《醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法（37頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法(醫(yī)療事故防范處理預案)安全醫(yī)療是指在醫(yī)療服務過程中，一方面保證患者的生命健康權(quán)不因醫(yī)療過錯而受到侵害，另一方面避免因發(fā)生醫(yī)療事故爭議而對醫(yī)院安全醫(yī)療秩序和當事醫(yī)務人員的人身安全受到影響。確保安全醫(yī)療，提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為了加強對全院職工及各科室的監(jiān)督，使每科室及全體職工增強責任感，切實采取措施加強內(nèi)部規(guī)范化管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生，以及醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議后及時、妥善處理，減輕醫(yī)療事故的損害后果，切實維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。根據(jù)國務院醫(yī)療事故處理條例及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，特制訂本辦法。一、組織結(jié)構(gòu)： 醫(yī)院實行醫(yī)療安

2、全管理委員會管理制度，由院長擔任管委會主任，成員由分管院長、有關(guān)職能部門成員組成，委員會在院務會(或兩委會)領導下，負責醫(yī)院醫(yī)療安全各項制度的制訂及監(jiān)督實施，召集院專家組協(xié)助醫(yī)療事故爭議定性，處理各種醫(yī)療事故爭議，確定對醫(yī)療爭議當事科室和人員經(jīng)濟、行政處罰和上報衛(wèi)生行政部門事項，以及其它重大醫(yī)療安全事宜。各科室要成立醫(yī)療安全監(jiān)督小組，負責監(jiān)督和核查本科醫(yī)療制度的執(zhí)行情況，對本科室出現(xiàn)的醫(yī)療事故爭議或差錯要進行討論，初步提出處理意見和整改措施。醫(yī)務科具體負責醫(yī)院醫(yī)療安全的日常工作并配備專職人員。二、防范措施 醫(yī)療安全應堅持以“預防為主”原則，切實采取有效措施防止醫(yī)療事故的發(fā)生。 (一)、建立醫(yī)療

3、安全目標責任制各個科室(部門)均要與醫(yī)院簽訂醫(yī)療安全目標責任書，使各科室(部門)和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。責任制要達到有責任目標，有保障措施，有檢查考核辦法，有獎懲激勵制度等。(二)、醫(yī)療安全教育醫(yī)療安全教育包括安全意識教育、醫(yī)療質(zhì)量教育、法律和職業(yè)道德教育。全院性醫(yī)療安全意識教育由醫(yī)務科負責1年2次，衛(wèi)技人員聽課率達到90%。質(zhì)管科、科教科負責采取崗位培訓、住院醫(yī)師制度化培訓、學歷教育、繼續(xù)教育等手段以提高醫(yī)療技術(shù)和業(yè)務水平為目的的醫(yī)療質(zhì)量教育。院辦、紀檢監(jiān)察部門、黨團組織負責開展普法宣教，衛(wèi)生法制和職業(yè)道德教育。各部門互相配合、各司其職，共同做好醫(yī)學安全教育工作?？剖乙弥軙?/p>

4、、晨會及科委會不定期組織學習、宣傳醫(yī)療安全知識，要有書面記錄，一年不少于4次。(三)、定期召開醫(yī)療安全會議醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會會議，科室每月召開一次醫(yī)療安全小組會議，確定各種醫(yī)療事故處理意見，分析研究不安全因素，督促各項安全制度落實及時提出整改措施，要有書面記錄。(四)、定期醫(yī)療安全檢查職能科室每月一次檢查各科室醫(yī)療制度落實情況，并匯總反饋給科室，科室每季度要進行一次醫(yī)療不安全因素自我評估及時總結(jié)。(五)、重危病人、重點科室、突發(fā)性事件管理對于重危病人、醫(yī)療高風險度的重點科室以及突發(fā)性事件要進行醫(yī)療安全防范的特別步署。三、登記報告制度 (一)、醫(yī)療事故爭議登記制度 1、各科

5、有專人記錄登記，并有簽名和時間(實行登記人和科室負責人雙簽名)。2、全院登記項目統(tǒng)一規(guī)范，內(nèi)容完整。（二）、醫(yī)療安全報告制度 1、科室每月向醫(yī)務科報告醫(yī)療安全情況。2、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即向科室負責人報告，科室負責人必須及時向醫(yī)務科報告，醫(yī)院(由醫(yī)務科負責)必須在12小時內(nèi)(重大醫(yī)療事故爭議6小時內(nèi))上報行政管理行政主管部門。3、醫(yī)務科每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。4、醫(yī)療每季向上級主管部門報告一次。四、醫(yī)療事故爭議處理程序 （一）、醫(yī)務科配備專職醫(yī)療服務監(jiān)控人員，接受患者及家屬對醫(yī)療服務的投訴

6、，認真聽取患方的意見，做好受理投訴記錄，向其提供咨詢服務，告知醫(yī)療事故爭議處理程序：解決途徑、患者應當享有的權(quán)利和承擔的義務，營造誠信、公正、合理、相互信任、理性解決爭議氣氛，為協(xié)商解決創(chuàng)造條件。（二）、醫(yī)務科受理投訴后，要做必要的核實、調(diào)查，告知當事醫(yī)務人員和科室。要求當事醫(yī)務就該醫(yī)療事故爭議向醫(yī)務科提交書面陳述和答辯材料，對整個醫(yī)療過程是否存在過錯以及患者提出的問題和不理解的地方予以說明、解釋。當事科室醫(yī)療安全監(jiān)督小組負責組織科向討論，討論后就該醫(yī)療事故爭議簡要診療經(jīng)過。目前狀況、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意見（包括責任說明、原因分析、防范整改措施，當事責任人員科室對解決該糾紛的

7、處理建議）提要書面報告。（三）、對于患者投訴，經(jīng)調(diào)查核實后，應向患方通報，將有關(guān)情況如實向分管院長報告。如為純態(tài)度或紀律問題，則轉(zhuǎn)交醫(yī)院紀檢監(jiān)督部門；如初步判斷醫(yī)療無過失，是由于病員及其家屬缺乏醫(yī)療常識，或?qū)︶t(yī)療技術(shù)不理解應講解的，則認真向患方做好說明工作，避免引發(fā)新的醫(yī)患沖突；如初步不能判斷是否存在醫(yī)療過錯，必要時組織醫(yī)療安全管理委員會及時召集院內(nèi)專家級聽取當事人的意見，對爭議事件進行定性，并確定處理意見。（四）、當院方將討論結(jié)果及處理意見傳達給患方時，當事科室主任及當事人必要時應共同參與，醫(yī)患雙方對處理結(jié)果無異議的雙方協(xié)商解決協(xié)商不成通過行政部門處理或司法途徑解決，對需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒

8、定的，交由負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。（五）、發(fā)生醫(yī)療過失行為的，所在科室負責人或其他醫(yī)務人員應立即采取有效補救措施，有重大醫(yī)療過失行為的，由醫(yī)務科負責組織有關(guān)專家，及時對患者進行搶救治療，避免或減輕患者身體健康的損害，防止損害擴大。（六）、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對患方不能復印的醫(yī)療文書，對疑似引起不良后果的輸液、輸血、注射、藥物等物品，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，由醫(yī)務科負責保管。五、獎懲規(guī)定對發(fā)生醫(yī)療事故或未構(gòu)成醫(yī)療事故但在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過錯的責任科室和責任人，依據(jù)國務院醫(yī)療處理條例的有關(guān)條款和本院的獎

9、懲條例進行經(jīng)濟、行政處罰。醫(yī) 務 科 工 作 制 度一、醫(yī)務科負責全院醫(yī)療管理工作。二、督促檢查全院各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)的落實和執(zhí)行情況：三、協(xié)調(diào)各科室重大搶救的組織管理工作。遇重大搶救任務醫(yī)務科人員必須到達搶救現(xiàn)場，實地了解情況。必要時對病床、搶救人員、儀器設備進行調(diào)配。四、對各科事的危重病癥患者、疑難病癥患者、特殊身份患者、住院時間長達兩個月以上患者，有醫(yī)療糾紛的患者進行重點看望，協(xié)助科室解決醫(yī)療和管理問題。五、接待處理院內(nèi)務種醫(yī)療糾紛。發(fā)觀醫(yī)療事故、差錯、缺陷及時組織有關(guān)科室進行討論。督促有關(guān)科室采取防范措施，舉反三，對全院醫(yī)務人員進行教育。六、掌握各科室危重患者情況。七、掌握

10、各科室死亡病例情況。根據(jù)上報死亡報告書，參加科室非般死亡病例討論(診治疑難、死因不明或?qū)υ\療過程有分歧的死亡病例)。八、組織全院疑難病例會診。九、對全院住院病歷進行質(zhì)量控制，提高甲級病案率。十、辦理外出會診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。十一、組織實施臨時性院外醫(yī)療工作(院外重大搶救、貧困地區(qū)醫(yī)療支援)。十二、管理和接待外地專家來我院指導手術(shù)等業(yè)務工作。十三、審核辦理院外進修等有關(guān)手續(xù)。十四、定期召開科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師會議，聽取對醫(yī)療管理工作的意見，了解醫(yī)療工作情況，加強安全醫(yī)療防范和培訓。十五、負責協(xié)調(diào)科室之間的醫(yī)療工作，協(xié)助各職能科室工作。十六、負責擬發(fā)各種醫(yī)務文件，不斷改進醫(yī)技、門診、急診工作。

11、十七、年終對全院醫(yī)療工作進行總結(jié)，協(xié)助制定下一年全院業(yè)務發(fā)展計劃。十八、負責組織實施醫(yī)療事故鑒定委員會、藥事委員會等各項工作。十九、加強與兄弟醫(yī)院的橫向聯(lián)系，督查協(xié)作醫(yī)院工作的開展和項目實施情況。三 級 醫(yī) 師 負 責 制 度一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示， 即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。二、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上

12、通下達，形成一個完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責； 若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。突 發(fā) 公 共 衛(wèi) 生 事 件 和 傳 染 病 報 告 制 度傳染病報告是每個醫(yī)護人員應盡義務和職責，傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例

13、、性病防治法、艾滋病監(jiān)管規(guī)定、非典防治法等法律法規(guī)都作了明文規(guī)定。鑒于本院醫(yī)務人員在這方面還有緩報、漏報、不報等現(xiàn)象。特此作如下規(guī)定：一、突發(fā)事件和傳染病疫情報告制度（一）、門、急診和病房，經(jīng)治醫(yī)師在診療過程中發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應立即以最快的通訊方式報告醫(yī)教科，發(fā)現(xiàn)法定傳染病疫情應立即填寫傳染病報告卡并在規(guī)定時限內(nèi)報告，報告卡必須項目齊全，字跡清楚，15歲以下的兒童要填家長姓名，外地在瑞人員要填寫暫地詳細地址。門診、急診醫(yī)師必須在門診日志上填明傳染病人的詳細信息資料。 （二）、法定傳染病報告時限：1、對甲類傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑

14、似病人，城鎮(zhèn)應于2小時內(nèi)、農(nóng)村應于6小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告。2、對其它乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、淋病、梅毒、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者，城鎮(zhèn)應于6小時內(nèi)、農(nóng)村應于12小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告。3、對丙類傳染病和其它傳染病，應在24小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告。4、發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應在2小時內(nèi)向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政部門報告。并同時通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告管理系統(tǒng)向衛(wèi)生部報告。二、根據(jù)結(jié)核病歸口管理文件精神 （一）、對門診肺結(jié)核病人必須一律轉(zhuǎn)診至市疾控中心結(jié)防所，住院治療的肺結(jié)核病人待出院后轉(zhuǎn)診到市疾控中心結(jié)防

15、所繼續(xù)治療。（二）、我院醫(yī)生治療肺外結(jié)核必須在處方上注明疾病名稱，違規(guī)者藥房有權(quán)拒絕配藥。（三）、對肺結(jié)核病人要填寫肺結(jié)核報告卡轉(zhuǎn)診卡(上下三聯(lián)，轉(zhuǎn)診單交病人)。三、其它（一）、腸道傳染病在流行季節(jié)要做到有瀉必采，做好詳細登記。（二）、對15歲兒童初步診斷為急性馳緩性麻痹(AFP)時，經(jīng)治醫(yī)師要立即報告。四、獎 懲（一）、對轉(zhuǎn)診到位的涂陽結(jié)核病人，每例獎50元，對轉(zhuǎn)診到位的結(jié)核涂陰病人每例獎10元。衛(wèi)生局2003(87)號文件。（二）、對傳染病報告卡每填報一例獎2元，肺結(jié)核及轉(zhuǎn)診單共三張?zhí)顖笠焕?元，填報不完整不合格罰10元，漏報一例罰100元。 病 案 管 理 制 度一、病案室負責本院病歷

16、和病案的保存與管理工作。二、門（急）診病歷由患者負責保管。住院病歷和留觀病歷由本院負責保管。三、病案室應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，查借閱病歷必需經(jīng)醫(yī)務科批準。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務科同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。五、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。六、住院病歷在患者出院后由病案室集中編碼、統(tǒng)一保存與

17、管理。七、 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管，不準交患者或家屬攜帶。八、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人和患者的保險機構(gòu)可以攜帶有效證件向醫(yī)務科申請復印或者復制病歷資料。九、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)務科應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。十、醫(yī)院可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告

18、、護理記錄、出院記錄。十一、醫(yī)院受理復印或者復制病歷資料申請后，由醫(yī)務科通知病區(qū)或病案室將需要復印或者復制的病歷資料送至病案室，在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室加蓋核對章。十二、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務科可以在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務科保管。封存的病歷可以是復印件。 病 歷 書 寫 制 度 一、病歷記錄應用藍黑墨水鋼筆或碳素墨水筆書寫，力求通順、完整、簡練，準確，字跡要清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、刮粘涂，醫(yī)師應簽全名。 二、病歷一律用中文書

19、寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 三、門診病歷的書寫要求： (一)、要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均須記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 (二)、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。 (三)、每次診療，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。 (四)、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 (五)、被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理

20、意見并簽字。 (六)、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的初步印象診斷。病 例 討 論 制 度根據(jù)臨床醫(yī)療和教學安排需要，病例討論可分為：疑難危重病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。一、疑難危重病例討論（一）.對本科疑難病例必須形成一種進行疑難危重病例討論的制度；（二）.討論會由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；（三）.由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷，認真進行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案。（四）.討論記錄摘要由住院醫(yī)師負責記入病歷。二、術(shù)前病例討論（一）.對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進行術(shù)

21、前討論；（二）.由上級醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士和有關(guān)人員參加；（三）.討論重點是手術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施等；（四）.討論情況要記入病歷；（五）.一般手術(shù)也要進行相應討論，尤其是第一次承擔新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。三、出院病例討論（一）.出院病例討論一般由病區(qū)診療小組負責人主持，也可由科主任主持，每月12次；（二）.經(jīng)管住院醫(yī)師和實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加；（三）.對已出院病例依次進行回顧性審查，審查內(nèi)容為：1、查看病歷記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；2、確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當；3、查病歷頁次排列是否規(guī)范；4、查看病人在診療過程中是否存

22、在問題；5、有哪些經(jīng)驗和教訓可以吸取。（四）.通過出院病例討論，對出院病歷歸檔作最后審查。四、死亡病例討論（一）.凡死亡病例討論，一般應在死亡后一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時討論（原則應在72小時以內(nèi)）； （二）.尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應待病理報告后再正式討論；（三）.死亡病例討論應由科主任或具有具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)務人員參加，必要時要報請院醫(yī)務科派員參加；（四）.由原分管該病例的住院醫(yī)師整理討論意見摘要，并記入病歷；（五）.每個病房要專設死亡病例討論記錄簿，以備上報查閱。查 房 制 度一、要按規(guī)定做到按時查房。二、要作查房前的

23、充分準備。三、要嚴肅、認真、全面、細致、詳細地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。四、查房中要發(fā)揚學術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。五、查房中要重視與病人的思想溝通。 六、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。七、查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負責執(zhí)行。八、查房過程中要注意保護性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。附：各種查房方式的具體規(guī)定一、晨間查房（一）.晨間查房是最重要的一種查房方式?？煞譃閮深悾?、科主任（主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房制，它是與病房管理的三級醫(yī)師負責制相適應的；2、科主任（主任醫(yī)師）、主診醫(yī)師二級查房制，它是與病房

24、管理的主診醫(yī)師負責制相對應的。（二）.三級查房制按規(guī)定，科主任（主任醫(yī)師）查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。凡科主任（主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房應有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。1、科主任（主任醫(yī)師）查房要解決疑難病例；審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量； 聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。2、主治醫(yī)師查房要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果 不好的病人進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病

25、人病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院問題；3、住院醫(yī)師查房要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人 ；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動征求病人對治療、護理、生活等方面的意見。 （三）.主診醫(yī)師查房方式在歐美國家普遍采用。其主要特點是主診醫(yī)師每日至少查房1次，住院醫(yī)師只有執(zhí)行醫(yī)囑的責任，沒有作出治療意見的權(quán)力，科主任（主任醫(yī)師）要對全科全面負責，除每周查房12次外，凡經(jīng)治醫(yī)師有重大問題請示時必須隨叫隨到，使病人的

26、醫(yī)療始終處于“主診醫(yī)師科主任（主任醫(yī)師）”負責之下。（四）.護士長每周要組織護理人員進行1次護理查房主要檢查護理質(zhì)量（基礎護理和?？谱o理技術(shù)操作質(zhì)量），研究解決護理方面的疑難問題，結(jié)合實際教學。二、午后查房主要由住院醫(yī)師對自己所分管的病人進行一次重點巡視，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化，重點是觀察危重病人、新入院病人、手術(shù)后病人或明日將施行手術(shù)的病人，在此 基礎上做好向夜班醫(yī)師的交班準備。三、夜間查房由夜班值班醫(yī)師進行的一次重點巡診和對重危病人進行的連續(xù)查診，通常實行“三 喚制”，當一喚有疑難問題喚請上級醫(yī)師二喚（通常為主治醫(yī)師）時，應及時到位，特別重 大問題應請三喚（通常為科主任或主任醫(yī)師）

27、，這種“三喚制”可在大內(nèi)科或大外科通用，即三喚醫(yī)師可負責大內(nèi)科或大外科幾個病區(qū)的夜班呼喚。四、危重病人查房對病房內(nèi)的危重病人發(fā)現(xiàn)問題要及時組織主治醫(yī)師或科主任、主任醫(yī)師查房作出有效處理。五、教學查房由教授、副教授事先挑選典型病例， 確定查房中心主題，進行現(xiàn)場示教觀摩和講授。 六、院長查房（一）.查房目的院領導和有關(guān)院職能部門負責人應有計劃有目的地定期參加各科的查房，同時專門組織院長查房的形式，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，進行現(xiàn)場及時研究解決 。（二）.院長查房分業(yè)務查房和行政查房兩種：1、業(yè)務查房由院長（本人是醫(yī)師者）或分管業(yè)務的副院長率領，由醫(yī)務科、護理部和有關(guān)醫(yī)技科室負責人參加

28、；主要是檢查病房的診療質(zhì)量、病房業(yè)務管理情況、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、病房感染管理情況、病歷書寫規(guī)范程度、醫(yī)務人員和病人對醫(yī)療護理質(zhì)量的反映和意見、病人對醫(yī)療質(zhì)量的信任度和滿意度等。 2、行政查房由行政副院長率領，院辦公室、總務科、保衛(wèi)科、基建科、膳食科、財務科等有關(guān)部門負責人參加；主要是檢查病房的行政管理、醫(yī)療秩序、安全保衛(wèi)和防火防盜、清潔衛(wèi)生和環(huán)境 衛(wèi)生、病人飲食、后勤保障服務、醫(yī)療費用、物資管理和供應、病人對醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風的意 見和建議、病人滿意度等。各相關(guān)科室科主任和護士長都應參加，查房結(jié)束后，分別由醫(yī)務科或院辦公室負責整理記錄，必要時在院長辦公會議或院周會上通報情況。處 方 制 度一、處方

29、內(nèi)容應包括以下幾項：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年、月、日科別，病員姓名，性別，年齡，藥名，劑型，規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字、藥價。 二、處方一般用蘭黑墨水或碳素水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處蓋章、簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。 三、藥品及制劑名稱，使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標準為準。如醫(yī)療需要，必須超劑量時，醫(yī)師須在劑量旁加簽名后方可調(diào)配，未有規(guī)定之藥品可采用通用名。 四、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克(g)、毫克(mg)、毫升(m1)、國際單位(u)計算；

30、片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 五、一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。 六、藥劑人員應嚴格審核劑量及用法，如處方有錯誤、有疑問及缺項時應通知醫(yī)師更改后配發(fā)，不得擅自修改處方，處方不合規(guī)定者，藥劑科有權(quán)退方，并向病員說明理由，請其轉(zhuǎn)告處方醫(yī)師重開合格處方。 七、給住院病人開處方，只限于主管病人的經(jīng)治醫(yī)師，科主任或當天值班醫(yī)師，他人不得隨意為該病人開處方，更不得跨科室開藥。八、臨床藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學用藥合理用藥。 九、毒、麻、精神藥品處方，遵照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。處 方 權(quán) 審 批 制 度一、經(jīng)考核取

31、得醫(yī)師資格并在本市衛(wèi)生局注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，才能獲得一般藥物處方權(quán)。經(jīng)麻醉藥使用考核合格的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，才能獲得麻醉藥處方權(quán)。具有處方權(quán)的各級醫(yī)師將本人之簽名和處方章印模留樣于醫(yī)務科備案，由醫(yī)務科審批書面通知信息科、藥劑科給予處方權(quán)。二、醫(yī)枝科室的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方權(quán)，由醫(yī)務科、業(yè)務院長根據(jù)其所從事專業(yè)需要，確定相關(guān)專業(yè)藥品的處方權(quán)。三、麻醉科、理療科、針炙科注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)務科、業(yè)務院長審批享有與本專業(yè)有關(guān)的藥物處方權(quán)。四、有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進修醫(yī)生、借用醫(yī)師可有一般藥物處方權(quán)，辦理相關(guān)手續(xù)后，經(jīng)醫(yī)務科審查批準可給予臨時處方權(quán)。進修或借用結(jié)束后由醫(yī)務科通知信息科、藥劑科予以注銷。五、調(diào)離本院或醫(yī)

32、師退休不再留用者不再保留處方權(quán)，由醫(yī)務科書面通知信息科、藥劑科注銷。六、各醫(yī)師對自己的處方章應妥為保管，一旦丟失或發(fā)現(xiàn)偽造要立即通知醫(yī)務科、藥劑科查處。由此所造成的醫(yī)療糾紛和經(jīng)濟損失由該醫(yī)師自行負責。各 級 醫(yī) 療 人 員 去 向 報 告 制 度一、科室正、副主任，正、副主任醫(yī)師外出開會、學習、會診及請假等， 必須經(jīng)院長批準，并向科主任、醫(yī)務科報告批準登記后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)，負有專家門診任務的還應向門診部告知。二、分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請假。 其他門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。三、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學習、參觀、開會、進修、會

33、診等，首先向科主任報告，填報簽署意見后再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。四、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報告而耽誤工作者，應追究責任并承擔由此引起的醫(yī)療糾紛責任。會 診 制 度 一、門診就診連續(xù)三次診斷未明確，或治療效果不顯著，應會診并做好會診記錄。二、疑難病例應及時申請會診。三、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，應邀醫(yī)師一般要在當天內(nèi)完成，并寫會診記錄，如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。四、急診會診：被邀請的人員必須隨請隨到。五、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。六、院內(nèi)大會診：由科主任提出

34、，經(jīng)醫(yī)教科同意，并確定會診時間通知有關(guān)人員參加，一般由申請科主任主持，醫(yī)教科有人參加。七、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應邀醫(yī)院指派相關(guān)專家前來會診。會診由申請科主任主持，必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。八、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前準備工作、詳細介紹病史并認真做好會診記錄。會診時，相關(guān)人員要詳細檢查、客觀分析，充分發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要客觀小結(jié)并認真組織實施。九、會診后，對取得較為一致的診治意見，應予重視和執(zhí)行，并將會診后的情況及時反饋

35、醫(yī)教科。十、外院醫(yī)生請求我院醫(yī)生會診，需通過醫(yī)教科，并按醫(yī)院有關(guān)會診制度執(zhí)行。附件：會診管理的相關(guān)規(guī)定一、院內(nèi)會診：（一）、普通會診要填寫好會診單，由相關(guān)人員直接送達被邀醫(yī)師本人或被邀科室護理站，作好記錄后，由護理站轉(zhuǎn)交會診醫(yī)師。會診單書寫項目必須齊全，內(nèi)容必須規(guī)范，包括姓名、病區(qū)、床號、請會診時間（時、分）及患者簡要病史、體征和重要的實驗室檢查、會診目的等。進修和實習醫(yī)師書寫的會診單必須有上級醫(yī)師簽名，指定副主任以上醫(yī)師會診的必須要有相應級別醫(yī)師簽名。緊急情況下可先電請會診后書寫會診單。（二）、會診時限 1、普通會診在班內(nèi)完成。2、急會診必須在5分鐘內(nèi)到達。3、氣管插管：迅即到達。（三）、會

36、診醫(yī)師資質(zhì)除特殊情況外，被邀會診醫(yī)師原則上具有中級職稱以上醫(yī)師，急會診由值班醫(yī)師會診。（四）、會診醫(yī)師職責及時書寫會診意見并簽名及注明時間?；颊卟∏槲Ｖ?、疑難病例或情況特殊的會診醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師或科主任匯報，以便及時合理診治。（四）、會診醫(yī)師職責 及時書寫會診意見并簽名及注明時間?；颊卟∏槲Ｖ?、疑難病例或情況特殊的，會診醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師或科主任匯報，以便及時合理診治三、院外請會診程序： 邀請會診醫(yī)院應將會診單電傳醫(yī)務科(0577-)，再由醫(yī)務科通知對方指定的醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)專家前往會診，會診費按職稱收取。四、邀請外院專家程序：（一）、根據(jù)患者（或家屬）要求或病情需要而邀請外院會診的。先由

37、經(jīng)治醫(yī)師書寫字跡清晰規(guī)范的會診單，并由科主任或聯(lián)系人簽名后交由醫(yī)教傳真至外院專家單位（聯(lián)系人應事先與專家聯(lián)系妥當）。（二）、患者或家屬要求會診的，聯(lián)系人必須與家屬講明會診的費用總額包括路費、會診費、招待費用等，費用由家屬承擔。劇 毒、麻 醉、精 神 藥 品 管 理 制 度一、嚴格按照中華人民共和國藥品管理法的規(guī)定，加強對劇毒，麻醉、精神藥品的管理。二、使用劇毒藥品必須建立健全保管、驗收、領發(fā)，核對等制度，嚴防錯發(fā)，嚴禁與其他藥品混雜。做到專柜加鎖、專人保管。調(diào)配處方時，必須認真負責，計量準確，實行處方一次有效，取藥后處方保存二年備查。三、麻醉藥品只限用于醫(yī)療、教學和科研所用的麻醉藥品，統(tǒng)一由院

38、藥劑科購買后發(fā)放。麻醉藥品的管理，做到“五專”即專人負責，專柜加鎖，專用帳冊，專用處方，專冊登記。處方保存三年備查。四、醫(yī)生應當根據(jù)醫(yī)療需要，合理使用精神藥品，嚴禁濫用。處方應當留存二年備杳。五、劇毒、麻醉、精神藥品的采購，保管均由醫(yī)院藥劑科按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院保衛(wèi)部門負責監(jiān)督，并定期檢查。醫(yī) 囑 制 度 一、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改，如果撤消時，應用紅色墨水標注“取消”或“作廢”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行，開具、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 二、醫(yī)師寫好醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后

39、方可執(zhí)行。除搶救或術(shù)中外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，并經(jīng)查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。 三、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長查對一次，轉(zhuǎn)抄整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。 四、手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 五、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。 六、一般情況下醫(yī)師無醫(yī)囑，護士不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護師以上職稱的護士可針對病情臨時給予必要處理，應做好記錄并及時向經(jīng)

40、治醫(yī)師報告。醫(yī) 療 證 明 文 書 開 具 制 度醫(yī)療證明具有一定的法律效力，開具醫(yī)療證明是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中的權(quán)利，必須嚴肅、認真對待，不可偽造、亂開。一、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主診醫(yī)師有權(quán)開相關(guān)醫(yī)療證明文件，但不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。二、醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件，必須親自、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料。未經(jīng)親自診查、調(diào)查，不得簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件。三、住院醫(yī)師可開一周以內(nèi)的病假證明，超過一周的必須由上級醫(yī)師或主任簽名；對已確診的癌癥、骨折、中風等特

41、殊疾病及結(jié)核、肝炎等慢性傳染病患者住院醫(yī)師可開一個月以內(nèi)病假證明；產(chǎn)假、計劃生育假遵照國家規(guī)定執(zhí)行。四、交通事故患者的出院醫(yī)療證明必須經(jīng)科主任簽名，并經(jīng)醫(yī)務科審查蓋章方能有效。五、本院職工的疾病證明、病假證明由本院保健科醫(yī)師或相關(guān)?？频目浦魅伍_具。六、門診、住院患者的疾病證明、病假證明、死亡證明等，均由門診辦公室審核、蓋章。早 會 (晨 會) 工 作 制 度 早會(晨會)是醫(yī)院工作中一項重大的醫(yī)療工作制度。這一制度關(guān)系到科室在一天中醫(yī)療工作的重點及指導性作用。具體要求如下：一、科室全體醫(yī)護人員、實習、進修生都必須參加：時間15分鐘左右。 二、由夜班值班醫(yī)護人員詳細匯報當班時病區(qū)在醫(yī)療護理方面發(fā)

42、生的重大情況，主要匯報危重病員在搶救治療、護理工作及存在的問題，危重病人的病情變化、交代下一班醫(yī)護人員應該注意的事項，必須有詳細的交班記錄。 三、通過早會(晨會)由科主任、護士長傳達院辦及院周會會議精神、各項決定和措施辦法。 四、通過早會(晨會)對好人好事進行表揚、發(fā)現(xiàn)和糾正在醫(yī)療護理工作中存在的問題，加強安全醫(yī)療教育，做到全心全意為病員服務。 五、早會(晨會)必須發(fā)揚民主、暢所欲言、各抒己見、氣氛活躍、生動活潑，為搞好科室、服務病人獻計獻策。醫(yī) 師 值 班、交 班 制 度 一、各科在非辦公時間及假日，須有值班醫(yī)師，根據(jù)科室大小和病員的多少，單獨或聯(lián)合值班。 二、值班醫(yī)師在下班前按時到科室，接

43、受各級醫(yī)師交接的醫(yī)療工作，交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況并做好床前交接。 三、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班本并做好交班工作，值班醫(yī)師對危重病員應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 四、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 五、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員報告病情時應立即前往視診，如有事離開時，必須向值班護士說明去向。 六、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治病師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。質(zhì) 量 管 理 制 度 一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中

44、。 二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織、配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。 三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案和獎懲制度。 四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。 五、醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。 六、院質(zhì)量管理小組每月分四個版塊(即病區(qū)、門診、醫(yī)技、行政后勤)五項指標(即醫(yī)療、護理、感染管理、服務管理和經(jīng)濟指標)進行檢查評分，結(jié)果與獎金掛鉤。 七、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理科組織形成報告，定期逐級上報。 八、

45、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。專 家 專 科 門 診 管 理 制 度 一、正、副主任醫(yī)師具有一定的專業(yè)特長，均有資格參加專家門診。各臨床科室應充分發(fā)揮本科特色，滿足社會醫(yī)療需求，開設各類專科專病門診。 二、專家?？崎T診應由個人或科室提出審請，經(jīng)科室協(xié)調(diào)平衡后填表上報醫(yī)務科，經(jīng)醫(yī)教科審核報學術(shù)委員會批準后通知門診辦公室統(tǒng)一安排。 三、科室安排專家?？崎T診時，要保證普通門診的應診。為保證專科專病門診的特色和技術(shù)力量，各科應有高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)生把關(guān)。 四、專家?？崎T診一旦開設，應按規(guī)定時間準時開診，不得輕易更改或停診。如因故需更改時間或停診，必須事先報告門診部辦公室，以作出安

46、排。 五、專家專科門診應保證優(yōu)良服務和高層次的優(yōu)質(zhì)的診療質(zhì)量，每次門診診治病員不宜過多，如長期超額者，所屬科室應作出合理安排。消 毒 隔 離 制 度一、醫(yī)務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵 守無菌操作規(guī)程。三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換 ，體溫計用后要用消毒液浸泡。四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗 消毒。六、各種醫(yī)療用具，使用后均

47、須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，患者被褥 要定期更換消毒。七、有嚴重感染及臟器移植的手術(shù)患者，放單獨病房，病室在事先進行消毒。 八、出院患者的床位，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗， 床墊被褥洗曬消毒，死亡患者的被褥應更換，用具應消毒。九、傳染病患者按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離， 患者的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給 他人使用，患者用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。十、傳染病患者在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做 好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應進行終末消毒。門診患

48、者應在指定地點候診 、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。十一、傳染病患者，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同 病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應嚴格隔離?；颊哂眠^后的器械、 被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要銷毀。十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵 守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。 十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒 液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒

49、及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過 的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標識。十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理， 再進行清洗、滅菌。轉(zhuǎn) 院、轉(zhuǎn) 科 制 度 一、醫(yī)院因限于技術(shù)和設備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科報請院長或主管業(yè)務副院長批準，提前與轉(zhuǎn)入的上級醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 二、凡病員轉(zhuǎn)院的如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置待病情穩(wěn)定或危險期過后，再行轉(zhuǎn)院，較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送，病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應寫治療小結(jié)，交病案室退回

50、轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。 三、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)科。醫(yī) 療 質(zhì) 量 保 證 制 度一、醫(yī)療質(zhì)量保證的組織領導（一）.目標1、主要是以建立病人為中心完善質(zhì)量管理制度的管理目標；2、建立以質(zhì)量為核心的有效質(zhì)量保證體系的目標；3、以臨床醫(yī)療質(zhì)量為重點的質(zhì)量目標等。（二）.要求與措施1、建立質(zhì)量管理體系的組織措施；2、制定醫(yī)療質(zhì)量保證實施計劃；3 協(xié)調(diào)、監(jiān)督措施；4、質(zhì)量教育和質(zhì)控標準培訓措施；5、質(zhì)量評價和信息

51、管理措施等。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量保證（一）.目標1、堅持嚴格、嚴謹、嚴密原則，加強“三基”培訓，抓好病案書寫、查房、會診、討論和診療計劃；2、臨床醫(yī)護之間與后勤各司其職，密切協(xié)作；3、診斷做到正確、及時、全面。治療力爭有效、合理、徹底。2.要求與措施(1)執(zhí)行病案書寫規(guī)范，加強病案管理；(2)實行住院醫(yī)師24小時負責制或12小時留院制；(3)堅持三級醫(yī)師查房制度、病案討論、會診制度；(4)定期進行醫(yī)療質(zhì)量評價，與獎懲掛鉤。三、護理質(zhì)量保證（一）.目標1、樹立良好的護士形象；2、全面落實臨床基礎護理；3、落實整體護理模式病房達標指標。（二）.要求與措施1、健全護理組織管理指揮系統(tǒng)；2、樹立高尚護理信

52、念；3、嚴格執(zhí)行基礎護理標準和護理操作規(guī)程；4、規(guī)范病區(qū)管理；5、監(jiān)督執(zhí)行護理規(guī)章制度和“三查七對”，定期考核護理操作技術(shù)，合格率達90以上。四、急診醫(yī)療質(zhì)量保證（一）.目標1、建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)隊伍；2、制定專業(yè)范圍、規(guī)章制度和操作常規(guī)；3、制定急救醫(yī)療指標。（二）.要求與措施1、充實急診科技術(shù)力量；2、執(zhí)行各級醫(yī)師急診輪轉(zhuǎn)制度；3、完善急診科設備；4、制定和實施應急救護方案；5、堅持晝夜急診運行；6、加強急救醫(yī)學技術(shù)培訓；7、發(fā)揮院前急救作用等。五、醫(yī)院感染控制（一）.目標1、加強感染管理委員會組織建設；2、落實規(guī)章制度，進行院內(nèi)感染率監(jiān)測；3、普及預防感染知識，有效控制感染

53、發(fā)生。（二）.要求與措施1、設立感染管理職能機構(gòu)；2、執(zhí)行監(jiān)督評價報告制度；3、抓好重點部門科室和重點人群、重點環(huán)節(jié)的感染管理；4、保證無院內(nèi)感染引起的疾病暴發(fā)流行；5、漏報率不超過20%等。醫(yī) 療 事 故 分 級 標 準一、一級醫(yī)療事故系指行為人過失直接造成病人死亡的醫(yī)療事故。但凡病人因病情重篤或疾病晚期衰竭瀕臨死 亡，而行為人雖有過失，但屬偶合因素者，不能認定為醫(yī)療事故。二、二級醫(yī)療事故系指行為人過失，直接造成病員嚴重殘廢或嚴重功能障礙的醫(yī)療事故。分為二級甲等和乙等醫(yī)療事故兩類。（一）.二級甲等醫(yī)療事故的標準為凡造成下列情形者之一：1、植物人；2、昏迷，臨床確認不可恢復者；3、癡呆；4、嚴

54、重智力障礙；5、雙目失明；6、雙目視力小于1米指數(shù)，經(jīng)治療不可恢復者；7、缺失一側(cè)眼球；8、胃、腸或膀胱等永久性造瘺；9、主要臟器受損，需依賴藥物或器械維持功能，臨床確認不可恢復者； 10、雙手截肢；11、雙上肢功能全廢；12、一足一手截肢或功能全廢；13、雙下肢功能全廢或嚴重功能障礙(含雙下肢高位截肢、雙髖關(guān)節(jié)強直、雙膝關(guān)節(jié) 強直)；14、雙足截肢；15、二便失禁，臨床確認不可恢復者；16、截癱或偏癱，肌力不足三級者；17、慢性再生障礙性貧血；18、二級乙等事故兩條及其以上者；19、其他相當上列情形者。（二）.造成下列情形之一者為二級乙等醫(yī)療事故：1、視力、視野較嚴重損害，喪失部分工作和生活

55、能力；2、兩耳全聾；3、誤摘一側(cè)腎臟；4、腎臟損害，臨床確診腎功能不全者；5、偏癱，肌力三、四級者；6、脊柱側(cè)彎30度以上；7、脊柱后凸成角30度以上；8、原有脊柱、軀干或肢體畸形，又嚴重加重者(除外脊柱結(jié)核病灶清除畸形加重的) ；9、雙下肢肌萎縮，肌力二級以下，依賴器械也不能維持功能的；10、一肢截肢或功能全廢；11、未婚或已婚未育男女生殖功能喪失(包括育齡婦女子宮切除，其子女已亡者)； 12、具有三級甲等兩條及兩條以上者；13、其他相當上列情形者。三、三級醫(yī)療事故系指行為人的過失，直接造成病員殘廢或功能障礙的醫(yī)療事故 。分為三級甲等和乙等醫(yī)療事故兩類。（一）.三級甲等醫(yī)療事故的標準為凡造成

56、下列情形者之一：1、視力、視野損害但未喪失工作和生活能力；2、雙耳聽力明顯減退(在60分貝以上)；3、聲帶或喉部受損傷，對發(fā)音有明顯影響的；4、主要臟器功能有改變(有臨床和客觀檢查指標)，但不需要借助藥物或器械維持的 ；5、食道損失，吞咽困難；6、致原正常尿道狹長，排尿困難；7、育齡婦女子宮切除；8、脊柱或軀干畸形，功能有一定程度影響的；9、主要關(guān)節(jié)功能受一定影響，但基本可堅持正常生活和工作的；10、缺失任何一手拇指；11、除拇指外，其余四指中缺失任何三指以上；12、缺失任何一手兩指及其掌骨；13、前臂強直；14、肩關(guān)節(jié)、腕、髖、膝、踝等任何之一大關(guān)節(jié)活動度喪失50%；15、肘強直，活動度小于

57、90或中立位活動度小于10；16、其他相當上列情形者。（二）.凡造成下列情形之一者為三級乙等醫(yī)療事故：1、主要臟器受損后功能有一定改變，有臨床癥狀和客觀檢查所見的；2、體腔或組織深部遺留紗布、器械，需要重新實施手術(shù)的；3、開錯手術(shù)病人、手術(shù)部位或臟器，造成組織、器官較大創(chuàng)傷的；4、缺失一足的全部足趾；5、其他相當上列情形者。四、醫(yī)療差錯所謂“醫(yī)療差錯”是指在診療護理工作中，醫(yī)務人員確有過失，但并未或經(jīng)及時糾正后未給病人造成死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的嚴重后果的程度，因此醫(yī)療差錯從本質(zhì)上來說是同醫(yī)療事故相同的，不同的僅是損害后果程度上的差異。醫(yī)療差錯根據(jù)其造成后果程度不同又可分為一般差

58、錯和嚴重差錯。一般差錯是指基本上未給病人造成任何損害后果，嚴重差錯則指醫(yī)療過失已給病人造成一定的不良后果，例如增加病人的痛苦，延長病程治療時間，發(fā)生輕度并發(fā)癥，增加病人經(jīng)濟開支，出現(xiàn)明顯的不適癥狀等。非 醫(yī) 療 事 故 醫(yī) 患 糾 紛 處 理 規(guī) 定醫(yī)患糾紛可分為醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛，后者即由醫(yī)療以外的原因引起的糾紛；醫(yī)療糾紛又可分醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛；非醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療過失糾紛統(tǒng)稱為非醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛。一、非醫(yī)療過失糾紛（一）.什么是非醫(yī)療過失糾紛這是非醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛中的大多數(shù)，主要包括醫(yī)療意外、并發(fā)癥和疾病自然轉(zhuǎn)歸等情況，對于醫(yī)療意外、并發(fā)癥的情況，除醫(yī)療事故處理辦法第三條規(guī)

59、定的內(nèi)容以外，許多省、自治區(qū)、直轄市人民政府在頒發(fā)醫(yī)療事故處理實施細則時對此作了補充規(guī)定。（二）.在醫(yī)療護理工作中，有下列情形之一的，不屬醫(yī)療事故：1、雖有診療錯誤，但未造成病員死亡、殘廢、功能障礙的；2、醫(yī)護人員按規(guī)定進行檢查和治療仍發(fā)生意外的：例如猝死、栓塞、心跳驟停、內(nèi)臟血管自發(fā)性破裂,醫(yī)療器械事先經(jīng)過仔細檢查，但在操作過程中突然發(fā)生故障導致意外的 ；3、在藥物(包括生物制品)正常劑量的治療過程中發(fā)生毒副反應的；4、手術(shù)過程中，因手術(shù)部位嚴重粘連、解剖畸形、腫瘤浸潤或不可抗力的原因造成 周圍組織損傷或臟器出血等意外的；5、手術(shù)按操作規(guī)程進行，但因病情嚴重，手術(shù)后發(fā)生組織粘連、出血、破潰等

60、情況的；6、由于病員體質(zhì)特異而發(fā)生難以預料和防范的意外，如藥物過敏試驗正?；虬匆?guī)定不需做藥物過敏試驗而發(fā)生藥物過敏反應的；7、應用新技術(shù)、新療法、新藥物之前，執(zhí)行了請示報告制度，向病員、家屬說明了 情況，征得家屬簽字同意，并作了充分的技術(shù)準備，仍發(fā)生意外的；8、經(jīng)準備并按操作規(guī)程進行肝、腎、腦室、心包等穿刺和特殊造影及心導管等檢查時發(fā)生意外的；9、由于病員及家屬不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不配合診治為主要原因而造成嚴重后果的 。二、醫(yī)療意外（一）.醫(yī)療意外及其搶救醫(yī)療醫(yī)療意外的發(fā)生并不是由于醫(yī)務人員的失職行為或技術(shù)過失直接造成的，也并不是醫(yī)務人員 本身的和現(xiàn)代醫(yī)學科學技術(shù)所能預防和防范的，而是由于病人

61、自身體質(zhì)變化(例如過敏性體質(zhì)等)以及某種特殊疾病突然發(fā)生而造成的。醫(yī)療意外的發(fā)生并不屬醫(yī)療事故，但是醫(yī)療意外發(fā)生以后的及時、正確的搶救治療也是十分重要的，如果醫(yī)療意外發(fā)生后搶救不力，則仍然要追究有關(guān)人員的責任。最典型事例就是麻醉意外。（二）.以下為8種醫(yī)療意外：1、病情危重，搶救過程中發(fā)生死亡或術(shù)后出現(xiàn)后遺癥；2、由于手術(shù)部位嚴重粘連，解剖關(guān)系不清或畸形等，導致手術(shù)操作困難，損傷周圍 組織；3、按技術(shù)操作規(guī)程進行手術(shù)，手術(shù)后發(fā)生粘連等影響生理功能；4、病員體質(zhì)低下或患有潛在性疾病，術(shù)后發(fā)生切口裂開、切口出血、吻合口瘺、繼 發(fā)性感染；5、在藥物正常劑量治療過程中，病員發(fā)生嚴重的副反應或藥物過敏；

62、6、在診療過程中，病員屬特異性體質(zhì)，目前醫(yī)學科學技術(shù)尚難以解決發(fā)生的損害； 7、在診療過程中，發(fā)生難以預料的突變；8、按操作規(guī)程進行肝、腎、心包等重要臟器刺穿及心導管、各種窺鏡等特殊檢查時發(fā)生的意外。三、并發(fā)癥（一）.什么是并發(fā)癥并發(fā)癥是指在診療護理工作中，醫(yī)務人員雖然對病人能夠預見到可能發(fā)生的不良后果，但仍不能避免和無法防范。在大多數(shù)情況下，出現(xiàn)并發(fā)癥的不良后果與醫(yī)務人員的失職行為和技術(shù)過失無直接的因果關(guān)系。（二）.由于并發(fā)癥是事先可以預見到的，所以醫(yī)務人員往往會對病人及其家屬進行說明 ，甚至以書面形式告之病人家屬，(例如手術(shù)前的簽字同意)，因此對病人和家屬來說是有一定思想準備的，一旦發(fā)生并發(fā)癥，病人及其家屬也會主動積極配合。（三）.并