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1、2018年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作計劃2015年醫(yī)院工作的重點是迎接等級醫(yī)院評審，繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動和創(chuàng)造平安醫(yī)院活動，按照以上活動方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進。進一步加強制度建設(shè)，對我院醫(yī)療質(zhì)量進行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。1、深化“醫(yī)療質(zhì)量安全百日活動”，堅持質(zhì)量管理的規(guī)范化和持續(xù)改進。（1）督促科室嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和操作常規(guī)。（2）狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實，特別是三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論

2、制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質(zhì)量管理小組必須定期對科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進行總結(jié)評價，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認真履行職責，發(fā)現(xiàn)問題及時制止，提出改進措施。（3）加強重點環(huán)節(jié)、重點部門的管理，對醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點防范工作。（4）加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。認真執(zhí)行病歷書寫懲罰辦法。（5）嚴格“三基”、“三嚴”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)理論知識、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性，把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中，不斷提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。每半年全院進行一次“三基”理論考試，合格率達100%。每年開展好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，堅持自學(xué)與科室集中定期學(xué)

3、習(xí)相結(jié)合（每周不少于1小時集中學(xué)習(xí)）。2、加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。（1）加強門、急診質(zhì)量管理和持續(xù)改進，強化門急診工作人員的技術(shù)培訓(xùn)和院前急救，不斷改進門、急診診療流程，使其趨于合理化；規(guī)范門、急診醫(yī)療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設(shè)備整齊、完整，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。手術(shù)科室實行手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，加強圍手術(shù)期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。（3）醫(yī)院將為等級醫(yī)院評審做準備，全院上

4、下要高度重視醫(yī)療安全及醫(yī)療服務(wù)工作，提高風險意識，并以東莞市二級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評價標準（試行）為契機，全面規(guī)范提高醫(yī)院的管理和技術(shù)，把東莞市二級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評價標準（試行）作為促進、提高、規(guī)范醫(yī)院工作的有力手段，通過檢查促進醫(yī)院各項工作的規(guī)范化、制度化，促進醫(yī)院管理，促進各級醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)的提高，提高質(zhì)量、提升服務(wù)。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。3、加強傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理。嚴格執(zhí)行傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例及相關(guān)法律法規(guī)，開展全員培訓(xùn)，今年組織兩次突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急演練和急診急救演練，堅持傳染

5、病報告制度化、規(guī)范化。4、加強醫(yī)技科室質(zhì)量管理。（1）臨床檢驗。執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，完善質(zhì)量管理體系，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗項目滿足臨床需要，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，出具報告必須審核。（2）醫(yī)學(xué)影像。執(zhí)行放射診療管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定，實行技術(shù)操作規(guī)范和科學(xué)的質(zhì)量控制標準，能提供24小時急診檢查服務(wù)。開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規(guī)范，出具報告必須審核。環(huán)境保護與個人防護符合要求。（3）病理。執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范病理分冊，建立病理質(zhì)量管理制度，病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度

6、，開展臨床隨訪。常規(guī)組織技術(shù)和特殊染色，以及實驗室生物安全符合相關(guān)技術(shù)的基本要求。（4）臨床藥事。執(zhí)行藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范和考核辦法。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管，開展處方點評，落實抗菌素藥物分級管理。繼續(xù)開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告工作。（5）臨床用血。執(zhí)行獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規(guī)定做完輸血前各項檢

7、查，堅決避免和杜絕了經(jīng)輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達到全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率90%。（6）醫(yī)院感染。執(zhí)行病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關(guān)規(guī)定。推進醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實，開展醫(yī)院感染全員教育與培訓(xùn)，執(zhí)行無菌操作、消毒隔離技術(shù)、標準預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。手術(shù)室和中心供應(yīng)室的管理符合要求。醫(yī)院感染指標符合規(guī)定要求。5、加強醫(yī)療安全管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（1）開展全院醫(yī)療服務(wù)安全培訓(xùn)，落實異常醫(yī)療情況報告制度、危重患者訪視制度及值班與交接班制度等醫(yī)療安全和危機管理制度，及時預(yù)防和處理醫(yī)療風險，防范醫(yī)療安全事故。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位的管理。切實把危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血和不良反應(yīng)管理、有創(chuàng)診療操作程序等關(guān)鍵流程管理好。（2）教育職工尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認真履告之義務(wù)，增進醫(yī)患溝通。和諧醫(yī)患關(guān)系，防范因醫(yī)療糾紛引發(fā)的群體性事件。（3）危險物品、特殊藥品和重要部門的安全管理規(guī)范有序，嚴防安全事故。6、做好帶教工作，通過科室會診，臨床大查房、病案討論，學(xué)術(shù)講座等多種形式，豐富實習(xí)生、進修生的臨床醫(yī)學(xué)知識，同時認真完成好基層醫(yī)生的培訓(xùn)任務(wù)和對口支援工作。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 二0一七年十二月