蓋范圍，然后覆蓋46層無菌紗布。 (2)切口縫線反應：術后23天內(nèi)，創(chuàng)口一般均有輕度水腫，針眼周圍及縫線下稍有紅腫，但范圍不大，這是一種生理反應。 (3)針眼膿腫：為縫線反應的進一步發(fā)展，針眼處有膿液，針眼周圍暗紅腫脹。對較小的膿腫，可先用無菌鑷子弄破并用無菌干棉球擠壓出膿液，然后涂以碘酊和酒精即可；膿腫較大或感染較深者，應提前拆除此針縫線。 (4)傷口感染或化膿：局部腫脹，皮膚明顯水腫并有壓痛，傷口周圍暗紅，范圍超過兩側針眼，甚至有波動感出現(xiàn)。可先用針頭試穿抽膿，或用探針由縫線處插入檢查。確診為傷口化膿后，應即盡早部分或全部

7、拆除縫線；有膿液時將傷口敞開，清除膿液和傷口內(nèi)異物(如線頭等)；清洗后放置合適的引流物，若傷口擴開后分泌物不多或僅有血性分泌物，則于清洗或清除異物后，用蝶形膠布拉攏創(chuàng)口即可，以后酌情換藥；伴有全身癥狀者，可適當使用抗生素，配合局部理療或熱敷。 (5)疑有創(chuàng)口積血、積液時，可用針頭由周圍正常皮膚處穿刺，針尖潛入積血、積液處抽吸；或用探針、鑷子由創(chuàng)口縫合處插入，稍加分離而引流，并置入引流條，換藥至創(chuàng)口愈合。 2放置引流的縫合傷口 手術后縫合傷口放置的引流物多為橡皮片或橡皮管，前者多在術后2448小時取出，可在拔除橡皮片時換藥；后者可按常規(guī)換藥，在覆蓋紗布的一側剪一個“Y”形或弧形缺口，包繞引流管的

8、根部。若在此之前有過多滲出液，應隨時更換濕透的外層敷料。 二、拆線 【適應證】 1.無菌手術切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合良好者。面頸部45日拆線；下腹部、會陰部67日；胸部、上腹部、背部、臀部79日；四肢1012日，近關節(jié)處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。 2.傷口術后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應提前拆線。 【禁忌證】 遇有下列情況，應延遲拆線: 1.新生兒及嚴重貧血、消瘦，營養(yǎng)不良者。 2.嚴重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。 3.有劇烈咳嗽，哭鬧，腹脹時，胸、腹部切口應延遲拆線。 【術前準備】 1.拆線前應事先了解傷口情況，以便按傷口情況準備應用的器械、敷料及藥

9、品等。 2.與患兒及家屬談話，做好各種解釋工作。爭取病人及家長配合。 3.準備換藥包、有時根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況，還要準備凡士林紗布、無菌剪刀、探針和必須的外用藥、繃帶、腹帶或?qū)捘z布等。 4.洗手、戴帽子、口罩。 【操作方法及程序】 1.取下切口上的敷料，用碘酊及酒精由切口向周圍消毒皮膚2遍。 2.用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段拉出針眼之外少許，緊貼皮膚用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側拉出縫線（見圖）。 3.再用酒精消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。 圖5-1 外科拆線 4.創(chuàng)面處理完畢，覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。創(chuàng)面大，滲液多的創(chuàng)口，可加用棉墊，必要時用引流物，若膠布不易固定時須用繃帶或頭

10、套包扎。 5.協(xié)助患者整理衣物。 6.分類處理醫(yī)療廢物，污染的紗布、敷料應放入污物桶或彎盤，按感染性醫(yī)療廢物處理。不得與生活垃圾混放；尖銳器具放在利器盒，不得將損傷性的醫(yī)療廢物與一般醫(yī)療廢物混放。未使用的已開包裝的棉球、紗塊等不得放入無菌柜內(nèi)再次使用。 7.摘去口罩及帽子置于醫(yī)療廢物桶，按六步洗手法進行手衛(wèi)生 【術后處理】 1.告知避免劇烈活動、濕水、抓撓以防傷口開裂。 2.3日后去除敷料，觀察愈合情況決定是否繼續(xù)換藥。 【注意事項】 1. 在整個換藥過程中，嚴格執(zhí)行無菌技術操作和手衛(wèi)生規(guī)范。 2. 換藥時應查看各種敷料、消毒液是否在有效期內(nèi)，包裝是否完整，污染的敷料應立即放在醫(yī)療廢物筒內(nèi)或有

11、菌的彎盤，不得隨意亂丟。 三、清創(chuàng)術 【適用范圍】 臨床上對污染傷口，而非清潔傷口，感染傷口時啟動本規(guī)程。 【操作規(guī)程】 1、清洗去污。 2、用無菌紗布覆蓋傷口。 3、剪去毛發(fā)，除去污垢油膩，清洗傷口周圍皮膚。 4、無菌鹽水沖洗傷口，取出表淺血凝塊和異物。 5、清理傷口。 6、施行麻醉、消毒皮膚和覆蓋手術單，換手套、穿衣。 7、檢查傷口、清除血凝塊和異物。 8、切除失去活力組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（皮膚、皮組織、肌肉等）。 9、處理深部傷口 10、用無菌鹽水和雙氧水反復沖洗。 11、縫合傷口 12、更換手術單，器械和手術者手套。 13、傷口內(nèi)徹底止血。 14、按組織層次縫合創(chuàng)緣。 15、污染嚴

12、重或留有死腔時應置引流或延期縫合皮膚。 四、急救止血法 【適用范圍】 1、臨床上對周圍血管傷引起致命性失血者啟動本規(guī)程。 2、對需要施行斷肢（指）再植者不用止血帶。 【操作規(guī)程】 1、手壓法：用手指，手掌或拳頭壓迫部以上的動脈干減少出血，壓迫點應放在易于找到的動脈經(jīng)路上，壓向骨胳方能有效，例如：上肢指壓肱動脈；下肢壓迫股動脈。 2、加壓包扎止血法：用于四肢臨時性止血，用急救包或厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施壓力以能適度地止血而不影響傷肢循環(huán)為度，四肢的動脈或靜脈出血，大多數(shù)可以有效。 3、強屈關節(jié)止血法：前臂和小腿動脈出血不能制止時，如無合并骨折或脫位，立即強屈肘關節(jié)或膝關節(jié)，可以控制出

13、血，如現(xiàn)場距醫(yī)院不遠，可用繃布固定上述體位迅速后送。 4、填塞止血法：腹股溝和腋窩等部位出血，由于血管位置深在，加壓包扎和止血帶不便使用，適用填塞法止血，即用無菌紗布填塞傷口，外加包扎固定。 5、止血帶法（充氣止血帶、橡皮管止血帶、彈性橡皮管、休克褲等）。 止血帶纏扎部位：扎止血帶的標準位置在上肢為臂上1/3下肢為股中、下1/3交界處，但上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經(jīng)，應視為禁區(qū)，因此目前常把止血帶扎在緊靠傷口近側的健康部位。 止血帶的壓力：以阻斷動脈血流為度，使用充氣止血帶時，在成年人上肢一般維持壓力約300mmHg，下肢約500mmHg比較適宜。 上止血帶維持時間：原則上應盡量縮

14、短止血帶的使用時間，以1小時為宜，氣候寒冷肢體溫度較低時，時間可以稍長。一般可以維持4-5小時，應注明上止血帶的時間，后送或手術時應盡快地在2-3小時內(nèi)到達目的地。 止血帶的解除：要在輸液、輸血和準備好有效的止血手段后，在密切觀察，方可放松止血帶。 五、腹膜腔穿刺術 【 適應證 】 1診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血，或抽液作化驗和病理檢查。 2大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。 3行人工氣腹作為診斷和治療手段。安慶市第一人民醫(yī)院普外科方劍 4腹腔內(nèi)注射藥物。 【 禁忌證 】 1嚴重腸脹氣。 2妊娠。 3因既往手術或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。 4躁動、不能合作或肝昏迷先兆。

15、 【 操 作 】 1囑患者排尿，以免刺傷膀胱。 2取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。 3穿刺點的選擇： （1）臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點；放腹水時通常選用左側穿刺點。 （2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左和右11.5cm處。 （3）若行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點。 4常規(guī)消毒皮膚，術者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%2%普魯卡因2ml作局麻，須深達腹膜。 5作診斷性抽液時，可用1718號長針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。 6腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿

16、刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側孔的塑料管尾端連接一盛有5001000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。 7腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自下向上斜行徐徐刺入，進入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布

17、固定，縛緊腹帶。 六、胃插管術 【 適應證 】 1胃擴張，幽門狹窄及食物中毒等。 2鋇劑檢查或手術治療前的準備。 3昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。 4口腔及喉手術需保持手術部位清潔者。 5胃液檢查。 【 禁忌證 】 1嚴重的食道靜脈曲張。 2腐蝕性胃炎。 3鼻腔阻塞。 4食管或賁門狹窄或梗阻。 5嚴重呼吸困難。 【 術前準備 】 1訓練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進行。 2器械準備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。 3檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰。 4插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側鼻孔插管。 【 操 作

18、】 1病人取坐位或臥位。 2用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側鼻孔緩慢插入到咽喉部（1416cm），囑病人作吞咽動作，同時將胃管送下，插入深度為4555cm（相當于病人發(fā)際到劍突的長度），然后用膠布固定胃管于鼻翼處。 3檢查胃管是否在胃內(nèi)： （1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。 （2）用注射器向胃管內(nèi)注入空氣，同時置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。 （3）將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應無氣體逸出，若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。 4證實胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。 七

19、、氣管切開術 【 適應證 】 1.各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。 2各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。 3某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術前，為方便操作或預防血液及分泌物下咽，可先行氣管切開術。 【 術前準備 】 1嚴重呼吸困難者，準備氣管插管，若氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停止時立即插管，或氣管切開前先插管，以免術中出現(xiàn)意外。 2器械準備，氣管切開包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、2普魯卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮導尿管、頭燈和氧氣等。 【 操 作 】 1體位： （1）患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。 （2）不能仰臥位者

20、，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸，若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。 2術野常規(guī)消毒。 32利多卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側也可注射少量麻醉劑；若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。 4切口：術者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉結以定中線；自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。 5分離氣管前軟組織，用止血鉗自白線處分離兩側胸骨舌骨及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側，暴露氣管；甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之

21、間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見（注意分離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織）。 6確認氣管： （1）視診，分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。 （2）觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。 （3）穿刺，用空針穿刺可抽到氣體。 7切開氣管，切開氣管前，氣管內(nèi)注入1地卡因0.5ml，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；用尖刀于第23環(huán)正中自下向上挑開前壁；注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。 8插入套管，氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管；暫用手指固

22、定套管；若分泌物較多立即用接有吸引器的導尿管自套管內(nèi)抽吸。 9切口處理： （1）分別檢查氣管前壁兩側切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩；若內(nèi)翻應用蚊齒鉗向外挑起。 （2）仔細檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。 （3）固定氣管套管，系帶打死結。 （4）皮膚切口中端縫合12針。 （5）正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護傷口。 10術后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應作相應處理。 八、胃腸減壓術 【 適應證 】 1急性胃擴張。 2胃、十二指腸穿孔。 3腹部較大型手術后。 4機械性及麻痹性腸梗阻。 【 術前準備 】 1檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。 2備減壓

23、抽吸裝置，手提式或電動低壓抽吸器；如無上述裝置，可用注射器代替。 3其它用具同“胃插管術”。 【 操 作 】 1病人取坐位或臥位。 2按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。 3將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。 九、清創(chuàng)縫合術 【 適應證 】 8小時以內(nèi)的開放性傷口；8小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運好，傷后十二小時內(nèi)仍可行清創(chuàng)術。 【 禁忌證 】 污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。 【 術前準備 】 1全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進行清創(chuàng)。 2如顱腦、胸、腹有嚴重損傷，應先予處理。如四

24、肢開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝線片協(xié)助診斷。 3應用止痛和術前鎮(zhèn)靜藥物。 4如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時、術中、術畢分別用一定量的抗生素。 5注射破傷風抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。 【 麻 醉 】 上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復雜、嚴重的則可選用全麻。 【 手術步驟 】 1清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。 （1）清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈

25、。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。 （2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。 2清理傷口： （1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術巾準備手術。術者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術衣、戴手套后即可清理傷口。 （2）對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2 0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時用無菌鹽水沖洗。 （3）對深層傷口，應徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞

26、死），但不應將有活力的肌肉切除。有時可適當擴大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。 （4）如同時有粉碎性骨折，應盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應予清除。 （5）淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一個。如傷道過深，不應從入口處清理深部，而應從側面切開處清理傷道。 （6）傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結扎止血。待清理傷口時重新結扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。 3修復傷口： （1）清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小

27、時的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時應置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待47日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。 （2）頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應爭取一期縫合。 （3）縫合時，不應留有死腔，張力不能太大；對重要血管損傷應修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應以皮膚覆蓋；開放性關節(jié)腔損傷應徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。 【 術中注意事項 】 1傷口清洗是清創(chuàng)術的重要步驟，必須反復大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時，

28、只能在清洗傷口后麻醉。 2徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織。 3避免張力太大，以免造成缺血或壞死。 【 術后處理 】 1根據(jù)全身情況輸液或輸血。 2合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。 3注射破傷風抗毒素。如傷口深、污染重，應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。 4抬高患肢，促使血液回流。 5注意傷肢血運，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。 6一般應根據(jù)引流物情況，在術后2448小時拔除傷口引流條。 7傷口出血或發(fā)生感染時，應即拆除縫線，檢查原因，進行處理。 8定時換藥，按時拆線。 十、胸腔閉式引流術 【適應證】 1中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。 2.氣胸經(jīng)

29、胸膜腔穿刺術抽氣肺不能復張者。 3.血胸（中等量以上）、乳糜胸。 4.急性膿胸或慢性膿胸胸腔內(nèi)仍有膿液、支氣管胸膜瘺 5.開胸術后。 【禁忌證】 1凝血功能障礙或有出血傾向者。 2惡性胸腔積液，持續(xù)引流可導致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失者。 【操作方法及程序】 1術前準備（1）認真了解病史，根據(jù)X線胸片、等影像學資料以及超聲檢查協(xié)助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。 （2）準備好直徑合適的引流管，單純氣胸可選用口徑較細的引流管； 引流液體一般選用外徑約0.8cm透明塑料管或硅膠管。也可選用商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封瓶。 （3）張力性氣胸應先穿刺抽氣減壓。 （4）向家屬及患者詳細說明，取

30、得患者配合和家屬理解 2麻醉與體位 （1）麻醉：12%利多卡因或普魯卡因局部浸潤麻醉，包括皮膚、皮下、肌層以及肋骨骨膜，麻醉至壁層胸膜后，再稍進針并行試驗性穿刺，待抽出液體或氣體后即可確診。 （2）體位：半臥位。氣胸引流穿刺點選在第肋間鎖骨中線；胸腔積液引流穿刺點選在第肋間腋中線附近；局限性積液須依據(jù)超和影像學資料定位。 3手術步驟 （1）沿肋間做23cm的切口，用2把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁胸膜進入胸腔。此時有明顯的突破感，同時切口中有液體溢出或氣體噴出。 （2）用止血鉗撐開、擴大創(chuàng)口，用另一把血管鉗沿長軸夾住引流管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送入胸腔，其側孔應進入胸

31、內(nèi)3-5cm 左右。引流管遠端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動是否良好，必要時調(diào)整引流管的位置。 （3）縫合皮膚，固定引流管，同時檢查各接口是否牢固，避免漏氣。 （4）也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種，一種為針芯直接插在特制的引流管內(nèi)，用針芯將引流管插入胸腔后，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內(nèi)；另一種為三通金屬套管，穿入胸腔后邊拔針芯邊從套管內(nèi)送入引流管。 （5）如須經(jīng)肋床置管引流，切口應定在膿腔底部。沿肋骨做切口長57cm，切開胸壁肌肉顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段23cm長的肋骨。經(jīng)肋床切開膿腔，吸出膿液，分開粘連，安放一根較粗的閉式引流管。23周如膿腔仍未閉合，可將引流管剪斷改為開放引

32、流。 【注意事項】 常見的并發(fā)癥如下。 1.引流不暢或皮下氣腫多由于插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其側孔位于胸壁軟組織中。引流管連接不牢大量漏氣也可造成皮下氣腫。 2.出血 多由于引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所致。 3.胸腔感染多由于長時間留置引流管、引流不充分或切口處污染均可引起。 4.復張性肺水腫多發(fā)生于肺萎陷時間較長者， 十一、骨牽引 一、穿針原則 、術前征得患者同意，簽手術知情同意書； 、熟悉穿針部位的血管神經(jīng)走行。原則是在重要結構的一側穿針，以避免損傷這些重要的結果。 、遵循無菌操作的技術進行皮膚準備。 、麻醉 以利多卡因局部浸潤麻醉皮膚，但要告知病人完全將骨膜阻滯是困難

33、的，在操作中可能會有疼痛。 、皮膚切口 穿針前，應用小尖刀片預先做一小切口，再行穿針，針眼處每日以酒精消毒，可減少針道的感染。 、盡量用手搖鉆而不用動力鉆，以避免高溫高熱造成骨壞死。 、穿刺針最好位于干骺端 避免損傷骺板，理想的穿刺針是只穿過皮膚、皮下和骨骼，避開肌肉和肌腱。 、不要破壞骨折血腫 以免人為將閉合骨折變?yōu)殚_放狀態(tài)。 、不要穿入關節(jié) 否則會造成化膿性關節(jié)炎的發(fā)生。 、其它 如在穿刺過程中針不要彎曲；要選擇合適的牽引弓；牽引的力線要與骨折的縱軸一致；要注意牽引重量，不要過牽；隨時給予線檢查。 二、常用部位骨牽引 、脛骨結節(jié) 脛骨結節(jié)向后一橫指，在其平面下部，由外向內(nèi)穿針。 、跟骨 外

34、踝頂點下，再向后或內(nèi)踝頂點下，由內(nèi)向外穿針。 、股骨下端 髕骨上緣或內(nèi)收肌結節(jié)上橫指處，由內(nèi)向外穿針。 、尺骨鷹嘴 由鷹嘴尖端向遠端橫指處，由內(nèi)向外穿針。 、指骨 指骨遠節(jié)基底遠側。 、顱骨 雙側外耳道經(jīng)頂部的連線與兩眉弓外緣向枕部劃線的交點。 十二、皮牽引 一、牽引機制 將膠布和皮膚之間的摩擦力通過淺筋膜、深筋膜及肌間隔等傳導到骨骼上。 二、牽引方法 膠布寬度為肢體最細周徑的一半，上端在骨折部位，下端超過肢體遠端。也有特制的泡沫塑料帶牽引。 三、注意事項 、適用于兒童、老人或作為一種最初的、暫時的治療手段； 、仔細檢查牽引處皮膚，祛除污物； 、保護骨突起部位，避免膠布粘貼骨突起； 、最大牽引

35、重量一般為，具體因人而異； 、抬高患肢，防止水腫； 、每天檢查肢體長度，調(diào)整牽引力度。 五、常用皮牽引 、上肢皮牽引； 、下肢皮牽引。 十三、石膏固定 一、適應證 、用于骨折，脫位，韌帶損傷和關節(jié)感染性疾病，用來緩解疼痛，促進愈合； 、用于穩(wěn)定脊柱和下肢骨折，早期活動； 、用來穩(wěn)定固定關節(jié)，改善功能，比如橈神經(jīng)損傷引起的腕下垂等； 、矯正畸形。比如用于畸形足和關節(jié)攣縮的治療； 、預防畸形，用于神經(jīng)肌肉不平衡和脊柱側凸患者。 二、原則 石膏固定的原則有二： 、三點固定原則 術者在肢體的兩端用力塑形，第三個點則位于石膏定點的對側。骨膜和其它軟組織一般要求位于石膏夾板的凸側來增加石膏的穩(wěn)定性。 、水

36、壓原則 如果一桶水放在一個堅硬的容器里，容器可克服水自身的重力而保持水的高度不變。在脛骨骨折時，如果石膏強度足夠的話，那么在復位固定后，利用水壓原則，長度就不會丟失。 三、注意事項 、內(nèi)置薄層襯墊，保護骨突起部位； 、水溫適宜，以最佳； 、待氣泡完全停止排逸再排水，手握石膏繃帶兩端向中間擠壓，減少石膏丟失； 、石膏繃帶貼著肢體向前推纏，邊纏邊抹，松緊適宜； 、10090方法：如果欲將關節(jié)固定于90屈曲位，則綁纏石膏時應屈曲100，塑形前將其恢復至90； 、石膏厚度根據(jù)石膏繃帶質(zhì)量和性能而定，應掌握厚薄適宜； 、石膏固定應包括鄰近上下關節(jié)，避免過長或過短；如脛骨骨折后石膏固定，應包括踝關節(jié)； 、

37、留出肢體末端觀察血液循環(huán)； 、一般固定關節(jié)于功能位，個別骨折為了防止復位后再移位，需要將關節(jié)固定于非功能位，但在兩周左右初步愈合后，需要及早改為功能位固定； 10、石膏固定完畢，需在石膏上注明骨折情況和固定日期； 11、交代患者注意事項，患肢抬高，鍛煉未固定的關節(jié)、肌肉功能。如出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、麻木或感覺異常，及時就診。 十四、小夾板的制作和應用 一、夾板 夾板是局部外固定的主要用具。應具備以下三種性能：塑性：夾板可彎曲成各種形狀，一適應肢體各部外形，符合肢體的生理弧度。韌性：能有足夠的支持力，承擔得起肢體的重力，起到外固定的支架作用，不致彎曲、劈裂和折斷。彈性：能適應肢體肌肉收縮和舒張所產(chǎn)

38、生的肢體內(nèi)部壓力的變化。并由此通過夾板的彈性將力量作用于骨折端，發(fā)揮持續(xù)復位作用。 二、夾板的材料與制作 夾板的材料以就地取材為宜，凡具有以上三種性能者均可應用。在我處以地產(chǎn)柳木為材料。根據(jù)各部位骨折所用夾板的規(guī)格要求，制作出大小合適之夾板，拋光打圓塑形，內(nèi)粘氈墊，外套步套，備用。 三、紙壓墊 選用質(zhì)地柔韌的毛頭紙折疊而成。能維持一定體形，又有一定的支持力，能吸水，可散熱，對皮膚無刺激作用。常用的有以下種形狀： 、平墊：適用于肢體平坦的部位，多用于骨干部。 、塔形墊：適用于關節(jié)凹陷處，如肘、踝關節(jié)。 、梯形墊：適用于肢體斜坡處，如肘后部、族踝部。 、高低墊：適用于鎖骨或復位后固定不穩(wěn)的橈、尺骨

39、。 、抱骨墊：呈半月狀，用于髕骨骨折。 、葫蘆墊：適用于橈骨頭脫位時。 、橫墊：用于橈骨下端骨折。 、合骨墊：用于下尺橈關節(jié)分離時。 、分骨墊：用于前臂橈尺骨骨折等。 四、布帶 寬.5，用雙層白布或?qū)涌噹Эp成，大腿用寬厚布帶，上肢用窄薄布帶。 五、應用 在手法復位骨折后，按下列步驟行夾板固定： 、外敷或貼消腫止痛膏藥，再以繃帶均勻纏繞患肢，切勿加壓； 、放置紙墊：將選好的紙墊，準確地放在骨折的適當部位，正確運用各種類型的紙壓墊，并按兩點加壓，三點加壓，錯對加壓等方法作用于骨折端。 、安放夾板：按照各部位的具體要求，依次安放選好的夾板，由助手扶托固定。 、捆綁布帶：夾板外纏繃帶后以四條布帶捆綁夾

40、板。近側端一道留在最后。捆綁時先將布帶雙折對齊，平均用力纏繞兩周。檢查布帶的松緊度，要求布帶在捆緊后能不費力地在夾板上下移動為宜。 六、固定后病人的護理： 搬送病人：夾板固定后要防止因肢體重量而致骨折移位。 抬高患肢，觀察肢體血運：注意肢體顏色、溫度、感覺及腫脹程度，如發(fā)現(xiàn)肢端腫脹，疼痛，溫度下降，顏色發(fā)青，知覺麻木，伸屈活動障礙且伴發(fā)劇痛者應即使處理，否則，肢體有發(fā)生缺血性攣縮的危險。 調(diào)整布帶：一般在復位四日內(nèi)，患肢腫脹有加重趨勢，應每日將布帶放松一點，保持左右的正常移動度。以后肢體腫脹漸輕，布帶會變松，應每日捆緊一點。兩周后腫脹消退，夾板固定趨向平穩(wěn)。 復位后不穩(wěn)定的骨折，最初一周內(nèi)應復

41、查線片，如骨折有變位或紙壓墊及夾板有移位，應即使調(diào)整。 兩周后骨折處已有纖維連接，應每周門診復查一次，直至骨折臨床愈合。 及時指導病人進行功能活動，促進患肢功能恢復。 骨折臨床愈合日期即為解除外固定日期。 十五、外固定架技術 一、定義 將骨折的遠近兩端用骨針或釘穿過，在皮膚外將穿過骨折兩端的骨針固定在外固定架上，從而達到使骨折對位和固定的目的，即為外固定架技術。 二、作用 、能保持骨折端的良好對位； 、可牽開骨折兩端以延長肢體； 、可利用加壓技術，促進骨折愈合； 、可以糾正早期的成角畸形與旋轉(zhuǎn)畸形。 三、適應證 、開放性骨折及開放性骨折病人的轉(zhuǎn)送，方便傷口處理； 、治療骨不連； 、肢體延長術；

42、 、多段骨折； 、不穩(wěn)定的粉碎骨折； 、關節(jié)融合術。 四、種類 、單邊式半針外固定架； 、雙邊式骨外固定架； 、四邊式骨外固定架； 、半環(huán)、全環(huán)與三角式骨外固定架。 五、使用方法 、熟悉解剖，避免損傷重要血管與神經(jīng)； 、嚴格無菌操作，針口處應用酒精敷料包扎； 、慎選穿針的粗細及穿針部位，不能離骨折端太近或太遠； 、穿針在局麻下進行，穿針時宜使用慢速鉆進針； 、應每天檢查外固定架連接部位有無松動以及針眼處有無感染； 、根據(jù)骨折情況，指導病人早期進行功能鍛煉。 十六、內(nèi)固定技術 內(nèi)固定技術在骨科應用廣泛，主要用于治療各種四肢、骨盆及脊柱疾患的前后路內(nèi)固定。 一、骨折常用內(nèi)固定物的種類及適應癥 、螺

43、釘 種類：包括：普通螺釘；加壓螺釘；生物可吸收螺釘。 適應癥：常與接骨板聯(lián)合應用，固定各種骨折、少數(shù)情況下，單獨應用就能達到穩(wěn)定骨折的目的，獲得滿意的效果，如內(nèi)踝撕脫骨折、肱骨內(nèi)髁骨折等。 、接骨板 種類：普通接骨板，種類較多，多為鈷鉻合金制成；加壓接骨板。 適應癥：根據(jù)骨折的部位、程度、形態(tài)等不同的情況，選擇合適的接骨板進行固定。骨折線的兩端應分別以枚螺釘固定，且應離開粉碎性的骨折線，螺釘必須穿過兩側的骨皮質(zhì)。 、髓內(nèi)針 種類：形與梅花髓內(nèi)針；帶鎖髓內(nèi)針；彈性髓內(nèi)針；加壓髓內(nèi)針。 適應癥：應用于治療各種長管狀骨的新鮮骨折、骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合，以及病理性骨折，另外也適用于良性骨腫瘤

44、切除術后須行大塊植骨的患者。 、不銹鋼絲 主要用于治療髕骨骨折、尺骨鷹嘴、股骨大轉(zhuǎn)子等骨折，行鋼絲張力帶內(nèi)固定，還可用于捆綁粉碎性骨折。 、骨圓針 選擇各種粗細不同的骨圓針，用于治療各種掌骨和指骨骨折以及不適宜用螺釘固定的骨碎片，粗的骨圓針可用于骨牽引。 二、脊柱內(nèi)固定器械 、脊柱前路內(nèi)固定器械及適應癥： 種類：前路內(nèi)固定物包括各種前路鋼板、椎體螺釘、椎間融合器、人工椎體等。 適應癥：適用于治療脊柱骨折前方減壓術后、椎體腫瘤切除術后、前路椎間盤切除術后、前方植骨不穩(wěn)定以及脊柱畸形矯形等的內(nèi)固定。 、脊柱后路內(nèi)固定器械及適應癥： 種類：種類繁多，主要有：椎弓根螺釘、椎弓根鉤以及各種撐開、加壓系統(tǒng)

45、。 適應癥：主要用于脊柱畸形的矯正、脊柱結核、脊柱腫瘤、脊柱骨折以及脊柱不穩(wěn)定的內(nèi)固定系統(tǒng)。 十七、關節(jié)穿刺及引流 一、定義 關節(jié)穿刺及引流是一項有創(chuàng)檢查和治療方法，在局麻下進行，需根據(jù)需要準備不同型號的穿刺針，套管針及注射器，在嚴格無菌操作下進行。 二、適應癥 、四肢關節(jié)積液，積膿須行關節(jié)腔穿刺抽液檢查或引流，或注射藥物進行治療； 、需行關節(jié)腔造影術以了解關節(jié)軟骨或骨端的變化。 三、各關節(jié)穿刺部位及方法 、肩關節(jié)穿刺術 患肢輕度外展外旋，肘關節(jié)屈曲位，于肱骨小結節(jié)與喙突之間垂直刺入關節(jié)腔。也可以從喙突尖下外側三角肌前緣，向后外方向刺入關節(jié)腔。 、肘關節(jié)穿刺術 肘關節(jié)屈曲，緊依橈骨小頭近側，于

46、其后外方向前下進針。也可在尺骨鷹嘴頂端與肱骨外上髁之間向內(nèi)前方刺入。還可經(jīng)尺骨鷹嘴上方，經(jīng)肱三頭肌腱向前下方刺入關節(jié)腔。 、腕關節(jié)穿刺術 經(jīng)尺骨莖突側面下方，垂直向內(nèi)下進針，也可在橈側進行，但需避免損傷橈動脈。 、髖關節(jié)穿刺術 在髂前上棘與恥骨結節(jié)連線的中點，腹股溝韌帶下，股動脈的外側垂直進針，也可取下肢內(nèi)旋位，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣平行，經(jīng)股骨頸向內(nèi)上方刺入。 、膝關節(jié)穿刺術 髕骨四周無重要的血管和神經(jīng)，均可穿刺，標準穿刺點在髕骨外上方及髕骨內(nèi)外側下方，可通過此三點做穿刺及經(jīng)套管針安置引流沖洗管。 、踝關節(jié)穿刺術 緊貼內(nèi)外踝尖部，向內(nèi)上方進針，經(jīng)踝部與相鄰的距骨之間刺入關節(jié)腔。 四、操作注意事項

47、、應邊進針邊回抽，如抽到新鮮血液，應退針少許，改換穿刺方向再進針； 、對抽出的關節(jié)液作肉眼觀察，各種鏡下及細菌培養(yǎng)檢查； 、關節(jié)腔有明顯積液者，應盡量抽盡積液，局部加壓包扎，適當予以固定； 、關節(jié)腔內(nèi)注射激素不應超過三次。 十八、局部注射療法 即我們常用的局部封閉療法，有消炎止痛作用。 一、適應癥 、肩周炎； 、網(wǎng)球肘； 、腰橫突肥大綜合征； 、其他部位的筋膜炎； 、腱鞘炎； 、棘間韌帶炎； 、各關節(jié)韌帶的急慢性損傷。 二、使用藥物的方法 醋酸強的松龍ml的利多卡因ml，嚴格無菌條件下局部注射，注射部位及進針深度非常重要，要準確的將藥物注射到炎癥部位。 三、注意事項 、注射當天局部避免洗?。?、每一部位注射不應超過三次； 、嚴重糖尿病患者應嚴格控制適應癥，以避免感染； 、注射局部皮膚有炎癥時禁止注射； 、注射過程中避免損傷周圍的血管神經(jīng)。 我們總羨慕別人的幸福，卻常常忽略自己生活中的美好。其實，幸福很平凡也很簡單，它就藏在看似瑣碎的生活中。幸福的人，并非拿到了世界上最好的東西，而是珍惜了生命中的點點滴滴，用感恩的心態(tài)看待生活，用樂觀的態(tài)度闖過磨難。33