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1、心肺復蘇患者的護理查房,護理查房目的,掌握心肺復蘇的相關(guān)理論 會應用護理程序的方法解決臨床護理問題,臨床資料,姓名 : 王禮秀 性別：女 年齡：64歲 主訴：反復心慌、胸悶6年余加重3天 入院時間：2015年9月19日8時 入院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2.心臟擴大 3.心律失常：心房顫動 4.慢性心功能不全 5.心功能III級（據(jù)NYHA分級） 6.心臟瓣膜病 7.胸腔積液,病史介紹,現(xiàn)病史：患者近6年來反復出現(xiàn)心慌、胸悶癥狀，初期常在重體力活動后發(fā)生，休息后癥狀可逐漸緩解，曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“冠心病”。但患者未予重視，未堅持服藥治療。半年前患者開始堅持服用：美托洛爾12.5m

2、g bid，腸溶阿司匹林片0.1qd，阿托伐他汀10mg qn等藥物?；颊邿o明確誘因下感心慌胸悶加重，體力活動明顯受限，夜間高枕入睡，尿量減少，伴頭昏，腹脹，輕微咳嗽，咳少量白痰，無咯血、咯粉紅色泡沫痰，無發(fā)熱，無心前區(qū)疼痛，無暈厥，無黑朦，無意識障礙，今被家人送至我院就診，門診擬“冠心病、心功能不全、心律失常等” 收住入院，患者發(fā)病以來精神欠佳，食欲尚可，夜間睡眠欠佳。 既往史：患者既往冠心病、房顫、心功能不全、高血壓病病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病，否認外傷、手術(shù)史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。 個人史：否認吸煙、飲酒史。 婚育史：已婚已育，老伴及子女均健康。 家族史：否認家族性遺

3、傳病史。,輔助檢查,入科查體：T36.2 P 90次/分 R 20次/分 BP:150/100mmHg，神清，精神欠佳，扶入病房，查體合作，言語清楚，對答切題，輕度貧血貌，全身皮膚粘膜無明顯黃染、出血點、瘀斑，兩瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，口唇輕度紫紺，口角無歪斜，伸舌居中，扁桃體無腫大，頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈，氣管居中，雙肺呼吸音低，雙下肺聞及少許濕性啰音，心界向左擴大，HR100次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音，腹平軟,肝脾肋下未及，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查：心超示：左心及右房

4、增大，左室壁運動普遍性減弱，主動脈瓣輕-中度關(guān)閉不全，二尖瓣中-重度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全，肺動脈重度高壓，左室收縮功能減低.心電圖示：異位心律，房顫 ST-T異常。胸部CT示：心影增大，主動脈硬化，慢支改變，左側(cè)胸腔積液。查BNP示1895pg/ml顯著升高（危急值）。血細胞分析示紅細:3.3*1012/L;血小板:101*109/L;白細胞:4.85*109/L;血紅蛋白:89g/L。,診療計劃,1.予以利尿、控制血壓、減輕心臟負荷、減輕心肌耗氧、抗動脈硬化、抗心律失常、活血化瘀、抑酸、對癥等治療。具體口服呋塞米、螺內(nèi)酯、貝那普利、阿托伐他汀等，靜推托拉塞米，靜滴參附、奧美拉唑等。

5、2.完善相關(guān)檢查，監(jiān)測血壓、體溫等生命體征及尿量。 3.健康宣教，向家屬詳細交代病情及風險。,疾病簡介,概念：心搏驟停又稱心源性猝死，指心臟有效收縮和泵血功能突然停止而導致循環(huán)中斷。 原因： 1.心源性：多見于各種器質(zhì)性心臟病,最常見的是冠心病心肌梗塞，以中老年人多見 2.非心源性：意外事故，如電擊、雷擊或溺水；嚴重電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)；麻醉和手術(shù)意外；藥物中毒或過敏等。,心跳呼吸驟停的原因,疾病簡介,主要器官對缺血缺氧的耐受力,大腦 4-6 min 小腦 10-15 min 延髓 20-30 min 心肌、腎小管 30 min 肝 1-2 h,疾病簡介,心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn),突發(fā)意識喪失

6、頸動脈搏動消失 沒有呼吸動作：胸廓無起伏、口鼻無氣流 其次： 心音消失；瞳孔散大；測不到血壓；面色發(fā)紺或灰白；心電圖或心電監(jiān)護示無心電活動；,疾病簡介,心肺復蘇術(shù)（CPR）,是心肺復蘇技術(shù)的簡稱，是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復自主呼吸，達到恢復蘇醒和挽救生命的目的。 成功的心肺復蘇： 能恢復心跳 、呼吸 恢復意識和工作能力,疾病簡介,原則：爭分奪秒，就地搶救 -病人生命掌握在您手中,一旦發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停，立刻開始心肺復蘇 搶救時間早1分鐘，成功率將上升10%！,Time is life,疾

7、病簡介,心肺腦復蘇3個階段,現(xiàn)場復蘇-基礎(chǔ)生命支持 （最重要） （basi life support BLS） 二期心肺復蘇-高級生命支持 （advenced life support ALS) 后期復蘇-持續(xù)生命支持 (prolonged life support PLS),疾病簡介,判斷意識,1、拍雙肩，切勿搖晃病人 2、呼喚，對著左右兩個耳朵大聲呼喊“喂，你怎么啦？” 確定為意識喪失， 立即高聲呼救,來人吶！救命啊！,疾病簡介,評估周圍環(huán)境是否安全,操作者首先看天看地，判斷周圍環(huán)境安全，牢固樹立安全第一和自我保護意識 看表，記住開始搶救的時間,判斷有無大動脈搏動及自主呼吸（同時） 大動脈

8、搏動：即病人氣管正中向一側(cè)2cm，頸A搏動點即在此水平面的胸鎖乳突肌前緣的凹陷處。 自主呼吸： 一聽是否有呼吸聲； 二看是否胸廓起伏； 三感覺有否呼吸氣流,時間10秒,疾病簡介,擺放體位,取仰臥位，置于地面或硬板床上，去枕平臥，解開衣扣以暴露胸部，理順身體。 如病人為俯臥位，先將病人雙足交叉，再用雙手托其肩、頸部，整體翻轉(zhuǎn)病人。,疾病簡介,胸外按壓（C）,按壓部位：胸骨正中線的中下1/3段交界處或雙乳頭連線中央 正確手勢：左手掌根部定位于按壓部分，右手掌搭在左手背上，雙手重疊并十指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁，按壓時雙手掌根部緊貼胸壁。 按壓頻率： 大于100次/分鐘 往下按壓與向上放松時間相

9、等,疾病簡介,胸外心臟按壓常見錯誤手法及后果,按壓時除掌根部貼近胸骨外，手指也壓在胸壁上易導致肋骨骨折； 定位不當，若按壓部位偏下易導致劍突受壓折斷肝破裂； 按壓用力不垂直，尤其是搖擺式按壓無效按壓，并易出現(xiàn)肋軟骨骨折等并發(fā)癥； 按壓時搶救者肘部彎曲，用力不當按壓深度不夠； 放松時如手掌根部離開胸骨定位點，胸骨未能充分松弛胸部仍承受足夠的壓力，致使血液難以回到心臟。,疾病簡介,開放氣道（A）,1.仰頭抬頦法,2.仰頭抬頸法 (頸椎骨折禁用),3.托下頜法 （頸椎骨折首選）,疾病簡介,人工呼吸（B）- 400600ml/次，812次/分,疾病簡介,心肺復蘇操作程序,判斷意識 立即呼救 放置CPR

10、體位 開放氣道(A) 人工呼吸(B) 胸外按壓(C) 判斷,疾病簡介,成人心肺復蘇要點,開放氣道時頭后仰90，保持呼吸道的通暢 吹氣潮氣量約500700ml/次，頻率812次/分，吹氣時間1-2秒，間隔1-2秒，胸廓上抬維持1秒。 心臟按壓用雙手掌根法 按壓部位為胸骨中、下1/3交界處 按壓頻率100次/分 按壓深度大于5cm 心臟按壓與人工呼吸之比為302 5個周期B與C約2分鐘，判斷病人呼吸、頸動脈搏動，評估基礎(chǔ)生命支持的搶救效果 為避免施救者過度勞累條件允許時，每2分鐘轉(zhuǎn)換一次，每次轉(zhuǎn)換的時間均不應超過5秒,疾病簡介,心肺復蘇有效指標,1、按壓時能捫及大動脈搏動，SBP60mmHg； 2

11、、患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅； 3、擴大的瞳孔再度縮??； 4、出現(xiàn)自主呼吸； 5、神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射與瞳孔對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。,疾病簡介,心肺復蘇可以終止的條件,傷病員已經(jīng)恢復自主呼吸和心跳 有專業(yè)醫(yī)務人員接替搶救 醫(yī)務人員確定被救者已經(jīng)死亡,疾病簡介,心肺復蘇最重要的目的是恢復大腦功能，大腦是高度分化和耗氧最多的組織。對血液的需求占心臟輸出量的15%，腦細胞對缺氧的耐受性非常低，在常溫下腦細胞如果缺血 、缺氧，在不同時間內(nèi)會受到不同程度的損害，臨床證明在心臟血液循環(huán)停止在四分鐘內(nèi)，實施正確的心肺復蘇效果最好，4-6分鐘實施心肺復蘇只對部分有

12、效；6-10分鐘實施心肺復蘇很少有人成功，如果超過10分鐘實施心肺復蘇已無成功的可能。因為此時腦細胞已經(jīng)發(fā)生壞死，即醫(yī)學上所說的腦死亡，這種人即使被救活了也只能成為植物人。,疾病簡介,一般護理: 安置病人在單人病室，專人護理。絕對臥床休息。意識障礙者，取平臥位頭偏向一側(cè)。血壓平穩(wěn)后，取頭高10-30臥位，以利靜脈回流。 增加營養(yǎng)攝入，必要時采用TPN，待胃腸功能回復后可鼻飼或進食。 預防感染和損傷，復蘇后病人常規(guī)使用抗生素。做好呼吸道護理、機械通氣的護理，預防肺部感染，對留置導尿病人要預防泌尿系感染。做好口腔護理、皮膚護理，預防壓瘡等并發(fā)癥。 病情監(jiān)測： 生命體征：監(jiān)測T、P、R、BP等,定時

13、進行心電圖檢查。 組織灌流情況：神志、瞳孔-反應腦部血液灌流和腦功能恢復 情況；尿量-反映腎血流情況；皮膚、口唇的顏色、四肢的溫度-判斷外周組織灌流情況。 輔助實驗室檢查：動態(tài)監(jiān)測血尿糞常規(guī)、血氣分析、水電解質(zhì)、肝腎功能等變化。 并發(fā)癥：有無心力衰竭、氣胸、肺部感染、泌尿系感染、急性腎衰竭、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、壓瘡、導管并發(fā)癥等發(fā)生。,疾病簡介,治療配合護理： 維持良好的呼吸功能：保持呼吸道通暢，給氧。正確使用人工呼吸機。 維持穩(wěn)定的循環(huán)功能：嚴密監(jiān)測循環(huán)功能。根據(jù)醫(yī)囑正確使用血管活性藥物、強心藥物等。調(diào)整輸液速度，防止心力衰竭等并發(fā)癥。 維持合適的體溫：低溫冬眠治療者，降溫、復溫過程須緩慢平

14、穩(wěn)的進行。復蘇后，體溫過低者予保暖。對發(fā)熱病人，采取降溫措施。如使用冰帽降溫時，一般溫度很低，容易凍傷薄弱的耳部，可用毛巾包于耳部，以局部保暖。 防治腎功能衰竭：維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正酸中毒，遵醫(yī)囑使用腎血管擴張藥，利尿劑等。 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 原發(fā)病處理。,疾病簡介,心理護理： 護士要親切溫和，工作認真。病情許可后，鼓勵病人說出自己的擔憂，并針對性的給予解釋。 想病人耐心介紹監(jiān)護室環(huán)境、監(jiān)護治療的必要性，消除病人的緊張情緒。 向病人家屬宣教復蘇的基本知識和要求，以取得各方面的積極配合，完成醫(yī)護方案。,疾病簡介,冬眠療法概念 冬眠低溫療法是應用藥物和物理方法降低病人體溫，以降低腦耗氧量和腦

15、代謝率，減少腦血流量，改善細胞膜通透性，增加腦對缺血缺氧的耐受力,冬眠療法的適應癥： ：中樞性高熱、原發(fā)性腦干損傷或嚴重腦挫裂傷的病人。 ：腦血管病變所致的腦缺氧以及鞍區(qū)和腦室內(nèi)手術(shù)后高熱及自主神經(jīng)功能紊亂的病人。 ：各種原因引起的嚴重腦水腫導致顱內(nèi)高壓居高不下降時,疾病簡介,人工冬眠藥物配方： 常用者有3種 冬眠合劑I號： 哌替啶（度冷?。?00mg、氯丙嗪（冬眠靈）50mg、異丙嗪50mg。 冬眠合劑II號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氫化麥角堿（安得靜）0.6mg。 冬眠合劑IV號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。 以上所列劑量為1個劑量，臨床可根據(jù)病情選用其中

16、之一。 冬眠I號鎮(zhèn)靜降溫作用較強，適用于感染性休克、高熱型中暑、 腦炎、腦外傷、燒傷、 妊娠高血壓綜合征年等。冬眠II號鎮(zhèn)靜降溫作用較弱而緩和，對血流動力學的影響輕微，有改善冠狀循環(huán)、減慢心率的作用，適用于伴有心動過速者。冬眠IV號作用與I號相似，但較I號為強，適用于破傷風、癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者。,疾病簡介,護理要點： 環(huán)境準備：將病人安置于單人房間，室內(nèi)光線宜暗，室溫1820室內(nèi)備氧氣、吸引器、血壓計、聽診器、水溫計、冰袋或冰毯、導尿包、集尿袋、吸痰盤、冬眠藥物、急救藥物及器械等，由專人護理。 降溫方法： 藥物使用：根據(jù)醫(yī)囑首先給予足量冬眠藥物，如冬眠號合劑（包括氯丙嗪、異丙嗪、及派替啶）或冬

17、眠號合劑（派替啶、異丙嗪、雙氯麥角堿），待自主神經(jīng)被充分阻滯，病人御寒反應消失，進入昏睡狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施。 物理降溫：可采用頭部戴冰帽，在頸動脈、腋動脈、肱動脈、股動脈等主干動脈表淺部放置冰袋，此外，還可采用降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等方法。降溫速度以每小時1為宜，體溫降至肛溫3334，腋溫3133較為理想。,疾病簡介,嚴密觀察病情： 在治療前應觀察并記錄生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、和神經(jīng)系統(tǒng)病征，作為治療后觀察對比的基礎(chǔ)。冬眠低溫期間，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應及時通知醫(yī)師停止冬眠療法或更換冬眠藥物。 飲食： 隨著集

18、體代謝率降低，對能量及水分的需求量也相應減少。每日液體入量不宜超過1500ml，可根據(jù)病人意識狀態(tài)、胃腸功能確定飲食種類。鼻飼者，流質(zhì)或腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度應與當時體溫相同。低溫時病人腸蠕動減弱，應觀察病人有無胃潴留、腹脹、便秘、消化道出血等，注意防止返流和誤吸。 低血壓：低溫使心排出量減少，冬眠藥物使周圍血管阻力降低而引起低血壓，在搬動頂人或為其翻身時，動作要緩慢、輕穩(wěn)，以防發(fā)生體位性低血壓。,疾病簡介, 凍傷：冰袋外加用布套并定時更換部位，觀察防止冰袋處的皮膚和肢體末端，如手指、腳趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定時局部按摩，以防凍傷。 其他：由于病人意識障礙及循環(huán)功能減低，應加強皮膚護理，防止壓瘡的

19、發(fā)生。冬眠低溫時，角膜反射減弱，保護性分泌物減少，應注意眼的保護。 緩慢復溫： 冬眠低溫治療時間一般為35天。停用冬眠低溫治療時，應先停物理降溫，再逐步減少藥物劑量或延長相同劑量的藥物維持時間直至停用；為病人加蓋被毯，讓體溫自然回升，必要時加用電熱毯或熱水袋復溫，溫度應適宜，嚴防燙傷，復溫不可過快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過高或酸中毒等。,該病人護理診斷及措施,護理診斷及措施,P1氣體交換受損：與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān) I措施： 1.保持病室安靜，空氣清新。 2.給患者半臥位休息、持續(xù)吸氧。 3.衣著寬松，以免妨礙呼吸運動。 4.遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，控制輸液速度，防止加重心臟負荷。

20、5.出現(xiàn)心臟壓塞時，及時予以心包腔穿刺術(shù)，減輕心臟負荷。 O：患者呼吸困難較前有所改善,在吸氧狀態(tài)下未訴有呼吸困難、胸悶不適。,P2活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)及長期臥床有關(guān)。 I措施 1.臥床休息。 2.監(jiān)測患者生命體征及病情變化信息。 3.指導患者進行能夠耐受的床上活動。 4.適當增加營養(yǎng)，如進食牛奶，蛋白，魚湯、瘦肉等。 O ：患者進行輕微的床上活動可不引起呼吸困難、心悸等癥狀。,護理診斷及措施,P3焦慮：與知識缺乏及擔心疾病預后有關(guān) I措施 1.評估患者焦慮的原因、程度。 2.向患者做好疾病相關(guān)知識宣教。 3.多與患者交流，進行心理護理，鼓勵家屬與患者多溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒

21、。 4.合理安排護理操作的時間，以免打擾的休息。 O ：患者了解到配合治療及護理的必要性，積極配合治療。能和醫(yī)務人員和家屬進行有效溝通，對疾病的恢復充滿信心。,護理診斷及措施,P4生活自理缺陷：與疾病限制臥床、肢體乏力有關(guān) I措施 1.協(xié)助病人進行日常生活護理及基礎(chǔ)護理，將常用物品放于易拿處。 2.經(jīng)常巡視病房及時解決病人生活所需。 3.囑24小時家屬陪伴，避免病人發(fā)生意外。 4.給病人講解康復治療、訓練的重要性，指導患者進行肢體功能訓練，增強患者的自信心。 O ：患者未出現(xiàn)跌倒、墜床等意外，輸液、吸氧等管道在位且保持通暢。已能進行輕微的肢體活動。,護理診斷及措施,P5潛在并發(fā)癥:心臟驟停。

22、I措施： 1.加強病房巡視，監(jiān)測生命體征變化。 2.發(fā)生心搏驟停時，立即平臥硬板床，就地搶救，報告醫(yī)生，啟動急救系統(tǒng)，并進行心肺復蘇和復律治療。 3.遵醫(yī)囑用藥，復蘇后，維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預防再次發(fā)生心搏驟停。 O：患者住院期間未再次發(fā)生心搏驟停。,護理診斷及措施,P6體溫過高：與并發(fā)感染有關(guān)。 I措施： 1.加強病情觀察，監(jiān)測生命體征的變化。 2.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后的反應。 3.臥床休息，減少體力消耗，協(xié)助生活護理，及時更換汗?jié)褚挛铩?4.必要時行物理降溫。 5.給予高熱量、高維生素的清淡易消化飲食，促進機體恢復。 O：患者體溫恢復正常。,護理診斷及措施,P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需

23、要量 與攝入不足和代謝增高有關(guān) I措施： 1.監(jiān)測并記錄病人的進食量。 2.制定合適病人飲食計劃。 3.根據(jù)病人的病因制定相應的護理措施。 4.鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲。 5.提供良好的就餐環(huán)境。 O護理結(jié)果： 病人能主動進食且進食量逐漸增加。,護理診斷及措施,P8有受傷的危險：與肢體活動障礙有關(guān) I措施 1.予以跌倒、墜床高危評分。 2.予以相關(guān)警示標示，向患者及家屬講解相關(guān)安全知識及注意事項。 3.囑24小時留陪伴，予以床擋保護。 4.加強巡視，確?；颊甙踩?。 5.做好床旁交接班。 O：住院期間患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外。,護理診斷及措施,P9有皮膚完整性受損的

24、危險：與其全身活動無耐力、長期臥床有關(guān) I 措施 1.保持床單位清潔無皺褶，保持皮膚清潔干燥。 2.督促患者翻身，減少局部皮膚長期受壓。 3.加強交接班，勤觀察局部皮膚情況。 4.增加機體營養(yǎng)攝入。 O ：患者能夠配合翻身，皮膚完好無破損，住院期間未發(fā)生壓瘡。,護理診斷及措施,護理診斷及措施,P10有便秘的危險：與不習慣床上排便有關(guān) I措施： 1.向患者及家屬講解便秘的原因、不良后果及預防措施。 2.指導患者多食富含纖維素的蔬菜和水果。 3.每日循腸蠕動方向為病人按摩腹部數(shù)次，增加腸運動，促進排便。 4.解釋床上排便的意義，鼓勵患者養(yǎng)成床上排便的習慣.排便時切勿用力屏氣以免意外的發(fā)生。 5.必

25、要時遵醫(yī)囑用藥。 O結(jié)果：患者能夠定時排便。,護理診斷及措施,P11有泌尿系感染的危險：與留置導尿有關(guān) I措施： 1.保持尿液引流通暢。 2.囑病人多飲水。 3.保持會陰部清潔干燥。 4.認真觀察引流尿液的顏色、量，并記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。 O：患者未發(fā)生泌尿系感染。,健康宣教,1.改變生活方式,健康飲食,戒煙限酒,合理膳食：低鹽、低脂 控制體重 適當運動 戒煙 減輕精神壓力,健康宣教,2.避免誘發(fā)因素：告知病人及家屬過勞、情緒激動、飽餐、寒冷刺激等都是發(fā)作的誘因，應盡量避免。 3.病情自我檢測指導。 4.用藥指導：遵醫(yī)囑用藥，不要擅自增減藥物，自我監(jiān)測藥物的不良反應，外出時隨身攜帶硝酸甘油。 5.定期復查。,謝謝！,