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1、北川羌族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本科 室 科記錄年度 2015 年度北川羌族自治縣人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度為進一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)四川省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則等文件要求，特制定本制度。一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各科室應(yīng)成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，其他人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作，所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1.建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標、指標、計劃、措

2、施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。2.建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等。4.加強基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。5.對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進行持續(xù)改進。6.加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。7.加

3、強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。8.組織本科室醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴”的培訓(xùn)考核，其中培訓(xùn)至少每月一次，考核至少每半年一次，必須人人達標。9.分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。10.對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)）進行初審，并報醫(yī)務(wù)部予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進行監(jiān)管。11.學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。12.定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。13.執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理

4、的新要求。三、工作要求1各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃、方案的制定。2.管理小組每月至少開展質(zhì)控活動1次，主要對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。3.管理小組開展活動后，質(zhì)控員應(yīng)及時記錄，并由組長簽名確認。4.每月開展質(zhì)控活動后，當月月底前必須召開科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作會議（即質(zhì)控會），通報檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，討論并制定整改措施，同時對上月存在問題的整改效果進行評價，并做好記錄。5.各科室應(yīng)在每月25日前將當月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。6.每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量

5、安全控制情況進行總結(jié)。四、考核醫(yī)務(wù)部每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量考核和獎懲有關(guān)規(guī)定。北川羌族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一五年一月四日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)務(wù)部的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，每月至少召開質(zhì)控會議一次，通

6、報存在的問題，討論并根據(jù)存在問題制訂整改措施，同時對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責(zé)。6、每月的質(zhì)控會議記錄參會者必須簽名，且將會議相片打印粘貼在相應(yīng)欄內(nèi)。7、科室主要質(zhì)量及效率指標統(tǒng)計表各科室根據(jù)年初計劃擬定標準值，半年和年終總結(jié)時對計劃值完成情況進行統(tǒng)計，未完成的指標應(yīng)在總結(jié)中分析原因并在下半年或下一年度的工作計劃中制定改進措施。8、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度1、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。2、全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。3、負責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操

7、作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。4、負責(zé)制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。5、根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。6、根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、科室質(zhì)控小組名單姓 名職 稱職 務(wù)職責(zé)分工組 長副組長質(zhì)控員具體職責(zé)分工：組 長：由科主任擔(dān)任，為科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量持續(xù)改進，每月召開工作

8、會議，確定質(zhì)控計劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。副組長：協(xié)助組長（科主任）開展具體質(zhì)控工作，可由副主任或護士長兼任。質(zhì)控員：負責(zé)對科室質(zhì)量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。 科 年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃科室質(zhì)控小組活動記錄表2015年 1 月質(zhì)控日期質(zhì)控人員質(zhì)控內(nèi)容臨床科室：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、首診負責(zé)制、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、技術(shù)操作規(guī)范、儀器使用保養(yǎng)工作門診：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、合理用藥、麻醉藥品管理急診：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、交接班制度、急診

9、首診負責(zé)制、急診日志登記藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、其他質(zhì)控結(jié)果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日1月質(zhì)控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質(zhì)控會議相片粘貼欄）會議內(nèi)容：科室質(zhì)控小組活動記錄表201

10、5年 2 月質(zhì)控日期質(zhì)控人員質(zhì)控內(nèi)容臨床科室：醫(yī)療安全制度、醫(yī)療指標、交接班、圍手術(shù)期管理制度、死亡病例討論制度、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療溝通工作、資料管理門診：醫(yī)療規(guī)章制度、院感及傳染病管理、門診病歷急診：死亡病例討論制度、急診病案書寫、醫(yī)療安全制度、院前急救藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、其他質(zhì)控結(jié)果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日歸

11、檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日2月質(zhì)控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質(zhì)控會議相片粘貼欄）會議內(nèi)容：科室質(zhì)控小組活動記錄表2015年 3 月質(zhì)控日期質(zhì)控人員質(zhì)控內(nèi)容臨床科室：危重病人搶救、危急值管理、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及培訓(xùn)、教學(xué)管理（三基三嚴）、其他、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：報告單質(zhì)量、報告及時性、三基三嚴、會診制度門診：門診日志登記、三基三嚴、其他急診：急診流程、醫(yī)患溝通、科室協(xié)調(diào)、規(guī)范執(zhí)業(yè)與指令性任務(wù)、三基三嚴藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、三

12、基三嚴、其他質(zhì)控結(jié)果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日3月質(zhì)控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質(zhì)控會議相片粘貼欄）會議內(nèi)容：科室質(zhì)控小組活動記錄表2015年 4 月質(zhì)控日期質(zhì)控人員質(zhì)控內(nèi)容臨床科室：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理

13、、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、首診負責(zé)制、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、技術(shù)操作規(guī)范、儀器使用保養(yǎng)工作門診：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、合理用藥、麻醉藥品管理急診：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、交接班制度、急診首診負責(zé)制、急診日志登記藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、其他質(zhì)控結(jié)果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、

14、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日4月質(zhì)控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質(zhì)控會議相片粘貼欄）會議內(nèi)容：科室質(zhì)控小組活動記錄表2015年 5 月質(zhì)控日期質(zhì)控人員質(zhì)控內(nèi)容臨床科室：醫(yī)療安全制度、醫(yī)療指標、交接班、圍手術(shù)期管理制度、死亡病例討論制度、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療溝通工作、資料管理門診：醫(yī)療規(guī)章制度、院感及傳染病管理、門診病歷急診：死亡病例討論制度、急診病案書寫、醫(yī)療安全制度、院前急救藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、其他質(zhì)控結(jié)果（存在問題）原因分析持續(xù)

15、改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日5月質(zhì)控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質(zhì)控會議相片粘貼欄）會議內(nèi)容：科室質(zhì)控小組活動記錄表2015年 6 月質(zhì)控日期質(zhì)控人員質(zhì)控內(nèi)容臨床科室：危重病人搶救、危急值管理、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及培訓(xùn)、教學(xué)管理（三基三

16、嚴）、其他、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：報告單質(zhì)量、報告及時性、三基三嚴、會診制度門診：門診日志登記、三基三嚴、其他急診：急診流程、醫(yī)患溝通、科室協(xié)調(diào)、規(guī)范執(zhí)業(yè)與指令性任務(wù)、三基三嚴藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、三基三嚴、其他質(zhì)控結(jié)果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意

17、見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日6月（上半年）質(zhì)控總結(jié)會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質(zhì)控會議相片粘貼欄）會議內(nèi)容：科室主要質(zhì)量及效率指標統(tǒng)計項目標準值上半年實際完成情況雙向轉(zhuǎn)診人次入、出院診斷符合率90%三日確診率90%病床使用率病床周轉(zhuǎn)率平均住院日藥占比抗生素使用率處方合格率運行病案合格率90%歸檔病案合格率90%三基三嚴培訓(xùn)考核合格率醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率醫(yī)療質(zhì)量與安全管理半年總結(jié)、分析（注：請將上半年取得的成績和仍存在的問題進行總結(jié)，并進行原因分析，提出下半年改進的措施和工作重點，可以打印后粘貼在此頁上）科室質(zhì)控小組活動記錄表2

18、015年 7 月質(zhì)控日期質(zhì)控人員質(zhì)控內(nèi)容臨床科室：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、首診負責(zé)制、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、技術(shù)操作規(guī)范、儀器使用保養(yǎng)工作門診：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、合理用藥、麻醉藥品管理急診：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、交接班制度、急診首診負責(zé)制、急診日志登記藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、其他質(zhì)控結(jié)果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名：

19、年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日7月質(zhì)控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質(zhì)控會議相片粘貼欄）會議內(nèi)容：科室質(zhì)控小組活動記錄表2015年 8 月質(zhì)控日期質(zhì)控人員質(zhì)控內(nèi)容臨床科室：醫(yī)療安全制度、醫(yī)療指標、交接班、圍手術(shù)期管理制度、死亡病例討論制度、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療溝通工作、資料管理門診：醫(yī)療規(guī)章制度、院感及傳染病管理、門診病歷急診：死亡病例討論制度、急診病案書寫、醫(yī)療安全制度、院前急救藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量

20、與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、其他質(zhì)控結(jié)果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部意見 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日8月質(zhì)控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質(zhì)控會議相片粘貼欄）會議內(nèi)容：科室質(zhì)控小組活動記錄表2015年 9 月質(zhì)控日期質(zhì)控人員質(zhì)控內(nèi)容臨床

21、科室：危重病人搶救、危急值管理、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及培訓(xùn)、教學(xué)管理（三基三嚴）、其他、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：報告單質(zhì)量、報告及時性、三基三嚴、會診制度門診：門診日志登記、三基三嚴、其他急診：急診流程、醫(yī)患溝通、科室協(xié)調(diào)、規(guī)范執(zhí)業(yè)與指令性任務(wù)、三基三嚴藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、三基三嚴、其他質(zhì)控結(jié)果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案

22、號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日9月質(zhì)控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質(zhì)控會議相片粘貼欄）會議內(nèi)容：科室質(zhì)控小組活動記錄表2015年 10 月質(zhì)控日期質(zhì)控人員質(zhì)控人員臨床科室：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、首診負責(zé)制、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、技術(shù)操作規(guī)范、儀器使用保養(yǎng)工作門診：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、合理用藥、麻醉藥品管理急診：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、交接班制度、急診首診負責(zé)制、急診日志登記藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療

23、安全、其他質(zhì)控結(jié)果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日10月質(zhì)控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質(zhì)控會議相片粘貼欄）會議內(nèi)容：科室質(zhì)控小組活動記錄表2015年 11 月質(zhì)控日期質(zhì)控人員質(zhì)控內(nèi)容臨床科室：醫(yī)療安全制度、醫(yī)

24、療指標、交接班、圍手術(shù)期管理制度、死亡病例討論制度、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療溝通工作、資料管理門診：醫(yī)療規(guī)章制度、院感及傳染病管理、門診病歷急診：死亡病例討論制度、急診病案書寫、醫(yī)療安全制度、院前急救藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、其他質(zhì)控結(jié)果原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改

25、進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價簽名： 年 月 日11月質(zhì)控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質(zhì)控會議相片粘貼欄）會議內(nèi)容：科室質(zhì)控小組活動記錄表2015年 12 月質(zhì)控日期質(zhì)控人員質(zhì)控內(nèi)容臨床科室：危重病人搶救、危急值管理、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及培訓(xùn)、教學(xué)管理（三基三嚴）、其他、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：報告單質(zhì)量、報告及時性、三基三嚴、會診制度門診：門診日志登記、三基三嚴、其他急診：急診流程、醫(yī)患溝通、科室協(xié)調(diào)、規(guī)范執(zhí)業(yè)與指令性任務(wù)、三基三嚴藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、三基三嚴、其他質(zhì)控結(jié)果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追

26、蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)部評價 簽名： 年 月 日12月（年終）質(zhì)控總結(jié)會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質(zhì)控會議相片粘貼欄）會議內(nèi)容：科室主要質(zhì)量及效率指標統(tǒng)計項目標準值全年實際完成情況雙向轉(zhuǎn)診人次入、出院診斷符合率90%三日確診率90%病床使用率病床周轉(zhuǎn)率平均住院日藥占比抗生素使用率處方合格率運行病案合格率90%歸檔病案合格率90%三基三嚴培訓(xùn)考核合格率醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年終總結(jié)、分析（注：請將上半年取得的成績和仍存在的問題進行總結(jié)，并進行原因分析，提出下半年改進的措施和工作重點，可以打印后粘貼在此頁上）85