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1、山東省交通醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）SDJTYY/ICU/GS.D/01/26工作手冊(cè)D/01編制：質(zhì)管科 編制日期：2012.08.08D/01審核：醫(yī)務(wù)部 審核日期：2012.08.08D/01批準(zhǔn)：徐洪玉 批準(zhǔn)日期：2012.08.10文件編碼：SDJTYY/ICU/GS.D28版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件目 錄1. 重癥醫(yī)學(xué)科科組織結(jié)構(gòu)圖12. 質(zhì)量與安全目標(biāo)及考核辦法23. 崗位職責(zé)64. 臨床科室質(zhì)量與安全監(jiān)督、檢查實(shí)施辦法195. 臨床科室業(yè)務(wù)與管理培訓(xùn)實(shí)施辦法216. 科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度237. 科室質(zhì)量

2、與安全管理小組活動(dòng)流程248. 重癥醫(yī)學(xué)科收住范圍259. 重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出制度及流程2610. 危重程度評(píng)分制度2911. 重癥醫(yī)學(xué)科值班、交班制度3012. 重癥醫(yī)學(xué)科查房制度3113. 重癥醫(yī)學(xué)科病例討論制度3214. 重癥醫(yī)學(xué)科搶救制度3315. 重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診制度3416. 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)囑制度3517. 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)患溝通制度3618. 重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)管理制度3719. 重癥醫(yī)學(xué)科探視制度3820. 抗菌藥物使用管理規(guī)定3921. 儲(chǔ)備藥品管理使用規(guī)范4022. 儲(chǔ)備藥品使用流程4123. 患者自備藥物使用規(guī)定4224. 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理和控制制度4325. 重癥醫(yī)學(xué)科

3、消毒隔離制度4426. 多重耐藥菌感染管理制度4527. 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的管理制度4628. 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的管理制度4729. 預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的管理制度4830. 一次性醫(yī)用耗材的管理和使用規(guī)定4931. 醫(yī)療設(shè)備使用管理制度5132. 高風(fēng)險(xiǎn)診療操作許可授權(quán)制度5233. 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士準(zhǔn)入制度5334. 醫(yī)護(hù)人員緊急替代制度5435. 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核制度5536. 科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度5637. 科室投訴協(xié)調(diào)機(jī)制5738. 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度5839. 多學(xué)科協(xié)作與支持制度5940. 患者知情同意診療項(xiàng)目目錄6066文件編碼

4、：SDJTYY/ICU/ZY001版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件重癥醫(yī)學(xué)科科組織結(jié)構(gòu)圖 科主任護(hù)理質(zhì)量管理小組護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量管理小組院感質(zhì)量管理小組醫(yī)療組長(zhǎng)1醫(yī)療組長(zhǎng)2中級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師中級(jí)醫(yī)師下級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師下級(jí)醫(yī)師責(zé)任護(hù)士輔助護(hù)士文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY002版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件質(zhì)量與安全目標(biāo)及考核辦法1重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全目標(biāo)1.1平均住院日10.5天1.2入出院診斷符合率951.3住院危重患者搶救成功率801.4轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率

5、90%1.5ICU患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%1.6對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率50%1.7對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)患者入組完成率70%1.8住院患者抗菌藥物使用率90%1.9住院患者治療使用抗菌藥物微生物樣本送檢率30%1.10住院患者治療使用限制級(jí)抗菌藥物微生物樣本送檢率50%1.11住院患者治療使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物樣本送檢率80%1.12輸血前（肝功、乙肝五項(xiàng)、梅毒抗體）檢測(cè)率100%1.13患者各類知情同意書(shū)簽署率100%1.14甲級(jí)病案率901.15管路脫出重置率50%1.16壓瘡發(fā)生數(shù)01.17院內(nèi)墜床、跌倒發(fā)生數(shù)01.18法定傳染病報(bào)告率100%1.19醫(yī)院感染率20%

6、1.20急救藥（物）品、設(shè)備完好率100%2重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全目標(biāo)考核辦法2.1平均住院日10.5天。統(tǒng)計(jì)室從出院病案首頁(yè)中獲取，每月統(tǒng)計(jì)公示一次。2.2入出院診斷符合率95統(tǒng)計(jì)室從出院病案首頁(yè)中獲取，每月統(tǒng)計(jì)公示一次。2.3住院危重患者搶救成功率80統(tǒng)計(jì)室從出院病案首頁(yè)中獲取，每月統(tǒng)計(jì)公示一次。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY002版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件2.4轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%科室每月統(tǒng)計(jì)符合轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)、當(dāng)月轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU總例數(shù)，計(jì)算轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU

7、患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率=符合轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)/當(dāng)月轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU總例數(shù)100%。2.5 ICU患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%科室每月統(tǒng)計(jì)ICU患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估病例數(shù)、當(dāng)月入住ICU患者總例數(shù)，計(jì)算轉(zhuǎn)ICU患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率。ICU患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率=ICU患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估病例數(shù)/當(dāng)月入住ICU患者總例數(shù)100%。2.6符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率50%科室每月統(tǒng)計(jì)進(jìn)入臨床路徑患者例數(shù)，占符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者的比例。符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率=實(shí)際進(jìn)入路徑患者數(shù)/符合進(jìn)入路徑患者數(shù)100%2.7進(jìn)入臨床路徑患者完成率70%科室每月統(tǒng)計(jì)進(jìn)入臨床路徑患者完成例數(shù)，

8、占進(jìn)入臨床路徑患者總例數(shù)的比例。進(jìn)入臨床路徑患者完成率=進(jìn)入路徑患者完成例數(shù)/進(jìn)入路徑患者總例數(shù)100%2.8住院患者抗菌藥物使用率88%醫(yī)務(wù)部每月統(tǒng)計(jì)全院各科室出院患者使用抗菌藥物數(shù)，占該科室出院患者總數(shù)比例。每月公示一次。住院患者抗菌藥物使用率=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期出院總患者數(shù)100%2.9住院患者治療使用抗菌藥物微生物樣本送檢率30%醫(yī)務(wù)部每月統(tǒng)計(jì)各科室應(yīng)用抗菌藥物治療的出院患者行微生物樣本送檢例數(shù)、應(yīng)用抗菌藥物治療的出院患者總例數(shù)，計(jì)算抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率。住院患者治療使用抗菌藥物微生物樣本送檢率30%=應(yīng)用抗菌藥物治療的出院患者行微生物樣本送檢例數(shù)/應(yīng)用抗

9、菌藥物治療的出院患者總例數(shù)100%。2.10住院患者治療使用限制級(jí)抗菌藥物微生物樣本送檢率50%醫(yī)務(wù)部每月統(tǒng)計(jì)各科室住院患者治療使用限制級(jí)抗菌藥物微生物樣本送檢例數(shù)、應(yīng)用限制級(jí)抗菌藥物治療的出院患者總例數(shù)，計(jì)算住院患者治療使用限制級(jí)抗菌藥物微生物樣本送檢率。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY002版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件住院患者治療使用限制級(jí)抗菌藥物微生物樣本送檢率=住院患者治療使用限制級(jí)抗菌藥物微生物樣本送檢例數(shù)/應(yīng)用限制級(jí)抗菌藥物治療的出院患者總例數(shù)100%。2.11住院患者治療使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物樣本送檢率80%醫(yī)

10、務(wù)部每月統(tǒng)計(jì)各科室應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物治療的出院患者行微生物樣本送檢例數(shù)、應(yīng)用限制級(jí)抗菌藥物治療的出院患者總例數(shù)，計(jì)算住院患者治療使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物樣本送檢率。住院患者治療使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物樣本送檢率=應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物治療的出院患者行微生物樣本送檢例數(shù)/應(yīng)用限制級(jí)抗菌藥物治療的出院患者總例數(shù)100%。2.12輸血前（肝功、乙肝五項(xiàng)、梅毒抗體）檢測(cè)率100%輸血科每月統(tǒng)計(jì)全院各臨床科室輸血患者輸血前實(shí)施相關(guān)檢測(cè)情況，計(jì)算各科室輸血前（肝功、乙肝五項(xiàng)、梅毒抗體）檢測(cè)率。每月公示1次。2.13患者各類知情同意書(shū)簽署合格率100%科室每月對(duì)本科室全部住院患者各類知情同意書(shū)簽署情況進(jìn)行自查，

11、計(jì)算患者各類知情同意書(shū)簽署合格率?；颊吒黝愔橥鈺?shū)簽署合格率=知情同意書(shū)簽署合格例數(shù)/本月住院患者總例數(shù)100%2.14甲級(jí)病案率90醫(yī)務(wù)部每月匯總出院病人病案質(zhì)量檢查情況，計(jì)算甲級(jí)病案率。每月公示一次。甲級(jí)病案率=甲級(jí)病案數(shù)/同期出院病人數(shù)100%。2.15管路脫出重置率50%科室每月統(tǒng)計(jì)管路脫出例數(shù)及脫出重置例數(shù)，計(jì)算管路脫出重置率。管路脫出重置率=管路脫出重置例數(shù)/管路脫出例數(shù)100%。2.16壓瘡發(fā)生數(shù)0科室每月統(tǒng)計(jì)壓瘡發(fā)生例數(shù)。2.17院內(nèi)墜床、跌倒發(fā)生數(shù)0科室每月統(tǒng)計(jì)院內(nèi)墜床、跌倒發(fā)生數(shù)2.18法定傳染病報(bào)告率100%科室每月統(tǒng)計(jì)法定傳染病報(bào)告例數(shù)，計(jì)算法定傳染病報(bào)告率。法定傳染

12、病報(bào)告率=法定傳染病報(bào)告數(shù)/法定傳染病的發(fā)生數(shù)100%。2.19醫(yī)院感染率20%文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY002版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件院感科每月統(tǒng)計(jì)全院各科室住院患者醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)，占該科室當(dāng)月出院患者比例。每月公示1次。醫(yī)院感染率=科室每月發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)/同期出院人數(shù)100%。2.20急救藥（物）品、設(shè)備完好率100%科室每月根據(jù)護(hù)理部、器械科及本科室對(duì)急救物（藥）品、設(shè)備檢查情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)其完好率，每月統(tǒng)計(jì)1次。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山

13、東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件崗位職責(zé)1科主任職責(zé)與權(quán)限1.1在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及行政管理工作，并對(duì)護(hù)理工作提出業(yè)務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)。1.2制定本科工作計(jì)劃、經(jīng)營(yíng)策略，并組織實(shí)施，經(jīng)常監(jiān)督檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。1.3負(fù)責(zé)全科醫(yī)療人員的考勤考核工作，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高各級(jí)醫(yī)療人員的服務(wù)質(zhì)量。1.4加強(qiáng)科室管理，不斷改進(jìn)工作方法，提高科室整體管理水平。1.5定時(shí)查房，主持制定疑難危重病例的診斷和治療計(jì)劃。決定是否邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診或組織院內(nèi)其它科室會(huì)診。 1.6組織全科人員不斷學(xué)習(xí)和運(yùn)用國(guó)內(nèi)的外先進(jìn)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，進(jìn)行科研工作，并及時(shí)

14、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)審查待發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文和需要鑒定的科研項(xiàng)目。1.7督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，注意控制院內(nèi)感染，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。1.8掌握ICU住院患者的病情變化，及時(shí)了解患者和家屬的思想狀況，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.9確定ICU醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、值班、會(huì)診、出診。協(xié)調(diào)與相關(guān)科室的工作關(guān)系。在醫(yī)院統(tǒng)一安排下，組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。1.10參加會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。1.11領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作、組織并擔(dān)任臨床教

15、學(xué)任務(wù)。1.12按照醫(yī)院績(jī)效考核和績(jī)效工資分配方案要求，對(duì)科室內(nèi)績(jī)效工資進(jìn)行二次分配，合理利用績(jī)效杠桿，提高醫(yī)護(hù)人員的積極性。1.13認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。副主任協(xié)助科主任做好相應(yīng)工作。2護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)與權(quán)限2.1在醫(yī)院護(hù)理部和本科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)ICU的護(hù)理和行政管理工作。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件2.2根據(jù)護(hù)理部和科內(nèi)工作計(jì)劃，制定ICU護(hù)理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施，經(jīng)常監(jiān)督檢查并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷上進(jìn)，提高監(jiān)護(hù)和管理水平。2.3及時(shí)做

16、好上傳下達(dá)，按時(shí)布置和完成醫(yī)院工作任務(wù)。定期向護(hù)理部提供準(zhǔn)確信息。2.4安排組織和領(lǐng)導(dǎo)各班護(hù)理工作，并親自參加指導(dǎo)復(fù)雜的護(hù)理技術(shù)操作及危重病人的搶救工作。2.5經(jīng)常教育和監(jiān)督各級(jí)護(hù)理人員、保潔員加強(qiáng)責(zé)任心、提高素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作。檢查執(zhí)行醫(yī)囑、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的情況。做好衛(wèi)生宣教，嚴(yán)格執(zhí)行并監(jiān)督無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離及查對(duì)工作制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。2.6參加主任及主治醫(yī)師查房，并參加會(huì)議及病歷討論，了解工作重點(diǎn)。2.7每天主持晨會(huì)，參加疑難、危重病人的床旁交接班，提出問(wèn)題，不斷整改。組織護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本功訓(xùn)練，組織護(hù)理查房，提高專業(yè)技術(shù)水平。積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及護(hù)理科研。2.8合理安

17、排實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)，指定教學(xué)護(hù)士，實(shí)行指導(dǎo)教師制，完成實(shí)習(xí)計(jì)劃。2.9結(jié)合臨床實(shí)踐積累資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)和應(yīng)用國(guó)內(nèi)外ICU方面的先進(jìn)技術(shù)，不斷提高ICU護(hù)理質(zhì)量。2.10負(fù)責(zé)護(hù)理人員的分工排班。參加制訂儀器、器械、被服等用品的購(gòu)置計(jì)劃。并經(jīng)辦請(qǐng)領(lǐng)、報(bào)銷、保管及供應(yīng)等工作。2.11監(jiān)督檢查醫(yī)療儀器、急救物品、藥品、各種器材和劇毒麻藥品的管理。2.12深入了解ICU病人及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和生活等方面的意見(jiàn)和要求，并設(shè)法與予以及時(shí)解決，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。2.13監(jiān)督保持病房的清潔、整齊和安靜。保證良好的醫(yī)療護(hù)理工環(huán)境。2.14認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉

18、公。3.醫(yī)療組長(zhǎng)職責(zé)醫(yī)療組長(zhǎng)一般由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)人員擔(dān)任。3.1全面負(fù)責(zé)本醫(yī)療組的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全,為本醫(yī)療組醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的主要責(zé)任人.3.2負(fù)責(zé)確定本組患者的診療計(jì)劃，并組織實(shí)施。3.3負(fù)責(zé)指導(dǎo)本組醫(yī)師完成本組患者的診療任務(wù)。3.4負(fù)責(zé)主持本組危重患者的搶救工作。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件3.5負(fù)責(zé)檢查和指導(dǎo)本醫(yī)療組醫(yī)療工作質(zhì)量，包括：病歷書(shū)寫、臨床診療、診療操作、療效評(píng)定等。3.6參加全科的病例討論（疑難病例討論、危重病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討

19、論、出院病例討論），主持本組內(nèi)病例討論。3.7參加院內(nèi)（含急診會(huì)診）、院外會(huì)診工作，承擔(dān)本醫(yī)療組入院三日內(nèi)確診工作。3.8參加門診工作,每周門診時(shí)間不少于兩個(gè)半天。承擔(dān)門、急診患者三次復(fù)診確診工作。3.9針對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格項(xiàng)目，進(jìn)行原因分析，制定糾正和預(yù)防措施并驗(yàn)證其效果。3.10認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。5醫(yī)療組上級(jí)醫(yī)師職責(zé)醫(yī)療組上級(jí)醫(yī)師一般由副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)人員擔(dān)任。4.1負(fù)責(zé)本組患者的上級(jí)醫(yī)師查房工作，上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于兩次。4.2負(fù)責(zé)指導(dǎo)本組患者的診療計(jì)劃，并組織實(shí)施。4.3負(fù)責(zé)指導(dǎo)中、下級(jí)醫(yī)師完成本組患

20、者的診療任務(wù)。4.4負(fù)責(zé)主持本組危重患者的搶救工作。4.5負(fù)責(zé)檢查和指導(dǎo)本醫(yī)療組中、下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療工作質(zhì)量。4.6參加全科的病例討論（疑難病例討論、危重病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論、出院病例討論），主持本組內(nèi)病例討論。4.7參加院內(nèi)（含急診會(huì)診）、院外會(huì)診工作，承擔(dān)本醫(yī)療組入院三日內(nèi)確診工作。4.8參加門診工作，每周門診時(shí)間不少于兩個(gè)半天。承擔(dān)門、急診患者三次復(fù)診確診工作。4.9認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。6醫(yī)療組中級(jí)醫(yī)師職責(zé)醫(yī)療組中級(jí)醫(yī)師一般由主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)人員擔(dān)任。5.1負(fù)責(zé)本組患者的查房工作，中級(jí)醫(yī)師查房每日不少于一次。

21、5.2負(fù)責(zé)本組患者診療計(jì)劃的實(shí)施（手術(shù)科室醫(yī)療組中級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、參加手術(shù)、術(shù)后處理等。）。5.3負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師完成本組患者的診療任務(wù)。 文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件5.4承擔(dān)書(shū)寫病歷和修改下級(jí)醫(yī)師病歷的職責(zé)，負(fù)責(zé)出院患者的療效評(píng)定和下達(dá)出院醫(yī)囑等工作。5.5在上級(jí)醫(yī)師主持指導(dǎo)下參加本組危重患者的搶救工作（手術(shù)科室醫(yī)療組中級(jí)醫(yī)師對(duì)急癥手術(shù)患者有權(quán)確定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)術(shù)式，主持和參加手術(shù)工作）。5.6負(fù)責(zé)檢查和指導(dǎo)本醫(yī)療組下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療工作質(zhì)量，包括：病歷書(shū)寫、臨床診

22、療、診療操作、療效評(píng)定等。指導(dǎo)并檢查督促下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展臨床帶教工作。5.7提出需要進(jìn)行全科討論的病例（疑難病例討論、危重病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論、出院病例討論），參加本組內(nèi)病例討論。5.8參加院內(nèi)（含急診會(huì)診）、院外會(huì)診工作，承擔(dān)本組患者入院三日內(nèi)確診工作。根據(jù)科室工作安排，參加門、急診工作。5.9針對(duì)本醫(yī)療組在醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格項(xiàng)目，進(jìn)行原因分析，制定糾正和預(yù)防措施并驗(yàn)證其效果。5.10認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。7醫(yī)療組下級(jí)醫(yī)師職責(zé)醫(yī)療組下級(jí)醫(yī)師一般由住院醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)人員擔(dān)任。6.1醫(yī)療組下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施所分管患者

23、的全程醫(yī)療管理。6.2下級(jí)醫(yī)師每日至少兩次查房，上午跟隨中級(jí)醫(yī)師查房一次，下午巡視性查房一次。6.3負(fù)責(zé)實(shí)施本組患者的診療計(jì)劃和必要的文書(shū)記錄。手術(shù)科室醫(yī)療組下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，參加手術(shù)，落實(shí)并實(shí)施術(shù)后觀察和處理。6.4負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師完成臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。6.5參加本組危重患者的搶救工作。6.6負(fù)責(zé)檢查和指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)工作質(zhì)量，包括：病歷書(shū)寫、臨床診療操作等。6.7參加全科的病例討論（疑難病例討論、危重病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論、出院病例討論），書(shū)寫病例討論記錄和登記。6.8三年資以上注冊(cè)醫(yī)師根據(jù)科室工作安排，參加門、急診工作。6.9認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全

24、心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件7ICU主任(副主任)醫(yī)師職責(zé)7.1在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研技術(shù)培訓(xùn)與理論提高工作。7.2每周查房1-2次，負(fù)責(zé)解決復(fù)雜醫(yī)療問(wèn)題。7.3指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地展開(kāi)基本功訓(xùn)練。制定ICU住院醫(yī)師和轉(zhuǎn)科醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃，并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施，定期考核。7.4擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。7.5負(fù)責(zé)并指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師完成病歷文書(shū)工作。7.6運(yùn)用國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開(kāi)

25、展新技術(shù)、新項(xiàng)目(任職期間至少開(kāi)展一項(xiàng)新技術(shù)，主持完成一項(xiàng)新的科研項(xiàng)日)，提高科室醫(yī)療水平。每年至少在核心期刊發(fā)表論文1篇。7.7督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。7.8認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。8ICU主治醫(yī)師職責(zé)8.1在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和主任(副主任)醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作。8.2主要負(fù)責(zé)ICU的日常醫(yī)療工作，每天查房1-2次，具體指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊的診療操作。8.3掌握病員的病情變化，道時(shí)與病人家屬溝通，交代病情，發(fā)出病危通知。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或其他重要

26、問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。8.4參加值班、轉(zhuǎn)科、會(huì)診工作。8.5協(xié)助醫(yī)療組長(zhǎng)組織病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的醫(yī)療文書(shū)，提出ICU住院患者轉(zhuǎn)科或出院的計(jì)劃，并審簽出(轉(zhuǎn))院病歷。8.6認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療管理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理工作。8.7組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開(kāi)展新技術(shù)，新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)(任職期間應(yīng)開(kāi)展一項(xiàng)新技術(shù)，主持或參與完成一項(xiàng)科研項(xiàng)目)。每?jī)赡曛辽僭诤诵钠诳l(fā)表論文l篇。8.8擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。文件編碼：SDJTYY/ICU

27、/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件8.9認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。9ICU住院醫(yī)師職責(zé)9.l在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)科室制定的培訓(xùn)計(jì)劃和工作能力、年資，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。9.2對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療、密切監(jiān)測(cè)病情變化，開(kāi)寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，對(duì)開(kāi)具的各項(xiàng)檢查要追查結(jié)果，新入ICU的病人，據(jù)病情24小時(shí)內(nèi)完成:血、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀?、床旁胸片、痰涂片等化?yàn)檢查，必要時(shí)6小時(shí)完成，9.3書(shū)寫病歷。新入ICU病員的病歷，首次病程記

28、錄應(yīng)當(dāng)班完成，住院病歷于病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。每天至少記病程一次，病情有變化隨時(shí)記錄。及時(shí)完成出院小結(jié)。9.4向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化(包括拖欠費(fèi)用情況)。協(xié)助助護(hù)士完成特殊藥物的應(yīng)用和特別護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施。9.5住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，做好交班工作。書(shū)寫醫(yī)師交班本，床頭向值班醫(yī)師對(duì)每個(gè)病人交班，使接班人員確切了解上一班病情和已進(jìn)行的治療，提示需注意的臨床情況，保證監(jiān)測(cè)和治療的連續(xù)性。9.6參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天床旁病情監(jiān)測(cè)?？浦魅巍⒅髦吾t(yī)師查房時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見(jiàn)，確切記錄上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)并落實(shí)執(zhí)行。查房后檢查結(jié)果，治療反應(yīng)要

29、及時(shí)地反饋給上級(jí)醫(yī)師以便對(duì)診療方案作出進(jìn)一步修正。9.7認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。9.8認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。9.9隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)護(hù)工作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。9.10認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。10主任（副主任）護(hù)師職責(zé)10.1在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)本科室護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)、科研和教學(xué)工作。10.2檢查、指導(dǎo)本科室急、重、疑難患者的護(hù)理措施的落實(shí)，參加護(hù)理會(huì)診。文件編碼：SDJ

30、TYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件10.3了解國(guó)內(nèi)外護(hù)理發(fā)展動(dòng)態(tài)，并根據(jù)本院具體條件努力引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量，發(fā)展護(hù)理學(xué)科。10.4主持本科室的護(hù)理大查房，指導(dǎo)主管護(hù)師的查房，不斷提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平。10.5對(duì)本科室護(hù)理差錯(cuò)、事故提出技術(shù)鑒定意見(jiàn)。10.6組織在職主管護(hù)師、護(hù)師及進(jìn)修護(hù)師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，擬訂教學(xué)計(jì)劃，編寫教材，并負(fù)責(zé)講授。10.7帶教護(hù)理系和護(hù)理?？茖W(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，擔(dān)任部分課堂的講授，并指導(dǎo)主管護(hù)師完成此項(xiàng)工作。10.8協(xié)助護(hù)理部做好護(hù)理人員的業(yè)務(wù)考核工作，承擔(dān)護(hù)理人員的培養(yǎng)。10.9制定本科護(hù)

31、理科研、技術(shù)革新計(jì)劃，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)施。參與審定、評(píng)價(jià)護(hù)理論文和科研、技術(shù)革新成果。10.10負(fù)責(zé)組織本科護(hù)理學(xué)術(shù)講座和護(hù)理病例討論。10.11認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。11主管護(hù)師職責(zé)11.1在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和本科主任護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。11.2負(fù)責(zé)督促檢查本科護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，把好質(zhì)量關(guān)。11.3解決本科護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問(wèn)題，指導(dǎo)危重、疑難患者護(hù)理計(jì)劃的制定及實(shí)施。11.4負(fù)責(zé)指導(dǎo)本病房的護(hù)理查房，對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)給予具體指導(dǎo)。11.5對(duì)本病房發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)、事故進(jìn)行分析、鑒定，并提出防范措施。11.6協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)組織本科護(hù)師、護(hù)

32、士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)講課。11.7組織護(hù)理專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，負(fù)責(zé)講課和評(píng)定成績(jī)。11.8協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好行政管理和隊(duì)伍建設(shè)工作。11.9認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。12護(hù)師職責(zé)12.1在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和主管護(hù)師指導(dǎo)下工作。12.2參加護(hù)理臨床實(shí)踐，指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件12.3參與危重、疑難患者的護(hù)理工作及難度較大的護(hù)理技術(shù)操作。帶領(lǐng)護(hù)士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床實(shí)踐。1

33、2.4協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好管理工作。12.5參加本科護(hù)理查房、會(huì)診和病例討論。主持本病房的護(hù)理查房。12.6帶教護(hù)生臨床實(shí)習(xí)。12.7協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)制定科研、技術(shù)革新計(jì)劃，提出科研課題。12.8對(duì)病房出現(xiàn)的護(hù)理差錯(cuò)、事故進(jìn)行分析，提出防范措施。12.9認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。13護(hù)士職責(zé)13.1在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。13.2認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)治療、護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)、事故的發(fā)生。13.3認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理和心理護(hù)理。13.4積極配合醫(yī)師進(jìn)行各種診療工作，負(fù)

34、責(zé)采集各種檢驗(yàn)標(biāo)本。13.5協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)采集各種檢驗(yàn)標(biāo)本。13.6認(rèn)真完成護(hù)理教學(xué)，參加護(hù)理科研，指導(dǎo)護(hù)理員、護(hù)生、衛(wèi)生員的工作。13.7向患者宣傳健康教育知識(shí)、住院規(guī)則，征求患者意見(jiàn)，改進(jìn)護(hù)理工作。13.8負(fù)責(zé)辦理入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)，做好有關(guān)護(hù)理文件的書(shū)寫和登記工作。13.9協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理、消毒隔離、終末處理和物資、藥品、儀器的領(lǐng)取、保管、維修、報(bào)銷工作。13.10認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。14ICU護(hù)理組長(zhǎng)工作職責(zé)14.1護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，協(xié)助值班護(hù)士負(fù)責(zé)病房管理，組織病房的搶救工作。14.2保證整個(gè)病房

35、清潔、整齊、安靜，保證患者舒適安全。14.3確定本班次護(hù)理人員工作重點(diǎn)，合理分工，充分調(diào)動(dòng)本組工作人員積極性。14.4了解本班次所有危重病人的病情變化、護(hù)理要點(diǎn)，負(fù)責(zé)病?；颊叩淖o(hù)理工作。14.5承擔(dān)夜班總管護(hù)士工作，完成夜班醫(yī)囑處理及化驗(yàn)標(biāo)本查對(duì)、物（藥）品交接工作，督促檢查其他護(hù)理組員完成分管病人的治療護(hù)理工作。督促每周三全面基礎(chǔ)護(hù)理（擦浴、洗文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件頭、洗腳、剪指甲等）14.6指導(dǎo)本組護(hù)理人員完成護(hù)理工作，夜班遇特殊情況時(shí)及時(shí)匯報(bào)值班護(hù)士長(zhǎng)。14.7及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)危

36、重病人的病情動(dòng)態(tài)改變，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，共同提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量。14.8及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)臨床工作中的管理問(wèn)題，包括護(hù)理人員、護(hù)理員、保潔員的工作狀況及設(shè)備運(yùn)行情況，加強(qiáng)科室管理。14.9負(fù)責(zé)病人轉(zhuǎn)出前的查對(duì)工作。14.10了解患者的心理動(dòng)態(tài)，作好針對(duì)性護(hù)理，滿足患者的合理要求。14.11向家屬進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)護(hù)患溝通。14.12負(fù)責(zé)進(jìn)修人員培訓(xùn)指導(dǎo)及實(shí)習(xí)學(xué)生的教學(xué)管理工作。14.13執(zhí)行空氣消毒及紫外線消毒登記并簽名。14.14認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。15ICU臨床（責(zé)任）護(hù)士工作職責(zé)15.1參加晨會(huì)，書(shū)面、床旁、口頭交接班，了解患者整體病情、

37、心理狀態(tài)、治療用藥、儀器參數(shù)設(shè)置情況等等。夜間責(zé)任護(hù)士不參加書(shū)面交接15.2完成患者的基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理，如深靜脈置管護(hù)理、呼吸道管理、各種引流管的護(hù)理、儀器報(bào)警處理等。15.3合理評(píng)估病情，制定護(hù)理計(jì)劃，完成護(hù)理常規(guī)。按規(guī)定時(shí)間及時(shí)記錄各類表格。完成本班患者各類標(biāo)本的采集。15.4密切觀察生命體征變化并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。15.5保證各種補(bǔ)液通道和引流管的通暢并妥善固定。15.6按照責(zé)任制護(hù)理要求負(fù)責(zé)分管病人的治療及護(hù)理工作，觀察治療護(hù)理措施效果。執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑并簽名，做好特殊治療檢查病人的準(zhǔn)備及配合工作;15.7根據(jù)病情和醫(yī)囑進(jìn)行單位時(shí)間項(xiàng)目監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓、尿量、尿糖

38、、血糖、體溫等的監(jiān)測(cè)。15.8做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作，預(yù)防褥瘡發(fā)生。每周三全面基礎(chǔ)護(hù)理（擦浴、洗頭、洗腳、剪指甲等）15.9負(fù)責(zé)所管床位患者的轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入和健康宣教，做好終末消毒處理。15.10負(fù)責(zé)在探視時(shí)間內(nèi)向患者家屬介紹護(hù)理情況和客觀檢查結(jié)果，了解患者及其家屬的心理狀況，作好健康教育。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件15.11認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。16ICU總管護(hù)士職責(zé)16.1參加晨會(huì)，聽(tīng)取交班報(bào)告。16.2負(fù)責(zé)科室各種用物的清點(diǎn)、

39、領(lǐng)取、保管及補(bǔ)充。16.3負(fù)責(zé)搶救車、治療車、換藥車、冰箱的管理，每日清點(diǎn)搶救車、冰箱內(nèi)物品，保持治療車、換藥車內(nèi)物品齊全。16.4負(fù)責(zé)處理、核對(duì)醫(yī)囑并簽名，及時(shí)通知治療和專業(yè)護(hù)士執(zhí)行有關(guān)醫(yī)囑。16.5負(fù)責(zé)冰箱溫度、空氣消毒機(jī)、病房溫度監(jiān)測(cè)登記，做好存在問(wèn)題的采取措施并及時(shí)評(píng)價(jià)16.6檢查各專業(yè)組的工作，了解護(hù)理工作執(zhí)行情況并觀察效果。16.7查閱重癥護(hù)理記錄，整理完善醫(yī)療文件，督促護(hù)士正確填寫各項(xiàng)記錄。16.8辦理出入院、轉(zhuǎn)科和出科手續(xù)，了解患者費(fèi)用情況，及時(shí)與護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、家屬及醫(yī)院記賬處聯(lián)系。16.9掌握病房患者情況，填寫日?qǐng)?bào)表及危重、手術(shù)患者情況表。負(fù)責(zé)護(hù)士站辦公區(qū)域清潔、整齊。16.

40、10 領(lǐng)藥、擺次日長(zhǎng)期藥，核對(duì)，發(fā)口服藥，負(fù)責(zé)補(bǔ)充搶救藥和備用藥16.11護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，代理護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)，負(fù)責(zé)病房護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量檢查工作。16.12向護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)面或書(shū)面匯報(bào)本班工作情況，患者對(duì)護(hù)理不滿意或有特殊事情發(fā)生時(shí)，應(yīng)書(shū)面匯報(bào)事情經(jīng)過(guò)和處理過(guò)程。16.13認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。17ICU治療（輔助）護(hù)士工作職責(zé)17.1清點(diǎn)各種無(wú)菌物品，及時(shí)更換消毒、滅菌物品，保證各種無(wú)菌物品在有效期內(nèi)，保證各種儀器、治療車清潔、完備、性能良好。17.2定期測(cè)試、更換各種消毒液及消毒容器，保持標(biāo)簽清楚，消毒液濃度準(zhǔn)確。17.3每日更換各種溶酶、配

41、置肝素稀釋液供護(hù)理應(yīng)用17.4核對(duì)靜脈用藥，配置第一組靜脈藥物，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意配伍禁忌。17.5每日行氣管切開(kāi)換藥，協(xié)助督促特護(hù)護(hù)士保持氣管切開(kāi)、口腔及會(huì)陰清潔。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件17.6與總管護(hù)士核對(duì)全部醫(yī)囑并協(xié)助監(jiān)督特護(hù)護(hù)士執(zhí)行當(dāng)日所有醫(yī)囑，準(zhǔn)確擺放各種臨時(shí)用藥，保證臨時(shí)醫(yī)囑用藥及時(shí)。17.7 巡視病區(qū)，配置靜脈藥物送至床邊。17.8協(xié)助核對(duì)及擺放次日靜脈用藥。協(xié)助醫(yī)囑查對(duì)及每周2次大對(duì)醫(yī)囑并簽名。17.9協(xié)助責(zé)任護(hù)士接收和搶救患者，協(xié)助責(zé)任護(hù)士各種物品用后的清潔消毒和終

42、末消毒處理。17.10負(fù)責(zé)吸引裝置更換、消毒，每日更換吸引器含氯沖洗液。17.11保持治療室及倉(cāng)庫(kù)的清潔、整齊。17.12每周三協(xié)助全面基礎(chǔ)護(hù)理（擦浴、洗頭、洗腳、剪指甲等）每周五進(jìn)行各種管道的更換，并做好標(biāo)識(shí)。17.13認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。18.科室質(zhì)控員工作職責(zé)18.1在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助質(zhì)量控制小組進(jìn)行全面或?qū)ｍ?xiàng)醫(yī)療、護(hù)理、院內(nèi)感染、安全等質(zhì)量檢查，做好質(zhì)量檢查記錄工作。18.2協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各種醫(yī)療、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理文書(shū)等）進(jìn)行檢查，做好質(zhì)量檢查記錄，并在科室質(zhì)量小組

43、會(huì)上進(jìn)行反饋。18.3醫(yī)技科室質(zhì)控員還應(yīng)協(xié)助科主任對(duì)本科室計(jì)量、儀器的使用情況進(jìn)行檢查，注意各種操作、報(bào)告單填寫規(guī)范，建立質(zhì)量控制檢查登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)，并在科室質(zhì)量小組會(huì)上進(jìn)行反饋。18.4負(fù)責(zé)科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)包括執(zhí)行核心制度在內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度、常規(guī)情況進(jìn)行檢查。18.5負(fù)責(zé)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。18.6負(fù)責(zé)定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)、效果驗(yàn)證，并負(fù)責(zé)每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況。18.7負(fù)責(zé)定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，提出質(zhì)控工作改

44、進(jìn)建議。對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件19臨床醫(yī)技科室教學(xué)秘書(shū)職責(zé)為加強(qiáng)教學(xué)管理和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高，我院在各教研室、教學(xué)小組及各科室設(shè)置兼職教學(xué)秘書(shū)，在教研室主任和各科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)本教研室和科室的臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修教學(xué)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理工作，其職責(zé)如下：19.1見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修教學(xué)管理工作：19.1.1負(fù)責(zé)安排本科室見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師組織、帶教工作。19.1.2負(fù)責(zé)教學(xué)

45、工作手冊(cè)的記錄和保存。19.1.3負(fù)責(zé)對(duì)新入科的進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行入科教育。19.1.4制定教學(xué)查房計(jì)劃，并組織實(shí)施，保存記錄。19.1.5制定科室教學(xué)講座計(jì)劃，并組織實(shí)施，保存記錄。19.1.6負(fù)責(zé)組織教學(xué)病例討論，并保存記錄。19.1.7嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)習(xí)生出科考試制度，對(duì)考試不合格者須進(jìn)行補(bǔ)考。19.1.8關(guān)心實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)與生活，認(rèn)真幫助實(shí)習(xí)生解決困難，及時(shí)與科教科溝通，共同做好教學(xué)工作。19.2繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作：19.2.1每次科室培訓(xùn)后，醫(yī)療（技）、護(hù)理教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)保管科室培訓(xùn)原始記錄（包括講稿、記錄、簽到表等）。19.2.2按照科教科要求，負(fù)責(zé)收集科內(nèi)人員的各種繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育原始材料（各類

46、學(xué)分證書(shū)、發(fā)表論文原件、當(dāng)年學(xué)歷學(xué)位教育課程考試成績(jī)單、自學(xué)材料、科室培訓(xùn)記錄、講稿、簽到表等），交科教科，以備學(xué)分錄入和省繼續(xù)醫(yī)學(xué)中心的年度驗(yàn)證工作，科教科根據(jù)原件，驗(yàn)證合格后，組織記入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分登記冊(cè)并加蓋審核章，凡缺少原始記錄者，視為無(wú)效學(xué)分。19.2.3每年醫(yī)院開(kāi)展職稱評(píng)、聘工作時(shí)，教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)協(xié)助政治處、科教科，做好科室晉升人員的學(xué)分審核工作。19.2.4負(fù)責(zé)配合醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的其他工作。19.2.5每學(xué)年底，向科教科匯報(bào)上一學(xué)年的工作情況，并在7月1日前，書(shū)寫教學(xué)工作總結(jié)，上交科教科，科室自留一份入檔。20.臨床醫(yī)技科室?guī)Ы汤蠋熉氊?zé)20.1所有具備執(zhí)業(yè)資格的工作人員均應(yīng)承擔(dān)

47、帶教任務(wù)，必須自覺(jué)履行帶教義務(wù)。20.2要熟知見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)大綱，并按照大綱規(guī)定完成帶教任務(wù)。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件20.3對(duì)實(shí)習(xí)生書(shū)寫的門診病歷、病程記錄、醫(yī)囑、處方及各種申請(qǐng)單等，帶教老師要認(rèn)真審查，簽字后方能生效。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫的住院病歷，不能代替本院醫(yī)師書(shū)寫的入院記錄。20.4及時(shí)回答實(shí)習(xí)生提出的問(wèn)題，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)操作，預(yù)防和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。20.5為見(jiàn)習(xí)生、實(shí)習(xí)生講課時(shí)應(yīng)認(rèn)真?zhèn)湔n，并嚴(yán)格按見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)大綱的規(guī)定要求講課。20.6協(xié)助科室教學(xué)秘書(shū)對(duì)實(shí)習(xí)生

48、進(jìn)行日常管理和考勤工作。20.7積極配合科室教學(xué)秘書(shū)工作，認(rèn)真完成帶教任務(wù)。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY004版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件臨床科室質(zhì)量與安全監(jiān)督、檢查實(shí)施辦法為了進(jìn)一步加強(qiáng)本科室質(zhì)量與安全監(jiān)督、檢查工作，依據(jù)我院科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法的規(guī)定，結(jié)合臨床科室質(zhì)量與安全管理的實(shí)際，制定本辦法。1、適用范圍本辦法適用于規(guī)范本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量與安全、醫(yī)院感染控制等管理活動(dòng)。2、科室質(zhì)量與安全管理組織和職責(zé)2.1管理組織。2.1.1科室主任為本科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管

49、理工作。2.1.2科室內(nèi)成立醫(yī)療質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量與安全和醫(yī)院感染控制三個(gè)管理小組。分別由科主任及護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。各管理小組分別由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)、主（副）主任醫(yī)師、高年資護(hù)師及其他具備質(zhì)量管理能力的人員組成管理團(tuán)隊(duì)。2.1.3各管理小組分別在上一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療、護(hù)理、院感控制的質(zhì)量與安全進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。2.2管理職責(zé)2.2.1根據(jù)上一級(jí)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的要求，結(jié)合本科室質(zhì)量管理工作實(shí)際和管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計(jì)劃

50、和年終總結(jié)（可全科統(tǒng)一制定，也可醫(yī)、護(hù)、分開(kāi)制定）。2.2.2各管理小組負(fù)責(zé)修訂、完善科室質(zhì)量與安全管理的相關(guān)制度、規(guī)定及落實(shí)措施。2.2.3各管理小組每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度、崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況落實(shí)員工的績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2.2.4根據(jù)醫(yī)院全面質(zhì)量管理考核方案的要求，努力完成科室的質(zhì)量與安全目標(biāo)。同時(shí)，注意收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具分析和改進(jìn)科室的質(zhì)量管理工作。2.2.5認(rèn)真

51、貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。2.2.6組織科室人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)國(guó)家法律、法規(guī)及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY004版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件2.2.7每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。2.2.8病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組和護(hù)理質(zhì)

52、量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)質(zhì)管科。院感管理小組活動(dòng)情況根據(jù)院感科的要求進(jìn)行匯報(bào)和匯總。3、科室各管理小組活動(dòng)形式及內(nèi)容3.1質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)形式。采用日常檢查與定期檢查相結(jié)合的方式，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查、個(gè)案抽查、事件追蹤、訪視病人、評(píng)審病歷及其它醫(yī)療文書(shū)、對(duì)照職能部門檢查考核結(jié)果、分析反饋的信息和相關(guān)數(shù)據(jù)、調(diào)閱管理記錄等方法開(kāi)展活動(dòng)。3.2質(zhì)量與安全管理內(nèi)容3.2.1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、用血管理、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人

53、員資格準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超30天患者管理、出院患者隨訪管理、出院患者預(yù)約門診管理等內(nèi)容。3.2.2護(hù)理（院感）質(zhì)量與安全管理小組：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內(nèi)容。3.2.3根據(jù)科室質(zhì)量建設(shè)現(xiàn)狀，針對(duì)具體問(wèn)題增加相關(guān)內(nèi)容。4、質(zhì)量與安全管理的落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)4.1病區(qū)各管理小組根據(jù)本

54、科室質(zhì)量與安全管理計(jì)劃、管理現(xiàn)狀和實(shí)際需求，確定當(dāng)月質(zhì)量管理活動(dòng)的內(nèi)容、重點(diǎn)、和活動(dòng)形式。4.2病區(qū)各管理小組認(rèn)真記錄當(dāng)月活動(dòng)情況。記錄內(nèi)容包括：含當(dāng)月本科室檢查情況；院一級(jí)檢查反饋信息、考核結(jié)果、質(zhì)量目標(biāo)完成信息；衛(wèi)生主管部門專項(xiàng)檢查情況或第三方評(píng)審情況等。4.3根據(jù)以上記錄及質(zhì)量信息，針對(duì)當(dāng)前對(duì)科室質(zhì)量與安全威脅最大或存在較大隱患的問(wèn)題，按照預(yù)防與糾正措施控制程序的規(guī)定要求，制定預(yù)防與糾正措施，至少36月內(nèi)對(duì)預(yù)防與糾正措施的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)并如實(shí)記錄。4.4運(yùn)用管理工具，分析質(zhì)量與安全管理的現(xiàn)狀，查找主要問(wèn)題或問(wèn)題的主要方面，有針對(duì)性的制定糾正措施；運(yùn)用管理工具分析評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，完善科室持續(xù)

55、改進(jìn)機(jī)制。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY005版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件臨床科室業(yè)務(wù)與管理培訓(xùn)實(shí)施辦法本辦法適用于臨床科室醫(yī)療、護(hù)理及其他專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能、專業(yè)技能與學(xué)科前沿知識(shí)以及科室質(zhì)量與安全管理能力的培訓(xùn)。用以提高本科室專業(yè)人員的執(zhí)業(yè)技能和職業(yè)能力。1.組織與職責(zé)1.1科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定本科醫(yī)療、護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。1.2科主任、護(hù)士長(zhǎng)可按培訓(xùn)計(jì)劃的要求，將培訓(xùn)任務(wù)分解給有培訓(xùn)能力的醫(yī)護(hù)人員。1.3涉及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、外出培訓(xùn)、短期進(jìn)修、外派學(xué)習(xí)等培訓(xùn)事項(xiàng)按科教科繼續(xù)教育管理制度

56、和實(shí)施方案、外出進(jìn)修管理規(guī)定的相關(guān)要求處理。2.培訓(xùn)計(jì)劃與內(nèi)容2.1各臨床科室每年底（12月中、下旬）分別制定本科室醫(yī)療與護(hù)理下一年的年度培訓(xùn)計(jì)劃，并報(bào)送科教科、護(hù)理部備案。報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后由科主任、護(hù)士長(zhǎng)組織實(shí)施。2.2科內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)內(nèi)容、參加人員、授課人員、培訓(xùn)時(shí)間（包括外出人員培訓(xùn)時(shí)間）、培訓(xùn)地點(diǎn)、考試、考核方式。2.3醫(yī)療、護(hù)理培訓(xùn)包括以下項(xiàng)目：外出進(jìn)修（短訓(xùn)、專項(xiàng)學(xué)習(xí)、外派學(xué)習(xí)等）、參加繼續(xù)教育項(xiàng)目、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、職業(yè)能力、管理能力培訓(xùn)等項(xiàng)目。2.4培訓(xùn)內(nèi)容：2.4.1科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)、科室各管理小組成員應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院管理技能、質(zhì)量管理體系知識(shí)、醫(yī)療事物管理的培訓(xùn)。2

57、.4.2新上崗人員應(yīng)進(jìn)行適應(yīng)性培訓(xùn)（見(jiàn)習(xí)）。2.4.3對(duì)長(zhǎng)期從事醫(yī)療、護(hù)理的工作的人員，應(yīng)進(jìn)行人文醫(yī)學(xué)理念、基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能提高的培訓(xùn)，以及學(xué)科前沿理論和技能的培訓(xùn)。2.4.4對(duì)有專業(yè)要求的特殊崗位人員（如各種微創(chuàng)治療、介入治療、腔鏡診療等）應(yīng)進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)有資質(zhì)準(zhǔn)入要求的人員由科室提出申請(qǐng)，由醫(yī)院安排有關(guān)資格、資質(zhì)的培訓(xùn)。2.4.5全科專業(yè)人員都要進(jìn)行質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)及為患者服務(wù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)。3.臨時(shí)培訓(xùn)安排與落實(shí)當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)，科室應(yīng)考慮安排臨時(shí)培訓(xùn)：文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY005版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系

58、文件 作 業(yè) 文 件3.1科室工作需要，或業(yè)務(wù)發(fā)展需求提出臨時(shí)培訓(xùn)申請(qǐng)；3.2上級(jí)部門提出培訓(xùn)要求時(shí)；3.3醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)存在培訓(xùn)缺失。科主任、護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況確認(rèn)培訓(xùn)需求后，制定臨時(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，報(bào)科教科或護(hù)理部審批后由科室組織實(shí)施?？剖胰魺o(wú)該項(xiàng)需求的培訓(xùn)能力，需將臨時(shí)培訓(xùn)計(jì)劃報(bào)科教科或護(hù)理部審核后，報(bào)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，由醫(yī)院組織實(shí)施。4.培訓(xùn)的實(shí)施與評(píng)價(jià)4.1參加院級(jí)培訓(xùn)4.1.1科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)掌握醫(yī)院各職能科室針對(duì)臨床科室的年度培訓(xùn)項(xiàng)目、計(jì)劃外臨時(shí)培訓(xùn)項(xiàng)目和時(shí)間安排，根據(jù)職能科室的具體要求和科室實(shí)際工作需求，積極組織本科室人員參加院級(jí)培訓(xùn)。4.1.2臨床科室參加科教科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、醫(yī)

59、保辦、院感科、政治處、質(zhì)管科等職能科室組織的培訓(xùn)，應(yīng)建立科室人員參加院級(jí)培訓(xùn)的登記記錄。當(dāng)培訓(xùn)有考試要求時(shí)，實(shí)施部門對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行考試，考試成績(jī)由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部保留，并作為年度考評(píng)、職稱聘任重要依據(jù)。4.2科室內(nèi)部培訓(xùn)4.2.1科主任、護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一或分別組織醫(yī)護(hù)人員落實(shí)科室內(nèi)部培訓(xùn)。4.2.2承擔(dān)科室內(nèi)部培訓(xùn)的人員應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備課件，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成培訓(xùn)任務(wù)。4.2.3聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜一驅(qū)I(yè)人士進(jìn)行的科室內(nèi)部培訓(xùn)，應(yīng)保存相關(guān)課件和簽到，按科室內(nèi)部培訓(xùn)的要求建立記錄。4.3科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室人員參加院級(jí)培訓(xùn)、科室內(nèi)部培訓(xùn)的情況要進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)活動(dòng)可納入科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)內(nèi)容并專項(xiàng)記錄，培訓(xùn)效果的評(píng)

60、價(jià)也可作為年度總結(jié)的一部分內(nèi)容。4.4當(dāng)培訓(xùn)效果未達(dá)到培訓(xùn)目的時(shí)應(yīng)重新培訓(xùn)， 5.培訓(xùn)的監(jiān)督與檢查科教科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、醫(yī)保辦、院感科、質(zhì)管科等職能科室按照年度培訓(xùn)計(jì)劃的要求，對(duì)各科室培訓(xùn)參加情況及培訓(xùn)的有效性進(jìn)行監(jiān)督檢查，當(dāng)培訓(xùn)效果未達(dá)到培訓(xùn)目的時(shí)應(yīng)重新培訓(xùn)，培訓(xùn)的有關(guān)記錄本科室保留。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY006版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度1.科室質(zhì)量與安全管理小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)療組長(zhǎng)等相關(guān)人員組成，科主任為科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。2.組織學(xué)習(xí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理制度，提高科室質(zhì)量與安全管理的水平及能力。3.每月定期進(jìn)行全面或?qū)ｍ?xiàng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、安全、病歷、臨床路徑、單病種、合理用藥等質(zhì)量檢查，做好質(zhì)量檢查記錄工作。4.每月定期對(duì)各醫(yī)療、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、