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1、血透室醫(yī)院感染防控要點解析,xx復旦大學附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科上海市血液透析質(zhì)量控制中心上海市腎臟疾病臨床醫(yī)學中心上海市腎病與透析研究所上海市腎臟疾病與血液凈化重點實驗室,1,感謝你的欣賞,2019-9-18,內(nèi)容,透析室感染現(xiàn)狀透析室感染危險因素透析室感染控制與管理措施感染防控存在問題,提綱,2,感謝你的欣賞,2019-9-18,透析液側,血液側,毒素清除小分子毒素中大分子毒素蛋白結合毒素水分清除,透析膜,定義：應用彌散、對流原理，籍半透膜清除毒素、水分，補充有效成分的血液凈化治療方法。,血液透析通俗名稱：“人工腎”，“洗腎”，“腎透析”,血液透析,3,感謝你的欣賞,2019-9-18,2015

2、年3月27日患者郝發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性，10月26日開始在該院導入血液透析治療2015年11月15日長期透析患者宋輸血前檢查中發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性，但透析室醫(yī)生不知曉2016年1月9日，鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析患者常規(guī)病毒學檢查時發(fā)現(xiàn)患者宋和陳抗-HCV陽性，但醫(yī)院開會研究決定，一個月后對所有血液透析患者進行復查2016年2月17-19日又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)6例。截至2月25日，鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析的43例患者中，陜西省專家組確診丙肝感染病例26例，疑似病例5人，待復檢5例，待排查7例,2016年年初事件陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析患者丙肝爆發(fā)事件,2017年年初事件青島血液透析患者乙肝爆發(fā)事件,血液透析是醫(yī)院感染發(fā)生的

3、高危技術,2019年5月事件江蘇東臺血液透析患者丙肝爆發(fā)事件,4,感謝你的欣賞,2019-9-18,2010年前媒體報道血透丙肝感染事件,5,感謝你的欣賞,2019-9-18,世界各國血液透析患者HBsAg陽性率美國0.9%日本1.6%巴西10%我國香港10%沙特11.8%中國（部分調(diào)查）27.1%55.6%遠高于國外,血透室感染發(fā)生率高,6,感謝你的欣賞,2019-9-18,DW,Johnsonetal,NephrolDialTransplant,2009,24:15981603,DW,Johnsonetal,NephrolDialTransplant(2009)24:15981603,亞太

4、地區(qū)HBsAg陽性透析患者的患病率,7,感謝你的欣賞,2019-9-18,DW,Johnsonetal,NephrolDialTransplant,2009,24:15981603,DW,Johnsonetal,NephrolDialTransplant(2009)24:15981603,亞太地區(qū)透析患者中HCV抗體陽性率,8,感謝你的欣賞,2019-9-18,病例數(shù),總病例N=237,感染相關死亡原因24.9%,呂文律，等.腎臟病與透析腎移植雜志.2011;20(3):227,復旦大學中山醫(yī)院血透患者死亡原因分析(1998-2008),9,感謝你的欣賞,2019-9-18,湯穎，鐘一紅，丁小

5、強等.腎臟病與透析腎移植雜志.2011;27(6):409,感染是老年透析患者最主要死亡原因,血透患者感染死亡患者年齡分布(1998-2008),10,感謝你的欣賞,2019-9-18,呂文律，等.腎臟病與透析腎移植雜志.2011;20(3):227,血透感染死亡患者感染部位分布,11,感謝你的欣賞,2019-9-18,血液透析感控的政策法規(guī)醫(yī)療機構血液透析室基本標準（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201032號醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201035號血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201015號血液透析器復用操作規(guī)范衛(wèi)生部2010年7月13日丙型肝炎病毒（HCV-RNA）檢測結果轉陰患者血

6、液透析管理方案（國衛(wèi)辦醫(yī)函20181000號）醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB15982-1995）醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部令第48號醫(yī)療廢物管理條例國務院令第380號醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313-2009）突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法衛(wèi)生部令第37號,應加強血透室感染控制與管理,12,感謝你的欣賞,2019-9-18,血管通路建立體外循環(huán)建立引血、回血藥物注射肝素、促紅細胞生成素、靜脈鐵劑等,血液透析易發(fā)感染因素操作繁多,13,感謝你的欣賞,2019-9-18,上海地區(qū)血液透析患者數(shù)量變化（2009-2017）,血液透析易發(fā)感染因素設備使用過高、護士工作量大,上海市透析登記報告

7、（2007-2017）,同期上海地區(qū)透析機器數(shù)量14992682（臺）,同期血液透析機平均治療患者數(shù)量變化5.054.20,2017年底上海從業(yè)護士1226名護機比：0.45（國家規(guī)定0.4）,14,感謝你的欣賞,2019-9-18,患者因素存在體液免疫及細胞免疫缺陷營養(yǎng)不良使用血制品血管通路頻繁的血液暴露等,建筑布局因素各功能室（區(qū)）混用或交叉三區(qū)劃分不合理診療面積不足（透析單元、床間距）等,血透室內(nèi)感染易發(fā)相關危險因素,15,感謝你的欣賞,2019-9-18,感染管理制度不健全無標準操作流程和工作流程質(zhì)量控制體系不健全文件、資料管理混亂感染監(jiān)測不到位監(jiān)督不力、執(zhí)行力差等,醫(yī)源性因素感染防范

8、意識差感染防范知識欠缺手衛(wèi)生依從性差未嚴格無菌操作傳染病人未專區(qū)專機乙肝、丙肝患者透析器復用等,血透室內(nèi)感染易發(fā)相關危險因素,16,感謝你的欣賞,2019-9-18,環(huán)境及透析因素透析液和/或透析用水污染患者血液、體液污染透析機面板透析器復用不規(guī)范透析機及管路消毒不嚴格透析機及透析器消毒液不合格等,血透室內(nèi)感染易發(fā)相關危險因素,17,感謝你的欣賞,2019-9-18,內(nèi)容,加強透析室內(nèi)部感染控制與管理強化醫(yī)療單位內(nèi)部督查和管理認真對待衛(wèi)生行政部門和行業(yè)協(xié)會督查,如何做好血透室的感控,18,感謝你的欣賞,2019-9-18,血透室設置建筑布局與設備設施血透室運行中人員管理血液透析機治療區(qū)環(huán)境及物

9、品水處理系統(tǒng)手衛(wèi)生醫(yī)療廢物醫(yī)療器械、器具,血透室內(nèi)部感控與管理,全過程、全環(huán)節(jié),19,感謝你的欣賞,2019-9-18,內(nèi)部管理建筑布局與設備設施管理,布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程和潔污區(qū)域分開的基本要求,布局原則：人員物品流動清潔區(qū)污染區(qū),20,感謝你的欣賞,2019-9-18,內(nèi)部管理建筑布局與設備設施管理,治療室和透析治療區(qū)域應通風良好,通風不良時應安裝輔助通風設備必要時配備空氣凈化和消毒設備應配備便捷、有效的手衛(wèi)生設施設置有非接觸式洗手設備、干手物品或設備每個透析單元應配備方便取用的速干手消毒液,21,感謝你的欣賞,2019-9-18,設置隔離透析區(qū)域需物理隔斷乙型肝炎和

10、丙型肝炎患者隔離透析（陽性區(qū)治療）梅毒患者目前沒有要求完全獨立的隔離透析區(qū)域，但要求有相對固定的治療區(qū)域和機器隔離治療患者使用的設備和物品應有標識，不得與普通透析患者混用如治療車、病歷、血壓計、聽診器等,內(nèi)部管理建筑布局與設備設施管理,22,感謝你的欣賞,2019-9-18,水處理間需設置在清潔區(qū)面積應為水處理設備占地面積的1.5倍應保持干燥合適的室溫，有良好的通風條件，應有水槽污物處理區(qū)有良好的上下水設施醫(yī)療廢物與普通廢物應分開存放，標識清楚,內(nèi)部管理建筑布局與設備設施管理,23,感謝你的欣賞,2019-9-18,醫(yī)務人員強化培訓上崗前應接受消毒隔離基本知識培訓標準規(guī)范醫(yī)療操作培訓定期在崗感

11、控知識培訓患血源性傳播疾病醫(yī)務人員，在進行所有侵入性操作、接觸黏膜組織和破損皮膚、接觸患者時，均應做好防護,內(nèi)部管理人員管理,24,感謝你的欣賞,2019-9-18,透析患者加強教育新入患者應告知透析感染風險及防控措施，簽署知情同意書基本感控知識教育洗手、隔離透析、防護設備的正確使用等,內(nèi)部管理人員管理,25,感謝你的欣賞,2019-9-18,透析患者新入患者必須在治療前行HIV、HCV、HBV和梅毒螺旋體等感染標志物檢查，根據(jù)結果安排透析；之后半年內(nèi)應再檢測23次對長期透析患者應每6月檢查HBV、HCV、HIV和梅毒等感染標志物應每月檢查ALT，當存在不能解釋的ALT異常升高時應行HBV-D

12、NA和HCV-RNA定量檢測出現(xiàn)HBV、HCV轉陽時，應立即采取應對措施,內(nèi)部管理人員管理,26,感謝你的欣賞,2019-9-18,提供防護和隔離設施伴有發(fā)熱患者，應提供口罩、速干手消毒劑，條件允許時應單間隔離透析HBsAg(+)、抗-HCV(+)患者應分區(qū)分機隔離透析對HCV-RNA轉陰患者轉致陰性區(qū)治療時應嚴格按照管理要求執(zhí)行，做好監(jiān)測抗-HIV(+)患者應到指定的醫(yī)院透析或轉腹膜透析,內(nèi)部管理人員管理,27,感謝你的欣賞,2019-9-18,清潔與消毒每次透析治療結束后應消毒機器內(nèi)部管路（水路）及時清潔擦拭透析機機箱外部每周徹底清潔擦拭透析機的所有物體表面，清潔空氣過濾網(wǎng)透析機外部清潔消

13、毒方法采用500mg/L的含氯消毒劑或其他有效消毒劑如透析機遭體液污染，應予1500mg/L濃度氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭,內(nèi)部管理血液透析機維護與消毒,28,感謝你的欣賞,2019-9-18,透析用水的水質(zhì)監(jiān)測每月采集反滲水檢測細菌總數(shù)每月采集反滲水檢測內(nèi)毒素（國家要求至少3月1次）每天檢測反滲水電導度、軟水硬度及游離氯濃度每年至少檢測1次化學污染物濃度,內(nèi)部管理水處理系統(tǒng)管理,29,感謝你的欣賞,2019-9-18,環(huán)境透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域達到類環(huán)境要求患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū)墻面、門窗、桌面保持清潔、干燥

14、定期清水擦洗，有血液、體液等污染時應消毒桌面、窗臺每日用消毒液擦拭注意：抹布應分區(qū)使用，使用后分開清洗消毒、晾干,內(nèi)部管理治療區(qū)環(huán)境及物品清潔消毒,30,感謝你的欣賞,2019-9-18,地面每日透析結束后，清水濕式擦拭，有血液、體液污染時應消毒透析中發(fā)生血液、體液污染時，應立即清潔、消毒處理注意事項不同區(qū)域使用的清潔工具，應分開放置，用后分開清洗、消毒，懸掛晾干室內(nèi)及入口處不宜鋪設踏腳墊和地毯粘性腳墊可以使用地面每日用消毒液擦拭，不同區(qū)域使用不同拖把,內(nèi)部管理治療區(qū)環(huán)境及物品清潔消毒,31,感謝你的欣賞,2019-9-18,物品和設施透析結束更換床單、被套和枕套（一人一用一更換）護理站設施保

15、持清潔，必要時使用消毒劑擦拭消毒隔離透析患者使用物品標識明確、單獨使用；透析結束后，應先后使用消毒劑和清水擦拭存在問題：床墊如何管理？,感染防控措施與管理治療區(qū)環(huán)境及物品清潔消毒,32,感謝你的欣賞,2019-9-18,是控制感染最簡單、有效、方便、經(jīng)濟的方法治療中應嚴格執(zhí)行監(jiān)測透析室工作人員每年至少有一次手部微生物的采樣衛(wèi)生手消毒后細菌總數(shù)應10cfu/cm2,內(nèi)部管理手衛(wèi)生,是目前血透室執(zhí)行最差的環(huán)節(jié)！,33,感謝你的欣賞,2019-9-18,穿脫隔離衣前后，摘手套后直接接觸每位病人前后，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時接觸病人粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物

16、、排泄物、傷口敷料之后進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后處理藥物或配餐前,手衛(wèi)生：什么情況下要洗手,34,感謝你的欣賞,2019-9-18,手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替消毒須使用清潔劑（皂液）和流動水洗手后，再用手消毒劑消毒雙手接觸患者血液體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后直接為傳染病患者進行檢查、護理、治療或處理傳染患者污物后,手衛(wèi)生：什么情況下進行手衛(wèi)生消毒,35,感謝你的欣賞,2019-9-18,接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時戴清潔手套，離開透析單元時，應脫下手套，并進行洗手或快速手消毒。注射藥物、抽血、處理血標本、處理

17、插管及通路部位、處理或清洗透析機等操作時戴清潔手套接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或快速手消毒劑擦手并更換清潔手套進行深靜脈插管、靜脈穿刺、處理傷口戴無菌手套處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴清潔手套復用透析器的工作人員應戴清潔手套手部皮膚破損時應戴乳膠手套,手衛(wèi)生：什么情況下戴手套,36,感謝你的欣賞,2019-9-18,透析前準備（透析機檢測、安放及沖洗管路和透析器）操作透析機屏幕測量患者血壓等體檢操作配置各種藥品接觸醫(yī)療文件接觸門把手等公用物品,手衛(wèi)生：什么情況下不戴手套,37,感謝你的欣賞,2019-9-18,內(nèi)部管理醫(yī)療耗材管理,嚴格透析耗材管理所用透析耗材應當符合國家

18、有關規(guī)定（證照齊全）耗材存放應符合要求庫房溫度、濕度、環(huán)境應符合要求干濕庫房應分開消毒劑應與其它材料分開存放一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用復用透析器應嚴格規(guī)范進行耗材使用前應嚴格檢查，包括包裝、有效期等應建立耗材使用不良事件管理制度及登記制度,38,感謝你的欣賞,2019-9-18,血源性傳染病患者不得復用透析器，透析管路和一次性透析器不得復用應使用復用機進行透析器復用，不得手工復用從事血液透析器復用的人員必須是護士、技術員或經(jīng)過培訓的專門人員應定期檢測復用用水細菌和內(nèi)毒素的污染程度采樣部位：血液透析器與復用系統(tǒng)連接處細菌學檢測應每月1次，內(nèi)毒素檢測應每3個月至少1次細菌200CFU/

19、ml，干預限度為50CFU/ml內(nèi)毒素含量2EU/ml，干預限度為1EU/ml,透析器復用過程中的感控,39,感謝你的欣賞,2019-9-18,血液透析器復用前必須先給血液透析器貼標簽，然后按復用程序操作必須使用國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準的清潔劑和消毒液沖洗和清潔過程中，加入清潔劑前必須清除前一種清潔劑加入福爾馬林之前，必須清除次氯酸鈉次氯酸鈉不能與過氧乙酸混合用至少3倍血室容積的消毒液沖洗血液透析器血室及透析液室后，再用標準消毒液將其充滿，以確保血液透析器內(nèi)的消毒液達到有效濃度,透析器復用過程中的感控,40,感謝你的欣賞,2019-9-18,血液透析器的血液出入口和透析液出入口均

20、應消毒，然后蓋上新的或已消毒的蓋子使用與血液透析器外部材料相適應的低濃度消毒液（如0.05%次氯酸納）浸泡或清洗血液透析器外部的血跡及污物已處理的血液透析器應在指定區(qū)域內(nèi)存放，并與待處理的血液透析器分開放置,透析器復用過程中的感控,41,感謝你的欣賞,2019-9-18,技術規(guī)范達到以下要求進入人體無菌組織、器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品達到消毒水平各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌（一次性物品不得復用）其它有可能導致感染的醫(yī)療器械、器具必須達到滅菌或者消毒水平,內(nèi)部管理嚴格執(zhí)行對醫(yī)療器械、器具的消毒工作,42,感謝你的欣

21、賞,2019-9-18,區(qū)別醫(yī)院廢物與生活垃圾感染性廢物：放入黃色袋子內(nèi)各種敷料；一次性使用醫(yī)療用品；一次性使用衛(wèi)生用品；一次性醫(yī)療器械；其它被病人血液、體液、排泄物污染的物品損傷性廢物：放入密閉的利器盒內(nèi)醫(yī)用針頭、縫合針、解剖刀、手術刀、備皮刀等生活性廢物：放入黑色袋子內(nèi)所有未被病人血液、體液、排泄物污染的物品按規(guī)定的時間、線路移送到暫存點，存放時間不得超過2天,內(nèi)部管理醫(yī)療廢物管理,43,感謝你的欣賞,2019-9-18,靜脈置管內(nèi)瘺穿刺血管通路護理血路管連接上、下機操作等,內(nèi)部管理嚴格規(guī)范醫(yī)療、護理操作,44,感謝你的欣賞,2019-9-18,根據(jù)自身特點，制定血透室感控管理制度并嚴格實

22、施強化工作人員感控知識培訓強化感控內(nèi)部管理護士長、感控責任護士定期督檢查強化內(nèi)部感控質(zhì)控持續(xù)改進每12周召開由醫(yī)生、護士和工程師參加的內(nèi)部質(zhì)控會議，提出質(zhì)量改進措施,小結：血透室內(nèi)部感控管理,45,感謝你的欣賞,2019-9-18,嚴格隔離透析肝炎陽性、陰性嚴格分區(qū)治療乙肝、丙肝嚴格分機治療梅毒陽性嚴格分機治療嚴格透析患者血源性傳染病檢測和監(jiān)測新入患者6月內(nèi)12月監(jiān)測一次維持性透析患者每6月1次嚴格一次性物品管理所有一次性物品均不得重復使用,小結：感控管理重點環(huán)節(jié),46,感謝你的欣賞,2019-9-18,嚴格注射針劑使用管理嚴格執(zhí)行一人一管一使用嚴格透析用水和透析液管理每月監(jiān)測細菌學和內(nèi)毒素嚴

23、格消毒管理透析機每班之間嚴格消毒床單、被套、枕套一人一套一使用嚴格工作人員操作管理手衛(wèi)生管理醫(yī)、護操作規(guī)范,小結：內(nèi)部感控管理重點環(huán)節(jié),47,感謝你的欣賞,2019-9-18,加強患者管理并發(fā)癥管理貧血診治，避免使用血制品預防手術相關并發(fā)癥發(fā)生指導手術相關并發(fā)癥患者規(guī)范治療手衛(wèi)生教育和管理,小結：內(nèi)部感控管理重點環(huán)節(jié),48,感謝你的欣賞,2019-9-18,加強醫(yī)療單位內(nèi)部感控督查醫(yī)務處院感護理部等認真對待衛(wèi)生行政部門和行業(yè)協(xié)會督查衛(wèi)監(jiān)所質(zhì)控中心透析、院感、護理等,堅強外部感控管理,49,感謝你的欣賞,2019-9-18,上海血液透析質(zhì)控與管理成效,上海地區(qū)血液透析患者肝炎病毒感染率和陽轉率變

24、化,HCV陽性,HBV陽性,比率（%）,HCV陽轉率,HBV陽轉率,2017年丙肝轉陽1例，乙肝轉陽0例,上海市透析登記報告（2007-2017）,50,感謝你的欣賞,2019-9-18,HCV-RNA轉陰患者可以轉至陰性區(qū)域治療，如何規(guī)范后續(xù)管理？HIV患者治療上海為指定醫(yī)院，其它地區(qū)？新發(fā)傳染病、耐藥菌感染、呼吸道感染等如何隔離？醫(yī)療、護理規(guī)范操作程度低手衛(wèi)生依從性低如何杜絕一次性物品重復使用,血透感染防控措施存在問題,51,感謝你的欣賞,2019-9-18,細菌培養(yǎng)方法透析用水目前：多使用血瓊脂培養(yǎng)基和巧克力瓊脂培養(yǎng)推薦：胰蛋白胨葡萄糖浸膏瓊脂培養(yǎng)基、Reasoners2瓊脂培養(yǎng)基，或其它等效培養(yǎng)基消毒及監(jiān)測,永恒課題任重道遠,血透感染防控措施存在問題,52,感謝你的欣賞,2019-9-18,53,感謝你的欣賞,2019-9-18,謝謝！,54,感謝你的欣賞,2019-9-18,