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1、ICU病人深靜脈血栓的預(yù)防,美國(guó)泰科醫(yī)療器材有限公司 常需醫(yī)療用品事業(yè)部 孫 偉 2006.7.18,VTE=DVT+PE 深靜脈血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 近端DVT膝蓋以上靜脈 腓靜脈血栓膝蓋以下靜脈 肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE),靜脈血栓栓塞 Venous Thrombo Embolism (VTE),靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)（國(guó)外）,DVT流行病學(xué)（外科各專(zhuān)業(yè)） 2004 ACCP 7,DVT 總發(fā)病率30%，15%在四肢近端 PE 50下肢近端的DVT可發(fā)展為PE 15總發(fā)病率 致命性PE 15高危手術(shù)病人 尸解證明，20%

2、ICU病人的PE臨床沒(méi)有診斷出來(lái),ICU病人的靜脈血栓栓塞（綜述） 北京軍區(qū)總醫(yī)院ICU（韓文斌）,ICU病人VTE的確切發(fā)病率尚不清楚，臨床觀察和前瞻性研究認(rèn)為在533之間,VTEDVT+PE,無(wú)聲的殺手,沉默的殺手,大多數(shù)的DVT是沒(méi)有癥狀的 只有25%的DVT病人有臨床癥狀。 臨床癥狀多為呼吸困難，氣促，胸痛，暈厥，咯血等，不明顯，不典型。 在成年病人的常規(guī)尸解中檢出1.5-30%的病例有血栓。 眾所周知DVT很可能沒(méi)有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞。 下表 OMEARA 1998 From the “Department of Orthopedic Surgery”,血栓造成的危害,美

3、國(guó)每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。 DVT 3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。 DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生DVT。 在美國(guó)DVT的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓居第三位。目前在美國(guó)深靜脈血栓導(dǎo)致的死亡位列死亡原因的前十位。,血栓造成的影響,The Fate of DVT,血栓的形成Virchow(1840)三元圖,血液淤滯 血液循環(huán)流速減慢。靜脈血液淤滯發(fā)生在術(shù)中及延長(zhǎng)的術(shù)后臥床時(shí)間。 血管壁損傷 發(fā)生在手術(shù)肢的操作過(guò)程中如全膝或全髖成型術(shù)中要扭曲血管。靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

4、凝結(jié)改變 術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。,DVT的常見(jiàn)部位,DVT常見(jiàn)部位,左髂靜脈,股靜脈,股深靜脈末端,位于內(nèi)收肌管的腘靜脈,腓腸肌肌內(nèi)靜脈,脛骨后靜脈,深靜脈血栓的預(yù)防方法,藥物方法有出血副作用 低分子肝素（LMWH） 低劑量肝素（LDH） 口服抗凝劑 物理（機(jī)械）方法方便，安全，無(wú)副作用 早期活動(dòng)，抬高下肢 梯度壓力彈力襪（ES） 間歇充氣壓力泵（IPC）,機(jī)械方法在術(shù)中及術(shù)后高危時(shí)段能有效預(yù)防DVT,機(jī)械預(yù)防有效,DVT風(fēng)險(xiǎn)程度,時(shí)間（小時(shí)）,手術(shù),PACU,住院,出院,家,0-2 2-29 29-72 72+,藥物預(yù)防

5、的缺陷,出血副作用 傷口或關(guān)節(jié)出血 硬膜外血腫 “由于使用低分子肝素作為外科手術(shù)，TKR，THR及脊髓外科手術(shù)后DVT預(yù)防方法，此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率為 90%?！?耽誤時(shí)機(jī) “血栓50在術(shù)中形成，術(shù)中和術(shù)后當(dāng)日發(fā)生率最高。” OMeara 全髖成形術(shù) “手術(shù)當(dāng)日是危險(xiǎn)性最高的時(shí)段，低分子肝素在這段時(shí)期不能作為預(yù)防方法?！?Woolson and Knudson,2001 Chest Guidelines,“抗凝劑只能改變血液高凝狀態(tài)，不能解決血液淤積和血管壁損傷的血栓形成因素?！?Virchows Triad,血栓的形成Virchow(1840)三元圖,深靜脈血栓的預(yù)防方法,物理（機(jī)械）預(yù)防,無(wú)

6、創(chuàng)，安全，方便，有效。,預(yù)防型TED壓力襪,SCD壓力泵,TED壓力襪+SCD壓力泵,院外護(hù)理型TED壓力襪,KENDALL系列產(chǎn)品,SCD Response System,系統(tǒng)組成: 7326I型機(jī)器 管路裝置 (與機(jī)器同時(shí)提供) 一次性使用的SCD腿套 (需另外訂貨),1.加快血液流速血液淤滯 2.增加纖溶活性凝結(jié)改變,人體工程學(xué)設(shè)計(jì),血流速度峰值和血流速度的穩(wěn)定性,Jansen心血管外科雜志 連續(xù)梯度圓周壓力壓迫更多的肌肉，所以能將血流速度穩(wěn)定在較高水平，較高的平均血流速度保證了被清除的血液容量的增加。,增加纖維蛋白溶解活性,Jacobs創(chuàng)傷雜志 通過(guò)測(cè)量纖維蛋白降解產(chǎn)物FbDP和FgD

7、P的多少來(lái)衡量SCD壓力系統(tǒng)對(duì)纖維蛋白溶解的作用，結(jié)果顯示兩者有直接聯(lián)系。 Salzman外科年鑒 觀察術(shù)后第一天的纖維蛋白溶解指數(shù)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)梯度壓力比單腔或多腔單一壓力更能激活纖維蛋白溶解活性。 Tarnay美國(guó)外科雜志 受到壓迫的肌肉越多，纖維溶解活性越大。,壓力模式,梯度壓力 (45, 40,30mmHg) 連續(xù)壓力 圓周壓力,Nicolaides美國(guó)外科雜志 理想的壓力模式為踝部45mmHg，小腿30mmHg，大腿20mmHg。 但是，由于個(gè)體差異，這個(gè)壓力模式應(yīng)該再略微增加（如45，40，30mmHg）。,專(zhuān)利設(shè)計(jì) 靜脈再充盈時(shí)間測(cè)定（VRD）,SCD抗血栓壓力泵產(chǎn)品特點(diǎn),間歇沖氣壓

8、力系統(tǒng) 專(zhuān)利設(shè)計(jì)獨(dú)有的靜脈再充盈時(shí)間檢測(cè)可以根據(jù)不同病人制定不同的壓力循環(huán)頻率,可以最大量的清空腿部血液. 連續(xù)壓力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流動(dòng),保證血流速度穩(wěn)定在一個(gè)較高的水平,移動(dòng)更多的血液; 圓周壓力:清空靜脈瓣后的血液; 梯度壓力:保證血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng); 血液流速比基準(zhǔn)值提高250%.,1、ICU，骨科，普外科，婦科，整形外科，神外，泌尿外等； 2、臥床或制動(dòng)時(shí)間超過(guò)72小時(shí)； 3、年齡超過(guò)60歲； 4、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導(dǎo)致截癱，偏癱； 5、大中型手術(shù)中及術(shù)后； 6、靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎患者； 7、血液粘稠度增高者如嚴(yán)重感染、脫水患者； 8、

9、血液高凝狀態(tài)； 9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者； 10、合并有心衰、呼衰、中風(fēng)或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。,適用范圍,禁忌癥,1、在腿套區(qū)域有下列疾患的： A，皮炎 B，壞疽 C，近期進(jìn)行皮膚移植、靜脈結(jié)扎 2、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或缺血萎縮性血管疾病 3、由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫 4、下肢嚴(yán)重變形 5、懷疑有深靜脈血栓存在,使用方法,內(nèi)科患者入院后立即使用，連續(xù)使用，直到出院； 外科患者手術(shù)中及手術(shù)后使用，連續(xù)使用，直到病人能自主活動(dòng)。,使用方法,T.E.D. 抗栓襪,T.E.D. - 并非如此簡(jiǎn)單,“ 盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡(jiǎn)單，但是其中的設(shè)計(jì)卻很復(fù)雜，對(duì)于技術(shù)

10、細(xì)節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預(yù)防方法。”,J. Caprini, MD,低壓襪（預(yù)防型）,1.壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞 2. 加快血液流速血液淤滯,關(guān)于TED襪的壓力梯度對(duì)增加血流速度的有效性,題目：降低靜脈血液淤滯的加壓方式：一項(xiàng)針對(duì)制動(dòng)臥床病人下肢的研究 作者：Sigel B, et al. 研究目的：確定梯度壓力襪最適宜的壓力，同時(shí)對(duì)比梯度加壓與均勻加壓。 結(jié)論：大腿長(zhǎng)型T.E.D.* 襪使股靜脈血流比基礎(chǔ)值增加了138%，因而減輕了血液淤滯。壓力梯度18, 14, 8, 10, 8對(duì)臥床不能活動(dòng)的住院病人最為適用。,TED壓力模式,大腿中部,小腿,大腿上部,膝蓋,腳踝,TED特

11、點(diǎn)之一,1.最適合臥床病人的梯度壓力 ，被證明可以增加血流速度至少138%。 （Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）,通過(guò)特定的梯度壓力促進(jìn)腿部的血液回流， 減少血栓形成，同時(shí)也可減輕水腫、靜脈曲張的疼痛和不適。 壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞,TED特點(diǎn)之二,TED編織方法,經(jīng)緯編織法,橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大） 縱向：尼龍 （彈性小，無(wú)壓力，不會(huì)對(duì)橫向壓力造成影響）,TED過(guò)緊保護(hù)安全設(shè)計(jì),TED特點(diǎn)之三,膝部針腳變化處,腿彎壓力減輕處,三角連接片壓力緩沖處,大腿根部的雙層三角連接片,避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流

12、動(dòng)。 確保襪子不會(huì)滑落，保證各個(gè)部位壓力模式。,T.E.D. 壓力襪的臨床應(yīng)用,預(yù)防型/護(hù)理型,治療型,壓力梯度： 18 14 8 10 - 8mmHg 踝 - 小腿 - 膝 -大腿中部 -大腿上部,適用范圍 術(shù)后制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的病人預(yù)防深靜脈血栓，或治療輕、中度水腫、靜脈曲張，腿部保健。,壓力梯度： 30 - 20mmHg 踝 - 小腿,適用范圍 治療重度靜脈曲張，及長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具不能活動(dòng)；腿部健美。,最佳解決方案,抗凝劑或壓力襪與SCD壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對(duì)于單獨(dú)使用能降低DVT和PE的發(fā)生率,觀察目標(biāo)是PE的發(fā)生率.,SCD壓力系統(tǒng)臨床有效性相關(guān)文獻(xiàn) 北大醫(yī)院 袁訓(xùn)芝 吳新民,標(biāo)題 間

13、歇充氣裝置和壓力梯度長(zhǎng)襪預(yù)防大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成 實(shí)驗(yàn)?zāi)康?評(píng)價(jià)圍術(shù)期使用梯度壓力襪（TED）和間歇充氣壓力泵（SCD）預(yù)防深靜脈血栓的可靠性。 研究對(duì)象 胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括腎癌、輸尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝膽外科（肝癌、膽囊癌、胰腺癌及膽管探查等）患者。 病例數(shù) 共240例，其中對(duì)照組60例，實(shí)驗(yàn)組180例（TED組、TED+術(shù)前術(shù)后SCD組及TED+術(shù)后SCD組各60例） 檢測(cè)方法 美國(guó)百勝Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超聲，行雙下肢深靜脈血管超聲檢查,SCD壓力系統(tǒng)臨床有效性相關(guān)文獻(xiàn) 北大醫(yī)院 袁訓(xùn)芝 吳新民,DVT發(fā)生率（術(shù)后38天） 外科大手術(shù)后使用

14、GCS與IPC聯(lián)合能有效降低下肢DVT發(fā)生率，從而降低肺栓塞的發(fā)生率。,內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況,高危的內(nèi)科病人,重癥監(jiān)護(hù)病人,嚴(yán)重充血性心力衰竭,急性呼吸系統(tǒng)疾病,急性感染性疾病,癌癥,心肌梗死,急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 (如，卒中),外科的高危險(xiǎn)性情況,下肢血管手術(shù),顱腦手術(shù),胸部手術(shù),婦科手術(shù),腫瘤手術(shù),腹部手術(shù),關(guān)節(jié)置換,高危的外科手術(shù),ICU病人血栓形成危險(xiǎn)因素,VTE是一種多因素疾病，組織和內(nèi)皮損傷、血流異常及血液成分改變均為誘發(fā)血栓的常見(jiàn)原因。多數(shù)ICU病人有一種以上血栓形成的危險(xiǎn)因素。 凝血系統(tǒng)功能異常 內(nèi)皮損傷和引發(fā)多臟衰的許多原因，如感染、毒素、炎癥因子、惡性腫瘤、糖尿病。創(chuàng)傷和手術(shù)同時(shí)

15、也可導(dǎo)致炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，改變血液成分，甚至引起血小板增加，纖維蛋白原增高，凝血因子水平上升；還可使纖溶酶原活性下降，纖溶功能降低。,ICU病人血栓形成危險(xiǎn)因素,血流淤滯 血液流變學(xué)和動(dòng)力學(xué)改變ICU病人血流淤滯、血液濃縮、血黏度增加等很常見(jiàn)。病情危重、低血壓、呼吸未正壓通氣（PEEP）、腹內(nèi)壓增加、血管擴(kuò)張、靜脈壓升高和繼發(fā)性右心衰，都可使血流減慢，加重靜脈淤滯。已經(jīng)證明，機(jī)械通氣、活動(dòng)受限、使用股靜脈導(dǎo)管、鎮(zhèn)靜和肌松藥等都是ICU病人血栓形成的特殊危險(xiǎn)因素。,ICU病人血栓形成危險(xiǎn)因素,遺傳因素 近年發(fā)現(xiàn)了許多新的靜脈血栓栓塞遺傳因素，包括凝血因子和蛋白C及蛋白S系統(tǒng)異常，在VTE病人遺傳性

16、危險(xiǎn)因素可能高達(dá)50；這些因素使血栓形成的危險(xiǎn)增加l0倍。當(dāng)遺傳因素與獲得性危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)，血栓形成的可能性更大。40歲以下VTE病人，既往有血栓形成家族史，要考慮遺傳問(wèn)題。,危險(xiǎn)因素評(píng)分表-ACCP 6,血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估 *,IPC=間歇充氣壓力泵；GCS=梯度壓力襪；LMWH=低分子肝素；LDUH=低劑量肝素,危險(xiǎn)因素分級(jí)推薦預(yù)防方案*,* Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consens

17、us Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication.,預(yù)防D

18、VT/PE的成本效益分析*,結(jié)果： 每1,000個(gè)病人診斷和治療DVT和PE的成本（見(jiàn)右圖） 低分子肝素每千人節(jié)約 = $57,947 SCD+ T.E.D. Stockings每千人節(jié)約 = $157,647 結(jié)論： “預(yù)防不僅挽救生命，還能節(jié)約金錢(qián)?！?SCD壓力系統(tǒng)和T.E.D. 襪聯(lián)合使用比使用低分子肝素成本節(jié)約3倍并且沒(méi)有出血并發(fā)癥。 防勝于治。,1000名患者的成本效益分析（US$）,* Nicolaides, a. et al. Cost-Effectiveness of LMWH and Intermittent Pneumatic Compression with Gradu

19、ated Elastic Compression Stockings as Prophylaxis for DVT. American Venous Forum. Poster presentation. 2005,參考文獻(xiàn)： Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 338S 400S. OMeara, P.M., et al. Proph

20、ylaxis for Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A Review. ORTHOPEDICS. February 1990; 13: 173-178. Reitman, R.D., et al. A Multimodality Regimen for Deep Venous Thrombosis in Total Knee Arthroplasty. THE JOURNAL OF ARTHROPLASTY. 2003; 18: 161-168. Planes, A., et al. Total Hip Replacemen

21、t and Deep Vein Thrombosis. JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY (British). January 1990; 72-B: 9-13. OBryne, Margaret. Post-Thrombotic Syndrome After Orthopaedic Surgery. TECHNIQUES IN ORTHOPEDICS. 2004. 19(4): 347-357. Maynard, M., et al. Progression and Regression of DVT after Total Knee Arthroplast

22、y. CLINICAL ORTHOPEDICS AND RELATED RESEARCH. December, 1991. Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, A

23、rcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. Provided as an educational service by The Kendall Company. Hooker, J.A., et al. Efficacy of Prophylaxis Against Throm

24、boembolism with Intermittent Pneumatic Compression After Primary and Revision Total Hip Arthroplasty. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, INC. May 1999; 81-A: 690-696. Woolson, S.T., et al. Deep Venous Thrombosis Prophyxis for Knee Replacement : Warfarin and Pneumatic Compression. THE AMERICAN JO

25、URNAL OF ORTHOPEDICS. April 1998: 299-304. Carprini, J.A., et al. A Comprehensive, Combination-Treatment Approach to Thrombosis Prophylaxis Following Total Knee Arthroplasty. American Venous Forum. Poster presentation, 2005. Ramos, R., et al. The Efficacy of Pneumatic Compression Stockings in the Pr

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27、ession (IPC) Versus Prevention IPC alone in the prevention of VTE after major abdominal surgery : Results of the APOLLO Study. JOURNAL OF THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS. 2005; 3-1: 1046. Agnelli, G., et al. Randomized clinical trial of postoperative fondaparinux verus perioperative dalteparin for preven

28、tion of venous thromboembolism in high-risk abdominal surgery. BRITISH JOURNAL OF SURGERY. October 2005; 92-10: 1212-1220. Lacut, M.D., et al. Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage. NEUROLOGY. 2005; 65: 865-869. Freedman, K.B., et al. A Meta-Analysis of Thro

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