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1、目 錄目 錄1附錄A 工程監(jiān)理用表3表A.0.1 XX工程施工組織設計報請審核表3表A.0.2 測量實施方案報審表5表A.0.3 試驗實施方案報審表6表A.0.4 分包單位資質報審表7表A.0.5 主要進場人員報審表8表A.0.6 進場施工機械、設備報驗表9表A.0.7 進場材料/構配件/設備報驗表10表A.0.8 工程報驗申請表11表A.0.9 工程開工/復工申請表12表A.0.10 施工現(xiàn)場質量管理檢查記錄13表A.0.11 施工復測/測量放樣報驗表14表A.0.12 工程質量事故報告單15表A.0.13 旁站監(jiān)理記錄表16表A.0.14 監(jiān)理工程師通知單17表A.0.15 監(jiān)理工程師通知

2、回復單18表A.0.16 工程暫停令19表A.0.17 工程復工令20表A.0.18 工程延期報審表21表A.0.19 索賠申請表22表A.0.20 索賠審批表23表A.0.21變更設計提議單24表A.0.22 監(jiān)理日志（記）式樣25表A.0.23 工作聯(lián)系單27表A.0.24 圖紙會審記錄28表A.0.25 工程項目劃分報審表29表A.0.26收（發(fā)）文登記表30表A.0.27監(jiān)理月報（年月）31表A.0.27附表1 完成工程量月統(tǒng)計表33表A.0.27附表2 監(jiān)理抽檢情況月匯總表34表A.0.27附表3 工程變更月報表35表A.0.28監(jiān)理巡視記錄36附錄B 設計技術交底及交接樁用表37表

3、B.0.1設計技術交底記錄37表B.0.2交接樁記錄38附錄C 施工記錄用表39表C.0.1打入樁施工記錄39表C.0.2 鉆孔樁鉆孔及清孔記錄40表C.0.3基坑開挖施工記錄41表C.0.4預應力混凝土簡支梁終張拉記錄42表C.0.5預應力混凝土連續(xù)梁張拉記錄43表C.0.6預應力混凝土梁孔道壓漿記錄44表C.0.7預應力混凝土梁孔封錨（端）記錄45表C.0.8粉體噴射攪拌樁施工記錄46表C.0.9漿體噴射攪拌樁施工記錄47表C.0.10高壓旋噴樁施工記錄48表C.0.11水泥粉煤灰碎石樁（CFG樁）施工記錄49表C.0.12強夯施工記錄50表C.0.13隧道開挖斷面及地質狀況檢查記錄51表

4、C.0.14隧道噴錨支護施工記錄52表C.0.15線路鎖定記錄53表C.0.16施工日志式樣54附錄D施工質量驗收記錄用表57表D.0.1 檢驗批質量記錄57表D.0.2 分項工程質量驗收記錄58表D.0.3 分部工程質量驗收記錄59表D.0.4單位工程質量控制資料核查記錄60表D.0.5單位工程實體質量和主要功能核查記錄61表D.0.6單位工程觀感質量檢查記錄62表D.0.7單位工程質量驗收記錄63試驗用表64x年x月水泥試驗成果匯總表64x年x月粉煤灰試驗成果匯總表65x年x月磨細礦渣粉試驗成果匯總表66x年x月硅灰試驗成果匯總表67x年x月細骨料試驗成果匯總表68x年x月粗骨料試驗成果匯

5、總表69x年x月石料母材試驗成果匯總表70 x年x月高效（聚羧酸系高性能）減水劑試驗成果匯總表71x年x月速凝劑試驗成果匯總表72x年x月引氣劑試驗成果匯總表73x年x月拌和用水試驗成果匯總表74x年x月鋼筋（原材）試驗成果匯總表75x年x月鋼筋（鋼板型材）試驗成果匯總表76x年x月鋼筋（錨桿）試驗成果匯總表77x年x月鋼絞線試驗成果匯總表78x年x月鋼筋連接（直螺紋套筒、焊接）試驗成果匯總表79x年x月砼配合比試驗成果匯總表80 x年x月砂漿配合比試驗成果匯總表81x年x月（支座、管道壓漿）灌漿料配合比試驗成果匯總表82x年x月級配碎石配合比試驗成果匯總表83x年x月標養(yǎng)砼試件試驗成果匯總表

6、84x年x月同條件砼試件試驗成果匯總表85x年x月標養(yǎng)砂漿試件試驗成果匯總表86x年x月抗?jié)B試件試驗成果匯總表87x年x月靜力彈性模量試件試驗成果匯總表88x年x月砼電通量試件試驗成果匯總表89x年x月土工試驗成果匯總表90 x年x月地基觸探試驗成果匯總表91x年x月路基檢測試驗成果匯總表92x年x月防水板試驗成果匯總表93x年x月防水土工布試驗成果匯總表94x年x月透水盲管試驗成果匯總表95x年x月止水帶試驗成果匯總表96x年x月錨桿拉拔試驗成果匯總表97x年x月TSP地質超前預報試驗成果匯總表98x年x月地質雷達試驗成果匯總表99外委試驗成果匯總表（材料）100不合格成果匯總表（材料）10

7、1進場材料流向成果匯總表102附錄A 工程監(jiān)理用表表A.0.1 XX工程施工組織設計報請審核表工程名稱：施工標段：編號：致：我單位根據(jù)施工合同的有關規(guī)定已編制完成工程的施工組織設計（方案），并經(jīng)我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設計/(方案)承包單位 (章)：負責人：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：審核單位：審核人：審核時間：年月日總監(jiān)理工程師審查意見：審核單位：技術負責人：審核時間：年月日工程管理部門審核意見：審核單位：審核人：審核時間：年月日項目管理機構審核意見：審核單位：審核人：審核時間：年月日表A.0.2 測量實施方案報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：(項目監(jiān)理機

8、構)：我單位根據(jù)承包合同的有關規(guī)定已編制完成工程測量實施方案，并經(jīng)我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附：測量實施方案施工單位 (章)：項目負責人：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構(章)：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位意見（需要時）：建設單位 (章)：負責人：日期：年月日表A.0.3 試驗實施方案報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：(項目監(jiān)理機構)：我單位根據(jù)施工合同的有關規(guī)定已編制完成工程的試驗實施方案，并經(jīng)我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附：試驗實施方案施工單位 (章)：項目負責人：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

9、專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構(章)：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位意見（需要時）：建設單位 (章)：負責人：日期：年月日表A.0.4 分包單位資質報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監(jiān)理機構）：經(jīng)考察，我方認為選擇的（分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍然承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附：1. 分包單位資質材料； 2. 分包單位業(yè)績材料。分包工程名稱（部位）工程數(shù)量（單位）擬分包工程合同額（萬元）分包工程占總包工程（）合計施工單位(章)：項目負責人：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工

10、程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日總監(jiān)理工程師意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位意見（需要時）：建設單位(章)：負責人：日期：年月日表A.0.5 主要進場人員報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監(jiān)理機構）：下列人員已經(jīng)進場，并滿足合同約定或工程施工要求，請予以審查。附：人員資格證明復印件。施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日序號姓名性別出生年月職務/職稱學歷專業(yè)專業(yè)年限備注審查結論：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.6 進場施工機械、設備報驗表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監(jiān)理機構）：下列施工機械、設備按合同約定已經(jīng)進場，并經(jīng)我方檢

11、查，能滿足工程施工需要，請審查簽證并準予使用。施工單位 (章)：項目負責人：日期：年月日序號機械設備名稱規(guī)格及型號數(shù)量技術狀態(tài)進場日期使用工點備注審驗結論：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.7 進場材料/構配件/設備報驗表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監(jiān)理機構）：下列原材料/構件/設備經(jīng)自檢符合技術規(guī)范要求，請驗證并準予在指定的部位使用。附件：1. 出廠質量保證書（產(chǎn)品合格證）；2. 出廠檢驗報告；3. 自檢試驗報告。施工單位（章）：項目負責人：技術負責人：日期：年月日名稱規(guī)格及型號本批數(shù)量供貨單位到達時間合格證來源或產(chǎn)地使用工點及部位自驗情況取樣地點及日期檢驗人及檢驗日期檢驗

12、結果使用日期監(jiān)理審查意見審查結論：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.8 工程開工/復工申請表工程項目名稱：施工合同段：編號：工程名稱（單位、分部）里程/部位申請開工/復工日期計劃工期致(項目監(jiān)理機構)：我方承擔的工程，已完成各項準備工作，具備了開工/復工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復工指令。附件：1. 開工/復工報告2. 證明文件施工單位(章)：項目負責人：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構 (章)：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位意見（需要時）：建設單位(章)：負責人：日期：年月日表A.0.9 施工現(xiàn)場質量管理檢查記錄工程項目名稱：施工合同段：編號：單位工程名稱開工日

13、期建設單位項目負責人審計單位項目負責人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項目負責人項目技術負責人序號項目內容1開工報告2現(xiàn)場質量管理制度3質量責任制4工程施工質量檢驗制度5施工技術標準6施工圖現(xiàn)場核對情況7地質勘察情況8交接樁、施工復測及測量控制網(wǎng)資料9施工組織設計、施工方案和環(huán)境保護方案及審批10主要專業(yè)工種操作上崗證書11各類人員質量責任登記情況12施工檢測設備及計量器具設置13工程材料、設備管理制度檢查結論：總監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.10 施工復測/測量放樣報驗表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監(jiān)理機構）：根據(jù)合同要求，我單位已完成的施工復測/測量放樣工作，清單如下，請予以

14、校驗。附件：復測/測量放樣資料。工程地點內容備注施工單位（章）：測量人：審核人：技術負責人：日期：年月日審查結論：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.11 工程質量事故報告單工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監(jiān)理機構）：年月日時，在發(fā)生工程質量事故，報告如下：1. 事故經(jīng)過及原因簡要說明（詳見附件）：2. 事故性質：3. 預計造成損失：4. 應急措施：5. 初步處理意見：待進行現(xiàn)場調查后，另作詳細報告。施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日時收件人：日期：年月日時表A.0.12 旁站監(jiān)理記錄表工程項目名稱：施工合同段：編號：日期氣候工程地點旁站監(jiān)理部位或工序旁站監(jiān)理開始時間旁站監(jiān)理

15、結束時間施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：備注：旁站監(jiān)理人員：日期：年月日表A.0.13 監(jiān)理工程師通知單工程項目名稱：施工合同段：編號：致（施工單位）：事由：通知內容：監(jiān)理工程師：日期：年月日時收件人：日期：年月日時表A.0.14 監(jiān)理工程師通知回復單工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監(jiān)理機構）：我方接到編號的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了工作，請予以復查。內容：施工單位（章）：負責人：日期：年月日復查意見：監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.15 工程暫停令工程項目名稱：施工合同段：編號：致（施工單位）：由于的原因，現(xiàn)通知你方必須于年月日時起對（工程項目名稱及里程）工程暫停

16、施工。停工內容：停工原因：整改要求：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日時收件人：日期：年月日時表A.0.16 工程復工令工程項目名稱：施工合同段：編號：致（施工單位）：鑒于工程暫停通知所述工程暫停的原因已經(jīng)消除，現(xiàn)通知你方于年月日時起可對工程恢復施工。項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日時收件人：日期：年月日時表A.0.17 工程延期報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監(jiān)理機構）：根據(jù)合同條的規(guī)定，由于原因，我方申請工程延期，請予以審查批準。附件：1. 工程延期的依據(jù)及工期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期：2證明材料施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日項

17、目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位審批意見：建設單位（章）：負責人：日期：年月日表A.0.18 索賠申請表工程項目名稱：施工合同段：編號：致（項目監(jiān)理機構）：根據(jù)合同第條文的規(guī)定，由于原因，我方提出索賠金額（大寫），請予以審查批準。索賠的詳細理由：索賠金額計算：附：證明材料索賠單位（章）：負責人：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.19 索賠審批表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（施工單位）：根據(jù)施工合同條款的規(guī)定，你方提出的費用索賠申請（編號），索賠（大寫），經(jīng)我方審核： 不同意索賠。 同意索賠，金額為

18、（大寫）。同意 / 不同意索賠的理由：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位意見：建設單位（章）：負責人：日期：年月日表A.0.20變更設計提議單工程項目名稱：施工合同段：編號：致：由于原因，茲提出工程變更（內容見附件），請予以審批。附件：提議單位（章）：負責人：日期：年月日設計單位意見：設計單位（章）：負責人：日期：年月日施工單位意見：施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位意見：建設單位（章）：負責人：日期：年月日表A.0.21 監(jiān)理日志（記）式樣（工程項目名稱）監(jiān)理日志（記）標段名稱：工程名稱：施工里

19、程：施工單位：監(jiān)理單位：開工日期：年月日竣工日期：年月日（第冊共冊）監(jiān)理日志（記）第頁共頁記錄備注記錄人表A.0.22 工作聯(lián)系單工程項目名稱：施工合同段：編號：致：事由：內容：回復意見：發(fā)文單位： 發(fā)出人：收文單位： 接收人：單位：（章）負責人：日期：注：本表一式份，相關單位各1份。表A.0.23 圖紙會審記錄監(jiān)理單位：編號：單位工程名稱圖號參加會審人員會審情況：總監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.24 工程項目劃分報審表標段名稱：施工單位：致：（監(jiān)理單位）根據(jù)工程設計圖紙和規(guī)定，經(jīng)研究，建議該標段工程項目劃分為個單位工程，個分部工程，個分項工程，請審定。附件：工程項目劃分

20、及編碼一覽表。施工單位：（全稱及蓋章）項目負責人：（簽名）日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日說明：本表一式4份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構、建設單位各1份，施工單位2份。表A.0.25 收（發(fā)）文登記表標段名稱：單位名稱：序號日期收（發(fā)）文編號歸檔編號來文單位文件標題份數(shù)辦理情況收件人備注表A.0.26 工程報驗申請表工程項目名稱： 施工合同段： 編號： 致 (項目監(jiān)理機構)：根據(jù)承包合同和設計文件的要求，我單位已完成下列施工項目并自檢合格，報請檢查。項目1：項目2：項目3：.附件：自檢資料。質量檢查工程師（簽字）日 期監(jiān)理工程師意見：專

21、業(yè)監(jiān)理工程師日 期表A.0.27監(jiān)理月報（年月）第期合同名稱：合同編號：致：（建設單位）現(xiàn)呈報我方編寫的年月監(jiān)理月報，請貴方審閱。隨本監(jiān)理月報一同上報以下附表：1. 完成工程量月統(tǒng)計表。2. 監(jiān)理抽檢情況月匯總表。3. 工程變更月報表。 4. 其他。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日今已收到（監(jiān)理機構全稱）所報年月的監(jiān)理月報及附件共份。建設單位：（全稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：年月日說明：監(jiān)理月報一式份，由監(jiān)理機構填寫，每月5日前報發(fā)包人。發(fā)包人簽收后，監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。監(jiān)理月報（監(jiān)理 月報號）年第期年月日至年月日工程名稱：建設單位：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總

22、監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日表A.0.27附表1 完成工程量月統(tǒng)計表合同名稱：合同編號：序號分部工程名稱項目內容單位工程量本月完成工程量至本月已累計完成工程量表A.0.27附表2 監(jiān)理抽檢情況月匯總表合同名稱：合同編號：序號單元工程名稱單元工程編碼抽檢日期抽檢內容及方法抽檢結果抽檢人表A.0.27附表3 工程變更月報表合同名稱：合同編號：序號變更工程名稱（編號）變更文件文號、圖號工程變更主要內容備注1234567891011121314表A.0.28監(jiān)理巡視記錄合同名稱：合同編號：巡視范圍巡視情況及發(fā)現(xiàn)問題整改情況巡視人：（簽名）日期：年月日說明：本表按月裝訂成冊。附錄B 設計技術交底及交

23、接樁用表表B.0.1設計技術交底記錄編號：工程項目名稱施工合同段施工單位交底日期年月日共頁第頁交底內容及要點:參加交底單位負責人簽字建設單位（章）建設單位：設計單位：施工單位：監(jiān)理單位：其他單位：表B.0.2交接樁記錄編號：工程項目名稱施工合同段施工單位交接樁日期年月日交接樁里程范圍附件：1.2.問題及解決：建設單位（章）：設計單位（章）：負責人（簽字）：負責人（簽字）：施工單位（章）：監(jiān)理單位（章）：負責人（簽字）：負責人（簽字）：附錄C 施工記錄用表表C.0.1打入樁施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程樁頂設計高程里程及工點部位樁機類型樁的規(guī)格樁設計樁長樁號打樁日期節(jié)數(shù)樁入土每米

24、錘擊次數(shù)（擊）最后階段傾斜度最后樁頂高程（m）樁位偏差（mm）接樁時間12345678910送樁錘擊數(shù)落錘高度（m）平均貫入度（cm/10擊）設計值（%）實際值（%）作業(yè)人：記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日注：樁毎節(jié)長跟節(jié)數(shù)根據(jù)實際情況自行調節(jié)。表C.0.2 鉆孔樁鉆孔及清孔記錄編號：工程（標段）名稱施工單位鉆機類型及編號單位工程鉆孔起訖時間鉆頭類型及直徑部位樁號設計樁頂高程（m）轉盤頂高程（m）設計樁徑（m）設計孔深（m）設計孔底高程（m）護筒頂高程（m）月日時間工作內容鉆壓（t）轉速（r/min）鉆桿長度（m）鉆進（m）孔底高程（m）地質情況泥漿比重作業(yè)人記錄人起止小計編號本

25、次累計本次累計換鉆頭記錄：第次換鉆頭：原鉆頭高度m，新鉆頭高度m。記錄人：日期：第次換鉆頭：原鉆頭高度m，新鉆頭高度m。記錄人：日期：第次換鉆頭：原鉆頭高度m，新鉆頭高度m。記錄人：日期：清孔記錄記錄人：日期：開始清孔時間清孔結束時間清孔方式作業(yè)人：注入泥漿比重清孔結束泥漿比重清孔后孔徑清孔前孔底高程清空后孔底高程清孔后沉渣厚度專職質量檢查員：施工技術負責人：監(jiān)理工程師：年月日表C.0.3基坑開挖施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程基坑名稱及里程1坑底設計高程，實際開挖坑底高程。2坑底土壤為，承載力為MPa。根據(jù)鉆探（試探）之結果，此土壤在坑底以下尚有m，再下為層。3地下水位高程，坑

26、中水在年月日開始排水時高程為，排水措施為。4基坑中共樁根。樁頂截斷處高程：最高，最低。5圍堰頂部高程。6其他情況記錄：作業(yè)人：施工單位自檢意見：專職質量檢查員：年月日施工技術負責人：年月日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：年月日表C.0.4預應力混凝土簡支梁終張拉記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程梁號澆注日期張拉日期張拉時混凝土強度張拉時混凝土彈性模量錨具、夾具廠家錨具、夾具型號試驗情況環(huán)境溫度（）校驗記錄左端（大里程端）千斤頂編號：校驗日期：油表編號：校驗日期：右端（小里程端）千斤頂編號：校驗日期：油表編號：校驗日期：張拉順序鋼束編號初始應力（MPa）控制應力（MPa）量測剛出伸長（mm）偏

27、差（%）鋼絞線回縮（mm）初始應力控制應力預/初張拉伸長值預/初張拉至終張拉的伸長值剛束總伸長值計算伸長值應力值/油表值應力值/油表值活塞伸出量夾片外露活塞伸出量夾片外露左A右C左E右G左B右D左F右H左右12345678910滑絲斷絲情況預制梁體彈性上拱（mm）張拉操作人端別開油泵人測量人左端右端記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：監(jiān)理工程師：年月日表C.0.5預應力混凝土連續(xù)梁張拉記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程里程橋名梁型部位澆注日期張拉日期張拉時混凝土強度張拉時混凝土彈性模量鋼束方向錨具、夾具廠家錨具、夾具型號試驗情況環(huán)境溫度（）校驗記錄左端（大里程端）千斤頂編號：校驗日

28、期：油表編號：校驗日期：右端（小里程端）千斤頂編號：校驗日期：油表編號：校驗日期：張拉順序鋼束編號錨下控制張拉力（KN）項目張拉階段理論伸長值L（mm）實際伸長值L（mm）伸長值差L=L-L（mm）伸長率偏差=(L/L)%內縮量（mm）初讀數(shù)20%第一行程40%第二行程100%油表讀數(shù)伸長值油表讀數(shù)伸長值油表讀數(shù)伸長值油表讀數(shù)伸長值油表讀數(shù)伸長值油表讀數(shù)伸長值滑絲斷絲情況開油泵人測量人記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：監(jiān)理工程師：年月日表C.0.6預應力混凝土梁孔道壓漿記錄編號：單位（標段）名稱施工單位單位工程梁號及部位水泥廠家和牌號摻和料廠家和牌號外加劑廠家和類型膨脹劑廠家和類型壓漿料

29、（劑）廠家和牌號壓漿料試驗報告編號外露預應力筋切斷方式壓漿日期年月日序號孔道編號第（）次壓漿漿體性能起止時間進漿時間進漿壓力持壓壓力持壓時間凝結時間（h）初凝終凝時分 時分MPaMPamin流動度（s）出機130min224h自由泌水率（%）33h毛細泌水率（%）4壓力泌水率（%）524h自由膨脹率（%）6真空度（MPa）7壓漿前檢查：（孔道沖洗、串孔堵孔、密實度）89101112試塊留置情況及編號：試驗人：13141516壓漿作業(yè)人其他情況記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.7預應力混凝土梁孔封錨（端）記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程梁號及部位封錨（端）日期天氣

30、情況施工配合比及編號水泥廠家及牌號摻和料廠家及牌號外加劑廠家及類型微膨脹劑廠家、類型及摻量防護材料廠家及類型封端混凝土設計強度等級錨具和外露預應力筋的防護情況錨穴內混凝土面鑿毛處理情況外露預應力筋的保護層厚度（mm）封錨（端）鋼筋綁扎及固定情況封錨（端）混凝土灌筑密實方法封錨（端）混凝土養(yǎng)護方式、時間封錨（端）防護情況封錨（端）混凝土試件留置情況及編號試驗人：封錨（端）作業(yè)人自檢結論：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.8粉體噴射攪拌樁施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程里程及部位布樁形式施工日期設備名稱及型號設計樁徑水泥品種牌號樁號起止時間鉆進速度地面高程（m）設計樁底

31、高程（m）施工樁底高程（m）設計樁長（m）施工樁長（m）成樁直徑（m）噴射壓力（MPa）水泥用量（m3）持力層工作電流（A）作業(yè)人記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.9漿體噴射攪拌樁施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程里程及部位布樁形式施工日期設備名稱及型號設計樁徑水泥漿施工配合比樁號起止時間鉆進速度地面高程（m）設計樁底高程（m）施工樁底高程（m）設計樁長（m）施工樁長（m）成樁直徑（m）噴漿壓力（MPa）水泥漿用量（m3）持力層工作電流（A）作業(yè)人記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.10高壓旋噴樁施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工

32、程里程及部位布樁形式施工日期設備名稱及型號設計樁徑水泥漿施工配合比樁號起止時間地面高程（m）設計樁底高程（m）施工樁底高程（m）設計樁長（m）施工樁長（m）成樁直徑（m）旋轉速度(r/s)提升速度(m/s)噴漿壓力（MPa）設計噴漿量（m3）實際噴漿量（m3）作業(yè)人記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.11水泥粉煤灰碎石樁（CFG樁）施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程里程及部位布樁形式施工日期鉆孔設備設計樁徑混合料配合比樁號設計地面高程（m）設計樁長(m)實測地面高程(m)鉆孔深度 (m)鉆孔電流(A)成孔起止時間成孔作業(yè)人成樁起止時間成樁作業(yè)人施工樁頂高程（m）

33、混合料灌注量（m3）地質情況簡述記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.12強夯施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程里程及工點部位設備型號天氣夯錘重量（t）落距(m)錘底面積(m2)夯點編號第遍施工日期夯擊次數(shù)及下沉量總沉降量(cm)填料數(shù)(m3)最后二擊平均下沉稱量(cm)作業(yè)人123456789101112131415161718記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.13隧道開挖斷面及地質狀況檢查記錄編號：工程（標段）名稱單位工程施工單位施工里程距洞口距離埋深地下水滲（涌）水量及部位：圍巖級別實際施工設計穩(wěn)定性洞周開挖斷面設計高程拱頂隧底設計寬度

34、每側全寬實際開挖斷面檢查記錄部位允許最大超挖值實測超挖值斷面輪廓示意圖DKABCDEFG隧底地質素描圖拱頂右拱腳左拱腳拱頂?shù)刭|素描左拱腳左墻腳、右墻腳右拱腳012345m側面地質素描012345m012345m012345m圖形素描：斷層、節(jié)里的位置、走向傾向；溶洞、空洞、采空區(qū)的位置；坍方位置、大?。黄珟筒课?；巖爆部位；滲水涌水的位置等。作業(yè)人：專職質量檢查員：施工技術負責人：監(jiān)理工程師：注：實際超挖值用“+”表示超挖“-”表示欠挖。年月日年月日年月日表C.0.14隧道噴錨支護施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程工程部位圍巖級別施工里程原材料、配合比材料名稱型號、產(chǎn)地試驗報告編號和

35、結論砂石水泥速凝劑水纖維鋼筋錨桿噴射混凝土配合比（水泥砂石）錨桿注漿配合比（水泥砂）速凝劑摻量水灰比施工時間噴錨部位開挖（爆破）月日時噴射混凝土施作月日時起至月日時止錨桿施作月日時起至月日時止噴層厚度與錨桿布置圖噴層厚度錨桿布置噴層面積錨桿數(shù)量根水泥用量水泥用量其他包括圍巖坍塌等事故的時間、地點、過程、原因分析；噴錨作業(yè)中發(fā)生機械故障，堵管等事故的次數(shù)、原因和排除方法；其他需要記錄的事項作業(yè)人：專職質量檢查員：施工技術負責人：監(jiān)理工程師：年月日年月日年月日表C.0.15線路鎖定記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程起訖里程單元軌節(jié)編號長度放散方法位移觀測樁位置及編號鋪設溫度（）拉伸量（m）計算實際鎖定軌溫（）設計值實測值相鄰單元軌節(jié)平均值