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1、急 性 上 消 化 道 出 血,泰安市中心醫(yī)院急診科 張春玲,關(guān)于急性上消化道出血的相關(guān)指南,中華消化內(nèi)科雜志編輯委員會不明原因上消化道出血診治推薦流程（ 年 月，南京） 中華醫(yī)學會消化病學分會肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（ ，杭州） 中華消化內(nèi)鏡雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州),1 定義,急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位 。, 臨床表現(xiàn),典型的臨床表

2、現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。,2.1嘔血上消化道出血的特征性癥狀, 嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。 出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。 有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。, 黑便或便血, 上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。 黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。, 有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。

3、如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。, 失血性周圍循環(huán)衰竭, 出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。 少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。, 其他臨床表現(xiàn), 貧血和血常規(guī)變化 急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血 小 時， 白 細 胞 計 數(shù) 升 高 達 （ ） ，止血后 天可恢復(fù)正常。 但肝硬化患者如同時有脾功能亢進，則白細胞計

4、數(shù)可不增高。 發(fā)熱 上消化道大量出血后，多數(shù)患者在 小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié) 中 樞 的 功 能障礙。, 氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升， 小時可達高峰， 天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。,急性上消化道出血急診診治流程,本次診治流程將上消化道出血的急診診治過程分為三個階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強

5、治療期。,緊急治療期,緊急治療期：患者入院 小時，治療目標是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（ 、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。,病因診斷期,病因診斷期：入院 小時內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動力學穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。,加強治療期,加強治療期：入院后 ，治療的目標是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。可根據(jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。, 急性上消化道出血急診診治流程（見圖 ）, 急性上消化

6、道出血急診診治流程（見圖 ）, 急性上消化道出血急診診治流程（見圖 ）, 流程圖詳解, 初步診斷： 患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。 需要注意的是，應(yīng)當除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（ 如動物血） 引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。, 緊急處理, 嚴密監(jiān)測出血征象 記錄嘔血、黑便和便血的頻度 次數(shù)和總量。 定期復(fù)查血細胞比 容、 血 紅 蛋 白紅 細 胞 計 數(shù)、 血 尿 素 氮 等。 觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度

7、、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護, 緊急處理, 備血、建立靜脈通道 危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。 快速補液、輸血糾正休克 通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于 ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過 ；血紅蛋白低于 ，紅細胞壓積低于 ；心率增快，超過 次。, 緊急處理,病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每 血應(yīng)靜脈補充葡萄

8、糖酸鈣 。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。 對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。, 緊急處理,血容量充足的指征：收縮壓 ；脈搏 次；尿量40、血 ；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。, 緊急處理, 藥物治療 在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用 生長抑素 抗菌藥物（ 血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。, 抑酸藥物 抑酸藥物能提高胃內(nèi)既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成值，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化

9、性潰瘍。臨床常用 和 受體拮抗劑（ ）。在明確病因前，推薦靜脈使用 進行經(jīng)驗性治療。 使用方法：奧美拉唑 靜脈推注后，以 輸注持續(xù) 小時。 常用的 針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的 針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。, 生長抑素及其類似物生長抑素是由 個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（ 首選藥物） 和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率， 預(yù)防早期再出血的發(fā)生。 同時，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（ ） 升 高， 從 而 提 高

10、內(nèi) 鏡 治 療 的 成 功率 。,生長抑素半衰期一般為 分鐘左右，靜脈注射后 分鐘內(nèi)起效， 分鐘內(nèi)即可達峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。 使用方法：首劑量 快速靜脈滴注（ 或緩慢推注） 后，持續(xù)進行 靜脈滴注（或泵入），療程 天。對于高?；颊撸?、 級或紅色征陽性等），高劑量輸注（ ） 生長抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量,可根據(jù)患者病情多次重復(fù) 沖擊 劑量快速靜脈滴注，最多可達 次。, 血管活性藥物 在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物（ 如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。 抗菌藥物 活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏

11、膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。, 病情評估 主要包括對患者病情嚴重程度、有無活動性出血及出血預(yù)后的評估。 病情嚴重程度的評估 病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準確判斷出血量。 如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（ 心率 收縮壓） 是判斷失血量的重要指標 。,表 上消化道出血病情嚴重程度分級,分級 失血量（ ） 血壓（ ） 心率（次 ） 血紅蛋白（ ） 癥狀 休克指數(shù) 輕度 基本正常 正常 無變化 頭昏 中度 下降 暈厥、口渴、少尿 重度 下降 收縮壓 肢冷、少尿、意識模糊 休克指數(shù) 心率 收縮壓； ,