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1、2015年醫(yī)院質(zhì)控科年終工作總結(jié)2015年全年以來，質(zhì)控科在院委會及院長的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題，以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，樹立“人才興院、管理強院”的理念，創(chuàng)新思維，轉(zhuǎn)變觀念，使醫(yī)院的醫(yī)療、預(yù)防各項工作再上一個新臺階?，F(xiàn)將質(zhì)控科2015年全年工作總結(jié)如下：一、積極開展創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動，著力加強全院職工的質(zhì)量意識、服務(wù)意識和品牌意識。按照省衛(wèi)生廳、市、縣衛(wèi)生局的部署，從今年1月份開始我院以開展創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動為契機，圍繞提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，打造良好的醫(yī)療環(huán)境開展創(chuàng)建工作：狠下功夫，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，形成了“質(zhì)量興院”的良好風(fēng)氣。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到病人

2、的生命安全和身體健康，是醫(yī)院發(fā)展的根本。我們把縣衛(wèi)生局年初部署的“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動內(nèi)容融入到創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動當(dāng)中，把提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量放在突出的位置。醫(yī)院先后出臺了一系列措施，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，有效杜絕了醫(yī)療事故和減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 1.健全和完善醫(yī)院必備質(zhì)量管理組織。根據(jù)創(chuàng)建活動考評標(biāo)準(zhǔn)，建立健全了“層次分明、職責(zé)清晰、功能到位”的必備醫(yī)療質(zhì)量管理組織，對“醫(yī)療質(zhì)量、病案管理、藥事管理”等專業(yè)委員會的人員組成進行了調(diào)整和補充，完善了各委員會的工作制度，使各自的職責(zé)與權(quán)限范圍進一步得到清晰。 2.完善了各項醫(yī)療制度并形成了嚴(yán)格的督查獎懲機制，實施了一系列保證醫(yī)療質(zhì)量的措施和

3、方法。對照創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動考評標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，完善有關(guān)的管理規(guī)定和制度。制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案、醫(yī)療糾紛防范預(yù)案、醫(yī)療糾紛處理預(yù)案、導(dǎo)診崗位服務(wù)規(guī)范等一系列制度及措施。 3.加強了法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育。今年全院共組織了醫(yī)護人員參加有關(guān)醫(yī)療糾紛防范與處理的學(xué)習(xí)班，廣泛開展中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國護士管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育，對全院醫(yī)務(wù)人員進行了多次相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。 4.進一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部的病歷書寫基本規(guī)范（試行）和我省出臺的病歷書寫基

4、本規(guī)范（試行）實施細(xì)則，醫(yī)院加強了對病歷質(zhì)量的檢查工作：一是院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常不定期抽查運行病歷和門診病歷，多次組織本院檢查組督查病歷質(zhì)量，對不合格的病歷通報批評，并給予經(jīng)濟處罰。二是各科主任對住院病歷進行經(jīng)常性的檢查，及時糾正病歷質(zhì)量問題。三是質(zhì)控科對每份歸檔病歷進行終末質(zhì)量檢查，每月對病歷質(zhì)量情況進行小結(jié)并通報全院。四是病案管理委員會加大了管理力度，針對病歷質(zhì)量存在的問題進行專題討論，制定了整改措施，督促及時整改。二、目前病歷質(zhì)量管理存在的主要問題1.部分首頁填寫不規(guī)范，不認(rèn)真。年齡填寫與身份證不符；地址電話填寫不準(zhǔn)確，造成醫(yī)療回訪的困難；有的項目漏填，錯填。2.病歷已簽名，但記錄卻不全。3.病歷

5、書寫記錄不及時。4.護理記錄及醫(yī)囑漏簽名，自我保護意識不足。 三、加強病歷質(zhì)控的主要做法 針對病歷質(zhì)量管理存在的種種問題，我院領(lǐng)導(dǎo)十分重視，成立病歷質(zhì)量管理委員會，質(zhì)控科長.科護士長組成的質(zhì)控小組，定期到科室及到病案室抽查各科病歷，查出缺陷登記統(tǒng)計，會議上針對不同缺陷進行分析與評議，把提高住院病歷質(zhì)量控制作為質(zhì)控工作的重點之一。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，經(jīng)過質(zhì)控科、科室及病案室的積極努力，大大提高了病歷質(zhì)量，降低了醫(yī)療風(fēng)險。 醫(yī)生、護士對病人實施正確、及時、完善的診斷、治療和護理，對達(dá)到的效果是否進行及時、詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整、如實的記錄，是病歷質(zhì)量控制的基本內(nèi)容。 我們的具體做法如下: 2.1 住

6、院病歷基礎(chǔ)質(zhì)量控制：按照湖南省病歷書寫規(guī)范（以下簡稱規(guī)范）的規(guī)定，住院病歷的部分由醫(yī)師完成，組織本院的住院醫(yī)師學(xué)習(xí)規(guī)范，提高風(fēng)險意識，并在實際工作中以各種形式強化臨床醫(yī)師對規(guī)范的認(rèn)識。通過這些措施，全面提高了病歷書寫水平。 2.2 住院病歷質(zhì)量控制：質(zhì)控科對病歷質(zhì)量進行嚴(yán)格的三級檢查和控制： 每月組織科室進行檢查，對不按時完成任務(wù)者進行批評教育及有關(guān)處理。 在不影響科室臨床工作的前提下，組成醫(yī)療督導(dǎo)小組，到科室現(xiàn)場抽查病歷，針對有缺陷的病歷提出整改意見，為促進醫(yī)療質(zhì)量的提高、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生有一定的作用。 質(zhì)控科、病案室不定期進行突擊性抽查，做到每次檢查重點突出，以發(fā)現(xiàn)存在的關(guān)鍵性質(zhì)量問題，

7、立即實施整改。 病案室對一般病歷進行常規(guī)檢查，危重病人病歷詳細(xì)查，對各科室有缺陷的病歷進行登記，每月一次總結(jié)。 2.3 住院病歷終末質(zhì)量控制：歸檔病歷是醫(yī)院重要資源，在完善住院病歷質(zhì)量監(jiān)控的基礎(chǔ)上，開展住院病歷終末質(zhì)量監(jiān)控。首先，要求科主任、護士長對每一份出院病歷進行詳細(xì)檢查簽字，填寫“住院病歷質(zhì)量評分表”，及時發(fā)現(xiàn)不合格的項目，及時修正、補缺填漏。每月填寫護理文書質(zhì)控反饋表，作為每月總結(jié)的依據(jù)，促進科室重視病歷的質(zhì)量。對住院病歷終末質(zhì)量進行控制，目的在于盡最大的努力消除我院的乙級病歷和丙級病歷。 2.4 護理部組織由科護士長組成的護理質(zhì)控小組，定期到科室及病案室抽查各科病歷，查出缺陷登記統(tǒng)計，會議上進行評議，提高書寫質(zhì)量。每半年一次統(tǒng)計科書寫記錄缺陷數(shù)及存在主要問題。 醫(yī)療和護理是一門高風(fēng)險的專業(yè)，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展和進步，人們的法律意識的不斷增強，對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，醫(yī)療風(fēng)險也隨之升高，我們面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。但只要領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴(yán)加管理，積極地面對困難，在提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的同時，各級醫(yī)護人員加強自身的學(xué)習(xí)，在書寫醫(yī)療文件工作中，要健全病歷書寫質(zhì)控的三級結(jié)構(gòu)，即基礎(chǔ)質(zhì)控、中間（環(huán)節(jié)）質(zhì)控及終末質(zhì)控。而且要把重點放在前兩級，病歷書寫體現(xiàn)規(guī)范性、時限性、科學(xué)性、道德性和責(zé)任性，盡最大努力降低醫(yī)療風(fēng)險和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。