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1、2019/10/4,1,第一節(jié) 不孕癥,infertility,2019/10/4,2,定義,不孕癥（infertility)：生育年齡婦女，婚后未避孕，有正常性生活，同居2年而未受孕者。,2019/10/4,3,分類,原發(fā)不孕：婚后未避孕且從未妊娠者。 繼發(fā)不孕：曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)2年未受 孕者。 絕對不孕：夫婦一方有先天或后天解剖生理方面缺陷無法糾正而不能受孕者。 相對不孕：夫婦一方因某種因素阻礙受孕而導(dǎo)致暫時(shí)不孕者。,2019/10/4,4,受孕必須具備的條件,精子 陰道 宮頸 卵巢（排卵） 子宮腔 + 卵子 ,輸卵管（受精）,2019/10/4,5,排卵、受精、植入模式圖,201

2、9/10/4,6,不孕的原因,（一）女方不孕因素（約占60%）： 1、輸卵管因素（最常見的原因） 2、卵巢因素：包括排卵因素和內(nèi)分泌因素。無排卵 是最嚴(yán)重導(dǎo)致不孕的因素引起卵巢功能紊亂導(dǎo)致持 續(xù)不排卵的因素有: 卵巢病變 丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂 全身性疾病 3、子宮因素 4、宮頸因素 5、陰道因素,2019/10/4,7,（二）男方不孕因素（約占30%） 主要是生精障礙與輸精障礙 1、精液異常 急性或慢性疾病 外生殖器感染 先天性發(fā)育異常 其他：化學(xué)物質(zhì)、治療、酗酒、吸煙、局部陰囊溫度 2、輸精管阻塞及精子運(yùn)送受阻 3、免疫因素 4、內(nèi)分泌功能障礙 5、性功能異常 （外生殖器發(fā)育不全、陽痿

3、等）,不孕的原因,2019/10/4,8,男女雙方因素（約占10%）： 1、缺乏性生活的基本知識 2、精神因素 3、免疫因素,不孕的原因,2019/10/4,9,針對不孕癥的病因進(jìn)行處理 根據(jù)具體情況選擇輔助生殖技術(shù),處理原則,2019/10/4,10,護(hù)理評估,（一）病史 從家庭、社會(huì)、性生殖等方面評估既往史和現(xiàn)病史。男方、女方、雙方資料全面評估。 （二）身體評估 （三）心理社會(huì)評估,2019/10/4,11,身體評估內(nèi)容,男方檢查 ：精液常規(guī)檢查（是男方檢查的重點(diǎn)。正常精液量26ml，一般34ml） 女方檢查： 卵巢功能檢查 基礎(chǔ)體溫、B超監(jiān)測卵泡發(fā)育、陰道脫落細(xì)胞、宮頸粘液結(jié)晶、宮內(nèi)膜活

4、檢（月經(jīng)來潮前或行經(jīng)12h內(nèi)） 輸卵管功能檢查 其他特殊檢查 如腹腔鏡、宮腔鏡，性交后精子穿透力試驗(yàn)、宮頸粘液與精子相合試驗(yàn)等,2019/10/4,12,性交后精子穿透力試驗(yàn),2019/10/4,13,性交后精子穿透力試驗(yàn),20條活動(dòng)良好的精子/ HP 正常 異常的結(jié)果作為進(jìn)一步進(jìn)行抗精子抗體試驗(yàn)（即宮頸黏液、精子的相合實(shí)驗(yàn)，免疫檢查）的指征。,2019/10/4,14,宮頸黏液、精子的相合實(shí)驗(yàn) （抗精子抗體試驗(yàn)）,精液,宮頸 黏液,23mm,2019/10/4,15,可能的護(hù)理診斷,知識缺乏：缺乏解剖知識及性生殖常識。 長期自尊低下：與不孕癥診治過程中繁雜的檢查、無效的治療效果有關(guān)。 社交孤

5、獨(dú)：與缺乏家人的支持、不愿與其他人溝通有關(guān)。,2019/10/4,16,護(hù)理要點(diǎn),1、向婦女解釋診斷性檢查可能引起的不適 。 2、指導(dǎo)婦女服藥 3、注重心理支持 4、教會(huì)婦女提高妊娠率的技巧 5、與不孕婦女一起討論影響決策的因素 6、幫助夫婦進(jìn)行交流 7、幫助夫婦分析和比較幾種人工輔助生殖技術(shù) 8、提示不孕癥治療的結(jié)局。,2019/10/4,17,第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)及護(hù)理,2019/10/4,18,輔助生殖技術(shù)： 指運(yùn)用醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對精子 或卵、受精卵、胚胎進(jìn)行人工 操作，以達(dá)到受孕目的的技術(shù)。,輔助生殖技術(shù)（ART）,2019/10/4,19,自然生殖：性與生殖不能分離。,輔助生殖技術(shù)

6、是用來解決不育的問題。 (ART, assisted reproductive techniques)。,將性脫離生殖,控制生育技術(shù)。,生育調(diào)節(jié)技術(shù)。,（fertility regulation）,(birth control),將生殖脫離性,生殖技術(shù)：性與生殖的分離,2019/10/4,20,一.人工授精 (Intrauterine insemination,IUI),分為兩種 1.使用丈夫的精液AIH a.男方有性功能障礙 b.宮頸管性不孕 2.使用供精者的精液AID a.無精癥 b.Rh溶血病 c.遺傳病基因攜帶者,人工授精 ： 是用器械將精液注入宮頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)使取代性交使女性妊娠的方

7、法。 AIH AID AIM,2019/10/4,21,人工授精的禁忌癥,（1）嚴(yán)重的全身性疾病及傳染性疾??； （2）嚴(yán)重生殖器官發(fā)育不全或畸形； （3）嚴(yán)重宮頸糜爛； （4）輸卵管梗阻； （5) 無排卵,2019/10/4,22,（1）收集及處理精液 （2）促進(jìn)排卵或預(yù)測排卵的規(guī)律 （3）選擇人工受精時(shí)間 （4）方法,人工授精的主要步驟,2019/10/4,23,二、體外受精與胚胎移植（IVF-ET） (In Vitro Fertilization Embryo Transfer,IVF-ET),體外受精與胚胎移植：即試管嬰兒，體外受精指從婦女體內(nèi)取出卵子，放在試管內(nèi)培養(yǎng)一個(gè)階段與精子受精后

8、，發(fā)育成早期胚泡。胚胎移植指將胚泡移植到該母體宮腔內(nèi)，使其著床發(fā)育成胎兒的整個(gè)過程。 （第一代試管嬰兒技術(shù)）,2019/10/4,24,取卵并在體外 結(jié)合成受精卵,移植入該母體宮腔,發(fā)育成胎兒并分娩,2019/10/4,25,適應(yīng)癥,1.輸卵管堵塞性不孕癥（最主要的適應(yīng)癥） 2.原因不明的不孕者 3.子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)保守治療長期不孕者。 4.輸卵管結(jié)扎術(shù)后子女發(fā)生意外者，或輸卵管吻合術(shù)失敗者 5.多囊卵巢綜合征經(jīng)保守治療長期不孕者。 6.免疫性因素，男性因素不孕者,2019/10/4,26,IVF-ET操作步驟,取卵,促進(jìn)與監(jiān)測卵泡發(fā)育,體外受精,胚胎移植,移植后處理,1,2,3,4,5,20

9、19/10/4,27,1.配子輸卵管內(nèi)移植 (Gamete Intra-Fallopian Transfer,GIFT),IVF-ET派生技術(shù),2019/10/4,28,3.合子輸卵管內(nèi)移植 （ZIFT）,2019/10/4,29,GIFT適應(yīng)癥,（1）原因不明的不孕癥 （2）男性不孕 （3）免疫不孕 （4) 宮內(nèi)膜異位癥 (5）其他因素的不孕癥,GIFT優(yōu)缺點(diǎn),2019/10/4,30,配子宮腔內(nèi)移植（Gamete Intruterine Transfer,GIUT）,IVF-ET派生技術(shù),2019/10/4,31,卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子顯微注射 (Intra Cytoplasmic Sperm

10、Injection,ICSI),正常受精率及妊娠率高于其它顯微受精技術(shù)，為第二代試管嬰兒技術(shù)。,2019/10/4,32,冷凍胚胎供胚移植,種植前遺傳學(xué)診斷 （PGD）第三代試管嬰兒技術(shù)。,2019/10/4,33,邱仁宗：生命倫理學(xué)1987年上海人民版，64頁。,人的無性繁殖,人的克隆,2019/10/4,34,輔助生育技術(shù)及孕產(chǎn)期并發(fā)癥,1、卵巢過度刺激綜合征（OHSS） 2、卵巢反應(yīng)不足 3、多胎妊娠 4、自然流產(chǎn) 5、卵巢或乳腺腫瘤,2019/10/4,35,護(hù)理要點(diǎn),詳細(xì)詢問病史和表現(xiàn) 遵醫(yī)囑采取治療措施 積極采取預(yù)防措施。 （1）預(yù)防OHSS （2）預(yù)防卵巢反應(yīng)不足 （3）運(yùn)方自然

11、流產(chǎn),對實(shí)施ART的婦女：,2019/10/4,36,？,輔助生殖技術(shù)倫理與思考,2019/10/4,37,作業(yè)思考題,1.何謂不孕癥？ 2.試述不孕癥的檢查程序及方法。 3.何謂輔助生殖技術(shù)？ 4.簡述體外受精與胚胎移植的主要技術(shù)步驟。 5.輔助生育技術(shù)及孕產(chǎn)期并發(fā)癥有哪些？若何預(yù)防？,2019/10/4,38,輸卵管通暢試驗(yàn)示意圖,2019/10/4,39,不孕癥對婦女的影響,1、心理方面 2、生理方面 3、社會(huì)及宗教影響 4、經(jīng)濟(jì)影響,2019/10/4,40,曼寧（Menning)對不孕癥婦女常見的心理描述,（1 ）震驚 （ 2 ）否認(rèn) （ 3 ）憤怒 （ 4 ）內(nèi)疚和孤獨(dú) （ 5 ）

12、悲傷 （ 6 ）解脫,2019/10/4,41,性交后精子穿透力試驗(yàn),見20條活動(dòng)良好的精子/ HP 正常 有6-12條活動(dòng)好的精子/ HP 良好 有1-5條活動(dòng)精子/ HP 尚好 僅有少數(shù)不活動(dòng)精子/ HP 較差 無精子存在 陰性 異常的結(jié)果作為進(jìn)一步進(jìn)行抗精子抗體試驗(yàn)（即宮頸黏液、精子的相合實(shí)驗(yàn)）的指征。,2019/10/4,42,潘朵拉盒子：誰是父親？,人工授精解決男性不育問題，如果男方不能受精或精子數(shù)量過低，需要求助于第三者捐贈(zèng)精子，用他的精子給女方授精，稱為供體人工授精，誰是孩子的父親？是供精者，還是女方丈夫？,2019/10/4,43,making baby,過去baby是“上帝”

13、安排的，父母不能選擇，現(xiàn)在父母不但可以選擇孩子性別，可以不要有嚴(yán)重疾病的孩子，還可以通過基因操縱，“定做”孩子。這是否合適？ 如果順著making baby的路子，走下去有一天，人類生命會(huì)不會(huì)發(fā)生深刻變化，要不要開這個(gè)頭？要不要打開這個(gè)潘朵拉盒子？,2019/10/4,44,案例1：他不是我們家的種！,上海一對青年夫婦結(jié)婚多年沒有孩子，經(jīng)查丈夫不能射精，求助一醫(yī)科大學(xué)教授。教授同意用供體人工授精技術(shù)。得一子歡歡喜喜回家。公婆發(fā)現(xiàn)孫子不像他們兒子。經(jīng)調(diào)查知采用供體人工授精，因孩子不是來自他們家的 “種”，拒絕容納，將孩子連同兒媳趕回娘家。兒媳攜子狀告婆家。丈夫聲稱不知底細(xì)，要求離婚。,2019/

14、10/4,45,案例2：外婆是媽媽,1984年Karen因患病摘除子宮。她和丈夫非常想要孩子，想利用無血緣關(guān)系的代理母親，但又擔(dān)心孩子生出后她不肯交出。 Karen的母親48歲，愿意代勞。于是1987年1月Karen用激素刺激卵巢，排出11個(gè)卵，與丈夫精子在試管受精，2天后4個(gè)胚胎植入母親子宮。1987年10月1日三胞胎出生。,2019/10/4,46,案例3：親姐妹互助治療不育,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院將妹妹一個(gè)卵巢成功地移植到因病摘除卵巢的姐姐體內(nèi)。姐姐沒有孩子，打算用移植過來的妹妹卵巢排出的卵通過與丈夫同房生出一個(gè)孩子。那么，這個(gè)孩子的母親應(yīng)該是誰？他或她是否應(yīng)該有兩個(gè)母親？如果萬一以后姐妹不和，

15、打起官司，孩子應(yīng)該屬誰？,2019/10/4,47,案例4：處女生子,輔助生殖技術(shù)開始用于非不育者 英國圣公會(huì)女牧師Lesley Northrup身體健康，未婚，通過人工授精生出一個(gè)男孩，受到責(zé)難。但她錯(cuò)在哪里？通奸，婚外性行為？將男人排除在外？將上帝排除在外？,2019/10/4,48,案例5：同性戀生子,兩個(gè)女同性戀者A和B。她們想要一個(gè)孩子，可以采取人工授精技術(shù)將供體的精子注射入A的子宮內(nèi)，自然受孕，生出孩子；或用體外受精辦法將供體精子和A的卵在試管受精，再將胚胎移植到B的子宮內(nèi)。生出的孩子共同撫養(yǎng)。是否允許？,2019/10/4,49,單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射,丈夫精子不行又要自己的“種

16、”，可以拿出一個(gè)精子，用試管將它“保送”到妻子卵胞漿內(nèi)，再將胚胎移植入妻子子宮內(nèi)，妊娠期滿，生出“自己”的孩子。 這種孩子患病風(fēng)險(xiǎn)大，需長期甚至終身監(jiān)測；同樣體外受精(試管嬰兒)生出的孩子，因受精在試管培養(yǎng)液內(nèi)，而培養(yǎng)液不是最佳的，這些孩子也需長期監(jiān)測。,2019/10/4,50,一個(gè)孩子可以有五個(gè)父母！,供精、供卵、體外受精、代理母親技術(shù)相結(jié)合相結(jié)合，一個(gè)孩子可以有五個(gè)父母！ 兩個(gè)父親：供精者、養(yǎng)育者 三個(gè)母親：供卵者、代理母親(代孕者)、養(yǎng)育者 誰應(yīng)該是孩子的父母！,2019/10/4,51,克隆人,1970年Toffler在Future Shock一書中首先提到了復(fù)制一個(gè)人的生物學(xué)拷貝、

17、復(fù)制愛因斯坦、復(fù)制希特勒的可能。 反對克隆人的論據(jù)：人不應(yīng)該被“制造” 克隆迫使重編程序在短期內(nèi)進(jìn)行，易發(fā)生程序差錯(cuò)和缺失，對克隆人造成傷害及錯(cuò)誤對待人的“道德滑坡”。,2019/10/4,52,邱仁宗：生命倫理學(xué)1987年上海人民版，64頁。,2019/10/4,53,克隆嬰兒,有一對夫婦生下一對男女雙胞胎，妻子因患癌癥進(jìn)行化療導(dǎo)致不育。不幸，一名酒鬼駕車撞上雙人嬰兒車，雙胞胎被送往醫(yī)院后宣告死亡。這對夫婦悲痛欲絕。醫(yī)生取下嬰兒組織冷凍。建議用體細(xì)胞核移植方法再克隆出一對雙胞胎。獲得夫婦同意，用這對嬰兒各自體細(xì)胞創(chuàng)造出兩個(gè)胚胎。先將一個(gè)植入母親子宮內(nèi)，生出一個(gè)男孩，3年又將另一胚胎植入子宮內(nèi)

18、，生出小4歲的孿生妹妹。如果克隆技術(shù)已經(jīng)過關(guān)，有何不可？,2019/10/4,54,選擇沒有遺傳病的孩子,一對黑人夫婦均為鐮形細(xì)胞癥的攜帶者。他們想要一個(gè)健康孩子，但又由于宗教信仰關(guān)系不愿意在產(chǎn)前診斷后進(jìn)行人工流產(chǎn)。醫(yī)生將他們的精子和卵分別取出后進(jìn)行體外受精。在獲得8個(gè)細(xì)胞的胚胎后檢查其細(xì)胞是否帶有鐮形細(xì)胞癥的基因。發(fā)現(xiàn)有細(xì)胞完全健康時(shí)，將它植入妻子的子宮，結(jié)果分娩出一個(gè)完全健康的孩子。,2019/10/4,55,Herland & Hisland,設(shè)想經(jīng)過許多年后一群極端的女性主義者想要表示女性的獨(dú)立，沒有男性也行，廣泛利用核轉(zhuǎn)移技術(shù)創(chuàng)造許許多多女孩，建立了一個(gè)排斥男性的女兒國Herland

19、。 一群極端的男性主義者具有同樣的理念，用同樣技術(shù)，建立了一個(gè)排斥女性的男兒國Hisland。 那時(shí)世界會(huì)怎樣？這兩個(gè)國家會(huì)老死不相往來？還是會(huì)和平共處？還是會(huì)打世界大戰(zhàn)？,2019/10/4,56,兩個(gè)階級，兩個(gè)物種,如果有一部分人堅(jiān)持自然生殖，堅(jiān)持反對基因改良，而另一部分長期轉(zhuǎn)入人工合成基因，形成社會(huì)上兩大階級，金融、媒體、體育、娛樂、科技、教育各界都為“基因族”控制，“自然族”只能學(xué)得糊口謀生的技能。他們在基因、資源享有、教育水平、社會(huì)地位等方面均有顯著差異。二者之間互不通婚，類似中世紀(jì)的貴族與平民甚至農(nóng)奴。,2019/10/4,57,技術(shù)上可能做的，是否都應(yīng)該做？,“今天，哲學(xué)家首要和

20、唯一的義務(wù)是保護(hù)人們不受人們自身不人道行為的影響，這種不人道行為往往是不自覺的，但有誘惑力?！?“Today, perhaps the first and only duty of the philosopher is to defend man against himself, to defend man against that extraordinary temptation to inhumanity to which almost always without being aware of it so many human beings today have yield”. Gabr

21、iel Marcel ：Man against Mass Society,2019/10/4,58,生命倫理學(xué)的基本原則,尊重人 不傷害人：代理母親技術(shù)很容易傷害人。即使對動(dòng)物，我們也要考慮這種傷害(例如拿動(dòng)物做實(shí)驗(yàn))是否必要？ 有益于人：例如考慮誰是父母時(shí)就要考慮如何對孩子最為有利。 對人公正：分配(資源、服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān))的公正?；貓?bào)的公正。,2019/10/4,59,人類生命十字路口的抉擇,目前堅(jiān)持自然為主、人工為輔的方針較為合適。 技術(shù)之用于解決不育、疾病的治療預(yù)防(包括人類干細(xì)胞研究)。 技術(shù)之用于并非不育的問題，而是單親、同性戀者的需求，也應(yīng)逐步開放。 對于有爭議的克隆人、人類基因改良需要慎重。 技術(shù)的完善要達(dá)到有證據(jù)證明無害：“有罪推定”。,