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1、第一節(jié)、核心制度1、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度2、護理質(zhì)量管理制度3、查對制度4、交接班制度5、分級護理制度6、搶救工作制度7、護理安全管理制度8、護士值班制度9、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度10、醫(yī)囑執(zhí)行制度11、護理查房制度12、護理會診制度13、護理疑難病例討論制度14、消毒滅菌隔離制度15、護理缺陷管理制度16、護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入制度第二節(jié)、護理管理工作制度1、患者入院接待制度2、患者出院制度3、患者隱私保護制度4、患者身份識別制度5、患者飲食管理制度6、護患溝通制度7、健康教育制度8、陪伴、探視制度9、患者院內(nèi)轉(zhuǎn)科護理交接班制度10、危重患者管理制度11、危重患者風險評估、安全護理

2、制度12、圍手術(shù)期患者管理制度13、住院患者標本運送制度14、住院患者及家屬安全指導與防范評估制度15、墜床與跌倒預防管理制度16、壓瘡風險評估與報告制度17、院外壓瘡報告登記報告制度18、各項護理操作前告知制度19、應(yīng)用保護性約束措施的告知制度20、防止各類導管脫落管理制度21、術(shù)前訪視與術(shù)后回訪病員制度22、患者參與醫(yī)療安全制度23、安全用藥管理制度24、患者重點藥物用藥后觀察制度25、輸液安全管理制度26、輸血護理管理制度27、病區(qū)藥品管理制度28、一般物品管理制度29、急救物品、藥品管理制度30、常用儀器設(shè)備、貴重特殊物品管理制度31、病房高危藥品管理制度32、病房醫(yī)用冰箱管理制度33

3、、接獲“危急值”報告制度34、計算機錄入醫(yī)囑管理制度35、病區(qū)醫(yī)療廢物管理制度36、非懲罰性護理（不良）事件報告制度37、護士長記錄制度38、護士長五檢查的內(nèi)容及要求39、護理夜班督導制度40、護士長節(jié)假日值班制度41、重點科室護理監(jiān)管制度42、重點環(huán)節(jié)護理管理制度43、各級護理人員專業(yè)資質(zhì)審核制度44、聘用合同制護士管理制度45、緊急狀態(tài)護理人員調(diào)配制度46、護理人員培訓及考核制度47、“三基三嚴”培訓制度48、?？谱o士培訓管理制度49、臨床教學管理制度50、護理進修人員管理制度51、護理會議制度52、護理科研及學術(shù)交流管理制度53、護士站微機管理制度54、財產(chǎn)物資管理制度55、護理績效考核

4、制度56、執(zhí)業(yè)護士考核工作制度57、護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度58、崗位責任制獎懲制度（待議）（護理單項管理制度）59、臨床路徑護理質(zhì)量控制制度60、單病種護理質(zhì)量控制制度第三節(jié)、各護理部門管理工作制度1、護理部工作制度2、病房護理管理工作制度3、重癥醫(yī)學科護理工作制度4、手術(shù)室護理工作制度5、消毒供應(yīng)室工作制度6、產(chǎn)房工作制度7、母嬰同室護理工作制度8、新生兒重癥監(jiān)護室工作制度9、急診科護理工作制度10、門診護理工作制度11、門診口腔科護理工作制度12、血液凈化室工作制度13、內(nèi)鏡室工作制度14、介入手術(shù)室工作制度15、體外反博室工作制度16、感染科護理工作制度17、急診觀察室工作制度18

5、、急診科留觀病人護理工作制度19、注射室工作制度20、治療室工作制度21、換藥室工作制度22、導醫(yī)工作制度第一節(jié) 護理核心制度一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度1嚴格按照護士條例執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。2未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。3嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。4護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未按規(guī)定定期進行護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護理工作。5護士注冊按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行：（1）首次注冊條件參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者，臨床實習時間滿8個月，且工作表現(xiàn)好，年度考核合格。（2）再注冊為已注冊并從事護理工作的人員，能自覺遵守護士條例有關(guān)規(guī)定，工作表現(xiàn)好，年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。二、護

6、理質(zhì)量管理制度有健全的護理質(zhì)量管理組織體系，建立護理質(zhì)量與安全管理委員會，負責全院護理質(zhì)量與安全管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定,并對護理質(zhì)量與安全行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責。質(zhì)量改進遵循循環(huán)原理，即plan,即do，即check，即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)護理質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級管理。（1）病區(qū)護理質(zhì)量與安全控制小組（）：由2人以上組成，病區(qū)護士長負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查應(yīng)有記錄并及時反饋。（2）片區(qū)護理質(zhì)量與安全管理小組

7、（）：由3人以上組成，科護士長負責。每月按計劃或根據(jù)片區(qū)護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析，提出整改措施并督促落實。(3)護理質(zhì)量與安全管理委員會（）：由8人以上組成，護理部主任負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，并根據(jù)實際情況進行專項檢查、及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。3制定護理質(zhì)量標準、考核辦法、持續(xù)改進方案；制定年度護理質(zhì)量管理目標和措施，有年、季、月質(zhì)量分析及信息反饋、整改評價。4每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。5檢查護理質(zhì)量標準落實情況，并有

8、記錄：（1）實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準，基礎(chǔ)護理合格率90%；（2）實施專科護理質(zhì)量標準，落實專科護理常規(guī)，將危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點管理，專科護理到位；（3）危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率90%；（4）護理單元備急救車，急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%；（5）按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及電子病歷基本規(guī)范的要求和四川省護理文件書寫規(guī)范(試行)，每年有定期的護理文件書寫質(zhì)量評價，合格率90%；（6）堅持對護理人員進行“三基” (基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能)、“三嚴”(嚴密組織、嚴謹態(tài)度、嚴格要求）培訓及考核，人人達標，有考核記錄；（7）有重點護理環(huán)

9、節(jié)的管理、應(yīng)急預案及處理程序；（8）完善專項護理質(zhì)量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。6關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標準與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥醫(yī)學科、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。7建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。8建立質(zhì)量可追溯機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。9建立與規(guī)范不良事件管理制度，包括護理缺陷管理制度等。10護理部主任及時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，定期召開護理質(zhì)量分析會，每季度進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)，以護理質(zhì)量簡報形式向全院護理

10、人員通報。11護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果與各科室管理及護理人員績效掛鉤三、查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的重要措施，護士在工作中必須嚴格執(zhí)行三查八對，保證病人安全。1醫(yī)囑查對制度（1）處理醫(yī)囑應(yīng)及時、每班查對并簽全名。（2）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚方可執(zhí)行。（3）搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行。并暫時保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。（4）長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）須經(jīng)二人查對。（5）辦公護士負責每日醫(yī)囑查對，并與查對者雙簽名。護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。2給藥、注射、處置查

11、對制度（1）給藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行三查八對一注意三查：操作前查；操作中查；操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、效期、劑量、濃度、時間和用法。一注意：注意觀察用藥后反應(yīng)。（2）備藥前要檢查藥品名稱、質(zhì)量、標簽、有效期。不符合要求，不得使用。（3）擺藥后須經(jīng)二人核對后方可執(zhí)行。（4）對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前反復核對，用后保留安瓿；使用多種藥物時，注意配伍禁忌。（5）給藥、注射、處置時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。3輸血查對制度（1）取血時與血庫人員共同做好“三查”（查血液的有效期、查輸血袋有無破損及滲漏和查血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊）“

12、十一對”（對床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量），核對完畢取血者與發(fā)血者在交叉配血報告單上簽名。（2）執(zhí)行輸血操作時，由兩名醫(yī)護人員帶交叉配血報告單、血袋共同到病人床旁。核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室、床號、血型（包括Rh因子）、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。讓患者自述姓名及血型，經(jīng)核對無誤后進行輸血，并兩人簽名。（3）輸血過程中注意輸血反應(yīng)，輸血15分鐘內(nèi)嚴密觀察輸血反應(yīng)，輸血完畢，將血袋上的條形碼粘貼于發(fā)血記錄單上，入病歷保存。（4）輸血完畢24小時內(nèi)，將血袋返回輸

13、血科（血庫）保存?zhèn)洳椤?手術(shù)室查對制度（1）認真落實手術(shù)安全核查制度，核對患者：接手術(shù)患者時，應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告；患者入手術(shù)室后，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，確?；颊甙踩?。（2）認真落實手術(shù)患者手術(shù)體位安全管理制度，做好手術(shù)前患者皮膚完整性檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時與病房護士長聯(lián)系，并在“護理記錄單”上準確記錄；術(shù)手再次復查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時報告手術(shù)醫(yī)生及病房護士長，并準確做好記錄。（3）嚴格執(zhí)行手術(shù)物品清點制度，核對手術(shù)中用物、器械等。手術(shù)器械是否齊備

14、、適用，查對無菌物品滅菌標示及有效期。手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數(shù)目。手術(shù)前洗手護士、巡回護士、手術(shù)醫(yī)生三清點。洗手、巡回護士應(yīng)對每件物品唱點兩遍，并準確記錄。（4）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。（5）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。（6）嚴格執(zhí)行手術(shù)標本存放、送檢制度，手術(shù)取下的標本由洗手護士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單送檢。（7）認真執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護理操作時要做好“三查八對”或“三查十一對”。（8）術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，在執(zhí)行前、后均需復述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉師確認后方可執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行后，再次

15、查對書面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無誤。5.供應(yīng)室查對制度（1）回收器械及各類包時，查對名稱、數(shù)量與物品是否相符，器械用后清潔處理情況。（2）包裝器械包時，包裝前查，包裝時查，包裝后查。查對物品是否齊全，配套性能是否良好，清潔是否符合要求，包裝完好性。（3）器械、敷料消毒滅菌完畢，查對包是否注明失效期，指示膠帶是否變黑，并固定位置存放。（4）發(fā)放消毒無菌物品時，要查對名稱、數(shù)量、滅菌日期，失效期，做到三查四對，三查：放時查、存時查、發(fā)時查；四對：對品名、對數(shù)量、對日期、對科室。6.飲食查對制度（1）每日查對醫(yī)囑后，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食種類。（2）治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)查對品名、劑量

16、、方法。（3）告知患者及家屬飲食的種類，取得患者及家屬的理解配合。四、交接班制度值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。白班為夜班做好物品準備。接班者提前30分鐘到病房，與交班護士共同巡視病房。1晨交班：早晨全體當班護士在護士長帶領(lǐng)下，由值班護士作好晨交班。護士長或?qū)I(yè)組長帶領(lǐng)護理人員與值班護士作好病人的床旁交接班，并對危重病人、手術(shù)病人的護理提出指導性的意見。2其他交班：在每班護士換班前，由上一班（交班）護士將病人、物資，病房特殊情況等向下一班（接班）護士進行交班，以確保護理工作的連續(xù)性。3各班護士在交接班應(yīng)作到以下幾點：（1）對病房的動態(tài)應(yīng)作到交接班。（2）重

17、點交班：搶救、危重、急診、新入、手術(shù)、分娩、死亡、癱瘓等有特殊情況、治療的病人。（3）認真交接搶救物資，毒麻藥及貴重物品、特殊藥物和物品等，并作好記錄。（4）交班者在交班前完成本班各項工作，并為下一班做好準備。（5）認真做好書面、床旁、口頭交接，接班時發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由接班者負責。四、交接班應(yīng)做到“四看”、“五查”、“一巡視”。 四看：一看有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑；二看病人動態(tài)；三看有無高熱或突然發(fā)熱的病人；四看護理記錄有無遺漏或錯誤。 五查：一查新入病人處理是否妥善；二查手術(shù)病人準備是否完善；三查危、重病人是否按時翻身；四查兩便失禁病人處理是否妥善；五查病人創(chuàng)口、管道處置是

18、否妥善。 一巡視：共同巡視危重、手術(shù)病人病情有無特殊變化；了解病區(qū)病人在位和去向。五、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑實施與病情相適應(yīng)的護理，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。分級護理標準按衛(wèi)生部頒發(fā)的綜合醫(yī)院分級護理指導原則為指導制定。由醫(yī)師根據(jù)病情下達護理等級醫(yī)囑，護士執(zhí)行。護士長及護士可根據(jù)病員病情變化及時與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。護理級別分為特級護理及一、二、三級護理。并在病人一覽表上有相應(yīng)的標記（特級、一級紅條紋；二級藍條紋；三級不做標示）。

19、（1）特級護理1）指征病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者。2）護理要求嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥等護理措施；準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；護理記錄書寫客觀、真實、準確、及時、完整；實施床旁交接班；（2）一級護理

20、1) 指征病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2) 護理要求每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；按要求完成護理記錄；提供護理相關(guān)的健康指導。(3)二級護理1）指征病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。2) 護理要求每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正

21、確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導。（4） 三級護理1）指征生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。2）護理要求每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導。六、搶救工作制度1各科室的搶救工作由科主任、護士長組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護理部，并上報院領(lǐng)導，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及糾紛要報告有關(guān)部門。2搶救器材及藥品齊備完好，做到“四定”(定種類、定位放置、定量保管、定期消毒)“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充），“一?！保▽Ｈ斯芾恚尵?/p>

22、物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。3各級護理人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。4參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。5病人病情發(fā)生變化時，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時實施搶救措施，如測量生命體征，給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、止血等。6危重病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情實施護理，及時評價護理計劃的完成情況。7嚴格交接班制度和查對制度，在搶救過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥要進行詳細交接。

23、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。8對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。9搶救工作進行同時，要做好病人及家屬安撫工作。如病人家屬不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。10搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。七、護理安全管理制度1建立健全護理安全管理制度和制定并實施不良事件報告和管理制度。實施監(jiān)督、檢查、評價和持續(xù)改進管理。2將護理安全管理納入三級質(zhì)控中，護士長為科室護理安全管理的責任人

24、，定期組織檢查，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。3.建立主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告并有激勵機制，護理人員對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率 100%。4定期組織護理人員進行安全警示教育，安全知識和技能培訓。對護理安全（不良）事件進行成因分析，并有改進機制。5嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和護理操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。6認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。7嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定。內(nèi)服、外用藥品分開放置，標簽清晰。劇毒、麻醉藥品專人、專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補

25、齊，每班交接并登記。8急救設(shè)備、物品、藥品做到“五定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。每班交接并登記；對藥品的效期每月清點一次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。9落實“四防”措施（防火、防盜、防跌倒、防墜床），定時檢查病室基礎(chǔ)設(shè)施，保持完好。10對高危（疼痛、意識不清、孕婦、70歲以上，14歲以下兒童，行動不便和殘疾）患者應(yīng)加強護理，防止意外發(fā)生。11對于有異常心理狀態(tài)的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故發(fā)生。12工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐

26、、電飯鍋等電器，確保安全用電。13制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預案和危重患者搶救護理預案。14主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。15制定和完善護理人員職業(yè)安全防護措施，督促落實，定期總結(jié)。八、護士值班制度1全院各臨床科（室）實行晝夜值班制度，堅守工作崗位，履行護士崗位職責，保證各項護理工作準確、及時、持續(xù)地進行。2值班護士須掌握全病室動態(tài)、病人的病情。加強巡視，嚴密觀察病人，尤其是危重病人、術(shù)后、急診、新入病人的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。3準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，按時完成各項護理工作。

27、4按入院接待工作制度熱情接待新入院病人，認真完成各項值班及護理記錄。5值班者必須在交班前完成本班的各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細交待。6交班報告要求內(nèi)容簡明扼要，動態(tài)反應(yīng)病人病情變化，醫(yī)學術(shù)語運用規(guī)范，字跡工整、清晰。進修護士或護生書寫時須由帶教的老師負責審簽。7做好病人、藥品及物資管理，嚴格執(zhí)行交接班，維持良好的就醫(yī)環(huán)境。8做好病室管理工作。護士長不在班時，值班的高年資護士負責組織協(xié)調(diào)，解決病房突發(fā)事件，及時與院總值班共同處理重大情況；遇有重大意外情況或特殊問題及時向護士長、主任匯報，必要時直接匯報醫(yī)務(wù)科、護理部或

28、醫(yī)院總值班。9護士應(yīng)根據(jù)科室的安排進行晝夜值班。 九、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度 1護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）、四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）等規(guī)定執(zhí)行。2護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。3護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量進行監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進質(zhì)量持續(xù)改進。4患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管；因復印或復制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應(yīng)指定專人負責攜帶。5體溫單、醫(yī)囑單、臨床護理記錄單、手術(shù)清點護理記錄單、麻醉復蘇記錄單等歸入病歷保存。6病房護士長負責醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理，中班、夜班由當班護士加鎖

29、保管，防止丟失。住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。7病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造、保持完整真實。8患者及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。9患者住院期間及出院時病歷須按規(guī)定排列整齊，辦公室護士做好審簽和登記，質(zhì)控護士審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案室保管。10患者及家屬要求復印病歷資料、須經(jīng)領(lǐng)導或醫(yī)務(wù)科批準，按規(guī)定程序辦理。11發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存病歷或原始病歷復印件等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。病區(qū)不可直接將病歷交予患者或家屬。十、醫(yī)囑執(zhí)行制度1護士必須嚴格

30、按“醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)要求進行醫(yī)囑處理”。2醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師下達，護士不能擅自取消、更改醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。3護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準確、認真、完整，先臨時后長期的原則。嚴格按醫(yī)囑核對與處理流程執(zhí)行：（1）由醫(yī)生在電腦上開出長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑；（2）由總務(wù)護士仔細核對醫(yī)囑內(nèi)容后提交；（3）總務(wù)護士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容分別打印出各種護理執(zhí)行單，執(zhí)行過程中出現(xiàn)提示框時，必須看清楚內(nèi)容后才能實施下一步操作。（4）臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。4因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記

31、錄，必要時要向接班護士交班。5護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。6一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救、手術(shù)過程中除外）。只有在搶救、手術(shù)、對急危重患者采取緊急搶救等緊急情況下或某些特殊緊急情況下，醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可使用口頭醫(yī)囑流程：（1）醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑（2）執(zhí)行護士必須復誦一遍（3）雙方確認無誤后（4）護士執(zhí)行（5）保留安瓿以便再次確認（6）搶救結(jié)束后，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記相關(guān)內(nèi)容。7、護士執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑時，必須澄清：（1

32、）詢問醫(yī)師（2）在電腦上查看醫(yī)囑（3）護士須核實無誤后方可執(zhí)行。（4）凡需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交接清楚。8每日下午由管床護士審核醫(yī)囑執(zhí)行有無遺漏。9醫(yī)囑必須每日查對，并雙簽名，核對時須復誦，應(yīng)由甲讀電腦醫(yī)囑信息上的劑量和時間等。乙看醫(yī)囑單/執(zhí)行單上的床號、姓名、藥名濃度、方法等。三者信息相同后方能執(zhí)行。護士長每周查對醫(yī)囑兩次，并簽名。護士長不在，須由指定護士進行查對并簽名。10長期醫(yī)囑有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。執(zhí)行長期醫(yī)囑后由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。長期備用醫(yī)囑（PRN） 每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行

33、時間并簽名。原則上口服藥應(yīng)分次發(fā)放，特殊情況下可根據(jù)口服藥的性質(zhì)、包裝等決定是否發(fā)給病人自服，但護士應(yīng)督促落實自服藥。10臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，護士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須注明執(zhí)行的準確時間并簽全名。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應(yīng)在限定的時間執(zhí)行，即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后15分鐘內(nèi)及時執(zhí)行，搶救醫(yī)囑須立即執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑（SOS）12小時內(nèi)有效，若未執(zhí)行，則由當班護士用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)“執(zhí)行時間”欄注明“未用”。11藥物敏試結(jié)果，陽性以紅筆作“+”標記；陰性以蘭筆作“”標記，并簽名。12告知性醫(yī)囑，如“術(shù)前12小時禁飲、禁食”等，應(yīng)作為臨時醫(yī)囑執(zhí)行，由執(zhí)行護

34、士告知患者并簽字。13.電子醫(yī)囑在打印出來后，醫(yī)護人員應(yīng)按要求進行手寫簽字確認。14.護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。護理部有監(jiān)督與評價機制，對上述工作進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題，及時反饋，提出整改建議，相關(guān)記錄完整。十一、護理查房制度1各級護理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以病人為中心的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。2護理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學查房。（1）管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實等。（2）業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 （3）教學查房主要包括

35、臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質(zhì)量和效果進行評價。3護理部組織全院每季度1次，科護士長組織片區(qū)每兩月1次，護士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日1次，夜班查房每周抽查1次以上。4護理查房的要求（1）查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。（2）查房時應(yīng)運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。（3）業(yè)務(wù)查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護理業(yè)務(wù)為主。5管理查房的資料歸護理部，業(yè)務(wù)、教學查房資料歸業(yè)務(wù)、教學管理檔案中，作為護理管理考核的內(nèi)容。十二、護理會診制度1凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解

36、決措施。2申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準備，會診時報告病情，在護理記錄單上做好會診記錄（申請的理由及會診的目的），會診后認真組織實施會診意見（護理計劃）。3?？崎g會診由本專業(yè)主管護師以上(含主管護師)人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經(jīng)護士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護士應(yīng)為主管護師以上(含主管護師)人員，一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應(yīng)在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。4經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決的如：疑難病例，需進行院內(nèi)大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。5本院不能解決的疑難病例，需要院外會診時，由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理

37、部負責與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。6.會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。7護理會診的流程：（1）申請科室的管床護士準備好病人各種資料，填寫“護理會診邀請單”；（2）護士長審核后簽名及時間；（3）護理會診于24小時內(nèi)完成。急會診在10分鐘內(nèi)完成，急會診在會診單上注明“急會診”字樣；（4）會診護士在護理記錄單上書寫會診意見；（5）需要院內(nèi)大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診；（6）需要院外會診時，由申請科室護士長填寫“護理會診邀請單”，上報護理部，由護理部聯(lián)系邀請院際會診；（7）由會診者存放會診邀請單。護理部每季度對“護理會診邀請單”進行統(tǒng)計，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十三、護理疑難病例討論

38、制度1護理疑難病例討論應(yīng)選擇疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。 2護理部或科室采用定期或不定期舉行，以科內(nèi)和幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行的方式進行。3護理疑難病例討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準備。4討論會分別由分管院長、護理部主任、科護士長或病區(qū)護士長主持，討論重點為病人護理過程中的疑難、特殊問題，分析、討論并提出護理方案或經(jīng)驗總結(jié)。5討論由分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。6護理病例的討論重點。討論疑難、重大搶救、特殊病例時，根據(jù)面臨的疑難、

39、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術(shù)水平；討論罕見、死亡病例時結(jié)合患者情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容保存。十四、消毒滅菌隔離制度1嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范及傳染病防治法等法規(guī)。凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平；凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平；有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”，嚴防感染和交叉感染。2加強對醫(yī)院感染重點部門的管理，包括重癥監(jiān)護室、血液凈化室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病室、分娩室

40、、母嬰室、口腔科、內(nèi)窺鏡室、介入手術(shù)室等。重點部門的管理應(yīng)符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。各部門對消毒滅菌效果監(jiān)測有原始記錄。掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法；護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范。3在醫(yī)院感染管理科的指導下開展醫(yī)院感染管理的各項監(jiān)測，并保留好各種原始資料與記錄，對監(jiān)測不合格的有處理程序和記錄，及時分析、整改，并有記錄。按要求報告醫(yī)院感染各項監(jiān)控指標，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。4感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。在實施標準預防的基礎(chǔ)上，根據(jù)情況對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。5護理人員在班時必

41、須穿工作衣、褲，著裝整齊；接觸病人前后應(yīng)采用流水洗手或消毒液擦手。無菌操作必須戴口罩、帽子。護理人員要加強自身防護，無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)戴手套。6病人衣服、床單、被褥、病室窗簾等布類用品定期清洗和更換。禁止在病房、走廊清點污被服。7病床應(yīng)進行濕式清掃，一床一套；床頭柜清潔一桌一巾，用后清洗消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)單位須進行終末消毒處理。8病人住院用品、餐具、便器固定使用，做到“一人一用一消毒或一次性使用”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進行終末處理。9治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類

42、清洗，懸掛晾干，定期消毒。10凡無菌物品必須有名稱、有效期和滅菌標識，并專室、專柜存放，定期檢查，無過期。11治療用物一人一用一處理，嚴防感染和交叉感染。用后物品按規(guī)范分類處置。12用后物品按規(guī)范分類處置。13醫(yī)療廢棄物按醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標識清楚，交接登記，密閉運送。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。并作好交接登記。14對傳染病患者及其用物、引流液、排泄物等按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離措施。十五、護理缺陷管理制度1護理差錯事故管理和報告制度（1）建立預防護理差錯、

43、事故的防范措施。完善專項護理質(zhì)量管理制度，如防止各種導管脫落，跌傷、壓瘡等。（2）各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當事人及處理均需詳細登記。護士長及時組織討論,每季度進行統(tǒng)計分析。（3）嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責任人應(yīng)立即報告護士長。發(fā)生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任、科護士長及護理部， 48小時內(nèi)上報書面材料，7日內(nèi)將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部。不得延誤或隱瞞。（4）發(fā)生差錯、事故后積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的人員，負責做好病人及家屬的思想工作。（5）發(fā)生嚴重

44、差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。（6）差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)情節(jié)與性質(zhì)，分別組織全科或全院有關(guān)人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。（7）護理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。2護理投訴管理制度（1）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)院投訴管理辦法（試行）。（2）凡是醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量等引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式，反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。（3）護理部設(shè)專人接待護理投訴，建立投訴記錄本。

45、認真傾聽投訴者意見，耐心安撫投訴者，做好解釋說明工作，避免激化和引發(fā)新的沖突，并做好投訴記錄。（4）護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。（5）護理部接到投訴后，及時調(diào)查核實并反饋給有關(guān)部門及護士長，如情況屬實，被投訴科室需認真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并及時整改。（6）投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應(yīng)的處理。對當事人進行批評教育；當事人做書面認識；向投訴患者誠意道歉，取得患方的諒解等。（4）護理部定期在全院護士長會上總結(jié)、分析，提出相應(yīng)整改措施。對全年無護理投訴的科室給予表揚和獎勵。十六、護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入制度1嚴格執(zhí)

46、行醫(yī)院新技術(shù)、新項目準入制度。2護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)按照該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、院等級。3科室在開展護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)前，應(yīng)按照醫(yī)院新技術(shù)、新項目規(guī)定對擬開展的新業(yè)務(wù)新技術(shù)向醫(yī)院倫理委員會（倫理委員會設(shè)在科教科）申報，在取得準入后方可實施。4批準后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知患者并取得同意，保證安全，并有記錄。5護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入后建立新的護理常規(guī)和操作規(guī)程。6新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報成果。7科室不得擅自開展新技術(shù)、新項目，對未經(jīng)同意擅自開展的新技術(shù)、新項目，責令停止，給予警告。因擅自開展的新技術(shù)、新項目

47、所導致的不良后果，由開展的科室負完全責任，并追究有關(guān)責任人的責任。 第二節(jié) 護理管理工作制度一、患者入院接待制度1、急診病人（1）急診病人由入院處或急診科通知相關(guān)科室收治病人，病房接到電話后，根據(jù)病情安排床位及準備用物。（2）病情危重的病人由急診科醫(yī)護人員直接送入病房或手術(shù)室，護送中應(yīng)保證安全；輸液、吸氧及安置管道病人要防止中斷；外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人痛苦。（3）盡快通知值班醫(yī)生到場，及時執(zhí)行醫(yī)囑。全面評估病人，嚴密觀察病情變化，做好護理記錄。（4）遇搶救病人時，及時開啟急診綠色通道。護士立即實施護理搶救措施，冷靜沉著，配合搶救，準確記錄。（5）急診患者須留陪伴，以便詢問病史及

48、聯(lián)系方式等?；颊叩馁F重物品交家屬保管，做好有關(guān)安全和護理措施的告知事宜。（6）遇突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或有法律糾紛時應(yīng)及時通知相關(guān)部門護理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)后勤、保衛(wèi)科等。（7）高?；颊邇?yōu)先接診。對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費。急診搶救患者及時辦理入院手續(xù)，優(yōu)先住院。2、平診患者（1）患者住院須持本院醫(yī)生簽發(fā)的住院證，辦理入院手續(xù)。（2）病房辦公室護士負責安排床位，通知醫(yī)生及管床位護士，準備病床單元。（3）醫(yī)護人員主動、熱情接待病人，做好相關(guān)登記和介紹。（4）辦公室護士填寫入院病歷及各種卡片，做好入院登記。（5）分管床位護士協(xié)助患者進行衛(wèi)生處置、更換病員服。主動向患者介紹住院規(guī)則和

49、有關(guān)事項，協(xié)助患者熟悉住院環(huán)境。（6）通知醫(yī)生并協(xié)助完成患者體格檢查。了解診療計劃，及時執(zhí)行醫(yī)囑。（7）評估患者情況，完成常規(guī)項目檢測（如測體溫、血壓、脈博等），及時完成患者入院評估等文字工作。3、有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時，按我院的“科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程”處理。及時告知患者原因和處理方案，征得患者同意后執(zhí)行。二、患者出院制度1根據(jù)醫(yī)囑通知患者及家屬出院日期，并協(xié)助辦理出院手續(xù)，清理有無剩余藥品和需退費的已記賬沒做的檢查單等。2分管患者的護士做好出院健康指導（藥物、飲食、休息、康復、復診等），主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理等各方面的意見及建議。3取得出院結(jié)帳清單后，

50、協(xié)助患者整理用物，清點醫(yī)院物品。4整理出院患者病歷、注銷各種卡片，停止一切治療活動。5清理床單位用物，進行終末消毒處理。三、患者隱私保護制度1醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)心患者、尊重患者的權(quán)利，保護患者隱私。2保護患者隱私是醫(yī)護人員應(yīng)盡的責任，隱私范圍同侵權(quán)責任法中規(guī)范的民事權(quán)益。3泄露患者隱私或未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害者，將承擔相應(yīng)的侵權(quán)責任。4保護患者隱私的具體措施包括：（1）患者入院時，告知患者醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度，使患者充分知曉。（2）進行護理操作、治療時需保護患者的隱私，清場、使用隔簾。（3）醫(yī)護人員不得同與患者治療無關(guān)的任何人員（包括醫(yī)務(wù)人員），及與患者治療、護理無關(guān)的任何場合與地點

51、，談?wù)摶颊叩牟∏?。?）保護好患者的醫(yī)療就診資料，除患者的主治醫(yī)生外，不得讓任何人隨意翻閱病歷資料。（5）醫(yī)護人員不得向任何機構(gòu)或個人提供患者的相關(guān)資料與信息。四、患者身份識別制度1對就診患者實行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對”制度。并至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據(jù)）如：姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3住院患者接受各項治療、護理時以“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等以及搶救、輸血、無名、兒

52、童、鎮(zhèn)靜期間等患者，使用“腕帶”識別患者身份；留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者使用“腕帶”識別患者身份。4護士對入院證上患者的姓名、性別、住院號、診斷等信息再次審核，如有不符，應(yīng)協(xié)助患者糾正紙張上的錯誤信息。電話通知入院處（或掛號室），病人持入院證，由入院處重新填寫修改相關(guān)內(nèi)容，糾正電腦中的錯誤信息。按需要填寫和佩戴患者身份識別腕帶。嚴格執(zhí)行并確認患者身份的“查對制度”，其方法與程序：（1）佩戴腕帶前應(yīng)仔細核對患者的姓名、年齡。（2）要求患者陳述自己的姓名。（3）對急診搶救室和留觀的患者、新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患

53、者陪同人員陳述患者姓名；（4）對無法進行身份確認的無名患者，執(zhí)行“身份標識的方法與核對流程”，即在床頭掛白色標志牌；內(nèi)寫“救助”；在識別腕帶上填寫“無名n”診斷、性別、入院時間。5使用“腕帶”時的注意事項：（1）“腕帶”記載信息包括：姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、電話號等。（2）患者辦理住院手續(xù)后，填寫腕帶信息。每個患者的腕帶條形碼具有唯一性。（3）一旦“腕帶”的形成后，患者的姓名、性別不得隨意修改。（4）“腕帶”所攜帶的條形碼信息為住院患者在接受各項治療、護理前識別身份的標志性信息之一。（5）給患者佩戴腕帶時，當班護士需認真核對患者相關(guān)信息，“腕帶”一旦破損或污染，應(yīng)及時更換；戴“腕

54、帶”標識應(yīng)準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。6. 為住院患者進行標本采集、給藥或輸血等各類有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，護理人員必須嚴格執(zhí)行并確認患者身份的“查對制度”，其方法與程序（1）執(zhí)行操作前應(yīng)仔細核對標本、輸液貼上患者的姓名、年齡。（2）要求患者陳述自己的姓名。（3）對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者近親屬陳述患者姓名；（4）核對無誤后執(zhí)行。對患者身份核對及診療查對，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。7在重點部門，如急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間進行院內(nèi)轉(zhuǎn)送、接收患者時，護理人員應(yīng)嚴格按照關(guān)鍵流

55、程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，通過不同識別途徑和識別內(nèi)容確認患者的身份。嚴格執(zhí)行身份識別和轉(zhuǎn)科交接登記。8護理部要落實其監(jiān)督職能，進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施并記錄。五、患者飲食管理制度1.患者的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。 醫(yī)生開寫醫(yī)囑或更改膳食醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時通知營養(yǎng)科和配膳員，并做好飲食標志。2.開飯前停止一般治療，協(xié)助臥床患者入廁、洗手、安排舒適臥位、備好床上飯桌，并保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮，以增進患者食欲。3.開飯時工作人員執(zhí)行飲食醫(yī)囑。4.注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜5.要求患者訂營養(yǎng)配餐，

56、如因特殊情況患者家屬送飯時，須經(jīng)護士檢查同意后方可食用。6.觀察患者進食情況，注意飲食習慣，對飲食不振的患者適當鼓勵進食，以增加營養(yǎng)，并隨時征求患者意見，及時將患者的意見反饋給營養(yǎng)科。7.對禁食或限制的食品要勸阻患者食用。8.醫(yī)生開寫禁食醫(yī)囑后，護士要告訴患者禁食的目的及開始時間。9.禁食期間，護理人員按常規(guī)進行基礎(chǔ)護理，觀察患者情況，防止意外情況發(fā)生。10.禁食結(jié)束，責任護士根據(jù)飲食醫(yī)囑告知患者進食，給予飲食指導。六、護患溝通制度1護士應(yīng)尊重患者的知情同意權(quán)。2患者入院后主管護士應(yīng)對患方進行健康教育和入院告知。3護理人員在操作前應(yīng)先向患者講解該項操作的目的、必要性、操作注意事項等，在做特殊護

57、理措施前（如深靜脈插管）與患者或家屬簽署患者知情同意書。 4患者入院后，責任護士（或管床護士）應(yīng)主動向患者介紹自己的姓名、病區(qū)環(huán)境及相關(guān)制度。如責任護士休息，由當日值班護士進行此項工作，并主動詢問患者的需要。5需要患者在相關(guān)文件上簽字時，護士應(yīng)給患者做耐心、細致的講解并請患者先看一遍內(nèi)容，理解后再讓患者簽字，以保證患者的合法權(quán)益。6實施有創(chuàng)或可能發(fā)生并發(fā)癥的護理操作前（如PICC、導尿、洗胃、吸痰等），護士必須與患者或家屬進行溝通，講解操作程序、可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項，請患者或家屬協(xié)助并配合。7當給患者溝通時，涉及有關(guān)的醫(yī)學方面的術(shù)語，護士應(yīng)耐心的用簡單通俗的語言給患者講解。8患者住院期間

58、責任護士（或管床護士）應(yīng)主動與患者溝通，對患者的各項檢查、治療、術(shù)前準備、術(shù)后康復進行講解，必要時進行陪檢、送檢工作。了解患者的情緒及心理狀況。9患者出院前，責任護士（或管床護士）應(yīng)主動征求患者及家屬的意見，為患者作相關(guān)疾病的康復指導及用藥指導。七、健康教育制度1科室有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料。能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式，對每位患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導。2健康教育應(yīng)貫穿在護理工作的全過程，并通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者。3嚴格按照健康教育的程序?qū)嵤┗颊呓逃?。健康教育的程序包括：評估學習需求，確定教學目標，制定教育計劃，并進行評價。4健

59、康教育分多種形式：個別指導；集體講解；文字宣傳；展覽，廣播或錄像。5把握健康教育技巧，適當運用，其中包括護患關(guān)系技巧，護患溝通技巧，知識灌輸技巧，行為訓練技巧等。6將健康教育納入質(zhì)量控制，科室定期對指導效果進行分析評價，有記錄。健康教育覆蓋率達100%。八、陪伴、探視制度（一）陪護制度1陪護者由醫(yī)生或護士長根據(jù)病情決定。2陪伴人員的職責：照顧病人的日常生活，不得在病房從事與陪護無關(guān)的事情。3陪伴人員不得聚集聊天，不得隨意進入治療室、重癥監(jiān)護室、醫(yī)生、護士辦公室等區(qū)域；不得翻閱病歷或不可自請院外醫(yī)師診治，自行用藥等。如需了解病情，可向主管醫(yī)生或總住院醫(yī)生及值班醫(yī)生詢問。4為保障病人的安全，陪伴人

60、員不得談?wù)撚械K患者健康和治療的事項。不得躺病床以及占用病人用物。保持病室的清潔，安靜，不亂扔果皮，紙屑，不吸煙，走路輕，不穿響底鞋。不酗酒，不大聲喧嘩，不打架斗毆。5愛護公物，節(jié)約水電，如有損壞（包括使用不恰當?shù)匿J器等原因造成的物面損壞），照價賠償。 病室墻壁上的所有電源插座為醫(yī)療搶救物資，病員和陪護人員一律不能使用，以免損壞而延誤對危重病人的搶救。6遵守法律法規(guī)，尊重醫(yī)護人員，并有維護醫(yī)療秩序的義務(wù)。與醫(yī)護人員發(fā)生糾紛或爭執(zhí)時，應(yīng)嚴格按照法律規(guī)定程序解決，根據(jù)國務(wù)院2002年第351號令，“以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事，搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社

61、會秩序的規(guī)定，依法追究刑事責任，尚不夠刑事處罰的，依法給予治安管理處罰。陪護如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。7陪護人員應(yīng)服從醫(yī)院管理，不能無故離開，確因正當理由需離開較長時間，應(yīng)通知醫(yī)護人員并留下有效的聯(lián)系方式，取得同意后方可離開。（二）探視制度1患者入院時，病房護士或護士長向病人及其家屬宣傳陪伴探視制度，取得他們的理解配合。2為保證病人有一個良好的治療和休養(yǎng)環(huán)境，減少病人感染或并發(fā)癥的發(fā)生率，醫(yī)院特定有探視時間，探視時間為下午48點。3.探視者每次原則上不超過2人。謝絕患者感冒、傳染性疾病的人員，年老體弱及7歲以下兒童探視患者。4探視人員不得隨意

62、進入治療室，重癥監(jiān)護室，醫(yī)生、護士辦公室；不得翻閱病歷，如需了解病情，可向主管醫(yī)生或住院總醫(yī)生以及值班醫(yī)生詢問。不得談?wù)撚械K患者健康和治療的事項，經(jīng)招呼不聽者，必要時，醫(yī)護人員可隨時請?zhí)揭暼藛T離開病房。5探視人員嚴禁在病區(qū)內(nèi)吸煙、高聲喧嘩。嚴禁帶入違禁品。6探視人員節(jié)約水電，愛護公物，如有損壞、照價賠償。7重癥監(jiān)護患者的家屬探視患者時，必須遵守相關(guān)規(guī)定。九、患者院內(nèi)轉(zhuǎn)科護理交接班制度1. 根據(jù)醫(yī)囑，患者需轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室辦公護士電話聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室，準備接受轉(zhuǎn)入患者。2. 患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)在護理記錄單上注明轉(zhuǎn)出科室時間及轉(zhuǎn)往何科。3. 患者轉(zhuǎn)入科室，共同安置好患者并協(xié)助其取舒適體位，兩科交接班者應(yīng)對患者的病情、皮膚、輸液、引流管、特殊藥物、治療等進行床旁交接班，防止護理差錯的發(fā)生。4. 雙方應(yīng)認真