《圍手術期營養(yǎng)支持ppt課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《圍手術期營養(yǎng)支持ppt課件（26頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、外科圍手術期營養(yǎng)支持,臨床藥學室,外科手術患者圍手術期營養(yǎng)支持 圍手術期營養(yǎng)支持的目的與意義 圍手術期營養(yǎng)支持的適應癥 圍手術期腸內營養(yǎng)支持 圍手術期腸外營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良的患者 （1）創(chuàng)傷愈合緩慢 （2）免疫應答能力受損 （3）手術耐受能力下降 （4）術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高 （5）住院時間長，花費多，死亡率亦高 圍手術期的營養(yǎng)支持 （1）能改善病人的營養(yǎng)狀況 （2）提高對手術的耐受能力 （3）減少術后并發(fā)癥 （4）提高康復率和縮短住院時間 因此，對營養(yǎng)不良病人進行圍手術期營養(yǎng)支持是有必要的,營養(yǎng)不良是影響外科手術患者結局的重要因素,圍手術期營養(yǎng)支持的目的,臨床診療指南-腸內腸外營養(yǎng)分冊（

2、2008） 中華醫(yī)學會,指南推薦對所有外科住院患者，采用 NRS工具進行營養(yǎng)風險篩查。（A,營養(yǎng)風險篩查,臨床診療指南-腸內腸外營養(yǎng)分冊（2008） 中華醫(yī)學會,J. KONDRUP, S. P. ALLISON, M. ELIA, ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 J Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415421,基于對128 個RCT 臨床研究報告的統(tǒng)計分析發(fā)現： NRS 2002 3分的患者，給予營養(yǎng)支持，良性臨床結局的比例較高,圍手術期無營養(yǎng)風險患者的支持治療,臨床診療指南-腸內腸外營養(yǎng)分冊（2

3、008） 中華醫(yī)學會,圍手術期營養(yǎng)支持的適應癥 有營養(yǎng)不良風險的患者，大手術前應給予1014天營養(yǎng)支持； 預計圍手術期禁食時間大于7天，應給予營養(yǎng)支持； 預計10 天以上經口攝入無法達到推薦攝入量的 60%以上者，應該給予營養(yǎng)支持,臨床診療指南-腸內腸外營養(yǎng)分冊（2008） 中華醫(yī)學會,圍手術期營養(yǎng)支持的原則 胃腸功能存在，應優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)；胃腸功能部分受損，可選擇特殊的腸內營養(yǎng)制劑（氨基酸型、短肽型制劑）； 由腸內途徑無法滿足能量得需要（60%的熱量需要）時， 應考慮聯合應用腸外營養(yǎng)； 若患者存在腸內營養(yǎng)的禁忌癥，應選擇腸外營養(yǎng)支持； 腸外營養(yǎng)支持時，周圍靜脈優(yōu)于中心靜脈； 預計需要營養(yǎng)支

4、持的時間較長時，應盡可能選擇腸內營養(yǎng),腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng) 更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，恢復胃腸道功能； 有利于維持腸道黏膜細胞結構與功能完整性，減少內毒素釋放與細菌易位； 降低腸源性高代謝反應，并發(fā)癥少且價格低廉,圍手術期腸內營養(yǎng)支持 適應癥 對于有外科營養(yǎng)支持指征的患者，只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，也應當盡可能首先考慮腸內營養(yǎng)支持。 禁忌證 腸梗阻，血流動力學不穩(wěn)定，腸缺血,臨床診療指南-腸內腸外營養(yǎng)分冊（2008） 中華醫(yī)學會,圍手術期腸內營養(yǎng)支持,圍手術期腸內營養(yǎng)支持,圍手術期腸內營養(yǎng)應綜合考慮 患者代謝特點與個體耐受性； 患者誤吸的風險； 預期

5、的喂養(yǎng)時間； 胃腸吻合口的情況,腸內營養(yǎng)支持的途徑 首選經口途徑，不能經口時根據患者情況選擇合適的管飼喂養(yǎng)； 短期途徑：鼻胃管，經鼻十二指腸途徑，經鼻空腸途徑 長期途徑：胃、食管造口術，經皮內鏡下胃、空腸造瘺 腸內營養(yǎng)配方的種類 整蛋白型、氨基酸型（短肽型）、疾病適用型,圍手術期腸外營養(yǎng)支持的適應癥,臨床診療指南-腸內腸外營養(yǎng)分冊（2008） 中華醫(yī)學會,圍手術期腸外營養(yǎng)支持,確定營養(yǎng)物質的需要量是營養(yǎng)支持的基礎 熱量需要量的測算（總能量需要= BEEAFSF） 基礎熱量消耗（BEE） ：推薦使用Harris-Benedict公式 活動因素（AF）： 鎮(zhèn)靜，機械通氣：0.81.0 臥床：11.

6、2 非臥床，不活動：1.2 正?；顒樱?.3 應激因素（SF）： 一般手術、無并發(fā)癥：1.0 1.1 大手術、中等創(chuàng)傷、腹膜炎：1.21.3 嚴重創(chuàng)傷、燒傷、MODS、ARDS：1.3 1.8,圍手術期腸外營養(yǎng)支持,熱量需要量的估算： 根據手術所致的應激反應和患者分解代謝的嚴重程度估算 大多數患者熱卡需要量為：2030kcal/(kgd,臨床腸內腸外營養(yǎng)操作指南中華醫(yī)學會（2006,熱量供給 腸外營養(yǎng)支持強調雙能量來源，即熱量必須由糖和脂肪一起提供。 糖類 腸外營養(yǎng)時，糖類提供50%70%的非蛋白熱量； 不推薦使用果糖代替葡萄糖作為腸外營養(yǎng)時碳水化合物的供給（配伍） 脂肪乳 脂肪乳應提供非蛋白

7、熱量的30%50%，推薦1.01.5g/(kgd) ； 對無脂代謝障礙的COPD、創(chuàng)傷及危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。 魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術后患者的感染性并發(fā)癥,圍手術期腸外營養(yǎng)支持,圍手術期腸外營養(yǎng)支持,氨基酸的需要量與供給 氨基酸不是主要的供能物質， 而是人體合成蛋白質及其他生物活性物質的重要底物。 成人氨基酸的供給量一般為 0.81.2g / (kgd) ，但個體差異大，有些患者可達到2g/ (kgd) ；一般控制熱氮比為120150 : 1，嚴重應激狀態(tài)、高蛋白質需要（肝腎功能正常），可達到100 : 1。 如果沒有特

8、殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液；對特殊疾病的患者，應根據其疾病與代謝特點選擇合適的氨基酸溶液。肝病應增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主。 谷氨酰胺：推薦對圍手術期接受腸外營養(yǎng)支持的患者使用谷氨酰胺，使用量不應超過全部氨基酸的20,圍手術期腸外營養(yǎng)支持,其他營養(yǎng)物質 水、電解質 根據個體需要補充（注意電解質濃度） 一價陽離子濃度應150mmol/L（鉀、鈉） 二價陽離子濃度應5mmol/L （鈣、鎂） 微量元素、維生素 推薦使用商品化制劑，1支/天，不推薦常規(guī)增加劑量 短期禁食（23周）不會產生脂溶性維生素缺乏，不需要補充 胰島素 根據患者血糖情況及葡萄

9、糖的用量使用（吸附,圍手術期腸外營養(yǎng)推薦劑量,圍手術期腸外營養(yǎng)支持,臨床診療指南-腸內腸外營養(yǎng)分冊（2008） 中華醫(yī)學會,我院現有的腸外營養(yǎng)制劑,圍手術期腸外營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)支持的輸注方式與輸注途徑 輸注方式 不推薦各營養(yǎng)素成分單瓶輸注； 氨基酸應與熱量同時輸注，以提高利用； 推薦使用“全合一”的腸外營養(yǎng)輸注方式。 輸注途徑 短期腸外營養(yǎng)支持（10 14天）優(yōu)先選擇外周靜脈輸注； 中心靜脈輸注適用于腸外營養(yǎng)支持時間預計大于2周的患者； 腸外營養(yǎng)液滲透壓高（850mOsm/L ）、pH高（5.2），以及不能耐受外周靜脈途徑的也應選擇中心靜脈,圍手術期腸外營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)支持的注意事項與療程

10、 注意事項 “全合一”營養(yǎng)液的輸注時間應在16小時以上，最好能夠24小時均勻輸注； 高脂血癥（甘油三酯3.5mmoI/L）或脂代謝障礙的患者，使用脂肪乳應充分權衡利弊；重度高甘油三酯血癥（甘油三酯4mmoI/L）應避免使用脂肪乳。 使用期間應注意監(jiān)測患者出入量、電解質、肝腎功能、凝血功能、血脂、血糖等。 腸外營養(yǎng)的停用指征 腸功能恢復； 經EN能夠滿足患者對能量、氮量及營養(yǎng)素的需要量； 出現腸外營養(yǎng)的禁忌：PN并發(fā)嚴重膽淤、重度脂質代謝紊亂,營養(yǎng)支持的實施路線,舉例 患者男性，40歲，175cm，70kg，急性重癥胰腺炎，并發(fā)持續(xù)性腸麻痹，應怎樣給予營養(yǎng)支持方案？ （1）有適應癥：有 or 無

11、 ？ 輕-中度急性胰腺炎大多數為自限性的，一般在57天后即可恢復進食，這類患者僅需要補充糖、 電解質輸液即可。（A） （2）營養(yǎng)支持途徑：腸內？ or 腸外 ？ 對于急性重癥胰腺炎患者，EN有利于保護腸道完整性，維持腸道屏障與免疫功能，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和治療費用。 經胃、十二指腸途徑給予腸內營養(yǎng)，可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌，而經空腸給予無此作用；此外氨基酸/短肽型制劑比整蛋白型更少的刺激胰腺分泌。 急性重癥胰腺炎患者，先考慮經腸內營養(yǎng)；推薦經空腸給予氨基酸型腸內營養(yǎng)。（A,3）如何給予腸外營養(yǎng)支持？（男性，40歲，175cm，70kg） 測算：BEE AFSF Harris公式 BEE=（66.473+13.7513W+5.0033H-6.775A）0.9=1470 活動系數（AF）=1.1 應激系數（SF）=1.2 TPN熱量需要=1470 1.1 1.2=1940 kcal 估算：25 30 kcal / kg d TPN熱量需要=1750 2100 kcal TPN方案： 熱量：葡萄糖（70%）=1940 0.7 4=330 g 脂肪乳（30%）=1940 0.3 9=65 g 蛋白質（熱氮比為120:1） 氮量=1940 120=16g 相當于 氨基酸=16 6.25=100 g 電解質、液體量、維生素等可根據臨床需要補充,Thank You