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1、醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度目錄1.門(mén)診處方及用藥管理制度12.抗菌藥物使用分線(xiàn)分級(jí)管理制度53.藥事管理制度（見(jiàn)甬衛(wèi)發(fā)200955號(hào)）4.護(hù)理交接班制度75.查對(duì)制度86.護(hù)理安全管理制度107.護(hù)理不良事件報(bào)告和管理制度138.搶救工作制度149.綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）（見(jiàn)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200949號(hào)）10.消毒隔離制度1511.供應(yīng)室質(zhì)量管理制度1612.醫(yī)院感染管理報(bào)告制度1713.搶救室工作制度1814.急診搶救室工作制度1915.危重病人搶救制度2016.急診緊急突發(fā)事件處理制度2217.麻醉科質(zhì)量控制制度2318.放射科影像質(zhì)量保證方案2819.放射科各項(xiàng)管理制度3220.超聲科質(zhì)量

2、控制制度3921.心電圖室工作制度4022.檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理制度4123.檢驗(yàn)科生物安全制度4224.臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度4325.臨床用血管理制度4426.輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量管理制度4727.臨床輸血申請(qǐng)及會(huì)診制度4928.醫(yī)療器械管理制度5329.醫(yī)療儀器設(shè)備管理制度5830.醫(yī)用計(jì)量管理制度6931.植入性材料和一次性無(wú)菌衛(wèi)生材料管理制度7432.首診負(fù)責(zé)制7633.門(mén)診日志管理制度7934.疑難危重病例討論制度8035.臨床病例（臨床病理）討論制度8136.死亡病例討論制度8237.術(shù)前討論制度8338.診斷不明的疑難危重患者自動(dòng)出院病例討論制度8439.查房制度8540.會(huì)診制度

3、8741.手術(shù)談話(huà)制度9142.手術(shù)審批分級(jí)制度9643.手術(shù)準(zhǔn)入制度9844.圍手術(shù)期管理制度9945.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范10346.病案管理制度10547.病案借閱制度10648.病歷質(zhì)量管理制度10749.術(shù)前必備醫(yī)療文書(shū)制度10850.運(yùn)行病歷管理制度10951.醫(yī)療證明文件管理制度11052.知情談話(huà)制度（醫(yī)患溝通制度）11253.自動(dòng)出院病人管理制度11854.交接班制度11855.上班制度11856.值班制度11957.轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度121門(mén)診處方及用藥管理制度一、門(mén)診處方制度(一)處方標(biāo)準(zhǔn)與處方領(lǐng)取、保管制度1.處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方內(nèi)容主要包括前記、正文和后記。（1）前

4、記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。（2）正文：以RP或R標(biāo)示，分藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)業(yè)簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。2.處方顏色（1）普通處方的打印紙為白色。打印后右上角標(biāo)注：“普通”。（2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標(biāo)注“急診”。（3）兒科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標(biāo)注“兒科”。（4）麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方印

5、刷紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。（5）第二類(lèi)精神藥品處方印刷紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。3.處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一制定。4.處方領(lǐng)取與保管、銷(xiāo)毀：（1）醫(yī)院使用電子處方與紙質(zhì)處方相結(jié)合的方式。（2）麻醉及精神類(lèi)處方由總務(wù)倉(cāng)庫(kù)統(tǒng)一印刷，由各科向總務(wù)倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)取。（3）處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類(lèi)精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存期限為3年。（4）處方保存期滿(mǎn)后，經(jīng)報(bào)醫(yī)院主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷(xiāo)毀。(二)處方權(quán)與處方開(kāi)具1.經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批取得相應(yīng)的處方

6、權(quán)，并蓋章、簽名留樣備案后，方可開(kāi)具處方。備案表一式兩份，分別由醫(yī)務(wù)科與藥劑科保存?zhèn)洳椤?.本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的處方權(quán)，藥師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格。3.醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，但不得為自己開(kāi)具該類(lèi)藥品處方。4.試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方可有效。5.進(jìn)修醫(yī)師由本機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。6.處方開(kāi)具應(yīng)當(dāng)符合本機(jī)構(gòu)制定的處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，字跡清

7、楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。7.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將本機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類(lèi)藥品相關(guān)信息告知患者。8.除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門(mén)診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥。(三)處方調(diào)劑1.取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師簽名與蓋章式樣應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)留樣備查。2.具有藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)放以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。3.藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。4.藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整、并確認(rèn)處方的合法性。

8、5.藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥物名稱(chēng)、用法、用量、包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書(shū)或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。6.藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方、對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。7.藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師在電腦上或手工處方上注明是否皮試由注射室護(hù)士在皮試結(jié)果出來(lái)后在電腦上或手工處方上標(biāo)注皮試結(jié)果，或告知醫(yī)師更換其他藥

9、物。（2）處方用藥與臨床診斷的相符性。（3）劑量、用法的正確性。（4）選用劑型與給藥途徑的合理性。（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。（6）是否存在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用藥不適宜情況。8.藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜的，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。9.藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專(zhuān)門(mén)簽章。10.藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。（四）處方點(diǎn)評(píng)及處罰為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，根據(jù)處方管理辦法，醫(yī)務(wù)科、藥劑科及門(mén)

10、診醫(yī)療質(zhì)控組要定期對(duì)門(mén)診處方以及病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行審核、點(diǎn)評(píng)、反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不合格處方進(jìn)行公示和處罰。1.醫(yī)院成立處方點(diǎn)評(píng)小組，成員由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門(mén)診辦公室、臨床科室等部門(mén)組成。2.處方評(píng)價(jià)方法：（1）門(mén)診藥房藥師在調(diào)劑過(guò)程中認(rèn)真審核處方，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與處方醫(yī)師聯(lián)系，每周隨機(jī)抽取一天的部分處方進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，每月定期抽查不少于5%的處方，詳細(xì)填寫(xiě)衛(wèi)生部公布的處方評(píng)價(jià)表，并予登記。對(duì)違規(guī)用藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應(yīng)責(zé)令處方醫(yī)師改正。（2）每季度對(duì)全院麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行抽查。（3）檢查結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行公布。二、處方注意事項(xiàng)(一)藥學(xué)人員不得擅自修改處方，如遇缺

11、藥或處方錯(cuò)誤等特殊情況需修改處方的，要退回醫(yī)師修改簽字后才能調(diào)配。(二)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方，遵照國(guó)家特殊藥品管理辦法等規(guī)定執(zhí)行。(三)處方一般以三日量為宜，七日量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開(kāi)處方。(四)處方內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱(chēng)、門(mén)診或住院號(hào)、處方編號(hào)、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對(duì)人簽字，藥價(jià)，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。(五)處方書(shū)寫(xiě)要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。(六)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。藥品用量單

12、位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國(guó)際單位（iu）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。(七)普通處方保存一年，精神藥品、毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三年備查。到期由藥劑科報(bào)醫(yī)院主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷(xiāo)毀。(八)藥師（士）有權(quán)監(jiān)督、審核處方，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥。抗菌藥物使用分線(xiàn)分級(jí)管理制度為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定，建立抗菌藥物分線(xiàn)分級(jí)管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。一、抗菌藥物分級(jí)原則（一）第一線(xiàn)藥物：抗菌譜相對(duì)較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低

13、廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。（二）第二線(xiàn)藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。（三）第三線(xiàn)藥物：療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如萬(wàn)古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、兩性霉素B、惡唑烷酮類(lèi)等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況制訂一、二、三線(xiàn)藥物名錄，并定期調(diào)整、更新。二、抗菌藥物分級(jí)使用管理（一）對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療（一般為一線(xiàn)藥物，主治醫(yī)師及以下專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)可使用）。（二）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線(xiàn)藥

14、物治療時(shí)，由藥敏結(jié)果證實(shí)；若無(wú)，應(yīng)由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師簽名，無(wú)高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診記錄。（三）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線(xiàn)藥物治療時(shí)，應(yīng)由具有高級(jí)職稱(chēng)科主任簽名或有感染專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見(jiàn)，或報(bào)“合理使用抗菌藥物專(zhuān)家咨詢(xún)小組”批準(zhǔn)。選用特殊使用抗菌藥物應(yīng)從嚴(yán)控制，須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。（四）下列情況可直接使用一線(xiàn)以上藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線(xiàn)藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線(xiàn)藥物。1感染病情嚴(yán)重如：敗血癥、膿毒

15、血癥（Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者。2.免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括：接受免疫抑制劑治療；接受抗腫瘤化學(xué)療法；接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；血WBC1109/L或中性粒細(xì)胞0.5109/L；脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷癥；老年患者。3.病原菌只對(duì)二線(xiàn)或三線(xiàn)抗菌藥物敏感的感染。（五）緊急情況下臨床醫(yī)師未經(jīng)會(huì)診或越級(jí)使用高于權(quán)限

16、的抗菌藥物，處方量不得超過(guò)一日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。（六）在經(jīng)驗(yàn)使用三線(xiàn)抗菌藥物前，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。護(hù)理交接班制度一、目的保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生。二、要求（一）交接班要求1.交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項(xiàng)工作，按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求做好護(hù)理記錄。2.交班者整理及補(bǔ)充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準(zhǔn)備。3.交接班必須按時(shí)。接班者提前到科室，完成各種物品清點(diǎn)、交接并簽名，閱讀重點(diǎn)病人(如危重、手術(shù)、新病人)的病情記錄。4.交接班必須做到書(shū)面寫(xiě)清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清

17、，應(yīng)立即詢(xún)問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問(wèn)題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5.交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。6.對(duì)特殊情況者，如情緒、行為異常和未請(qǐng)假外出的病人，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時(shí)向院部匯報(bào)。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。（二）交班方式1.書(shū)面交班：每班書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。2.口頭交班：一般患者采取口頭交班。3.床邊交班：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重病人及大手術(shù)者、老年與小兒患者及異常心理狀態(tài)的患者。（三）交班內(nèi)容1.病人動(dòng)態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，

18、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級(jí)護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。2.病人病情：包括病人的意識(shí)、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無(wú)紅腫、滲漏)；病人的心理變化，病人對(duì)疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。3.物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好。查對(duì)制度一、醫(yī)囑查對(duì)制度開(kāi)具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。(一)處理

19、醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（二）各班應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄（尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次）。（三）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行。二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度（一）服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查指?jìng)渌幥安?、備藥中查、備藥后查；七?duì)指對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。（三）備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。（四）凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)

20、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。（五）發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。三、輸血查對(duì)制度（一）抽血交叉配血查對(duì)制度1.認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)及原始血型。2.抽血（交叉）時(shí)要有兩名護(hù)士（一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。3.抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，寫(xiě)上病區(qū)（號(hào)）、床號(hào)、病人的姓名，字跡必須清晰無(wú)誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。4.血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。5.抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與病人身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)

21、誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫(xiě)正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。（二）輸血查對(duì)制度1.輸血前病人查對(duì)：須有兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)病歷與交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量、核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。2.輸血前用物查對(duì)：檢查采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫(kù)取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。3.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)、詢(xún)問(wèn)病人姓

22、名，查看床頭卡，詢(xún)問(wèn)血型，以確認(rèn)受血者。4.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無(wú)輸血反應(yīng)。5.完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、獻(xiàn)血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、產(chǎn)品號(hào)、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中。護(hù)理安全管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記、簽名。三、 毒、麻、限、劇藥品做到安

23、全使用，專(zhuān)人管理、專(zhuān)柜保管并加鎖。四、內(nèi)服、外用藥品分開(kāi)放置、瓶簽清晰。五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充；無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六、 供應(yīng)室供應(yīng)的各種無(wú)菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。七、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理不良事件，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。八、對(duì)于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評(píng)估與防范措施的落實(shí)。九、對(duì)于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。十、認(rèn)真執(zhí)行突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。十一、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)確認(rèn)制度與工作流程。十二、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。十三、認(rèn)真執(zhí)行危急值報(bào)告制度。十四、配合

24、醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。附件1墜床/跌倒/壓瘡防范制度一、病房與過(guò)道設(shè)置安全保障措施，如床檔、手扶欄、地面防滑警示標(biāo)識(shí)。二、住院患者入院時(shí)實(shí)施墜床、跌倒評(píng)估，告知患者或家屬有關(guān)防范墜床、跌倒的安全事項(xiàng)，并及時(shí)評(píng)估患者掌握情況。三、有發(fā)生墜床、跌倒高?？赡苄缘幕颊咴诖差^有警示標(biāo)識(shí)，加用床欄，必要時(shí)實(shí)施約束帶保護(hù)性約束，以保證患者安全。四、病房洗手間有預(yù)防滑倒的安全告知內(nèi)容或警示標(biāo)識(shí)，保持洗手間地面干燥。五、對(duì)年老體弱及高危患者要告知改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢，防范跌倒事件發(fā)生。六、患者不慎墜床、跌倒，立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，遵醫(yī)囑正確處理；通知患者家屬，同時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)；認(rèn)真記錄患者

25、墜床、跌倒的經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程。七、實(shí)施壓瘡高危評(píng)估，防范壓瘡實(shí)行三級(jí)監(jiān)控。附件2管道安全護(hù)理制度一、導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度分三類(lèi)：不管哪一類(lèi)均要做好安全教育、加強(qiáng)固定。（一）高危導(dǎo)管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開(kāi)套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后）、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。（二）中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類(lèi)造瘺管、腹腔引流管、深靜脈置管、PICC。（三）低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管、外周靜脈導(dǎo)管。二、導(dǎo)管評(píng)估、記錄要求（一）評(píng)估內(nèi)容：留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通

26、暢、局部情況、護(hù)理措施（包括宣教）等。（二）評(píng)估：高危導(dǎo)管至少每4小時(shí)評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估。中危導(dǎo)管至少每班評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估低危導(dǎo)管至少每天評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估（三）記錄：評(píng)估內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記錄于導(dǎo)管評(píng)估單上，評(píng)估單上的內(nèi)容與一般護(hù)理記錄不必重復(fù)；發(fā)生導(dǎo)管滑脫、拔除各類(lèi)導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。（四）上報(bào)要求：高危、中危導(dǎo)管發(fā)生滑脫者，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。三、導(dǎo)管標(biāo)識(shí)高危導(dǎo)管用紅色標(biāo)識(shí)、中危導(dǎo)管用黃色標(biāo)識(shí)、低危導(dǎo)管用藍(lán)色標(biāo)識(shí)，一律使用黑色字體標(biāo)明導(dǎo)管名稱(chēng)。附件3患者身份識(shí)別制度一、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，急診危重及住院患者必須使用腕帶，提高對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。二、護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)

27、囑、實(shí)施檢查、治療、護(hù)理之前，必須認(rèn)真核對(duì)和識(shí)別患者身份，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，禁止僅以房間號(hào)或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。三、為患者實(shí)施任何護(hù)理操作前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者或家屬溝通，確認(rèn)患者身份，并請(qǐng)患者自己說(shuō)出姓名，確保對(duì)患者實(shí)施正確的治療。四、在重?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)科、全麻四類(lèi)手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用重?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)交接單，認(rèn)真識(shí)別患者身份；手術(shù)患者同時(shí)使用手術(shù)交接單，并按要求核對(duì)記錄。護(hù)理不良事件報(bào)告和管理制度一、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，科室在24小時(shí)內(nèi)匯報(bào)護(hù)理部，若發(fā)生嚴(yán)重事故應(yīng)立即上報(bào)護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科。二、發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消

28、除對(duì)病人造成不良后果。三、發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織本病房、本科或院內(nèi)有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識(shí)，提出防范措施，并將事情經(jīng)過(guò)及討論結(jié)果詳細(xì)填寫(xiě)在登記表中及時(shí)報(bào)護(hù)理部。四、與護(hù)理不良事件有關(guān)的各種文書(shū)資料、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。五、護(hù)理部定期組織護(hù)理不良事件分析，確定性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)及防范措施。六、鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)呈報(bào)護(hù)理不良事件，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞不報(bào)則從嚴(yán)處理。搶救工作制度一、目的及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳岣邠尵瘸晒β?。二、要求（一）搶救工作在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對(duì)重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確

29、分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位。（二）如遇重大搶救，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。（三）當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。（四）搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救用藥等要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班，搶救后請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。（五）護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。（六）各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車(chē)，搶救車(chē)內(nèi)搶救

30、物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無(wú)誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。（七）做好搶救登記及搶救后的處置工作。消毒隔離制度根據(jù)衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范制定本制度。一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣、帽、鞋整齊，并保持清潔。不著工作服進(jìn)食堂或離院外出。二、無(wú)菌操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范。接觸病人和治療、診療、換藥處置等前后均要洗手或手消毒，建議使用洗手液和擦手紙。三、無(wú)菌器械、容器、器械盤(pán)、敷料罐、持物鉗等要定期滅菌。消毒劑、滅菌劑定期更換和定期監(jiān)

31、測(cè)濃度。四、嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。五、用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前先應(yīng)消毒或滅菌處理。六、病人使用的各種導(dǎo)管、連接管、醫(yī)療用品等，做到一人一更換。連續(xù)使用時(shí)應(yīng)定期更換消毒。病人體腔內(nèi)的各種導(dǎo)管定期更換。七、無(wú)菌物品要標(biāo)明滅菌日期和失效日期。無(wú)菌盤(pán)使用時(shí)間為4小時(shí)。無(wú)菌物品與污染物品嚴(yán)格分開(kāi)放置。八、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣。每日擦拭病室床頭桌、凳子、餐桌、門(mén)、衛(wèi)生潔

32、具等。地面每日應(yīng)濕打掃，如被血跡、糞便、體液等污染時(shí)，即時(shí)用消毒液就地消毒拖洗。各區(qū)域的拖把、抹布等用具須專(zhuān)用，使用后立即消毒。病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。九、傳染病病人按傳染病防治法的要求執(zhí)行。因?yàn)槠渌膊〔荒苻D(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院治療的傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳染病傳播的途徑選擇隔離種類(lèi)和措施。十、醫(yī)療廢物處理按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法執(zhí)行。供應(yīng)室質(zhì)量管理制度一、嚴(yán)格遵守和執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和物品保管制度。二、供應(yīng)室人員應(yīng)熟練掌握各種器械、物品的性質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌、保養(yǎng)等規(guī)則。三、嚴(yán)格區(qū)分污染、清潔、滅菌三類(lèi)物品。滅菌物品應(yīng)在專(zhuān)室有序安放，并保持清潔

33、干燥。每日檢查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已過(guò)或疑有污染的物品應(yīng)重新消毒滅菌。無(wú)菌室內(nèi)不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。進(jìn)入無(wú)菌室應(yīng)洗手、更衣、換鞋。四、各種器械包、治療包應(yīng)按操作規(guī)程包裝。所用包布要每次換洗，器械治療包兩人核對(duì)后包裝，并注明名稱(chēng)、滅菌有效期，器械包裝不超過(guò)7kg，敷料包不超過(guò)5kg，無(wú)菌包體積預(yù)真空不超過(guò)30cm30cm50cm；下排氣不超過(guò)30cm30cm25cm。滅菌包內(nèi)應(yīng)有滅菌指示卡測(cè)定滅菌效果，包外應(yīng)有指示膠帶，未達(dá)到滅菌要求應(yīng)重新滅菌。盤(pán)、盒、器皿類(lèi)物品應(yīng)單件包裝，若確需將不同類(lèi)型的器皿包裝在一起時(shí)，要打開(kāi)蓋子，所有器皿開(kāi)口朝一個(gè)方向，器皿之間用

34、吸濕毛巾隔開(kāi)。不用破損包布和有孔金屬盒。五、做好滅菌物品的清潔滅菌監(jiān)控。滅菌物品每月抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)一次。六、每日定時(shí)下收下送，滅菌物品與污染物品分車(chē)放置，下送車(chē)每次使用后應(yīng)清洗、消毒，干燥備用。每季下科室核對(duì)物品帳目，并聽(tīng)取意見(jiàn)，以便改進(jìn)工作，提高供應(yīng)質(zhì)量。七、物品的清洗應(yīng)按照規(guī)定步驟和操作程序。凡是接觸過(guò)病原微生物的物品，應(yīng)先以酶類(lèi)制劑浸泡后，清洗機(jī)清洗、包裝、滅菌。管腔類(lèi)器械常規(guī)處理后,應(yīng)用超聲震蕩10分鐘,高壓水槍、氣槍沖洗,專(zhuān)用導(dǎo)絲貫通后清洗機(jī)清洗。八、精密、復(fù)雜器械和有機(jī)物污染較重器械必須手工清洗。九、呼吸機(jī)回路回收后用含氯制劑(500-1000mg/l)浸泡半小時(shí),蒸餾水(或先清水

35、后蒸餾水)沖洗干凈后,清洗機(jī)清洗、消毒、干燥、包裝、發(fā)放,有效期3天,或直接清洗后環(huán)氧乙烷滅菌,有效期1年.十、壓力蒸汽滅菌時(shí)，必須嚴(yán)格掌握各類(lèi)物品滅菌的壓力、溫度和時(shí)間，每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、日常監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄。每個(gè)滅菌包均應(yīng)經(jīng)化學(xué)監(jiān)測(cè)，大手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)，每周做生物監(jiān)測(cè)。環(huán)氧乙烷氣體消毒，必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)。提取無(wú)菌物品時(shí)必須洗手。十一、每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次。有條件配備空氣潔凈裝置。醫(yī)院感染管理報(bào)告制度為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，防止醫(yī)院感

36、染發(fā)生，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范，制訂本報(bào)告制度。一、醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染概論和醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源,切斷感染途徑，保護(hù)易感人群，積極治療病人，如實(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染報(bào)告卡，并詳細(xì)記錄在住院病歷首頁(yè)。三、臨床科室懷疑醫(yī)院感染有流行趨勢(shì)時(shí)，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行有效的控制措施。四、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告，經(jīng)調(diào)查證實(shí)，發(fā)生以下情形，應(yīng)立即報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門(mén)。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。醫(yī)

37、院感染管理科及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查：證實(shí)流行或暴發(fā)；查找感染源、感染途徑、感染的因素；結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，制定和組織落實(shí)有效的控制措施；及時(shí)判斷控制措施的效果，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。五、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)，并及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。搶救室工作制度一、搶救室專(zhuān)為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。非工作人員不得進(jìn)入搶救室。二、為確保隨時(shí)投入搶救工作，做到搶救室設(shè)備齊全，專(zhuān)人管理。三、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須實(shí)行四固定（

38、定量、定位、定人、定期檢查）制度并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。四、藥品、器械用后均需及時(shí)整理、清點(diǎn)、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，每日由專(zhuān)人檢查，以備再用。五、無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周者重新滅菌。六、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。七、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。八、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)及重危病人搶救制度進(jìn)行工作。九、做好搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。急診搶救室工作制度一、實(shí)行24小時(shí)值班制，按時(shí)交接班，上崗時(shí)做到衣帽整潔、佩帶胸卡。二、搶救室專(zhuān)為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。非參加搶救人員不得進(jìn)入搶救室。三、為確保隨時(shí)投入搶救工作

39、，做到搶救室設(shè)備齊全，專(zhuān)人管理。四、一切物品實(shí)行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準(zhǔn)任意挪用或外借。五、藥品、器械用后均需及時(shí)整理、清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，每日由專(zhuān)人檢查，以備再用。六、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。七、無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周者重新滅菌。八、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。九、搶救室工作人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。十、危重病人搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭(zhēng)分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護(hù)士負(fù)責(zé)，特殊搶救請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救，各級(jí)人員做到明確分工

40、，密切合作。十一、患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動(dòng)者，留急診科繼續(xù)觀察。十二、做搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。危重病人搶救制度一、搶救人員（值班醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士）要按崗定位，實(shí)行24小時(shí)值班制，按時(shí)交接班，上崗時(shí)做到衣帽整潔、佩帶胸卡。二、搶救人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。三、危重病人搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭(zhēng)分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護(hù)士負(fù)責(zé)，特殊搶救請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救，各級(jí)人員做到明確分工，密切合作。四、醫(yī)務(wù)人員不得對(duì)危重急癥病人以診斷不明、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題或其他任何理由而延誤

41、搶救。五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。六、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動(dòng),聽(tīng)從指揮,既要明確分工,又要密切協(xié)作。七、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí),應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師要隨叫隨到,迅速參加搶救工作。八、口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，避免有誤，并及時(shí)記錄于病歷上,醫(yī)師要補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑和處方。九、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便統(tǒng)計(jì)與查人物避免醫(yī)療差錯(cuò)。十、搶救的全程情況，必須認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄。十一、在搶救過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情及時(shí)向患者家屬或單位通報(bào)病情，說(shuō)明病情危

42、重的原因、程度及預(yù)后，以利取得患方必要的理解和配合。十二、如因檢查、入院、轉(zhuǎn)科等原因需要搬移病人時(shí)，必須充分考慮到病情及生命體征的穩(wěn)定與否，以及病員家屬或單位在了解病情后的理解程度。必要時(shí)應(yīng)對(duì)此作書(shū)面記錄。危重病人搬運(yùn)途中應(yīng)由護(hù)士護(hù)送，必要時(shí)醫(yī)師協(xié)同護(hù)送，并同時(shí)攜帶必要的急救器械和藥品。十三、值班人員在聯(lián)系有關(guān)科室協(xié)同搶救或聯(lián)系收住入院時(shí)，應(yīng)不放松對(duì)病員的搶救。十四、對(duì)危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關(guān)值班醫(yī)師應(yīng)盡快安排病員直接送手術(shù)室搶救，而不必強(qiáng)調(diào)常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或入院手續(xù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。十五、遇重大搶救突發(fā)事件或其他特殊問(wèn)題，如涉及到法律糾紛的病例，在積極救治的同時(shí)，值班醫(yī)師、護(hù)士

43、應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)科（白天）、總值班（夜間）匯報(bào)，并解決醫(yī)療費(fèi)用、住院手續(xù)等，必要時(shí)以書(shū)面的形式向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)、備案，也可向主管院長(zhǎng)請(qǐng)示、匯報(bào)。因臨床需要，醫(yī)務(wù)科或總值班以及相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。十六、經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動(dòng)者，留搶救室觀察。十七、搶救病員完畢后，由負(fù)責(zé)醫(yī)師及護(hù)士（長(zhǎng)）做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。十八、急診自動(dòng)出院的留觀病歷及死亡病歷，由值班護(hù)士整理收回后，由科室統(tǒng)一交病案室保存。自動(dòng)出院病人家屬應(yīng)在病歷上簽字，值班醫(yī)師酌情書(shū)寫(xiě)一份病情介紹同門(mén)診病歷一起由家屬帶出院。急診緊急突發(fā)事件處理制度一、搶救流程24小時(shí)開(kāi)通急救綠色通道（一）急

44、危重癥：復(fù)蘇室搶救病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)EICU、ICU、專(zhuān)科病房、搶救室、觀察病房等。（二）創(chuàng)傷外科：嚴(yán)重多發(fā)傷急診手術(shù)，手術(shù)后轉(zhuǎn)EICU，ICU、創(chuàng)傷外科病房或觀察室清創(chuàng)處理后留觀、創(chuàng)傷外科病房等。（三）一般急癥：處理后專(zhuān)科病房、觀察病房、輸液室等。二、發(fā)生緊急突發(fā)事件應(yīng)急反應(yīng)急診值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)立即向醫(yī)院總值班、醫(yī)務(wù)科以及急診科科主任匯報(bào)，必要時(shí)直接向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，搶救工作按醫(yī)院規(guī)定以及急診工作制度執(zhí)行，急診科科主任負(fù)責(zé)二線(xiàn)值班會(huì)診搶救。急診科的醫(yī)療搶救工作服從醫(yī)務(wù)科以及醫(yī)院搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)。三、院外緊急外派搶救醫(yī)務(wù)人員（一）各科室須服從醫(yī)務(wù)科或總值班（夜間）以及院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)緊急外派搶救指令。（二）急診

45、搶救人員常規(guī)組成：急診內(nèi)、外科值班醫(yī)師、急診科值班護(hù)士各一名。額外人員指派由醫(yī)務(wù)科或總值班臨時(shí)決定。具體根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況定，醫(yī)務(wù)人員外派可由醫(yī)院統(tǒng)籌安排。醫(yī)務(wù)人員須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排。（三）急診搶救人員派出時(shí)間內(nèi)值班替代由醫(yī)務(wù)科調(diào)配。急診科應(yīng)準(zhǔn)備好緊急外派所需要的急救藥品、搶救器械。四、其他部門(mén)配合各有關(guān)部門(mén)要備足各類(lèi)救災(zāi)物資。根據(jù)災(zāi)情，救災(zāi)物資的使用，由救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一調(diào)撥和安排。醫(yī)院要掌握各病區(qū)、病床、常用藥品、可動(dòng)用醫(yī)療隊(duì)人員的數(shù)量，協(xié)調(diào)好應(yīng)急通信設(shè)備、緊急供電設(shè)備及應(yīng)急交通工具的緊急調(diào)用。五、做好相關(guān)記錄工作及事后總結(jié)工作。麻醉科質(zhì)量控制制度一、崗位責(zé)任制（一）麻醉前要詳細(xì)了解病情，進(jìn)

46、行必要的體檢。認(rèn)真檢查麻醉藥品、器具準(zhǔn)備情況和儀器能否正常運(yùn)行。（二）實(shí)施麻醉前，認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱(chēng)等。（三）根據(jù)病情與麻醉方法，實(shí)施必要的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)注意監(jiān)測(cè)儀是否正常運(yùn)行。（四）實(shí)施麻醉時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌操作制度。（五）麻醉期間不得兼顧其他工作，不得擅自離開(kāi)崗位，必須保持高度警惕，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，準(zhǔn)確診斷，妥善處理。（六）如病情發(fā)生突變，應(yīng)迅速判斷其臨床意義，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告；同時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師，共同研究，積極處理。必要時(shí)，應(yīng)與患者家屬溝通。（七）認(rèn)真、及時(shí)地填寫(xiě)麻醉記錄單，術(shù)中常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘記錄一次血壓、脈搏、

47、呼吸、氧飽和度。必要時(shí)給予中心靜脈壓、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳、血?dú)夥治龅缺O(jiān)測(cè)，每30分鐘記錄一次。如病情不穩(wěn)定，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)并記錄。術(shù)中詳細(xì)記錄麻醉期間的用藥、輸血輸液量、體液丟失量、主要手術(shù)步驟及有關(guān)并發(fā)癥等。（八）嚴(yán)格掌握病人麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，不離病人。全麻及危重病人，須待病情許可后由麻醉醫(yī)師或恢復(fù)室護(hù)士護(hù)送病人回病房，認(rèn)真做好交接班工作。（九）麻醉中使用過(guò)的藥品空瓶，均應(yīng)保留至病人送出手術(shù)室為止。（十）術(shù)畢應(yīng)寫(xiě)麻醉后醫(yī)囑并按規(guī)定寫(xiě)好麻醉分析小結(jié)。二、術(shù)前會(huì)診、討論制度（一）麻醉前一天由專(zhuān)人或?qū)嵤┞樽碚叩讲》吭L(fǎng)視病人。（二）詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的體檢，如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)向手術(shù)

48、醫(yī)師建議或補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查項(xiàng)目，并商討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（三）估計(jì)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力，進(jìn)行ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists，簡(jiǎn)稱(chēng)ASA）評(píng)級(jí)；選定麻醉方法和麻醉前用藥；開(kāi)具麻醉前醫(yī)囑。（四）向病人介紹麻醉方式及圍手術(shù)期必須注意與配合的事項(xiàng)，解除病人思想顧慮，使之增強(qiáng)信心。（五）向病人或病人監(jiān)護(hù)人介紹病情和與麻醉有關(guān)的情況，填寫(xiě)麻醉知情同意書(shū)，并辦理患者本人（或患者委托人）、監(jiān)護(hù)人簽字手續(xù)。（六）認(rèn)真填寫(xiě)術(shù)前會(huì)診單。（七）手術(shù)當(dāng)天早會(huì)由會(huì)診者向全科報(bào)告會(huì)診情況，決定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行討論，制訂合適的麻醉實(shí)施方案，對(duì)麻醉中可

49、能出現(xiàn)的問(wèn)題提出積極的防范對(duì)策。（八）麻醉前討論在科主任主持下認(rèn)真進(jìn)行，必要時(shí)向醫(yī)教科匯報(bào)備案，載入病程錄內(nèi)并通知經(jīng)管醫(yī)師。三、術(shù)后訪(fǎng)視制度（一）一般應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪(fǎng)，特殊病人特殊情況應(yīng)隨時(shí)加強(qiáng)隨訪(fǎng)，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等情況。（二）將隨訪(fǎng)結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上，必要時(shí)在病程錄上記述。（三）遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同經(jīng)管醫(yī)師共同處理或提出處理意見(jiàn)，隨訪(fǎng)至情況好轉(zhuǎn)。（四）對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進(jìn)行討論，分析原因，提出對(duì)策，吸取教訓(xùn)，并向醫(yī)院主管部門(mén)報(bào)告。（五）如發(fā)生麻醉意外、事故、差錯(cuò)應(yīng)按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。四、交接班制度（一）值班人

50、員須遵守“接班不到，當(dāng)班不走”的原則，特別是危重病人正處于危險(xiǎn)中，不應(yīng)進(jìn)行交接班，應(yīng)協(xié)同處理，直至病情穩(wěn)定。（二）值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)工作及時(shí)準(zhǔn)確有序地進(jìn)行。（三）每班必須按時(shí)交接班，接班者提前10分鐘到科室進(jìn)行當(dāng)面交接班；在接班者未明確交班事項(xiàng)前，交班者不得離開(kāi)崗位。不允許轉(zhuǎn)換交班方式或電話(huà)交班。（四）交接事項(xiàng)包括病人情況、麻醉經(jīng)過(guò)、特殊用藥、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、輸血輸液量、搶救氣管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理藥品等內(nèi)容。（五）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療過(guò)程、器械藥品交待不清等問(wèn)題，應(yīng)立即查問(wèn)直至明確。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后因交接不清發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)

51、由接班者負(fù)責(zé)。五、疑難危重病例討論制度（一）對(duì)疑難危重病例，應(yīng)由科主任組織全科進(jìn)行討論。由負(fù)責(zé)醫(yī)師介紹病情，提出麻醉方案和并發(fā)癥或意外的防范措施，經(jīng)全科討論予以確定。（二）對(duì)討論情況應(yīng)作詳細(xì)記錄。（三）麻醉科醫(yī)師應(yīng)參加手術(shù)科室組織的術(shù)前討論會(huì)，從麻醉學(xué)科的角度，提出麻醉意見(jiàn)并作詳細(xì)記錄，同時(shí)向麻醉科主任匯報(bào)。（四）對(duì)危重病人（包括術(shù)中病情惡變者），應(yīng)組織術(shù)后討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高理論和技術(shù)水平。六、安全防范制度（一）經(jīng)常開(kāi)展醫(yī)療安全教育，不斷加強(qiáng)麻醉科專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的工作責(zé)任性和安全意識(shí)。（二）嚴(yán)格遵守各項(xiàng)制度和操作規(guī)程，定期檢查實(shí)施情況并進(jìn)行獎(jiǎng)罰。（三）充分做好麻醉前的準(zhǔn)備工作，不論施

52、行何種麻醉都必須做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。熟悉急救用品的位置，熟練掌握氣管內(nèi)插管等應(yīng)急技能和心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。（四）凡遇危重疑難病人，上級(jí)醫(yī)師、科主任要親臨第一線(xiàn)，負(fù)責(zé)醫(yī)師要密切觀察病情并隨時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。（五）嚴(yán)格查對(duì)制度，熟悉使用藥物的藥理作用、配伍禁忌，用藥須兩人核對(duì)藥名、濃度、劑量。熟練掌握麻醉機(jī)、呼吸機(jī)及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。（六）使用易燃易爆麻醉藥品時(shí)，嚴(yán)防起火爆炸。室內(nèi)各種氣體鋼瓶要有醒目標(biāo)記，用后空瓶應(yīng)移出手術(shù)間并掛牌表明。接觸病人的電器設(shè)備應(yīng)嚴(yán)防漏電。（七）疼痛治療和術(shù)后鎮(zhèn)痛等是新開(kāi)展的技術(shù)，應(yīng)加強(qiáng)管理。要有相應(yīng)的質(zhì)量和安全保證

53、制度，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，確保病人的安全和治療效果。（八）凡發(fā)生重大麻醉事故，按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十四條執(zhí)行，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告市麻醉質(zhì)控中心，一周內(nèi)書(shū)面報(bào)告省麻醉質(zhì)控中心。七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度（一）平時(shí)以自學(xué)為主。每月定期進(jìn)行小范圍講課一次，并作好記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、主講人、參加人員名單和主要內(nèi)容等，并定期考核。（二）使用新技術(shù)、新藥品時(shí)，應(yīng)首先通過(guò)有關(guān)部門(mén)認(rèn)可，并認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，包括其藥理、適應(yīng)證、使用方法、副作用、并發(fā)癥與發(fā)生意外時(shí)的應(yīng)急措施等，同時(shí)要有書(shū)面材料。（三）對(duì)疑難危重病例和發(fā)生麻醉并發(fā)癥意外的病例，事后應(yīng)認(rèn)真組織討論，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。（四）訂閱國(guó)內(nèi)外麻醉專(zhuān)業(yè)雜志，對(duì)相關(guān)學(xué)科雜志也應(yīng)關(guān)

54、注。（五）積極參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教育、參觀學(xué)習(xí)、進(jìn)修等，不斷進(jìn)行知識(shí)更新。（六）按不同職稱(chēng)，規(guī)定每年撰寫(xiě)論文的數(shù)量。八、藥品管理制度（一）麻醉過(guò)程中消耗的藥品，應(yīng)于麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉科醫(yī)師書(shū)寫(xiě)處方，專(zhuān)人領(lǐng)取或進(jìn)入電腦統(tǒng)一管理。（二）毒性藥品、精神藥品，應(yīng)按有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，杜絕差錯(cuò)，嚴(yán)防丟失。（三）麻醉藥品包括阿片類(lèi)、可卡因類(lèi)如哌替啶、嗎啡、芬太尼等，應(yīng)實(shí)行“六專(zhuān)”（專(zhuān)人、專(zhuān)柜、專(zhuān)鎖、專(zhuān)冊(cè)、專(zhuān)處方、專(zhuān)交班）管理，班班交接，定期清點(diǎn)。其中，專(zhuān)冊(cè)登記內(nèi)容包括病人姓名、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方法、用量、殘藥處理等。（四）搶救用藥品要定量并按規(guī)定地點(diǎn)和順序放置，保證供應(yīng)，并應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充消耗藥品和清理

55、過(guò)期失效藥品。（五）藥品一律不準(zhǔn)出借。九、麻醉用具保管消毒制度應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)麻醉用具的申領(lǐng)和保管工作。在每個(gè)病人進(jìn)行麻醉操作前后，麻醉者須用肥皂流水洗手。入手術(shù)室前應(yīng)按規(guī)定著裝。（一）麻醉機(jī)、回路、抽吸設(shè)備等處理1.每個(gè)病人麻醉結(jié)束后，所有廢棄的物件如吸痰管、氣管導(dǎo)管、牙墊、螺紋管等一次性用品，都應(yīng)按醫(yī)院感染質(zhì)控管理要求放在手術(shù)室指定的地方統(tǒng)一處理，重復(fù)使用的物品，如呼吸囊、雙腔導(dǎo)管等，應(yīng)用流水沖洗后放入熏箱或以環(huán)氧乙烷進(jìn)行消毒。2.所有重復(fù)使用的金屬器具都應(yīng)進(jìn)行高壓滅菌消毒。3.咽喉鏡在每次使用后，都須用水及消毒液沖洗，并用酒精擦凈。遇有傳染病者，必須用消毒水浸泡。檢查電源處于備用狀態(tài)。4.

56、麻醉結(jié)束后，擦凈麻醉機(jī)、手推車(chē)、監(jiān)護(hù)儀等。（二）椎管內(nèi)及局部阻滯麻醉的設(shè)施處理1.一次性穿刺包，應(yīng)在使用前檢查滅菌有效期、包裝完整性及消毒標(biāo)志，不合格者應(yīng)更換；2.一次性穿刺包內(nèi)的硬膜外導(dǎo)管、連接器、注射器等，使用后應(yīng)廢棄。（三）藥物及液體1.麻醉科使用的藥物大多是單劑量的，一個(gè)病人未用完的藥液，原則上應(yīng)廢棄；2.靜脈輸液的液體及一次性使用的輸液管、針頭，輸液完畢應(yīng)廢棄；3.二氧化碳吸收劑堿石灰，不再有化學(xué)活性時(shí)，應(yīng)廢棄。（四）病人及消耗品需隔離的結(jié)核病人、乙肝病人等傳染性病人，按醫(yī)院感染質(zhì)控的規(guī)定作特殊處理，消耗品嚴(yán)格選用一次性用品。（五）其他物品定期作細(xì)菌培養(yǎng)或院感科培養(yǎng)后，應(yīng)把報(bào)告單粘貼

57、在執(zhí)行記錄本內(nèi)，超標(biāo)者應(yīng)分析、尋找原因并及時(shí)糾正。放射科影像質(zhì)量保證方案為加強(qiáng)放射科影像質(zhì)量管理和質(zhì)量控制，保證放射科診斷質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”，參照浙江省醫(yī)院放射科影像質(zhì)量保證方案，制定本市放射科影像質(zhì)量保證方案。一、放射科影像質(zhì)量保證組織和人員職責(zé)分工（一）各級(jí)醫(yī)院放射科應(yīng)建立影像質(zhì)量保證工作小組，小組成員應(yīng)包括高年資影像診斷醫(yī)師、放射科技師、影像設(shè)備維修人員相關(guān)專(zhuān)業(yè)工程技術(shù)人員，一般由5-7人組成。（二）放射科常規(guī)X線(xiàn)、CT、MR、DSA統(tǒng)一管理，放射科主任負(fù)責(zé)影像質(zhì)量保證方案的全面實(shí)施，組織定期和不定期的核查。影像質(zhì)量保證工作小組成員中，影像設(shè)備維修人員或相關(guān)專(zhuān)業(yè)

58、工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)影像設(shè)備正常運(yùn)行，保證影像設(shè)備運(yùn)行穩(wěn)定，參數(shù)準(zhǔn)確，發(fā)生設(shè)備故障及時(shí)檢修。技師負(fù)責(zé)X線(xiàn)檢查、CT、MRI掃描過(guò)程的質(zhì)量控制。影像診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷操作的質(zhì)量控制和影像診斷質(zhì)量報(bào)告質(zhì)量的控制。（三）各種設(shè)備日常保養(yǎng)責(zé)任落實(shí)到人。二、放射科工作人員準(zhǔn)入要求（一）從事CT、MRI醫(yī)師和技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)，取得CT、MRI醫(yī)師和技師上崗證。從事DSA操作技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)，取得DSA技師上崗證。介入治療醫(yī)師符合準(zhǔn)入要求。（二）從事放射科診斷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。技術(shù)人員應(yīng)有中專(zhuān)及以上學(xué)歷，或已取得技師資格。（三）從事放射診斷和技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)合格，取得放射工作人員證。三、影像質(zhì)

59、量評(píng)價(jià)制度（一）室內(nèi)放射技術(shù)質(zhì)控每周一次。核查X線(xiàn)攝片體位是否符合標(biāo)準(zhǔn)：膠片尺寸統(tǒng)一，圖像放大比例統(tǒng)一，不同時(shí)期檢查，圖像放大比例前后一致。評(píng)價(jià)影像質(zhì)量，分析不合格片和差級(jí)片原因，提出改進(jìn)辦法。（二）在日常診斷讀片的同時(shí)，從診斷角度，對(duì)影像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量不能滿(mǎn)足影像學(xué)診斷，技師與技術(shù)人員溝通，提出改進(jìn)建議。（三）根據(jù)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求，每月一次抽查診斷報(bào)告質(zhì)量。（四）技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)逐級(jí)報(bào)告，上級(jí)技師或醫(yī)師要及時(shí)處理。如質(zhì)量問(wèn)題較多，或出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題，由影像質(zhì)量保證工作小組研究解決。（五）定期進(jìn)行放射診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪(fǎng)對(duì)比，一般每年不少于6次，統(tǒng)計(jì)影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷正確性。四、影像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）CR、DR影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.一般要求（1）被檢查器官和結(jié)構(gòu)在檢查范圍內(nèi)可觀察到。主要結(jié)構(gòu)