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1、ERCP治療膽管結(jié)石的護(hù)理,肖鳳,膽管的結(jié)構(gòu),膽管起源于肝臟，肝內(nèi)的膽管匯合 形成肝總管，向下延伸為膽總管。 在肝總管和膽總管之間又分出膽囊 管，連接膽囊。 膽總管下段開口處還與胰管相通，共 同開口于十二指腸乳頭部。,膽管結(jié)石概述,臨床表現(xiàn),膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于有無感染及梗阻。 一般平時(shí)可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，其典型的臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫高熱和黃疸三者并存（Charcot三聯(lián)征）。,如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，還可出現(xiàn)休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)（即Reynolds五聯(lián)征），如不及時(shí)治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死

2、亡。 ZMX,膽管結(jié)石的治療方法,以往膽管結(jié)石的治療偏重于開腹手術(shù)取石。 近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,以前很多需要手術(shù)治療的膽管結(jié)石,都可以通過ERCP技術(shù)來取石了。 尤其對曾經(jīng)做過膽囊、膽管手術(shù)的復(fù)發(fā)患者，適宜ERCP取石。,什么是ERCP？,ERCP是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。,在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行相關(guān)的技術(shù)操作：,EST-十二指腸乳頭括約肌切開術(shù) ENBD-內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù) ERBD-內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流術(shù) 等介入治療,ERCP微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn),操作簡單，診斷的確診率高。 手術(shù)無需麻醉，創(chuàng)傷微小，病人痛苦

3、小。 治療時(shí)間短，病人恢復(fù)快，大大縮短了患者住院時(shí)間，一般只需住院7天左右，總費(fèi)用低廉。 根據(jù)病情需要可反復(fù)多次進(jìn)行。,ERCP適應(yīng)癥,1.梗阻性黃疸。 2.疑膽道結(jié)石癥、肝膽管狹窄。 3.疑壺腹部腫瘤、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、膽管腫瘤或轉(zhuǎn)移性腺癌原發(fā)灶在膽胰者。,ERCP適應(yīng)癥,4.膽道或膽囊術(shù)后綜合征。 5.有癥狀的十二指腸乳頭旁憇室。 6.X線檢查或內(nèi)窺鏡檢查疑有胃或十二指腸外固定性壓迫者。,術(shù)前護(hù)理,1、術(shù)前檢測 血或尿淀粉酶、凝血酶原時(shí)間。阻塞性黃疸及懷疑膽管梗阻或結(jié)石，應(yīng)注意體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類的改變。,2、心理護(hù)理 術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹這項(xiàng)檢查的目的和方法，術(shù)中可能存在的不適和術(shù)

4、后注意事項(xiàng)，對患者存在的顧慮認(rèn)真解釋，消除患者緊張、恐懼心理，有利于治療的順利進(jìn)行。,3、飲食準(zhǔn)備 上午手術(shù)的患者，術(shù)前1天晚餐后禁食;下午手術(shù)的患者，早餐可進(jìn)少量流食后禁食。(空腹時(shí)間6以上)。,4、術(shù)前用藥 術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)。 咽部麻醉與普通胃鏡相同。 為了有效控制腸蠕動(dòng)，利于操作，術(shù)前30min常規(guī)肌肉注射山莨菪堿10mg，安定510mg，度冷丁2550mg。,5、ERCP手術(shù)過程中病人配合要點(diǎn),（1）應(yīng)取俯臥位，頭偏向右側(cè)，雙手放于身體兩側(cè)或右手放于胸右側(cè)。（2）盡量放松，用鼻深吸氣，用嘴慢慢呼出。 （3）有口水時(shí)任其自然流出，不要吞咽，否則易引起嗆咳。 （4）操作過程

5、中會(huì)有異物感，惡心等，但可耐受，千萬不要屏氣或向外吐及自行拉出內(nèi)鏡，以免引起咽喉粘膜擦傷和消化道大出血等。,ERCP+EST+ENBD 手術(shù)過程簡介,1、將十二指腸鏡插入十二指腸 球部及降部,2、尋找括約肌乳頭,乳頭的形態(tài)可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀,。,3、插管,找到乳頭后，將導(dǎo)管選擇性送入膽管,4、造影,導(dǎo)管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監(jiān)測下注入造影劑： 30%泛影葡胺,5、插入導(dǎo)絲，然后導(dǎo)入切開刀,6、切開乳頭肌,7、取出結(jié)石,（1）自然排石：若切開長度大于1cm，則較小的結(jié)石會(huì)隨膽汁自然排出。,（2）網(wǎng)籃取石：對小于1cm結(jié)石均可用網(wǎng)籃取石，在X線

6、屏幕監(jiān)視下將網(wǎng)籃伸過結(jié)石，張開網(wǎng)籃，抓取結(jié)石后取出。,網(wǎng)籃取出的結(jié)石,（3）碎石器碎石：對于較大的結(jié)石，大于2cm ，須采用各類碎石器，操作過程類似于網(wǎng)籃取石，抓取結(jié)石后粉碎。,（4）氣囊導(dǎo)管取石：泥沙樣結(jié)石可用氣囊導(dǎo)管拉出,（5）引流：若結(jié)石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，可在術(shù)后留鼻膽管或放置塑料支架，以引流膽汁及小結(jié)石。,術(shù)后護(hù)理,1 一般護(hù)理 2、飲食護(hù)理 3、鼻膽管護(hù)理 4、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,1 、一般護(hù)理,（1）術(shù)后患者臥床休息1248h，重癥患者延長臥床時(shí)間。 （2）嚴(yán)密觀察生命體征病情變化，并需注意患者大便中有無碎結(jié)石排出。,（3）對ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給

7、予抑酸和抑制胰腺分泌治療。 （4）術(shù)后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有異常繼續(xù)復(fù)查，直到恢復(fù)正常。,2、飲食護(hù)理,（1）術(shù)后禁食24h，如淀粉酶正常，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀方進(jìn)食。 （2）飲食由無脂流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì) （3）避免粗纖維食物攝入，防止對術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后可進(jìn)普食。,3、鼻膽管護(hù)理,(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠布做一記號，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無脫出。如懷疑導(dǎo)管有少許脫出，不宜強(qiáng)行往里輸送導(dǎo)管，應(yīng)再做一新記號，并保留老記號，固定好導(dǎo)管，觀察膽汁引流情況，并報(bào)告醫(yī)生處理。,(2)保持鼻膽管引流通暢 引流管勿扭曲、折疊，以免影響引流液的排出。引流量30

8、0ml/d時(shí)，一般無需沖洗鼻膽管，以免增加逆行感染的機(jī)會(huì)。,有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時(shí)報(bào)告醫(yī)生：,(1)膽汁引流量100ml/d，且黏稠或絮狀物較多； (2)膽汁引流量突然減少； (3)合并化膿性膽管炎，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸加重、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高時(shí)。,沖洗時(shí)避免暴力抽吸，如無液體抽出，則懷疑鼻膽管堵塞或脫離引流部位，這時(shí)需及時(shí)處理，可行鼻膽管造影，必要時(shí)更換引流管。,引流液的觀察,(1)準(zhǔn)確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液12天內(nèi)呈墨綠色或伴有少量絮狀分泌物，一般34天后可能轉(zhuǎn)為棕黃色或淺黃色。,(2)如引流量少(50200ml/d），且色澤由淡黃色變?yōu)闊o色透明，則考慮導(dǎo)管可能

9、置入胰管內(nèi)。,4、并發(fā)癥的觀察護(hù)理,（1） 術(shù)后胰腺炎 發(fā)病率為1%-6%，臨床表現(xiàn)為左上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。與術(shù)中損傷胰管，胰管內(nèi)壓力過高有關(guān)。 術(shù)后要注意傾聽患者的主訴，觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。,如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經(jīng)過禁食、應(yīng)用抗生素和生長抑素等處理。一般在35天可恢復(fù)。,（2）膽道感染 多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者，膽管內(nèi)已有細(xì)菌生長，感染膽汁中的細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)引起菌血癥、敗血癥。 術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫及血常規(guī)變化，給予抗生素治療。,（3） 出血 一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,少數(shù)為遲發(fā)性

10、出血。術(shù)中出血經(jīng)過局部噴腎上腺素，或用電凝、金屬夾止血. 遲發(fā)性出血可能在4872 h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。,（4） 穿孔 如切開乳頭長度超過膽總管的十二指腸段則可引起穿孔。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者腹脹腹痛情況，有無腹膜刺激癥狀，如發(fā)現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈率及心率增快，血壓下降提示腸穿孔，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,（5）低血糖 膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP術(shù)后易出現(xiàn)低血糖反應(yīng),發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1020 h。應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等。定期監(jiān)測血糖，術(shù)后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可立即口服或遵醫(yī)囑推注葡萄糖溶液。,ERCP、EST、ENBD、ERBD術(shù)使眾多膽胰疾病患者得以經(jīng)過微創(chuàng)方式治愈，使原來需要外科手術(shù)的某些膽胰疾病避免手術(shù)的痛苦，并取得滿意的療效，開創(chuàng)了膽胰疾病治療的新格局。,謝謝,