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1、急性腎衰竭病人的護(hù)理,【學(xué)習(xí)目標(biāo)】,了解 定義，病因與發(fā)病機(jī)制，病理， 實(shí)驗(yàn)室檢查 熟悉 臨床表現(xiàn)，診斷及治療要點(diǎn) 掌握 護(hù)理評估、護(hù)理診斷、措施及依據(jù) 健康指導(dǎo),【腎臟的生理功能】,生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)水電平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能: 腎素、前列腺素、激肽等（調(diào)節(jié)血壓） 促紅細(xì)胞生成素 （刺激骨髓造血) 活性VitD（調(diào)節(jié)鈣磷代謝） 內(nèi)分泌激素（胰島素、胃腸激素等）的降解場所,【定義】,急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由多種病因引起的短時(shí)間內(nèi)腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合癥。,來時(shí)，匆匆；來勢，洶洶！,【分類】,廣義急性腎衰竭： 腎前性 腎性 腎

2、后性,狹義急性腎衰竭： 急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN）,記住，是ATN，不是銀行的ATM哦,【病因】,1腎前性 (1)血容量減少 (2)有效動(dòng)脈血流量減少 腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變 2腎性 腎實(shí)質(zhì)損傷 如急性腎小管壞死 3. 腎后性 急性尿路梗阻,腎性急性腎衰竭常見病因及比例,中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（2009年）,【發(fā)病機(jī)制】,腎前因素 （休克、心衰等）,腎性因素 （腎缺血、腎毒物、腎疾?。?腎后因素 （結(jié)石、腫瘤等）,急性腎小管壞死,雙側(cè)尿路梗阻,全身有效循環(huán)血量,腎血液灌注量 分布異常,腎小球囊內(nèi)壓,原尿回漏,腎小管阻塞,腎小球?yàn)V過率,少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥

3、等,腎增大質(zhì)軟， 髓質(zhì)暗紅， 皮質(zhì)腫脹蒼白,ATN 病理改變?nèi)庋塾^：,【病理】,一.起始期 進(jìn)展快，歷時(shí)短，僅數(shù)小時(shí)至1-2天 早發(fā)現(xiàn)，早治療，腎損害可逆轉(zhuǎn) 二.維持期 典型為714天，也可短至幾天，長至周 三.恢復(fù)期 數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個(gè)別可永久性損害,【臨床分期】,一 、起始期,以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn),【臨床表現(xiàn)】,并有典型氮質(zhì)血癥表現(xiàn)： 1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯） 2.食欲下降、惡心、嘔吐 3.尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣,尿量驟減，少尿或無尿（部分患者可無少尿） 蛋白尿（尿帶泡沫，經(jīng)久不散） 血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深） 管型尿 出現(xiàn)尿毒癥的表現(xiàn),【臨床

4、表現(xiàn)】,二、維持期,【臨床表現(xiàn)】,1.全身并發(fā)癥,消化系統(tǒng) （最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐， 腹瀉，嚴(yán)重可致消化道出血等 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難，咳嗽，憋氣，胸痛，肺部感染等 神經(jīng)系統(tǒng) 疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難忍， 嗜睡，意識(shí)障礙， 躁動(dòng)，抽搐，昏迷等,循環(huán)系統(tǒng) 高血壓，心力衰竭，心律失常，肺水腫等 血液系統(tǒng) 有出血傾向，輕度貧血 其他 感染（主要死因之一） 可合并多器官功能衰竭（死亡率以上）,【臨床表現(xiàn)】,1.全身并發(fā)癥,代謝性酸中毒 惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深長 （進(jìn)行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥） 高鉀血癥（重要死因） 惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶 心率減慢、心律不齊、室顫、

5、心臟驟停等 其他 低鈉、低鈣、高磷血癥等,【臨床表現(xiàn)】,2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),密切觀察！ 盡早發(fā)現(xiàn)！ 及時(shí)糾正！,【臨床表現(xiàn)】,2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),尿量增多（腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志） 尿量可達(dá)35 L/d (持續(xù)13周) 早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥 后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉,【臨床表現(xiàn)】,三、恢復(fù)期,1.血液檢查 輕中度貧血、血肌酐增加異常 2.尿液檢查（輸液用藥前） 混濁、尿蛋白+ 血尿、管型尿 3.影像學(xué)檢查 X線、B型超聲檢查、CT等 4.腎活檢（用于未明病因的腎性ARF）,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,【治療要點(diǎn)】,1.起始期 糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷

6、2.維持期 試用血管擴(kuò)張藥，如無效可用速尿 保持體液平衡，“量出為入”原則，進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml 飲食與營養(yǎng) 注意鉀平衡 糾正酸中毒 積極控制感染,3.恢復(fù)期 防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動(dòng)量。 4.其它處理 合并其它并發(fā)癥時(shí)，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的療。,【治療要點(diǎn)】,【護(hù)理評估】,病史 水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀； 既往治療情況及效果。 身體評估 生命體征、體重、腹部移動(dòng)性濁音等。 實(shí)驗(yàn)室檢查 24小時(shí)尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。,【常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施】,1.營養(yǎng)失

7、調(diào) 低于機(jī)體需要量 與病人食欲低下、 限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關(guān) 護(hù)理措施 ： （1）飲食護(hù)理：0.8g/(kgd)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，酌情低 鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲食 （2）對癥護(hù)理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進(jìn)食欲 （3）監(jiān)測營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測,【常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施】,2.有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作等有關(guān) 護(hù)理措施 ： （1）監(jiān)測感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等 （2）病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感 （3）嚴(yán)格無菌操作（透析或留置尿管），避免感染 （4）臥床病人定時(shí)翻身，保持皮膚清潔，口腔護(hù)理 （5）感染時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性

8、低的藥物 （6）接受透析的患者積極預(yù)防乙肝,3.體液過多 與腎小球?yàn)V過功能受損有關(guān) （1）密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變化；高血壓或心衰征象；有無水中毒、低鈉血癥、意識(shí)狀態(tài)等 （2）監(jiān)測生命體征、腎功、血離子變化，有異常及時(shí)報(bào)告 （3）維持水平衡；補(bǔ)液量為：前一日尿量+500ml （4）遵醫(yī)囑透析并加強(qiáng)護(hù)理； （5）告知病人積極配合治療的意義。,【常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施】,【常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施】,4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 護(hù)理措施： （1）休息與體位 絕對臥床休息，減輕腎臟心臟等 負(fù)擔(dān) （2）維持與監(jiān)測水平衡 堅(jiān)持“量出為入”原則，合理補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄24h出

9、入液量 （3）監(jiān)測并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),【常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施】,5.恐懼憂慮 與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān) 護(hù)理措施： （1）耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況，與病 人及其家屬議定合適的護(hù)理治療計(jì)劃 （2）觀察病人的心理變化，為其講述各項(xiàng)檢查及 治療的進(jìn)展信息，解除病人的恐懼 （3）給予關(guān)懷和鼓勵(lì)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信 心,【健康指導(dǎo)】,飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)： 1.嚴(yán)格控制出入量， “量出為入，寧少勿多” 2.根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝?。貉蛩氐^高，給予無蛋白質(zhì)飲食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由進(jìn)食。 3.限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑

10、菇、木耳、花生等。 4.適當(dāng)?shù)財(cái)z取鈉鹽：多尿期，因鈉排出多，飲食不必限制鈉鹽的攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素。,【健康指導(dǎo)】,休息與活動(dòng)指導(dǎo)： 1.急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負(fù)擔(dān) 2.當(dāng)尿量增加，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量 3.調(diào)節(jié)心態(tài)，保持心境輕松，積極配合治療,【健康指導(dǎo)】,出院指導(dǎo)： 1.提高飲食質(zhì)量，避免傷腎的食物 2.按醫(yī)囑服藥，不亂使用藥物，以免損傷腎臟 3.對接觸毒性物質(zhì)的人員，要有安全可靠的防護(hù)措施 4.預(yù)防感冒，注意勞逸結(jié)合。,【小試牛刀】,【病例】 男童，10歲，初診以急性腎衰竭收住入院。血壓150/98mmHg，心率140次/分，呼吸深快，輕度紫紺，頭痛、暈眩，視物模糊，惡心嘔吐，家屬訴就診前24小時(shí)內(nèi)僅解小便一次，尿量極少。 1.對該患者，可下哪些護(hù)理診斷？ 2.請制定相應(yīng)的護(hù)理措施。,Thank you !,