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1、休克的急救護(hù)理,2015.10.21,第一節(jié) 概述,一、 概念 休克是由各種致病因素引起機體有效血容量不足導(dǎo)致的以急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。其主要臨床特點為全身組織低灌注和重要臟器功能障礙。,二、休克的分期 休克以循環(huán)系統(tǒng)，尤其是微循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂、組織細(xì)胞灌注不足為主要特征。臨床上根據(jù)血流動力學(xué)和微循環(huán)變化規(guī)律，將休克分為三期：休克早期、休克期、休克晚期。,（一）休克早期 此期又稱為缺血性缺氧期，屬機體代償期。機體通過神經(jīng)體液系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，起到維持血管內(nèi)血容量、動脈及靜脈收縮性、心臟排血量及維持心、腦、腎等重要臟器血液供應(yīng)的

2、作用。休克早期主要表現(xiàn)為緊張、興奮或煩躁不安等精神狀態(tài)的改變，同時可以出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢濕冷、尿量減少或無尿、脈搏細(xì)速、脈壓變小和或血壓降低。,以往臨床工作中常根據(jù)能否維持一定的血流動力學(xué)參數(shù)，如：血壓、脈搏等判斷休克是否存在，然而臨床實踐及科學(xué)研究表明，這種做法并不恰當(dāng)。休克早期機體可以通過代償反應(yīng)，維持血壓在正常水平。因此，對于休克早期判斷應(yīng)以終末器官灌注是否充足，機體循環(huán)血量是否能滿足組織的代謝需求為標(biāo)準(zhǔn)。此期屬于可逆轉(zhuǎn)期，如果得到了及時診斷和治療，休克可以得到較快的糾正。如果錯過此期將會進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。,（二）休克期 此期又稱淤血缺氧期，屬于機體代償期。此期微循環(huán)前阻力下降，后

3、阻力持續(xù)上升。從而產(chǎn)生了大量血液進(jìn)入了微循環(huán)，卻不能及時流出的“灌而不流”現(xiàn)象。由于微循環(huán)血管內(nèi)的靜水壓不斷升高，同時微循環(huán)中各種代謝產(chǎn)物淤積引起血管通透性增加，血漿開始大量滲出到血管外，進(jìn)一步減少了有效血容量。同時血漿大量外滲造成了血液的高凝狀態(tài)，白細(xì)胞開始在血管內(nèi)壁粘附最終形成微血栓，導(dǎo)致微循環(huán)血流緩慢，加劇微循環(huán)淤血狀態(tài)。,此期，組織灌注不足加劇，可表現(xiàn)出相關(guān)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)開始由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)出意識淡漠、反應(yīng)遲鈍；血壓進(jìn)一步下降甚至測不到、脈壓差進(jìn)一步降低；口唇、肢端發(fā)紺，皮膚粘膜明顯青紫；心率明顯加快、脈搏細(xì)速；尿量減少或無尿。此期微循環(huán)的變化仍然處于“可逆性”階段，如果能得到及時

4、正確的診治，休克仍能得到糾正。否則，病情將進(jìn)一步進(jìn)入休克晚期。,（三）休克晚期 此期又稱微循環(huán)衰竭期，屬于失代償期。由于缺氧和酸中毒進(jìn)一步加重，微循環(huán)血管內(nèi)各種血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，微循環(huán)處于“不灌不流”狀態(tài)。此期血液的高凝狀態(tài)被進(jìn)一步加劇，微循環(huán)內(nèi)形成大量微血栓，嚴(yán)重阻塞循環(huán)通路，進(jìn)一步減少回心血量。若患者合并彌散性血管內(nèi)凝血，則會因為大量凝血因子的消耗及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)而產(chǎn)生廣泛出血，加重循環(huán)血量不足。此期神經(jīng)系統(tǒng)的抑制更為明顯，可表現(xiàn)出意識模糊、昏迷；血壓測不到、脈搏捫不出；若合并DIC還將表現(xiàn)出消化道出血、皮膚、粘膜瘀斑等癥狀。,表,三、休克的分類 目前國內(nèi)外更趨于將休克按照其血流動力學(xué)

5、改變進(jìn)行分類。具體分為：低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克。,第二節(jié) 低血容量性休克的急救護(hù)理,一、概述 低血容量性休克是因外源性或內(nèi)源性血液、血漿、體液喪失，導(dǎo)致血管內(nèi)血容量降低而產(chǎn)生的休克。其主要表現(xiàn)為：回心血容量減少、心輸出量降低，同時外周血管阻力增加。它包括失血性休克、創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克等類型。,二、失血性休克的急救護(hù)理 失血性休克是因為大量失血引起的急性循環(huán)功能障礙，具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點，對患者生命可造成嚴(yán)重威脅。急性失血性休克的急救以立即控制出血、及時補充血容量為原則。,1.體位：維持患者頭高腳低的中凹臥位，增加回心血量，保證腦部血液供應(yīng)。更換體位后要及時監(jiān)

6、測生命體征是否平穩(wěn)并給予相應(yīng)處理。 2.止血：盡快明確出血原因，采取相應(yīng)措施，減少或終止出血。對于體表可見的大出血可采用指壓法、止血帶法、填塞法、加壓包扎止血法等外科止血手段，對于不可見的內(nèi)臟大出血應(yīng)盡快準(zhǔn)備手術(shù)。 3.建立靜脈通道：同時建立兩條以上的靜脈通道，保證輸液量和用藥需求。穿刺要選擇粗大、平直、易于固定的血管進(jìn)行，并且穿刺針盡量選擇留置針，少用或不用鋼針。若失血過多，外周靜脈嚴(yán)重塌陷而穿刺困難時，應(yīng)及時采用靜脈切開或靜脈置管。,4.迅速補液：失血性休克時晶體液與膠體液要同時使用。前者主要用于補充細(xì)胞外液，后者主要用于補充血管容量。這是因為晶體液輸入靜脈后只有少部分留在血管中，其擴(kuò)容能

7、力較差，維持容量的時間也較短，但滲透到血管外的晶體液可以大量補充細(xì)胞外液。膠體液由于其分子量比較大，通常不能透過毛細(xì)血管壁，輸入人體后主要停留在血管中，其擴(kuò)容能力最強，擴(kuò)容持續(xù)的時間也最長。失血性休克時，血液丟失的同時還存在血液濃縮及細(xì)胞外液大量丟失，此時補充晶體液有利于降低血液粘稠度，并可以達(dá)到及時補充細(xì)胞外液的目的。因此，首先選擇晶體液補充血容量，再考慮使用膠體液或輸血。,5.選擇合適的補液停止時間：液體補充到一定程度后就應(yīng)該停止，以避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。 6.休克主要是微循環(huán)功能障礙，因此在補充血容量的同時，要注意針對恢復(fù)組織氧合、糾正酸中毒、水電解質(zhì)紊亂進(jìn)行處理。 7.血管活性藥物：失

8、血性休克時要慎用血管活性藥物。必須首先補充血容量，然后才可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，而且必須從低濃度、慢速度開始，并根據(jù)血壓的變化適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物的濃度和滴數(shù)。 8.給氧：首先要檢查患者呼吸道是否通暢，要立即清理患者呼吸道的分泌物或其它異物等。呼吸道通暢之后給患者吸氧，一般保持24L/min. 9.保暖：失血性休克患者多數(shù)有體溫低、畏寒的表現(xiàn)。低體溫可以引發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮，還可以減慢血流速度，增加血液粘稠度，這些都對微循環(huán)不利而加重休克程度。因此要注意保暖。,三、創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理 創(chuàng)傷性休克是一種由于嚴(yán)重創(chuàng)傷而發(fā)生的休克類型，尤其常見于各種的創(chuàng)傷如：胸部損傷、腹部損傷、顱腦開放性

9、損傷、嚴(yán)重骨折、嚴(yán)重的多發(fā)傷等。由于創(chuàng)傷性休克時除失血、失液外還伴有創(chuàng)傷引起的劇烈疼痛、組織嚴(yán)重?fù)p傷、大量組織因子釋放入血以及嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致機體免疫力下降等因素。這就使得創(chuàng)傷性休克的病理生理過程與其他類型休克相比，更加復(fù)雜、更加難以預(yù)料，其治療也就更加困難。,1.解除原發(fā)傷：這是救治創(chuàng)傷性休克患者的最重要的措施。 2.迅速補液：有效循環(huán)血量降低是所有休克的共同特點，及時補液時搶救成功的關(guān)鍵。要選擇較大靜脈如肘正中靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈等。并建立兩條以上的靜脈通道。補液時首選晶體液，晶體液中以平衡液為首選，同時適量使用膠體液會達(dá)到更好效果。補液量可以根據(jù)患者失液量、血流動力學(xué)改變的情況及患者對復(fù)

10、蘇的反應(yīng)來估計。失液量可以按照休克指數(shù)來估計。休克指數(shù)=脈搏收縮壓，休克指數(shù)=0.5表示血容量正常；休克指數(shù)=1為輕度休克，失血2030%；休克指數(shù)1為休克；休克指數(shù)1.5為嚴(yán)重休克，失血量3050%；休克指數(shù)2為重度休克，失血量50%。補液速度比較難以確定，一般參照體重、年齡、休克指數(shù)、心功能、中心靜脈壓等綜合評定。 3.供氧：將氧飽和度維持在90%以上。 4.藥物使用：血管活性藥物、堿性藥物、止痛藥物等。 5.防止感染,四、燒傷性休克的急救護(hù)理 燒傷性休克是傷員受傷之后，由于循環(huán)功能紊亂、炎性介質(zhì)釋放、血管通透性增加等原因，導(dǎo)致大量體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙和細(xì)胞間隙，從而使患者表現(xiàn)為有效

11、循環(huán)血量減少、心輸出量降低、外周血管阻力增加、尿量減少和血液濃縮的一種低容量性休克類型。,（一）臨床表現(xiàn): 1.神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安是最早出現(xiàn)的臨床癥狀。若出現(xiàn)譫妄、意識模糊甚至昏迷則表示休克的程度更為嚴(yán)重。 2.血壓和脈搏：休克早期變化不明顯，但隨著機體代償能力失調(diào)，血壓開始下降脈壓差減小。燒傷后患者的脈搏加快，可以達(dá)到130次分以上。 3.惡心嘔吐：腦缺氧或胃腸道缺氧所致。 4.尿量：燒傷后由于有效循環(huán)血量減少，腎濾過率降低，尿量減少比較明顯。此外，由于紅細(xì)胞和肌細(xì)胞遭到破壞，患者一般會發(fā)生肌紅蛋白尿。,（二）急救護(hù)理 燒傷性休克患者急救護(hù)理時，迅速建立有效的靜脈 通道，及時糾正水、電解質(zhì)及

12、內(nèi)環(huán)境紊亂是搶救成功的關(guān)鍵。 1. 保暖：燒傷患者創(chuàng)面皮膚的蒸發(fā)量是正常皮膚的10倍，蒸發(fā)帶走熱量的同時也使機體代謝功能亢進(jìn)。此外，大量低溫液體進(jìn)入循環(huán)后進(jìn)一步加劇了患者體溫降低。因此創(chuàng)傷性休克患者一般都有畏寒的表現(xiàn)，不利于休克的糾正。應(yīng)采取有效措施為患者保暖，可以使用空調(diào)、暖氣等維持室溫在3234之間，進(jìn)行各項操作時要注意保護(hù)并盡量減少患者暴露時間。 2保持呼吸道通暢：燒傷性休克患者有時會伴有呼吸道的吸入性損傷，要進(jìn)行仔細(xì)詢問和密切觀察，并準(zhǔn)備好氣管切開包，發(fā)現(xiàn)病情變化要給予及時處理。 3. 止痛：燒傷性休克患者有不同程度的疼痛和煩躁不按，應(yīng)及時采取鎮(zhèn)痛措施。,4. 迅速補液：燒傷性休克發(fā)生

13、后如果不能立即補液將會使休克加重，因此應(yīng)立即建立有效的靜脈通道。補液量可以按照我國常用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行估計：傷后第一個24小時的補液量為：患者的體重（千克）燒傷面積1.5毫升（每1%度、度燒傷面積應(yīng)補給電解質(zhì)和膠體液1.5毫升）+2000毫升（基礎(chǔ)需要量）液體種類應(yīng)是晶體與膠體各占一半。晶體液首選平衡液，其次為生理鹽水。膠體液首先血漿，沒有血漿時可以選用羥乙基淀粉注射液、低分子右旋糖酐代替。輸液速度原則上是先快后慢，燒傷后第一個8小時輸入總液量的12，剩余的一半應(yīng)在以后的16小時內(nèi)輸完。 5. 口渴的護(hù)理：患者大量失液后會表現(xiàn)出明顯的口渴癥狀，這種口渴通過迅速補液可以得到緩解。 6. 預(yù)防感染,第三節(jié)

14、 分布性休克的急救護(hù)理 一、概述 分布性休克是由于各種致傷原因通過內(nèi)源性或外源性血管活性介質(zhì)的作用，使外周血管特別是腹腔內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，大量血液瘀滯在擴(kuò)張的小血管內(nèi)，從而使有效循環(huán)血量減少而引起的休克。見于全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致的感染性和非感染性休克，以及過敏性休克、中毒性休克和神經(jīng)源性休克。,二、過敏性休克的急救護(hù)理 （一） 概念 過敏性休克是IgE（免疫球蛋白）介導(dǎo)的機體對變應(yīng)原的全身性反應(yīng)。一般通過I型變態(tài)反應(yīng)機制誘發(fā)，部分可以通過其他免疫學(xué)機制誘發(fā)。該病起病迅速，90%的患者癥狀出現(xiàn)在變應(yīng)原暴露后的30分鐘之內(nèi)，并且可以在幾分鐘之內(nèi)由最初的皮膚癥狀迅速發(fā)展為死亡。死亡原因主要是急性呼吸

15、道阻塞或急性循環(huán)衰竭。,（二）病因與誘因 過敏性休克的誘因很多，包括藥物、食物、花粉、動物毒素、羊水、血液制品等都可以嚴(yán)重的過敏性休克。 （三）臨床表現(xiàn) 過敏性休克發(fā)生時累及皮膚粘膜、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，并表現(xiàn)出各種不同癥狀。 1. 皮膚粘膜癥狀：是過敏性休克最先出現(xiàn)的癥狀，可表現(xiàn)為手心、足心、頭皮瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫，這些癥狀出現(xiàn)得越早其預(yù)后越嚴(yán)重。,2. 呼吸系統(tǒng)癥狀：是最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。可表現(xiàn)為噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞。也可由于氣道水腫、肺水腫，喉和（或）支氣管痙攣，表現(xiàn)出喉頭堵塞感、胸悶、氣促、呼吸困難。 3. 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可

16、表現(xiàn)出心悸、面色蒼白、口唇紫紺、血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢冰冷。 4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：首先出現(xiàn)恐懼、煩躁不安、頭暈、肢體麻木，隨著腦組織缺氧加重可出現(xiàn)意識喪失、抽搐、大小便失禁等。 5. 其他癥狀：比較常見有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽，罕見的有失明。,（四）急救護(hù)理 過敏性休克急救的關(guān)鍵是迅速緩解呼吸道阻塞和循環(huán)衰竭。 1. 立即去枕平臥，就地?fù)尵取?2. 立即給予0.1%鹽酸腎上腺素1毫升皮下注射。如不緩解，可每隔20-30分鐘后再皮下注射或靜脈注射0.5毫升，直至脫離危險。腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，它可以起到改善心功能、緩解支氣管痙攣、減少過敏介質(zhì)釋放、擴(kuò)張冠狀動脈，迅速緩解

17、過敏性休克臨床癥狀的作用。,3. 迅速建立靜脈通道補充血容量。建立2條或2條以上的靜脈通道，保證液體和藥物能同時應(yīng)用。液體一般選用晶體液，快速輸入1-2升甚至4升。常用的藥物有糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物。 4. 保持呼吸道通暢并給氧。 5. 患者發(fā)生呼吸心跳停止時，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,三、感染性休克的急救護(hù)理 感染性休克是由于感染導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足、組織器官微循環(huán)灌注急劇減少的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。感染性休克患者都有明確的原發(fā)感染灶、全身炎癥反應(yīng)綜合征及組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿、意識異常。此外，進(jìn)行血培養(yǎng)或其他培養(yǎng)時有可能發(fā)現(xiàn)致病微生物。,1、體位及保暖：平臥位，下肢略抬高，若伴有呼吸困難或

18、心力衰竭者可半做臥位。同時及時為患者保暖避免寒戰(zhàn)反應(yīng)，體溫過高時可采用物理降溫。 2、補充血容量：積極補充血容量十分關(guān)鍵。立即建立靜脈通道，補充晶體液和膠體液并于6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。 3、控制感染：采取各種手段如切除、引流、清除等去掉感染原，同時配合使用抗生素。 4、血管活性藥物的使用：用藥時要注意小劑量、緩慢滴注，并準(zhǔn)確記錄給藥的時間、劑量、濃度、速度及生命體征。 5、保持呼吸道通暢并吸氧,第四節(jié) 心源性休克的急救護(hù)理 一、概述 心源性休克是指由于心臟泵功能嚴(yán)重衰竭，導(dǎo)致心排出量急劇降低，造成器官和組織微循環(huán)灌注不足的一種臨床綜合征，死亡率非常高。主要表現(xiàn)為血壓下降，心率增快，皮膚濕冷，面色

19、蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，尿量減少，意識模糊，昏迷，甚至死亡。,二、病因 急性心梗致左心泵衰竭是心源性休克的最常見原因。此外，各種心肌炎、心瓣膜口堵塞、嚴(yán)重心律失常，慢性心功能不全終末階段等心臟病，也可誘發(fā)心源性休克。,三、感染性休克的急救護(hù)理 1、體位：中凹臥位 2、吸氧：2-4升分，面罩8-10升分。若出現(xiàn)肺水腫，雙腿下垂，端坐臥位。 3、補液：擴(kuò)容時充分評估心功能，同時必須保證必要的藥物得到及時使用。 4、保暖 5、用藥：遵醫(yī)囑及時使用升壓藥抗心律失常藥溶栓藥擴(kuò)血管藥等，并嚴(yán)密觀察各種藥物的療效和并發(fā)癥。 6、治療原發(fā)?。菏亲罱K糾正休克的關(guān)鍵。,第五節(jié)梗阻性休克的急救護(hù)理,一、概述 梗阻性休

20、克是由于心臟及大血管血流通路的梗阻，心輸出量急劇減少所引起的休克。梗阻性休克按照梗阻部位可分為心內(nèi)梗阻和心外梗阻。心內(nèi)梗阻常見的原因有：心包縮窄或填塞、心瓣膜狹窄及各種外傷所致的急性心臟壓塞。心外梗阻常見的原因有：嚴(yán)重的肺動脈栓塞、主動脈夾層動脈瘤、腔靜脈阻塞、肺動脈高壓等。,二、急救護(hù)理 梗阻性休克的急救關(guān)鍵就是及時發(fā)現(xiàn)梗阻部位并迅速解除梗阻恢復(fù)血循環(huán)。,第六節(jié) 休克患者的監(jiān)護(hù) 一、休克患者的一般監(jiān)護(hù) 休克患者的一般監(jiān)護(hù)包括意識、血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量、皮膚的觀察與監(jiān)護(hù)。,1、意識：意識反應(yīng)腦組織血流灌注和全身循環(huán)狀況。 2、血壓：應(yīng)15分鐘測量血壓1次，并記錄脈壓變化情況，一般脈壓減

21、小，表示血管痙攣越嚴(yán)重；脈壓增大，表示血管痙攣緩解，循環(huán)功能得到改善。 3、脈搏：休克初期脈搏加快，但成人一般小于120次分。休克加重時，脈搏細(xì)弱甚至摸不到，也有患者在休克晚期出現(xiàn)脈搏減慢。測量脈搏時應(yīng)注意脈搏速率、強弱、節(jié)律、脈搏過快、不規(guī)則或細(xì)弱摸不清示病情嚴(yán)重。,4、體溫：低體溫對人體有害，可引起心肌功能障礙和心律失常。 5、呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律、有無呼吸困難、呼吸道是否通暢、有無痰液阻塞或分泌物過多。 6、尿液：尿量大于30毫升小時休克得到糾正，小于25毫升表明仍存在腎血管收縮或腎血流灌注不足。 7、皮膚：溫度、色澤、肢端充盈狀況。,二、休克患者的特殊監(jiān)護(hù) 包括：血流動力學(xué)監(jiān)測與氧

22、代謝監(jiān)測，前者包括：血壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量；后者包括：氧供量、氧耗量、氧飽和度、動脈血氣分析、動脈血乳酸測定、胃粘膜PH值監(jiān)測。,中心靜脈壓：中心靜脈壓是最常用的監(jiān)測指標(biāo)。它用于反映右心室前負(fù)荷狀況，有助于了解容量復(fù)蘇效果，但不能評估全身各個器官的血容量狀態(tài)。中心靜脈壓正常值為612厘米水柱，中心靜脈壓下降表示血容量不足；中心靜脈壓升高則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。中心靜脈壓除了受血容量、靜脈回心血量、右心室排血功能的影響外，還受胸器、心包壓力以及靜脈血管張力等因素的影響。,氧飽和度：包括脈搏氧飽和度與混合靜脈血氧飽和度。脈搏氧飽和度可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。休克患者脈搏氧飽和度的精確性可由于四肢遠(yuǎn)端灌注不足、氧輸送能力下降或者血管活性藥物的使用而受到影響。混合靜脈血氧飽和度是通過肺動脈導(dǎo)管采血后測得，它可以反映氧供不足的程度及缺氧緩解的情況。其正常值為6080%，該值低于35%提示機體存在嚴(yán)重的氧合障礙；高于35%但低于50%提示存在無氧代謝；高于50%但低于60%提示氧供不足；高于80%提示全身氧代謝正?；蛉硌趵谜系K。,謝 謝,