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1、兒科2016年不良事件統(tǒng)計分析為提高醫(yī)療和護理安全，消除安全隱患，提倡和鼓勵主動上報醫(yī)療不良事件，對我科2016年發(fā)生的醫(yī)療不良事件進(jìn)行統(tǒng)計。今年我科發(fā)生不良事件共16例，其中藥物不良反應(yīng)10例，護理不良事件2例，跌倒事件1例，職業(yè)暴露1例，錯用藥1例，其他事件1例。具體分析如下：2016年兒科醫(yī)療不良事件匯總事件原因例數(shù)比率藥物不良事件1062.5%護理不良事件212.5%跌倒事件16.25%職業(yè)暴露16.25%錯用藥16.25%其他事件16.25%不良事件匯總 不良事件后果匯總不良后果程度比率未造成后果事件87.5%不良后果事件12.5%不良事件時間分布時間例數(shù)比率一季度531.25%二季

2、度956.25%三季度10.625%四季度10.625%通過上述分析發(fā)現(xiàn)，不良事件主要分布在一、二季度，經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，三、四季度不良事件發(fā)生率明顯減少。不良事件主要分布在藥物不良反應(yīng)方面，其次是護理不良事件。造成不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責(zé)任心不強、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護理安全。一、 發(fā)生不良事件具體原因有：1、 個別患兒對部分藥物過敏或使用藥物本身有可能發(fā)生不良反應(yīng)。2、 巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，未及時觀察和發(fā)現(xiàn)患兒輸液過程中液體滲漏

3、。同時責(zé)任護士在進(jìn)行宣教時，對靜脈輸液有可能發(fā)生滲漏相關(guān)知識未詳盡交代家屬，未保證家屬完全理解。至患兒液體滲漏未及時發(fā)現(xiàn)。3、 個人防護不到位，違反操作規(guī)程，個人防護意識不強，導(dǎo)致被針刺傷。4、 安全防護措施不到位，宣教不詳盡，未引起患兒家屬重視自身安全，致使患兒重視患兒安全忽視自身安全，使家屬跌倒受傷。醫(yī)生護士對門診患兒及家屬的宣教，家屬未照看好患兒，至門診患兒手指夾傷。5、 個別護士責(zé)任心不強，違反查對制度，對已停止醫(yī)囑未查對清楚，至錯誤執(zhí)行醫(yī)囑。6、 護士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。 二、為了加強醫(yī)療和護理安全，減少醫(yī)療風(fēng)險，減輕醫(yī)患矛盾，防止不良事件發(fā)生，制度具體預(yù)

4、防措施：1、使用藥物前詳細(xì)詢問患兒過敏史，用藥過程中加強巡視，密切觀察患兒情況，同時向家屬宣教藥物知識，配合觀察患兒情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理，防止發(fā)生嚴(yán)重后果。2、責(zé)任護士加強對患兒及家屬的宣教，注重安全。同時做好防護措施，提供防滑鞋，及時清理地面垃圾及水漬，拖地后放置警示牌，防止患兒滑到和墜床。3、按護理級別巡視患兒，特別是用藥過程中，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及液體滲漏情況。特別加強對使用高滲性藥物患兒的觀察。同時加強宣教，請家屬配合觀察患兒，如有異常及時告知醫(yī)護人員。4、護士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。5、要求護理人員按操作規(guī)程進(jìn)行操作，加強自我保護意識，防止職業(yè)暴露發(fā)生。6、護士長加強監(jiān)管力度，同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。5、對全年發(fā)生的不良事件，組織科室全體人員討論，并進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。云陽縣雙江人民醫(yī)院兒科2016年1月2日