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1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 病人的護(hù)理,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔 狹窄或阻塞或（和）因冠狀動(dòng)脈 痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而 引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性 心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血 性心臟病。,定 義,冠狀動(dòng)脈,動(dòng)脈粥樣硬化,人的心臟每天跳動(dòng)十萬(wàn)次左右，把血液輸送到全身的各個(gè)器官。我們可以幾星期不吃飯，幾天不喝水，幾分鐘不呼吸，但心臟一分鐘也不能停止跳動(dòng)。,心臟在向全身輸送血液的過(guò)程中，自身也要消耗能量，這些能量來(lái)自于血液中的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。,5,心的血管,心的血液供應(yīng)來(lái)自左、右冠狀動(dòng)脈,（一）冠狀動(dòng)脈,1左冠狀動(dòng)脈,（1）前室間支,左室前支 右室前支 室間隔前

2、支,（2）旋支,左緣支 左室后支 竇房結(jié)支 心房支 左房旋支,上腔靜脈,升主動(dòng)脈,竇房結(jié)支,右心耳,右冠狀動(dòng)脈,右室前支,右房支,右緣支,右心室,前室間溝,主動(dòng)脈弓,動(dòng)脈韌帶,肺動(dòng)脈干,左心耳,動(dòng)脈圓錐支,旋支,斜角支,前室間支,心大靜脈,左緣支,左心室,左室前支,心尖,6,2右冠狀動(dòng)脈, 竇房結(jié)支 右緣支 后室間支 右旋支 右房支 房室結(jié)支,主動(dòng)脈,左肺動(dòng)脈,左肺靜脈,旋支,冠狀溝,左心室,左室后支,室間隔支,心尖,上腔靜脈,右肺動(dòng)脈,左心房,右肺靜脈,右心房,冠狀竇,下腔靜脈,心小靜脈,右冠狀動(dòng)脈,心中靜脈,后室間支,右室后支,右心室,動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)

3、,定義：廣泛累及大、中 動(dòng) 脈，病變特征是脂質(zhì)在內(nèi)膜沉積，平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織增生，引起內(nèi)膜增厚及粥樣斑塊形成，使動(dòng)脈壁硬化、管腔狹窄，相應(yīng)器官可出現(xiàn)缺血性改變 。 好發(fā)部位：大、中動(dòng)脈分叉和分支開(kāi)口、彎曲凸面,不明確,多種學(xué)說(shuō) 脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō) 血栓鑲嵌學(xué)說(shuō) 損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō) 單克隆學(xué)說(shuō)等,發(fā)病機(jī)制,病 因,多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ) 危險(xiǎn)因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙 次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染,泡沫 細(xì)胞,脂質(zhì) 條紋,中間階 段損傷,動(dòng)脈粥樣硬化,纖維 斑塊,復(fù)合病變破

4、裂,從十幾歲開(kāi)始,從30歲開(kāi)始,從40歲開(kāi)始,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原增生,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,嚴(yán)重的 下肢缺血,臨床無(wú)癥狀,心血管死亡,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,ACS,*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作,缺血性腎病 缺血性腸病,冠狀動(dòng)脈：冠心病 (心絞痛、心肌梗死) 腦：腦萎縮、腦梗死、基底動(dòng)脈、willis 環(huán)、大腦中動(dòng)脈 腎：動(dòng)脈粥樣硬化固縮腎 四肢：肌萎

5、縮、跛行，壞疽,重要器官的AS及后果,堵了又會(huì)怎么樣呢,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔 狹窄或阻塞或（和）因冠狀動(dòng)脈 痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而 引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性 心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血 性心臟病。,定 義,冠心病分型,無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù) 心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征 心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死 缺血性心肌病：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在,冠心病分型,急性冠脈綜合癥（ACS） 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段

6、抬高性心肌梗死 （冠心病猝死） 慢性冠脈病（慢性缺血綜合癥） 穩(wěn)定型心絞痛 冠脈正常的心絞痛 無(wú)癥狀性心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,外膜,ACS的病理基礎(chǔ)為不穩(wěn)定的粥樣斑塊,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型),外膜,心 絞 痛,概念：心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。 臨床分型：穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛,病 因,寒冷,體力勞動(dòng) 情緒激動(dòng)

7、心臟負(fù)荷加重,冠脈發(fā)生痙攣 循環(huán)血量減少,發(fā)病機(jī)制,疼痛產(chǎn)生機(jī)制 缺血缺氧的心肌產(chǎn)生無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)） 刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦產(chǎn)生疼痛的感覺(jué)心絞痛,發(fā)病機(jī)制,發(fā)作性 胸痛,胸骨后或心前區(qū)，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、右臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或達(dá)咽、頸、下頜部。,臨床表現(xiàn)癥狀,發(fā)作性 胸痛,典型的胸痛呈壓迫性或緊縮性、發(fā)悶、燒灼感，但不尖銳，偶有瀕死的恐懼感；發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解。,臨床表現(xiàn)癥狀,發(fā)作性 胸痛,勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、排便、心動(dòng)過(guò)速。,臨床表現(xiàn)癥狀,發(fā)作性 胸痛,陣發(fā)性 35min， 重者可達(dá)1

8、0-15min 不超過(guò)30min,臨床表現(xiàn)癥狀,發(fā)作性 胸痛,休息或含服硝酸甘油后13分鐘緩解,臨床表現(xiàn)癥狀,面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 有時(shí)聞及第四或第三心音奔馬律,臨床表現(xiàn)體征,輔助檢查,心電圖：心肌缺血相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常 靜息心電圖：多無(wú)異常 發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV 運(yùn)動(dòng)心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,運(yùn)動(dòng)心電圖,運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后,運(yùn)動(dòng)中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上,動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥

9、狀出現(xiàn)時(shí)的 心電圖變化。3個(gè)“1”ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min,輔助檢查,放射性核素檢查：放射性核素201TI（鉈）對(duì)心肌缺血診斷極有價(jià)值，心肌灌注顯像、血池掃描，顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)情況 UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠 心病 多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，冠狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參考 冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)”,心絞痛分級(jí),根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)： 級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,處理要點(diǎn),處理原則 改善冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)， 減少心肌的耗氧量 治療動(dòng)脈粥樣硬化,

10、治療方法 藥物治療 介入治療 手術(shù)治療,處理要點(diǎn)-藥物治療,發(fā)作時(shí)治療 立即休息；必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧 應(yīng)用作用較快的硝酸酯制劑 ：硝酸甘油或硝酸異山梨酯。 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗,處理要點(diǎn)-藥物治療,緩解期治療 硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用 -B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗；勞力型心絞痛首選 鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供；變異型心絞痛首選,處理要點(diǎn)-藥物治療,緩解期治療 抑制血小板聚集：aspirin 抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成 調(diào)脂治療

11、：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊,處理要點(diǎn)-介入治療,緩解期治療 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）或支架置入術(shù)。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）,左冠狀動(dòng)脈前降支近端95狹窄,球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失,處理要點(diǎn)-手術(shù)治療,CABG,主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植,嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命,護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題,急性疼痛：胸痛 與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防用藥知識(shí) 潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常,護(hù)理措施,疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。 必要時(shí)吸氧。 給

12、予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。,注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。 密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。 觀察有無(wú)心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。,硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。胸痛發(fā)作時(shí)每隔5分鐘含服一次，直至疼痛緩解；含服后平臥； 有規(guī)律發(fā)作的勞累性心絞痛，可進(jìn)行預(yù)防用藥；外出、就餐、排便等活動(dòng)前含服硝酸甘油； 靜脈用藥時(shí)注意速度； 硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。 隨身攜帶，注意有效期，定期更換； 青光眼、低血壓時(shí)忌用。,專人守護(hù)病人，給

13、予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。,疾病知識(shí)指導(dǎo) 教會(huì)病人及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法。指導(dǎo)病人正確用藥，學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時(shí)急救。警惕心肌梗死。 生活指導(dǎo) 囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息；指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食；戒煙；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重；減輕精神壓力。,急性心肌梗死,概念：心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。,（右側(cè)冠脈阻塞）,（心肌缺血區(qū)）,最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 冠脈AS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立

14、急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上 不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞,病因和發(fā)病機(jī)制,飽餐（大量脂肪） 重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí) 休克、脫水、出血等 AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者,病因和發(fā)病機(jī)制,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 （ Killip分級(jí) ） 級(jí) 無(wú)明顯心衰 級(jí) 左心衰，肺部啰音50肺野 級(jí) 有急性肺水腫 級(jí) 有心源性休克,病理生理,臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克

15、及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類型。,臨床表現(xiàn),疼痛: 程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油不緩解 全身癥狀: 發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 心律失常: 最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 低血壓和心源性休克: 休克約20%,主要為心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降所致 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫,臨床表現(xiàn)-癥狀,先兆,以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出,癥狀,心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 血 壓:一般都降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常，起病前無(wú)

16、高血壓者，血壓可降至正常以下 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,臨床表現(xiàn)-體征,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 1周 ，少見(jiàn) 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%20%，主要見(jiàn)于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥,特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波（寬而深的Q波） 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無(wú)Q波心肌梗死者 1. 無(wú)病理性Q波 2. 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV,輔助檢查-心電圖,心電圖特征性改變,動(dòng)態(tài)性改變 有Q波

17、心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú)/高大T波 急性期 數(shù)小時(shí)2天內(nèi) ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數(shù)日2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月 T波呈V型倒置，兩支對(duì)稱，波谷尖銳,心電圖分期,無(wú)Q波心肌梗死 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)存在12天以上,心電圖表現(xiàn),心肌梗死定位診斷 據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,I、aVL高側(cè)壁 II、III、aVF下壁 V1V3前間壁 V3V5局限前壁,V1V6廣泛前壁 V5V6前側(cè)壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,一般化驗(yàn)檢查

18、 白細(xì)胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物,輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查,超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能； 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描,輔助檢查-其它檢查,超 聲 心 動(dòng) 圖 檢 查,心肌梗死治療原則 保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌 防止梗死擴(kuò)大 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,處理要點(diǎn),監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測(cè) 口服阿司匹林 建立靜脈通路,處理

19、要點(diǎn)-一般處理,解除疼痛: 哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射 疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿 用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等，36小時(shí)內(nèi),療效最佳,處理要點(diǎn)-對(duì)癥處理,心肌再灌注療法可有效地解除疼痛，是一種積極的治療措施。 原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。 方法： 1.溶栓治療 2.介入治療 （PCI）,處理要點(diǎn),對(duì)STEMI（ST段抬高心肌梗死）的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。 溶栓治療時(shí)間窗口 起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí) 溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高,處理要點(diǎn)-溶栓治療, 病后6h內(nèi)，含化或

20、靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，年齡70歲 發(fā)病雖超過(guò)6h（618h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者 年齡雖70歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者,溶栓適應(yīng)證,溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證 活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向 懷疑主動(dòng)脈夾層 長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史 孕婦 活動(dòng)性消化性潰瘍 血壓200/120mmHg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病,常用藥物及用法,尿激酶：靜脈給藥，100150萬(wàn)U，30min1h滴注完 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40m

21、g 2h滴完,冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo), 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）,以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù),處理要點(diǎn)-介入治療,消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭 其他治療：如抗凝療法， 應(yīng)用受體阻滯

22、劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等,處理要點(diǎn)-其他治療,對(duì)已有冠心病及心肌梗塞病 史者預(yù)防再次梗死及其他 心血管事件,預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病,處理要點(diǎn)-預(yù)防,護(hù) 理,護(hù)理評(píng)估,心梗先兆 發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 心理社會(huì)狀況 恐懼或?yàn)l死感。 焦慮和悲觀情緒。 家屬、親友對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度 及對(duì)病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后,護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題,疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、

23、不習(xí)慣床上排便有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克 自理缺陷 與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關(guān),護(hù)理目標(biāo),病人胸痛減輕或消失 活動(dòng)耐力逐漸提高 恐懼感減輕或消失，情緒平穩(wěn) 病人能描述預(yù)防便秘的措施，排便通暢，無(wú)便秘發(fā)生,護(hù)理措施,休息與活動(dòng),絕對(duì)臥床休息,12h,床上行肢體活動(dòng),24h,病房?jī)?nèi)走動(dòng),3天,逐步增加活動(dòng),45天,飲食護(hù)理 第1日：流質(zhì)飲食，23日后改為軟食，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過(guò)渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐，不宜過(guò)飽。,保持大便通暢 了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無(wú)糖尿病

24、者可服用蜂蜜水； 每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)； 遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌腸； 囑病人排便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。,安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。 對(duì)于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。 備好除顫器和各種急救藥品。 若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。,嗎啡或哌替啶：注意有無(wú)呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應(yīng)。 硝酸酯類藥物：隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速。 吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為25L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。

25、,詢問(wèn)病人有無(wú)活動(dòng)性出血、腦血管病等溶栓禁忌 證，檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型； 溶栓過(guò)程中應(yīng)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、 皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即終止治療； 用藥后監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及出凝血時(shí)間。 判斷溶栓效果。,專人看護(hù)，給予心理支持； 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作時(shí)；應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感； 協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對(duì)疾病的能力。,監(jiān)護(hù)室搶救期 普通病房期 1-2周 指導(dǎo)病人進(jìn)行 低強(qiáng)度的體力 活動(dòng) 實(shí)施健康教育,住院期,出院后休養(yǎng)階段 8-12周 鼓勵(lì)病人逐漸 增加體力活動(dòng) 繼續(xù)接受健康 教育,維持期,恢復(fù)期,自發(fā)病后數(shù)月 至生命終止 督促病人堅(jiān)持 冠心病的二級(jí) 預(yù)防和適當(dāng)?shù)?體育鍛煉，提 高生活質(zhì)量,運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 病人根據(jù)自身?xiàng)l件，進(jìn)行適當(dāng)有規(guī)則的運(yùn)動(dòng) 生活指導(dǎo) 合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，低飽和脂肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng) 避免危險(xiǎn)因素 控制危險(xiǎn)因素 用藥指導(dǎo) 囑病人隨身攜帶“保健盒”；定期復(fù)查；有危急征兆時(shí)立即就診,健康指導(dǎo),健康指導(dǎo),心肌梗塞發(fā)作時(shí)自救 立即就地休息，保持靠坐姿勢(shì)，心情放松 呼叫救護(hù)車，切忌扶病人勉強(qiáng)步行 立即吸氧 舌下含服硝酸甘油等藥物，可連續(xù)多次服用,護(hù)理評(píng)價(jià),病人胸痛是否減輕或消失 活動(dòng)耐力是否增強(qiáng) 病人情緒是否穩(wěn)定 大便是否通暢,