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1、http:/ 東 省 惠 州 市 疾 病 預(yù) 防 控 制 中 心職 業(yè) 健 康 檢 查 表姓名 性別：男（） 女（） 婚姻：已婚（） 未婚（）身份證號碼 單位 單位電話 工號 填表日期 類別： 上崗前 （） 在崗期間（） 離崗時 （）個人簽名： 用人單位簽章：年 月 日 年 月 日 一、職業(yè)史（此頁由受檢者本人填寫）受檢人總工齡： 月毒害種類和名稱： 接害工齡： 月起止日期工作單位車間工種有害因素防護措施二、既往病史：1、無異常 2、肝炎 3、肺結(jié)核 4、皮膚過敏 5、心臟疾病 6、高血壓 7、其它疾?。?三、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 四、月經(jīng)史：1、無異常 2

2、、有異常（）五、其它：六、癥狀（由受檢者本人填寫）項目年 月 日項目 年 月 日1、頭痛35、氣短2、頭（暈）昏36、胸悶3、眩暈37、胸痛4、失眠38、咳嗽5、嗜睡39、咳痰6、多夢40、咯血7、記憶力減退41、哮喘8、易激動42、心悸9、疲乏無力43、心前區(qū)不適10、低熱44、食欲減退11、盜汗45、消瘦12、多汗46、惡心13、全身酸痛47、嘔吐14、性欲減退48、腹脹15、視物模糊49、腹痛16、視力下降50、肝區(qū)痛17、眠痛51、腹瀉18、羞明52、便秘19、流淚53、尿頻20、嗅覺減速54、尿急21、鼻干55、尿血22、鼻堵56、皮下出血23、流鼻血57、皮膚搔癢24、流涕58、皮

3、疹25、耳鳴59、浮腫26、耳聾60、脫發(fā)27、口渴61、關(guān)節(jié)痛28、流涎62、四肢麻木29、牙痛63、動作不靈活30、牙齒松動64、月經(jīng)異常31、刷牙出血32、口腔異味33、口腔潰瘍34、咽痛七、體征（一）項目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日一般情況一般情況脈率次/分次/分次/分次/分血壓/ mmHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg視力裸視力L RL RL RL R矯正L RL RL RL R辨色力眼外眼晶體眼底耳聽力左右鼻口腔咽喉鼻咽部檢查醫(yī)師（簽章）心臟 肺 腹部 肝 膽 脾檢查醫(yī)師（簽章）八、體征二：項目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚檢查醫(yī)師（簽章）神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃痕癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟運動感覺異常三顫病理反射檢查醫(yī)師（簽章）其它檢查醫(yī)師（簽章）其它：日期檢查項目結(jié)果九、超聲波、心電圖檢查：日期B超心電圖十、X線檢查：日期X線透視X 線 攝 片十一、肺功能、純音聽力測試：日期肺功能純 音 聽 力 測 試十二、特殊檢查：日期檢 查 項 目結(jié)果十三、體檢結(jié)果與處理意見：（一） 醫(yī)師 年 月 日（二） 醫(yī)師 年 月 日（三） 醫(yī)師 年 月 日