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1、,黏膜活檢病理與臨床,內(nèi)窺鏡技術(shù)與病理活檢技術(shù)的結(jié)合，給疾?。ㄓ绕涫俏改c疾?。┑拇_診、病情判斷提供了一種方便、微創(chuàng)、高效的方法。隨著胃腸粘膜活檢臨床應(yīng)用的普及，臨床胃腸醫(yī)師和病理醫(yī)師都意識(shí)到需要加強(qiáng)溝通，密切配合，以提高胃腸疾病診斷的正確性和準(zhǔn)確性。,在此擬對(duì)粘膜活檢病理診斷的注意點(diǎn)作一初步歸納，并簡(jiǎn)要敘述常見(jiàn)胃腸疾病的病理診斷的要點(diǎn)，以供臨床胃腸醫(yī)師參考。,黏膜活檢概述,通過(guò)內(nèi)鏡鉗取黏膜組織進(jìn)行病理學(xué)診斷的方法稱為內(nèi)鏡活檢組織病理學(xué)檢查，簡(jiǎn)稱黏膜活檢。 優(yōu)點(diǎn)：痛苦較小，損傷較輕，觀察病變客 觀真實(shí)，可重復(fù)。 缺點(diǎn)：觀察有較大局限性，可發(fā)生漏診或 誤診，與醫(yī)師操作熟練度及經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切,一、胃腸

2、黏膜活檢的一般原則 及注意事項(xiàng),總原則：材料要有代表性、取 材要夠深、取材部位 要準(zhǔn)確,（一）胃腸黏膜取材的注意事項(xiàng),1、準(zhǔn)確標(biāo)明取材部位供診斷參考。 2、取材深度要達(dá)黏膜肌層，以顯示黏膜全層，便 于正確診斷。 3、取材數(shù)目根據(jù)病變需要而定，一般要求多點(diǎn)取 材。常規(guī)：2塊；潰瘍：4個(gè)方位各取一塊； 息肉：頂部及基底部多點(diǎn)取材；疑惡性者： 56塊，彌漫浸潤(rùn)型胃癌取78塊。,4、取材準(zhǔn)確： 潰瘍性病變：潰瘍與周圍組織交界處， 避免取潰瘍面（壞死、出 血、穿孔、癌變起始部） 息肉：頂端（癌變起始部）紅腫、糜爛 處黏膜及基底部（了解病變浸潤(rùn) 范圍及深度）,（一）胃腸黏膜取材的注意事項(xiàng),5、及時(shí)充分固定

3、：,切忌止血鉗或有齒鑷重夾組織！,（一）胃腸黏膜取材的注意事項(xiàng),6、組織包埋方向：,（一）胃腸黏膜取材的注意事項(xiàng),（二）胃腸黏膜活檢病理診斷的注意點(diǎn),取材是診斷正確的第一步，一般要盡量取具有代表性的病灶。 當(dāng)取材不夠，或光鏡下病變特點(diǎn)不足以給出診斷時(shí)，病理醫(yī)師會(huì)描述鏡下病變的特點(diǎn)，給予傾向性意見(jiàn)或建議再取材。 由于活檢時(shí)可多點(diǎn)多次取材，不同部位的病變可能不同，病理診斷前后可能出現(xiàn)不一致的情況。,（二）胃腸黏膜活檢病理診斷的注意點(diǎn),當(dāng)活檢的HE切片不足以明確診斷而患者已有手術(shù)指征時(shí)，一般先行手術(shù)，再明確診斷。 臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師要經(jīng)常溝通，密切配合。,（三）胃腸黏膜活檢與外科病理的差異,黏膜活檢

4、 外科病檢 1.組織小，只能反映病變的 手術(shù)切除標(biāo)本，可全面 部分特性 觀察病變 2.僅能觀察到黏膜層 可對(duì)胃壁全層整體觀察 3.僅能作出初步診斷，不能 可觀察到腫瘤浸潤(rùn)擴(kuò)散 分級(jí)、分期 作出較全面診斷 息肉或潰瘍惡變，胃黏膜活檢的診斷對(duì)于確定患者的 治療方式有重要意義,二、胃黏膜常見(jiàn)病變 及診斷要點(diǎn),包括：炎性病變、潰瘍病、息 肉、上皮內(nèi)瘤變、腫瘤,胃大體模式圖,胃體腺模式圖,胃體部黏膜組織學(xué),幽門部黏膜組織學(xué),1.1急性胃黏膜病變（acute gastric mucosal lesion）,病因：急性應(yīng)激情況下,病變：以胃黏膜糜爛和出血為主的急性炎癥,胃鏡下：彌漫性黏膜水腫，充血，多發(fā)性黏

5、膜糜 爛， 出 血或潰瘍形成。糜爛可呈線狀、斑點(diǎn)、片 狀； 潰瘍常表淺、散發(fā)性、大彎側(cè)較多見(jiàn)。,組織學(xué)：表層黏膜壞死、糜爛，固有膜毛細(xì)血管充血、 間質(zhì)水腫，可伴中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。,1. 胃炎,1.2 慢性胃炎 （chronic gastritis）,發(fā)病率居各種胃病之首，確 診主要靠胃鏡檢查及活檢。,分類：,解剖部位 與發(fā)病機(jī)理,A型：自身免疫，胃體炎為主 B型：HP感染，胃竇炎為主,胃鏡與組 織學(xué)特征,慢性淺表性 糜爛性 慢性萎縮性 膽汁返流性 淋巴濾泡性 肥厚性 腺囊性,病因,自身免疫相關(guān)性 HP感染相關(guān)性 長(zhǎng)期慢性刺激 膽汁返流性 過(guò)敏反應(yīng)性 病因未明性,慢性胃炎的伴隨變化：,糜爛 急性活

6、動(dòng)（中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)） 萎縮 腸上皮化生 上皮內(nèi)瘤變 在臨床考慮胃炎的病例中，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn) 胃癌的病例。,活檢時(shí)常不能觀察到典型的潰瘍底部四層結(jié)構(gòu)，顯微鏡下提示潰瘍病的指標(biāo)有：,大片的炎性滲出物和壞死組織 黏膜內(nèi)肉芽組織增生 有時(shí)可見(jiàn)肉芽組織上覆以增生的胃黏膜上 皮（潰瘍愈復(fù)） 可作出胃潰瘍病的診斷，而僅作參考,2. 胃潰瘍病,2. 胃潰瘍病,3.胃息肉（polyp of the stomach）,定義：任何一種突出于胃黏膜的贅生物或腫塊； 可有蒂或無(wú)蒂 按其病變性質(zhì)：腫瘤性與非腫瘤性息肉 常見(jiàn)類型有：增生性息肉、炎性息肉、 腺瘤性息肉 凡腺瘤性息肉2cm，廣基或無(wú)蒂，形態(tài)學(xué)為絨毛狀，不典型增生明

7、顯者，均有較強(qiáng)的惡變傾向。,炎性纖維性息肉,腺瘤性息肉,管狀腺瘤 異型增生的腺管占 腫瘤的80以上,絨毛狀腺瘤 異型增生的腺上皮呈葉狀或指樣突起，占腫瘤的80以上,與腺瘤進(jìn)展成腺癌有關(guān)的因素 大體類型：扁平腺瘤易進(jìn)展為腺癌； 腺瘤大小：2cm進(jìn)展為腺癌者達(dá)4050 組織學(xué)結(jié)構(gòu)：絨毛狀腺瘤易進(jìn)展為腺癌； 高級(jí)別比低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變易進(jìn)展為腺癌,4.上皮內(nèi)瘤變 （intraepithelial neoplasia）,指細(xì)胞增生并出現(xiàn)異型，但還不足以 診斷為惡性的狀況； 該術(shù)語(yǔ)主要應(yīng)用于上皮； 按異型性大小及累及范圍分為3級(jí)； 現(xiàn)已將非典型增生到原位癌的連續(xù) 過(guò)程統(tǒng)稱為上皮內(nèi)瘤變。,一種以組織結(jié)構(gòu)發(fā)生

8、改變、細(xì)胞及其分化出現(xiàn) 異常等多種形態(tài)學(xué)變化為特點(diǎn)的病變，源于基因的克隆性改變 包括從腺體上皮細(xì)胞輕度不典型增生到腺體原 位癌的連續(xù)過(guò)程 ； 該術(shù)語(yǔ)主要應(yīng)用于上皮； 按異型性大小及累及范圍分為2級(jí)： 高級(jí)別：在細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)上有惡性改變但 無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)證據(jù)（重度不典型增生， 原位癌） 低級(jí)別：輕，中度不典型增生,不典型增生(displasia),中度不典型增生(displasia),上皮內(nèi)瘤變的意義：,低級(jí)別：輕度者可由炎癥反應(yīng)所致，不需特 殊處理；中度者：交界性病變，需 要隨訪,重度與原位癌常難以準(zhǔn)確區(qū)分，都包括在高 級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)，具有相同的臨床意義,5.胃癌 （carcinoma of

9、 the stomach） 5.1 胃鏡下所見(jiàn) 5.2 組織學(xué)分型 5.3 胃黏膜活檢中胃癌診斷的注意事項(xiàng),胃粘液腺癌 （mucoid carcinoma）,胃粘液細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌（signet-ring cell carcinoma）,胃內(nèi)“一點(diǎn)癌”,5.3 黏膜活檢中診斷癌的注意事項(xiàng),（1）確診為癌的組織學(xué)依據(jù) 胃癌：黏膜內(nèi)有確切的浸潤(rùn)依據(jù)即可診斷 孤立的細(xì)胞 正常腺管結(jié)構(gòu)消失或不明顯，細(xì)胞呈實(shí)體小 團(tuán)、小索或片塊狀； 粘液池； 片狀或較多量散在印戒狀細(xì)胞 結(jié)直腸癌：只有當(dāng)腫瘤穿透黏膜肌層至黏膜下層時(shí) 才考慮為惡性，僅在黏膜層見(jiàn)到（僅取 到黏膜層）時(shí)一般診斷為高級(jí)別上皮內(nèi) 瘤變,（2）胃腸黏膜活檢診斷癌不宜進(jìn)行分級(jí)、分期，一般不用早期胃癌、原位癌、黏膜內(nèi)癌等診斷用語(yǔ)，由于黏膜標(biāo)本取材表淺及局限，有可能與手術(shù)切除標(biāo)本診斷不一致。,