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1、護理查房 急性髓系白血病護理,主講人：韓震 2017-12-07,主要內(nèi)容,定義 分類 病因 臨床癥狀 實驗室檢查 治療 病例分析 護理診斷及措施 健康教育,一、定義,白血?。涸煅到y(tǒng)惡性腫瘤性疾病。 急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia，AML) 又稱為急性非淋巴細胞白血病(ANLL)包括所有非淋巴細胞來源的急性白血病。它是多能干細胞或已輕度分化的前體細胞核型發(fā)生突變所形成的一類疾病是造血系統(tǒng)的克隆性惡性疾病。,二、分類,白血病:急性白血病和慢性白血病 1.急性白血?。?(1)急性淋巴細胞白血病 (2)急性非淋巴細胞白血?。毙运柘蛋籽?,(2)急性非淋巴細胞

2、白血病,急性髓細胞白血病微分化型(M0) 急性粒細胞白血病未分化型(M1) 急性粒細胞白血病部分分化型(M2) 急性早幼粒細胞白血病(M3) 急性粒-單核細胞白血病(M4) 急性單核細胞白血病(M5) 急性紅白血病(M6) 急性巨核細胞白血病(M7),三、病因,病毒 C型RNA腫瘤病毒是某些動物患白血病的病因。 放射 電離輻射 化學(xué)因素 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、烷化劑及細胞毒藥物 遺傳因素,四、臨床癥狀,1、發(fā)熱 發(fā)熱為半數(shù)患者早期常見癥狀，可高熱，也可低熱，較高發(fā)熱常說明有繼發(fā)感染。 2、出血 常見皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、口腔出血、子宮出血、眼底出血、顱內(nèi)出血。,四、臨床癥狀,3、貧

3、血 隨病情發(fā)展進行性加重。 4、白血病細胞浸潤器官和組織的表現(xiàn) a.骨骼和關(guān)節(jié)疼痛 b.肝、脾及淋巴結(jié)腫大 c.中樞神經(jīng)系統(tǒng) d.其他部位,五、實驗室檢查,1. 血象：多數(shù)病人白細胞計數(shù)增多，甚至可大于100*109/L，部分病人白細胞數(shù)正?；驕p少。 2.骨髓象：骨髓檢查是診斷白血病的重要依據(jù)，多數(shù)骨髓增生明顯活躍或極度活躍，主要是白血病原始細胞和幼稚細胞，正常粒系、紅系細胞及巨核細胞系統(tǒng)均顯著減少。 3.免疫學(xué)檢查 4.尿酸濃度,六、診斷要點,1、一般治療 緊急處理高白細胞血癥，當WBC200 *109是可產(chǎn)生白細胞瘀滯癥，表現(xiàn)為呼吸困難，低氧血癥，反應(yīng)遲鈍，語言不清，顱內(nèi)出血。,六、診斷要

4、點,2、化學(xué)藥物治療 急性白血病的化療過程分為兩個階段，既誘導(dǎo)緩解和鞏固強化。 a.誘導(dǎo)緩解 是指從化療開始到完全緩解階段，目的是迅速大量的殺滅白血病細胞，恢復(fù)機體正常造血，使病人的癥狀和體征消失，血象和骨髓象基本恢復(fù)正常，即達到完全緩解。 b.緩解后治療 達到完全緩解后機體內(nèi)尚有108109以下白細胞細胞，且在某些部位仍有白細胞細胞浸潤。早期可用原誘導(dǎo)方案24療程，以后每月強化治療一次，共計治療34年。,七、治療要點,八、病例分析,一般資料,患者 ：魏長金 性別：男 62歲 病案號 002695. 現(xiàn)病史：患者兩年前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱伴皮膚紫斑、牙齦出血、鼻衄、頭暈、乏力、面黃、腹脹盜汗、

5、體重下降、骨痛，遂到我院就診，血常規(guī)檢查示：WBC12*109/L，Hb 45g/L，PLT21*109/L，行骨髓細胞學(xué)檢查示：增生活躍，確診為急性非淋巴性白血病?；颊呦群笥鐳A，HA，IA等方案治療。骨髓檢查急性非淋巴細胞白血病完全緩解。并予腰穿加鞘注治療四次，化療間歇骨髓抑制期患者出現(xiàn)發(fā)熱且有貧血出血癥狀，予以抗炎、輸血等支持治療后好轉(zhuǎn)。2016.11.2予阿糖胞苷化療，2017.2.17開始予“HA”方案化療，今再次入科化療，門診擬“急性髓系白血病”收住院。,既往史：平素健康狀況：一般； 疾病史：無，傳染病史：無 無預(yù)防接種史、無手術(shù)外傷史，無藥物過敏 個人史：常居地：阜陽，寄生蟲疫水

6、接觸史無，無吸煙飲酒 婚育史：結(jié)婚年齡：21歲 家族史：否認家族性、遺傳病,護理體檢,T：36.9 P：75次/分 R:19次/分 BP：147/85mmHg 神清，精神可，步行入院 視力聽力正常，溝通能力良好 皮膚黏膜完整，無皮下出血 口腔粘膜完整，無牙齦出血 無腹痛腹瀉，小便正常 飲食正常，睡眠可 營養(yǎng)狀況良好，無貧血貌，雙下肢未浮腫,診療計劃,診療計劃 1.完善相關(guān)檢查，血常規(guī)，尿常規(guī)，生化全套，術(shù)前凝血等， 行骨穿術(shù)，留取標本送骨髓形態(tài)學(xué)檢查。 2.擇期化療。 3.病情評估，患者診斷明確惡性腫瘤，住院期間有感染、重要器官大出血、昏厥、梗塞危及生命可能，病情不穩(wěn)定,治療進程,治療過程及病

7、情變化 2017-11-13患者入科，給予卡絡(luò)磺鈉止血，重組人粒細胞刺激因子注射液升白細胞。 2017-11-14在無菌技術(shù)操作下進行PICC置管術(shù)，置管過程順利，后進行骨穿，術(shù)中順利，術(shù)后無不適。 2017-11-16開始“HA”方案化療，昂丹司瓊止吐，并予保肝藥物應(yīng)用，口服利可君片生血、康艾增免。,治療進程,治療過程及病情變化 2017-11-18 患者化療結(jié)束，期間保持床單元清潔，定時消毒，通風，患者無胃腸道反應(yīng)、肛周感染發(fā)生。 2017-11-21白細胞1.32*109/L，中性粒細胞0.95 *109/L ，醫(yī)囑予以重組人粒細胞因子升細胞治療。繼續(xù)加強觀察血象、有無出血發(fā)熱。 201

8、7-11-24患者腹瀉，遵醫(yī)囑予蒙脫石散應(yīng)用,治療進程,治療過程及病情變化 2017-11-25 患者血常規(guī)示血小板13.0*109/L,遵醫(yī)囑予輸血小板10U，輸血過程順利，無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。 2017-11-28 接檢驗科危急值：白細胞0.48*109/L，中性粒細胞比率2.1%，醫(yī)囑已經(jīng)予以重組人粒細胞因子升細胞治療。繼續(xù)加強觀察血象、有無出血發(fā)熱。 2017-11-29患者血常規(guī)示血小板13.0*109/L輸血小板10U，輸血過程順利，無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。,治療進程,2017-11-30接檢驗科危急值：中性粒細胞0.04*109/l，考慮與化療藥物相關(guān)，與臨床相符。 2017-12-

9、01體溫38度伴有咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑予抗生素應(yīng)用。 2017-12-4患者血常規(guī)示血小板10.0*109/L輸血小板10U，輸血過程順利，無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。,護理診斷,1.出血：與血小板減少有關(guān) 2.體溫升高：與感染有關(guān) 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與代謝增加、消化道反應(yīng)及腹瀉有關(guān) 4.藥物使用不良反應(yīng)：與化療藥物及升白藥物使用有關(guān) 5.焦慮：與病情預(yù)后差有關(guān) 6.知識缺乏：缺乏白血病治療及預(yù)防感染出血等方面的知識 7.潛在并發(fā)癥： PICC導(dǎo)管并發(fā)癥,護理措施,1.牙齦出血 與血小板減少有關(guān) 目標：患者住院期間牙齦出血得到控制 措施: a.口腔護理,護理措施,b.絕對臥床休息, 嚴密觀察

10、病情變化 避免情緒激，劇烈咳嗽 保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑 監(jiān)測血壓，防治內(nèi)出血，遵醫(yī)囑輸注血小板和紅細胞懸液 護理評價：患者牙齦出血得到控制，未發(fā)生其他部位出血,護理措施,2.體溫升高：與感染有關(guān) 目標：患者住院期間體溫得到控制 措施:a.病情觀察，密切觀測患者體溫38度，。 b.保持空氣清新，注意保暖勿受涼，感冒者勿探視病人。 c.嚴格執(zhí)行各項無菌操作。 d.保持皮膚清潔干燥，勤擦浴，及時更換床單，勤剪指甲，皮下注射時局部嚴格消毒。 e.囑患者多飲水，有助于體內(nèi)毒素的排出。 f.正確使用抗生素。 護理評估：患者住院期間體溫恢復(fù)正常，感染得到控制,護理措施,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

11、 與代謝增加、消化道反應(yīng)及腹瀉有關(guān) 目標：患者保持體重不變或升高，腹瀉得到控制 措施：a.指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物 b.定期評估病人營養(yǎng)狀況，如體重，氮平衡，血漿蛋白，血糖，血電解質(zhì)等 c.靜脈補充液體，維持水、電解質(zhì)平衡 d.指導(dǎo)患者便后保持肛周清潔，防止肛周感染 護理評估：患者腹瀉得到控制，體重未下降,護理措施,藥物使用不良反應(yīng)：與化療藥物及升白藥物使用有關(guān) 目標：患者無藥物不良反應(yīng)發(fā)生 措施： a.化療藥物應(yīng)用護理措施 b.嚴格執(zhí)行查對制度，注意用藥劑量,遵醫(yī)囑正確給藥，注意滴速。 c.定期檢查血象，了解化療效果和骨髓抑制程度。需要加強貧血、感染、出血的預(yù)防、觀

12、察和護理. d.觀察病人的消化道反應(yīng)，保持口腔清潔，增進食欲，必要時使用止吐藥物。 e.嚴格無菌操作，觀察注射部位有無硬結(jié) 護理評價遵醫(yī)囑正確使用各種藥物，未發(fā)生不良反應(yīng),護理措施,升白藥物使用護理措施：,護理措施,4. 焦慮：與疾病所致的不適或進行骨穿有關(guān) 目標：患者心理狀況穩(wěn)定，能有效應(yīng)對相關(guān)檢查 措施： a.告知病人疾病可能帶來的不適，積極應(yīng)對 b.行骨穿時，骨穿前，向病人解釋骨穿的目的及必要性，取得合作，穿刺時及時了解患者情況，結(jié)束后講解注意事項 c.及時安慰體貼病人，認真傾聽其主訴，并及時給予安慰，為病人提供安靜舒適的環(huán)境 d.加強心理撫慰，做好心理護理 評價：患者情緒穩(wěn)定，能積極配

13、合治療,護理措施,知識缺乏：缺乏白血病治療及預(yù)防感染出血等方面的知識 目標：患者及家屬能了解疾病常識及并發(fā)癥，理解并接受治療和護理。 措施：a.向病人介紹其疾病相關(guān)知識和預(yù)防出血感染相關(guān)知識 b.給予病人心理護理，向患者介紹目前治療護理關(guān)鍵，便于其配合我們治療，增強患者信心 c.給予患者飲食指導(dǎo) d.輸血護理：嚴格三查八對 護理評價：患者了解其疾病相關(guān)知識。,護理措施,潛在并發(fā)癥：PICC導(dǎo)管并發(fā)癥 目標：患者不發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 措施： a.定期更換無菌透明敷料及正壓接頭， b.觀察穿刺點有無紅腫、疼痛、滲血，局部皮膚有無過敏、靜脈炎，導(dǎo)管是否通暢。 c.告知患者知我觀察的方法，囑患者減少置管側(cè)肢體活動度 護理評價：PICC導(dǎo)管使用順利，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,健康指導(dǎo),堅持緩解后治療：病人獲得完全緩解后，堅持每12月維持治療是爭取長期緩解或治愈的重要手段。 建立適宜養(yǎng)病的生活方式：保證休息和營養(yǎng)，注意個人衛(wèi)生，少去人群擁擠的地方，保持樂觀情緒。 定期復(fù)查血象，發(fā)現(xiàn)出血、發(fā)熱及骨骼疼痛要及時去醫(yī)院復(fù)查。 PICC維護：指導(dǎo)患者定期更換無菌透明敷料，觀察穿刺點有無紅腫、疼痛、滲血，局部皮膚有無過敏、靜脈炎，導(dǎo)管是否通暢，告知患者自我觀察的方法,謝謝,