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1、2018前庭性偏頭痛診治專家共識(shí)發(fā)布,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)疼痛與感覺障礙學(xué)組和中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眩暈專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)專家多次研討，在參考借鑒國(guó)外最新診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和中國(guó)國(guó)情，制定出臺(tái)了我國(guó) 前庭性偏頭痛診治專家共識(shí)(2018)，以期規(guī)范和促進(jìn)國(guó)內(nèi)VM的診療工作。,流行病學(xué),在一般人群中，VM的終生患病率約為1%，年患病率為0.9%；社區(qū)內(nèi)4054歲女性VM年患病率達(dá)5%，在偏頭痛病人中，VM的患病率為10.3%21%。VM在耳鼻喉科門診就診病人中占4.2%29.3%；在頭暈門診中占6%25.1%；在頭痛門診中占9%11.9%。 VM病人以女性為主，其男女比例為1:1

2、.55。VM可于任何年齡發(fā)病，女性平均發(fā)病年齡為37.7歲，男性為42.4歲。,臨床表現(xiàn),1. 癥狀 前庭癥狀的形式 前庭癥狀的持續(xù)時(shí)間 與頭痛的關(guān)系 其他癥狀,VM的前庭癥狀主要為發(fā)作性的自發(fā)性眩暈，包括內(nèi)部眩暈（自身運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺）及外部眩暈（視物旋轉(zhuǎn)或漂浮錯(cuò)覺）；其次為頭動(dòng)誘發(fā)或位置誘發(fā)性眩暈或不穩(wěn)，為數(shù)不少的病人也可表現(xiàn)姿勢(shì)性不穩(wěn)，部分病人可表現(xiàn)為視覺性眩暈或頭暈，另有病人表現(xiàn)為頭部活動(dòng)誘發(fā)的頭暈伴惡心。, 前庭癥狀的形式,不同的VM病人，前庭癥狀的持續(xù)時(shí)間可能會(huì)存在較大的差別，多數(shù)發(fā)作時(shí)間為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，很少超過72小時(shí)。每次發(fā)作時(shí)間少于5分鐘、小于1小時(shí)以及24小時(shí)的比率，分別約占18

3、23%，21.834%，2149%。每次發(fā)作時(shí)間超過1天的比率，不同研究之間的差別較大，早年Neuhauser等的單中心研究報(bào)道接近30%，新近的多中心研究報(bào)道為7%左右。與BPPV有所不同，VM病人位置性眩暈單次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間一般稍長(zhǎng)，但也有少數(shù)病人單次發(fā)作的時(shí)間小于1分鐘。, 前庭癥狀的持續(xù)時(shí)間, 與頭痛的關(guān)系,眩暈發(fā)作可以出現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作之前、之中或之后，部分病人甚至沒有偏頭痛發(fā)作。總體而言，VM的首次眩暈發(fā)作通常出現(xiàn)于頭痛發(fā)作后數(shù)年，此時(shí)病人頭痛的程度與既往相比通常已呈明顯減輕的趨勢(shì)，眩暈替代偏頭痛成為影響病人工作生活的主要因素。, 其他癥狀,國(guó)外的資料報(bào)道畏光懼聲在VM發(fā)作期的發(fā)生率

4、相對(duì)較高，但國(guó)內(nèi)目前缺乏相應(yīng)的資料。約有20%30%的病人出現(xiàn)耳蝸癥狀，聽力損害多為輕度且不會(huì)進(jìn)一步加重，其中約20%的病人雙耳受累。VM病人，暈動(dòng)癥的發(fā)生率明顯高于其他前庭疾病。約半數(shù)VM病人合并不同程度的焦慮等，精神心理障礙與VM互相影響，可導(dǎo)致病情遷延不愈。VM病人可出現(xiàn)發(fā)作性或持續(xù)性的姿勢(shì)性癥狀，有時(shí)需要與精神心理性頭暈相鑒別。,臨床表現(xiàn),2. 體征,在VM發(fā)作間期，病人多無相應(yīng)的異常體征，相對(duì)而言，平滑跟蹤的糾正性掃視及位置性眼震較為多見，其它異常的表現(xiàn)依次為搖頭誘發(fā)性眼震、凝視誘發(fā)性眼震以及前庭眼反射（VOR）抑制失敗等。異常的神經(jīng)-耳科體征并非一成不變，多次隨訪能夠顯著提高發(fā)現(xiàn)異

5、常眼動(dòng)的概率。還有一些病人表現(xiàn)為持續(xù)性位置性眼震以及在旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)中出現(xiàn)明確的優(yōu)勢(shì)偏向。此外，VM病人也有VOR時(shí)間增加的現(xiàn)象。最常見的眼球運(yùn)動(dòng)異常是中樞性位置性眼球震顫。,臨床表現(xiàn),2. 體征,在VM發(fā)作期，異常體征的比率相對(duì)較高，病人可出現(xiàn)眼球震顫。此種眼震與前庭外周性異常、前庭中樞性異常，或者混合性異常的眼震沒有顯著性區(qū)別。約70%病人會(huì)發(fā)生病理性眼震，包括自發(fā)性眼震和位置性眼震，其中位置性眼震的發(fā)生率為40%，掃視性跟蹤異常率為20%。這些發(fā)現(xiàn)表明了50%的病人有中樞性前庭功能障礙、15%的病人有外周性前庭功能障礙，另有35%病人的受累部位不清。,臨床表現(xiàn),3. 發(fā)作的誘因,睡眠剝奪、應(yīng)激

6、、不規(guī)律飲食、暴露于閃爍光線或異味等刺激以及女性月經(jīng)等因素可誘發(fā)眩暈發(fā)作，食物和天氣變化也可誘發(fā)癥狀發(fā)作，但在國(guó)外有可能被高估。診斷性治療可作為診斷VM的重要參考，但當(dāng)藥物治療有效時(shí)，首先應(yīng)該排除安慰劑效應(yīng)或抗焦慮抑郁等合并用藥的效果。,診斷,2018年ICHD-3僅將明確的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)加入到附錄中（見表1）,前庭癥狀影響但尚未阻止日?；顒?dòng)程度者定為中度，阻止日?；顒?dòng)者定為重度。正如Brny 學(xué)會(huì)對(duì)前庭癥狀的分類，符合VM診斷的前庭癥狀包括： 自發(fā)性眩暈 包括內(nèi)部眩暈（自身運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺）及外部眩暈（視物旋轉(zhuǎn)或浮動(dòng)的錯(cuò)覺）； 位置性眩暈：頭位變動(dòng)后發(fā)生；VM 也會(huì)出現(xiàn)位置性眩暈，但大部分病人會(huì)合并

7、其他形式的眩暈，單純的位置性眩暈僅占少數(shù)； 視覺誘發(fā)的眩暈：由復(fù)雜或大型活動(dòng)性視覺刺激誘發(fā)； 頭部活動(dòng)誘發(fā)的眩暈：在頭部活動(dòng)時(shí)發(fā)生； 頭部活動(dòng)誘發(fā)伴惡心的頭暈，頭暈的特點(diǎn)是感覺到空間定向受損，其它形式的頭暈?zāi)壳吧形醇{入VM 的診斷中。,診斷,診斷,1. 梅尼埃?。∕D）：兩種疾病的癥狀可有重疊；病人可同時(shí)符合這兩種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)提示MD，但未達(dá)到MD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；或者M(jìn)D病人有VM相關(guān)癥狀，但未達(dá)到VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些是VM和MD診斷的主要挑戰(zhàn)。 2. 良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）VM有時(shí)只有單純眩暈發(fā)作，類似BPPV，鑒別診斷時(shí)可在急性期直接觀察其眼震持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率及眼震類型

8、，VM病人位置性眼震的特點(diǎn)為持續(xù)性，不顯示單一半規(guī)管特點(diǎn)；而BPPV眼震具有時(shí)間短、潛伏期、疲勞性、角度性變位等特性。BPPV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是變位試驗(yàn)陽性，但應(yīng)注意雙側(cè)評(píng)價(jià)和重復(fù)檢查，以防止漏診或誤診。,鑒別診斷,鑒別診斷,3. 前庭陣發(fā)癥 VM也需與前庭陣發(fā)癥鑒別，后者表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，持續(xù)時(shí)間為1至數(shù)分鐘，每天多次，卡馬西平或奧卡西平治療有效。其發(fā)病機(jī)制可能與腦橋小腦區(qū)血管與前庭蝸神經(jīng)的交互壓迫有關(guān)，但能否用一元論解釋其發(fā)病機(jī)制仍在探索當(dāng)中。,鑒別診斷,4. 腦干先兆偏頭痛（曾用術(shù)語：基底型偏頭痛） 僅有22%38.5%VM病人的眩暈持續(xù)時(shí)間為560分鐘。1/3 VM病人在每次眩暈發(fā)作時(shí)伴有

9、頭痛，但頭痛與眩暈發(fā)作的先后順序不固定。超過60%腦干先兆偏頭痛病人有眩暈癥狀，但是腦干先兆偏頭痛需首先滿足先兆性偏頭痛的診斷，再同時(shí)合并至少兩個(gè)腦干癥狀。 在亞洲人群中，VM病人出現(xiàn)視覺先兆的比例在10%以下，目前沒有研究提示VM病人在發(fā)作時(shí)合并發(fā) 生構(gòu)音障礙、復(fù)視、雙側(cè)視覺癥狀、雙側(cè)感覺障礙、意識(shí)水平下降或聽覺過敏。腦干先兆偏頭痛的患病率低。來自丹麥的人群調(diào)查結(jié)果顯示，腦干先兆偏頭痛僅占先兆性偏頭痛的10%。另外亞洲人群先兆性偏頭痛的病人比例遠(yuǎn)低于歐美，因此腦干先兆偏頭痛的診斷應(yīng)該更為謹(jǐn)慎。,5. 后循環(huán)缺血 為臨床常見診斷，發(fā)病年齡多在60歲以上，男女無性別差異。60歲以上伴有多種血管危

10、險(xiǎn)因素的眩暈病人應(yīng)警惕小腦或腦干卒中。大多數(shù)腦干和小腦病變常伴隨有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如單側(cè)肢體無力或麻木，復(fù)視，構(gòu)音障礙，飲水嗆咳等。而部分小梗死灶僅表現(xiàn)為孤立性眩暈，可進(jìn)行床旁HINTS檢查（甩頭-凝視眼震-眼偏斜）聯(lián)合影像學(xué)檢查（MRI平掃+DWI)明確病因。 對(duì)老年眩暈病人，長(zhǎng)期的偏頭痛病史有助于兩者鑒別，VM病人核心癥狀發(fā)作時(shí)間不超過72小時(shí)，一旦超過72小時(shí)，應(yīng)警惕后循環(huán)卒中必要時(shí)可進(jìn)行相關(guān)的影像檢查，排除責(zé)任血管的病變。,鑒別診斷,治療,1. 藥物治療, 急性期藥物治療：VM 急性期治療的藥物主要是曲坦類藥物。, 預(yù)防性治療： 預(yù)防性治療的目的是降低頭痛和頭暈的發(fā)作頻率，減輕

11、發(fā)作程度，減少失能，增加急性發(fā)作期治療的療效。預(yù)防性治療的指征是發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或造成失能，病人的生活質(zhì)量、工作和學(xué)業(yè)嚴(yán)重受損，每月發(fā)作頻率在3次以上（一般偏頭痛是2 次），或?qū)毙云谥委煼磻?yīng)差及病人要求治療。 預(yù)防性治療有效性的指標(biāo)是，頭痛及頭暈發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時(shí)間、功能損害的程度下降。應(yīng)在3月后評(píng)估治療反應(yīng)。預(yù)防性治療理想目標(biāo)是使發(fā)作頻率降低50%以上。 由于VM預(yù)防性治療的療程國(guó)內(nèi)外均未見相關(guān)推薦，故本共識(shí)不做特別推薦，但文獻(xiàn)報(bào)道中，療效的觀察一般始于治療的第三月，較多文獻(xiàn)對(duì)療效的觀察在36 月之間，另外，偏頭痛預(yù)防性治療的療程是6個(gè)月。,治療, 觀察評(píng)定,研究中療效評(píng)定使用的評(píng)分標(biāo)

12、準(zhǔn)包括眩暈嚴(yán)重程度評(píng)分、發(fā)作頻率評(píng)分、療效評(píng)價(jià)等。眩暈嚴(yán)重程度評(píng)分包括：視覺模擬評(píng)分（VAS），0：無癥狀，10：最大可能的眩暈；癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分：1分：極輕，2：輕度，3：中度，4：重度，5:極重。眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間：小時(shí)數(shù)。 發(fā)作頻率評(píng)分，指每月發(fā)作次數(shù)或每周發(fā)作次數(shù)：高頻分?jǐn)?shù)（14分）：大于5次/ 周為1分，34次/ 周為2分，1次/周為3分，23次/月為4分；低頻分?jǐn)?shù)（56分）：23次/3月為5分，小于2次/3月為6分。 療效評(píng)價(jià)：有改善（02 分），明顯改善（34分），其中0分是無改善，1分是輕度改善，2分是中度改善，3分是顯著改善，4分是癥狀消失。 預(yù)防性治療的主要藥物包括鈣離子拮抗劑（氟桂利嗪），抗癲癇藥物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸）， 受體阻滯劑（普萘洛爾和美托洛爾），抗抑郁藥物（阿米替林，文拉法辛，去甲替林）等。,治療,前庭康復(fù)訓(xùn)練被證明是VM病人的有效輔助治療，甚至是可以作為獨(dú)立的治療方案。,在進(jìn)行VM 藥物以及非藥物治療的同時(shí)，需積極開展病人教育，避免誘發(fā)因素，改善生活方式，加強(qiáng)綜合管理。在偏頭痛的管理中，中國(guó)開展的頭痛學(xué)校教育和SMART管理模式得到國(guó)際認(rèn)可，基于ICHD分類診斷標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)的CDSS計(jì)算機(jī)輔助臨床決策系統(tǒng)極大簡(jiǎn)化診斷流程，提高診斷效率，這些都為VM的綜合管理提供了參考。,2. 非藥物治療,知識(shí)回顧Knowledge Review,