《嚴重創(chuàng)傷的早期處理和常見問題課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《嚴重創(chuàng)傷的早期處理和常見問題課件.ppt（70頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、嚴重創(chuàng)傷的早期處理和常見問題,浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學科浙江大學急救醫(yī)學研究所,周光居,一、創(chuàng)傷概述,創(chuàng)傷是當今世界面臨的一個普遍問題！,2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9。,2000年全球不同年齡組死亡原因與創(chuàng)傷的關系,2000年全球高收入國家不同年齡組死因與創(chuàng)傷關系,全球創(chuàng)傷相關死亡原因排序及負擔的變化,衛(wèi)生部疾病預防控制局、統(tǒng)計信息中心、中國疾病預防控制中心完成；每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡約7075萬人，占死亡總數(shù)的9%左右；是繼惡性腫瘤、腦血管病、呼吸疾病和心臟病之后的第五位死亡原因；每年因傷害而就醫(yī)約6200萬人次，直接醫(yī)療費達650億元。,200

2、7年8月中國衛(wèi)生部發(fā)布中國傷害預防報告,2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,Lancet2008;372:17651773,道路交通事故是和平時期創(chuàng)傷的主要原因,廠礦企業(yè)容易發(fā)生重大傷亡事件,個人間暴力傷害事件逐漸增加,頻發(fā)的自然災害容易產(chǎn)生大量傷員,5.12汶川地震傷亡人數(shù)：遇難69225人，受傷374640人，失蹤17939人,恐怖活動已經(jīng)離我們不遠！,提高嚴重創(chuàng)傷的救治水平是醫(yī)學界的重大挑戰(zhàn)！,嚴重創(chuàng)傷導致高的病死率和致殘率！,嚴重創(chuàng)傷患者的三個死亡高峰,二、嚴重創(chuàng)傷急診處理的原則,快速評估和及時的生命支持全面系統(tǒng)的創(chuàng)傷評估,1.快速評估和及時的生命支持,AAirway：氣道安全性評估及維護，頸

3、椎保護BBreathing：呼吸功能評估和呼吸支持CCirculation：循環(huán)功能評估與支持，控制出血DDisability：神經(jīng)功能狀態(tài)EExposure：暴露與保溫,A.氣道安全性評估和維護,原因：昏迷，頜面部傷，喉和氣管損傷，誤吸等等評估方法：視、聽、感、觸處理：手法開放、口鼻咽氣道、喉罩、氣管插管及切開等,A.頸椎保護,“有罪推定”原則：復合傷、昏迷、鎖骨以上鈍性傷者有效保護：頸托和其它器械制動篩查排除：MSCT是金標準，X片、MRI,B.呼吸功能評估和呼吸支持,方法：視、觸、叩、聽評估內容：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸處理措施：監(jiān)測SpO2，治療張力性氣胸，給氧，氣管插管和

4、機械通氣,C.循環(huán)功能評估和支持,失血是創(chuàng)傷患者早期最常見的死亡原因；快速評估患者的失血程度（意識/脈搏/皮膚顏色）注意常見的出血部位：腹腔、胸腔、骨盆、骨折等注意特殊人群：老年人,建立靜脈通路：多條外周靜脈或者中心靜脈化驗：血型、血常規(guī)、交叉配血控制明顯的外出血液體復蘇：乳酸林格氏液，膠體液，血液制品,C.循環(huán)功能評估和支持,止血帶是控制大出血最簡單有效的措施,JTrauma.2012;72:8693.,嚴重開放性骨盆骨折臨時固定止血,多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血,D.神經(jīng)功能評估,神經(jīng)系統(tǒng)的功能評價可以用AVPU、GCS。意識障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲

5、酒或服用藥物。,E.暴露與保溫,徹底暴露利于對患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導致低體溫的常見因素。,減少失血與補液液體加溫環(huán)境保溫軀體保溫主動升溫,E.暴露與保溫,首次評估中的輔助檢查,常規(guī)監(jiān)護：血壓、心電、呼吸頻率、脈搏氧飽和度血檢查：血常規(guī)、凝血功能、電解質、腎功能、心肌酶、動脈血氣尿管：監(jiān)測腎臟灌注，尿量及尿性狀胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血ECG：心率、心律、心肌缺血損傷床旁X線檢查：胸部和骨盆正位，頸椎側位床旁超聲：FAST檢查（腹腔、胸腔、心包）,創(chuàng)傷復蘇單元的懸吊式X線攝片裝置,創(chuàng)傷復蘇室配置的全身攝片機LodoxStatscan,EmergMedJ,2014Dec9.,

6、2019/12/14,35,可編輯,創(chuàng)傷早期的FAST檢查（focusedassessmentwithsonographyfortrauma）,歐洲和亞洲最早應用超聲于創(chuàng)傷評估北美最早的應用報告是1992年ATLS教程的內容東部創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會推薦作為排除腹內出血的首選方法FAST能指導治療、節(jié)省時間和費用，減少放射線暴露,創(chuàng)傷復蘇單元應該常規(guī)配置超聲機,2.全面系統(tǒng)的評估,在快速評估結束、生命體征平穩(wěn)后進行；詳細病史的獲取；從頭到腳的檢查（含全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查）；X線檢查；化驗；CT等檢查。,病史,A：Allergies（過敏）M：Medicationscurrentlyused（當前用藥）

7、P：Pastillnesses/Pregnancy（疾病與妊娠）L：Lastmeal（最后進餐）E：Events/Environmentrelatedtotheinjury（創(chuàng)傷發(fā)生當時的有關情況）,從頭到腳的檢查“CRASHPLAN”,ScandJTraumaResuscEmergMed,2014,22(1):54.,多排螺旋CT（MSCT）在嚴重創(chuàng)傷早期處理中具有重要價值,三、常見問題和失誤,氣道維護和呼吸支持問題未有效地控制創(chuàng)傷出血休克復蘇中的失誤沒有進行規(guī)范的創(chuàng)傷評估（漏診/延誤診斷）輔助檢查選擇的問題手術決策與手術時機抗感染的策略,失誤之一：氣道維護和呼吸支持問題,1.未警惕氣道安全

8、性和及時建立可靠的氣道,重型顱腦損傷（昏迷，顱底骨折）頜面部損傷（分泌物多，腫脹）頸部損傷高位脊髓損傷持續(xù)低血壓、低血紅蛋白飽餐后受傷使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,中華急診醫(yī)學雜志,2014,23(2):138-142.,2.未注意維持有效的呼吸功能,持續(xù)低氧是創(chuàng)傷患者病情突然惡化的最常見原因！未警惕導致呼吸功能不全的常見因素（氣道安全，顱腦、胸部及脊髓創(chuàng)傷，多發(fā)傷，休克等）未注意早期識別低氧血癥未給予可靠的呼吸功能支持,3.人工氣道常見的失誤和意外,人工氣道管徑過小人工氣道堵塞（氣道分泌物，濕化，留置時間）人工氣道異位（過深，過淺，意外拔管）氣囊問題（壓力不足或過高，破裂）,失誤之二：未有效地控制創(chuàng)傷

9、出血,1.未能正確判斷出血程度和部位,對失血程度估計不足對創(chuàng)傷出血的常見部位認識不足對確定出血部位缺乏規(guī)范的程序未能合理使用檢查手段,2.未及時采取確切有效的止血手段,未妥善固定骨折縫合止血和加壓包扎不到位未當機立斷進行手術干預在保命和保肢上未能權衡輕重未注意凝血病的早期防治,失誤之三：休克復蘇中的失誤,1.對創(chuàng)傷休克及程度判斷不準確,未認識到隱匿性休克對低血壓沒有進行規(guī)范的評估對血容量的判斷缺乏認識和手段對心臟因素沒有進行評估,2.液體復蘇策略的問題,未進行足夠的液體復蘇在有效控制出血前過度復蘇誤解低壓復蘇、延遲復蘇液體復蘇終點的問題,3.其它問題,未有效控制出血沒有及時進行反復評估血管活性

10、藥物使用不當未及時足量補充凝血底物（血漿等）對創(chuàng)傷后的膿毒性休克認識不足,失誤之四：沒有進行規(guī)范的創(chuàng)傷評估,1.沒有進行全面的評估,從頭到腳的全面評估“CRASHPLAN”綜合使用各種有效的評估手段（體檢、實驗室、影像學檢查）,2.沒有及時進行反復的評估,病情是隨時可能變化的！創(chuàng)傷患者只進行單人、單次的評估很容易遺漏！常見的臨床情況“前面查過還正常的嘛！”在各個環(huán)節(jié)點要重新評估（病情變化、定時、交接班）要重復進行各種輔助檢查（體檢、實驗室、影像學檢查）,忽視頸椎損傷可能與保護,膈肌破裂、膈疝漏診1例,骨盆骨折、直腸損傷、后腹膜感染漏診1例,失誤之五：輔助檢查選擇的問題,CT檢查的決定：過份依賴

11、，過于保守，準備不足X攝片：床旁與轉運檢查，與CT比較，攝片部位超聲的價值：非常實用的床旁快速評估手段,失誤之六：手術決策與手術時機,是否需要手術？沒有及時請?？茣\什么時候手術？立即or急診or擇期？在哪里手術？床旁or手術室or轉院？手術的方式？順序？確定性or損傷控制手術？手術前等待時間過長止血，開顱，清創(chuàng),失誤之七：抗感染的策略,沒有規(guī)范的針對感染的評估程序要明確有無感染？部位？細菌？抗生素能覆蓋否？盲目地聯(lián)合應用抗生素：2聯(lián)、3聯(lián)、甚至4聯(lián)不注意感染源的有效控制：壞死物清除，引流等不注重“扶正而祛邪”ICU長期滯留和院內獲得性感染,小結,創(chuàng)傷發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重創(chuàng)傷的救治是重大挑戰(zhàn)快速有效的評估和及時生命支持是急救的首要措施全面系統(tǒng)和反復的創(chuàng)傷評估是重要原則遵循嚴重創(chuàng)傷早期處理的原則，避免常見失誤,謝謝！,2019/12/14,70,可編輯,